PELAYANAN ANTENATAL CARE

No.Dokumen : 020/DT/KIA/PKM.GBS/I/2019

DAFTAR No. Revisi : 01

TILIK
Tanggal Terbit : 18/1/2019
Halaman : 1/2

Ruangan :…………………………………………………………………......

Nama Petugas :……………………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

Dilaksanakan
Uraian Tugas
Ya Tidak
1. Apakah petugas memanggil sesuai dengan nomer
antrian

2. Apakah petugas mempersilahkan klien masuk

3. Apakah petugas menanyakan keperluan pasien.

4. Apakah petugas melakukan anamnesa dan
menanyakan keluhan.
5. Apakah pPetugas membuat persetujuan tindakan yang
akan dilakukan.
6. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik:
Mengukur tekanan darah.
Mengukur berat badan.
Mengukur tinggi badan (bagi pasien baru).
Mengukur LILA.
7. Apakah petugas mempersilahkan pasien tidur
terlentang.
8. Apakah petugas menjaga privasi pasien.
9. Apakah petuags melakukan pemeriksaan kelopak
mata.

1|2
 10. Apakah petugas menentukan tinggi fundus uteri untuk
mengetahui usia kehamilan.
11. Apakah petugas menentukan letak punggung janin
untuk memudahkan pemeriksaan DJJ.
12. Apakah petugas menentukan letak terendah janin.
13. Apakah petugas menentukan bagian terendah janin
sudah masuk PAP / belum, dilakukan dengan satu
tangan kanan dan kedua tangan.
14. Apakah petugas melakukan pemeriksaan DJJ.
15. Apakah petugas memberitahu hasil pemeriksaan.
16. Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir.
17. Apakah petugas melakukan rujukan (Laboratorium,
Ruang Gigi, Ruang Imunisasi, Ruang Gizi, & Ruang
Umum) sesuai kebutuhan ibu hamil.
18. Apakah petugas memberikan resep
19. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku
KIA dan Catatan Medik pasien, Kohort, buku ANC
Terpadu
20. Apakah petugas melakukan pencatatan pada
register harian dan kantong persalinan

Tingkat Kepatuhan = 𝑥 100

Petugas Pelaksana,

( )

2|2