PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
Jl. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : / PKM.BGS / I / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kampung Bugis, menerangkan bahwa:
Nama : Junaisyah
Tempat/Tanggal lahir : 29 Desember 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Karang Ambon

Telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan Sehat

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk melanjutkan pekerjaan
Gula Darah Puasa : 117 mg/dl (normal)
Gula Darah 2JPP : 157 mg/dl (normal)

Tanjung Redeb, ..........................

Dokter Pemeriksa

Dr. Endang Yulia Angraini

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
Jl. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kampung Bugis, menerangkan bahwa:
Nama : ..............................................
Tempat/Tanggal lahir : ..............................................
Jenis Kelamin : (L/P) *
Alamat : .............................................. ..............................................

Telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan Sehat/Tidak Sehat

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk .........................
Tinggi/Berat badan : .................
Tekanan darah : .................
Denyut nadi : .................
Golongan darah : A/B/O/AB *
Buta warna : Ya/Tidak *

*Coret yang tidak perlu

Tanjung Redeb, ..........................
Dokter Pemeriksa

..............................................