PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 21 Maret 2016

Nomor : / PKM.BGS / / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Data jumlah penduduk 2015. Kabupaten Berau.
di -
Tempat.

Dengan hormat,
Dalam rangka Implementasi Akreditasi Puskesmas Tahun 2016, dengan ini kami
sampaikan daftar Alat dan ATK yang kami butuhkan untuk menunjang kegiatan tesebut,
diantaranya adalah :
1. 2 Unit Komputer
2. 2 Printer EPSON L220
3. Tinta EPSON 664
a. Hitam 4 Botol
b. Kuning 4 Botol
c. Merah 4 Botol
d. Biru 4 Botol
4. 90 RIM kertas F4 dan 10 RIM A4
5. 6 Unit AC
6. Kamera Digital Merk CANON
7. Wirless Satu Set Lengkap
8. DVD Player
9. Hibiscrub 15 Buah plus Bracket
10. Hand Schoen Size S = 80 Box dan Size M = 30 Box
11. Masker N95 30 Box
12. Masker 100 Box
13. Microphone 2 Buah
14. Genset 1 Buah ( 5000 W )
15. Termometer 10 Buah
16. Tensi Anak 3 Buah
17. Kulkas Reagen Portable
18. Kulkas Portable
19. Handpiece ( High Speed dan Low Speed )
20. Bur Intan 1 Set
21. Skeler Electrik 1 Buah
22. Skeler Polibib 500 Buah
23. Citojet 2 Buah
24. Dental Unit 1 Buah
25. Pintu Kaca 11 Buah
 26. Timbangan Dewasa 6 Buah
27. Timbangan Pijak + Tinggi Badan 1 Buah
28. Standing Sphygmomanometer 2 Buah

Demikian surat ini kami sampaikan, kami sangat mengharapkan tindak lanjut secepatnya.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 21 Maret 2016

Nomor : 279 / PKM.BGS / III / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Camat
Perihal : Permintaan jumlah data penduduk 2015 Kecamatan Tanjung Redeb
wilayah kerja Puskesmas Kampung Bugis. Kabupaten Berau.
di -
Tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan Permohonan permintaan jumlah data penduduk wilayah kerja
Puskesmas Kampung Bugis untuk wilayah Kelurahan Bugis, Kelurahan Gayam dan Kelurahan
Karang Ambun.
Demikian surat ini kami sampaikan, kami sangat mengharapkan tindak lanjut secepatnya.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 21 Maret 2016

Nomor : 279 / PKM.BGS / III / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Lurah Bugis
Perihal : Permintaan jumlah data penduduk 2015. Kecamatan Tanjung Redeb
Kabupaten Berau.
di -
Tempat.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Puskesmas Akreditasi pada Puskesmas
Kampung Bugis, untuk menunjang kelancaraan Akreditasi kami membutuhkan data pendukung
berupa jumlah data penduduk Kelurahan Bugis Tahun 2015 dan peta wilayah Kelurahan Bugis
yang terbaru.
Demikian surat ini kami buat, kami sangat mengharapkan bantuannya. Atas perhatian dan
kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 21 Maret 2016

Nomor : 279 / PKM.BGS / III / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Lurah Gayam
Perihal : Permintaan jumlah data penduduk 2015 Kecamatan Tanjung Redeb
Kabupaten Berau.
di -
Tempat.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Puskesmas Akreditasi pada Puskesmas
Kampung Bugis, untuk menunjang kelancaraan Akreditasi kami membutuhkan data pendukung
berupa jumlah data penduduk Kelurahan Gayam Tahun 2015 dan peta wilayah Kelurahan Gayam
yang terbaru.
Demikian surat ini kami buat, kami sangat mengharapkan bantuannya. Atas perhatian dan
kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 29 Maret 2016

Nomor : / PKM.BGS / III / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten berau
Tugas belajar di-
Tanjung Redeb

Dengan hormat,
Untuk meningkatkan sumber daya manusia bidang kesehatan umumnya,dan peningkatan
pendidikan di lingkungan pegawai Puskesmas kampung Bugis Khususnya. kami mohon untuk
diberikan rekomendasi Tugas Belajar kepada :
Nama : Rahmani Ansyari
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I II/d
Pendidikan : SPRG
Jabatan : Perawat Pelaksana
untuk melanjutkan pendidikan ke D III keperawatan gigi, sesuai Formasi Badan kepegawaian
daerah tahun ajaran 2016
Demikian surat ini kami buat, atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 25 Agustus 2016

Nomor : / PKM.BGS / VIII / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Badan Pusat Statistik
Perihal : Permintaan data penduduk Kabupaten Berau.
tahun 2015. di -
Tempat
.

