PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMPANG RAMBUTAN
Jalan Palembang-OKI Km 27,5 Desa Rambutan Kecamatan Rambutan
Kode Pos 30967 Email : puskesrbt17@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
SETUJU / TIDAK SETUJU TERHADAP TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan Ini Menyatakan Sesungguhnya Telah Memberikan Persetujuan / TidakSetuju Untuk
Dilakukan Tindakan Medis ………………………………….. Terhadap Diri Saya Sendiri / Istri /
Suami / Anak / Ayah / Orang Tua / Saudara:
Nama :
Umur :
Alamat :
No CM :
Yang Tujuan / Sifat Dan Perlunya Tindakan Medis Tersebut Di Atas Serta Resiko Yang
Ditimbulkannya, Telah Dijelaskan Oleh Dokter / Dokter Gigi / Perawat / Perawat Gigi / Bidan ,
Dan Saya Telah Memahami Sepenuhnya.

Simpang Rambutan,…………………………

Petugas Yang Membuat Pernyataan

(………………………) (…………………………..)