PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMPANG RAMBUTAN
Jalan Palembang-OKI Km 27,5 Desa Rambutan Kecamatan Rambutan
Kode Pos 30967 Email : puskesrbt17@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ /PKM-RBT/ /2018

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Dr. Ricky Apriandy Mursal
NIP : 19820422 201001 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Simpang Rambutan
Alamat : Desa Rambutan Kec. Rambutan Kab. Banyuasin

Menerangkan
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa yang namanya tersebut diatas perlu istirahat/tidak dapat bekerja selama (………..)
Terhitung mulai tanggal …………. S/d ………….. karena sakit/dalam masa penyembuhan.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Simpang Rambutan,
Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Ricky Apriandy Mursal

NIP. 19820422 201001 1 015