Dengan hormat,
Dalam rangka menuju Puskesmas Terakreditasi diperlukan beberapa data untuk
kelengkapan dokumen Puskesmas Kampung Bugis, untuk itu kami sampaikan permohonan
permintaan jumlah data penduduk tahun 2015 di wilayah kerja Puskesmas Kampung Bugis untuk
wilayah Kelurahan Bugis, Kelurahan Gayam dan Kelurahan Karang Ambun.
Demikian surat ini kami sampaikan, kami sangat mengharapkan tindak lanjut secepatnya.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 30 Agustus 2016

Nomor : / PKM.BGS / VIII / 2016 Kepada

Lampiran : 1 lembar Yth. Kepala Sekolah .........................
Perihal : Pelatihan Dokter Kecil Cq. Guru UKS
di -
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan " PELATIHAN DOKTER KECIL ", untuk itu diminta agar pihak
Sekolah menugaskan 15 orang yang di pilih dari kelas 4 dan kelas 5 yang memiliki prestasi dan
tanggung jawab di sekolah sebagai peserta kegiatan, yang Insya Allah dilaksanakan di sekolah
masing – masing, Adapun jadwal kegiatan terlampir.

Diharapkan pihak sekolah menyiapkan berupa :

1. Ruang pelatihan
2. LCD dan Proyektor ( jika ada )
3. Alat pengeras suara

Demikian surat ini kami buat, atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 13 September 2016

Nomor : / PKM.BGS / IX / 2016 Kepada

Lampiran : 3 Lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengajuan Draft Strukutur Organisasi Kabupaten Berau
di -
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Puskesmas Akreditasi pada Puskesmas
Kampung Bugis, maka dengan ini kami mengajukan Draft Struktur Organisasi Puskesmas
Kampung Bugis berdasarkan Permenkes No. 75 Tahun 2015 untuk ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Berau.
Demikian surat ini kami sampaikan, kami sangat mengharapkan tindak lanjut secepatnya.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 13 September 2016

Nomor : / PKM.BGS / IX / 2016 Kepada

Lampiran : 2 Lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengajuan Draft Indikator Mutu Klinis Kabupaten Berau
di -
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Puskesmas Akreditasi pada Puskesmas
Kampung Bugis, maka dengan ini kami mengajukan Draft Daftar Indikator Mutu Klinis Yang
Digunakan Untuk Pemantauan Dan Evaluasi Pelayanan Klinis Puskesmas Kampung Bugis untuk
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau.
Demikian surat ini kami sampaikan, kami sangat mengharapkan tindak lanjut secepatnya.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 19 September 2016

Nomor : / PKM.BGS / IX / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Jadwal Kalibrasi Kabupaten Berau
di -
Tempat

Dengan hormat,
Untuk menunjang kelancaran Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Kampung Bugis dan
bersamaan dengan Akreditasi Puskesmas Kampung Bugis maka kami mohon untuk penjadwalan
Kalibrasi Alat Kesehatan.
Demikian permintaan Jadwal Kalibrasi Alat Kesehatan ini kami sampaikan, kami sangat
mengharapkan tindak lanjut secepatnya. Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 19 September 2016

Nomor : / PKM.BGS / IX / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan SPM Tahun 2016 Kabupaten Berau.
di -
Tempat
.

Dengan hormat,
Dalam rangka menuju Puskesmas Terakreditasi diperlukan beberapa data untuk
kelengkapan dokumen Puskesmas, untuk itu kami sampaikan permohonan permintaan SPM
(Standar Pelayanan Minimal) tahun 2016 untuk semua program di Puskesmas Kampung Bugis.
Demikian surat ini kami sampaikan, kami sangat mengharapkan tindak lanjut secepatnya.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 19 September 2016

Nomor : / PKM.BGS / IX / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pelatihan Kabupaten berau
di-
Tanjung Redeb

Dengan hormat,
Untuk meningkatkan sumber daya manusia bidang kesehatan umumnya dan peningkatan
pendidikan di lingkungan pegawai Puskesmas Kampung Bugis khususnya. Maka dengan ini
kami mengajukan Permohonan Pelatihan Kepemimpian dan Manajemen Puskesmas.
Demikian surat ini kami buat, atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JL. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb

Tanjung Redeb, 03 Oktober 2016

Nomor : / PKM.BGS / X / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Berau
Perihal : Permohonan Dokumen Cq. Umum dan Kepegawaian
di -
Tempat
.

Dengan hormat,
Dalam rangka menuju Puskesmas Terakreditasi diperlukan beberapa data untuk
kelengkapan dokumen Puskesmas, untuk itu kami sampaikan permohonan sebagai berikut :
1. Permohonan dokumen analisis kebutuhan pendirian Puskesmas berdasarkan :
a. Pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas
b. Pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
2. Sertifikat Tanah
Demikian surat ini kami sampaikan, kami sangat mengharapkan tindak lanjut secepatnya.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, Amd. Kep

NIP. 19660928 198801 1 001

Tembusan :
1. Arsip