PEMERINTAH KABUPATEN BERAU I

DINAS KESEHATAN
Jalan Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax. (0554) 22676
Website : http://dinkes.beraukab.go.id
TANJUNG REDEB

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /Set-I/Umpeg/ /2019.
II Tiba Di :
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU. Pada Tanggal :
2 Nama Pegawai yang diperintah Aries Pramawan
3 a NIP a - Ketua
b Pangkat dan Golongan b -
c Jabatan c Staf Puskesmas
d Tingkat menurut peraturan perjalanan d -
4 Maksud Perjalanan Dinas Fogging Fokus ____________________

III Tiba Di :
5 Alat angkut yang dipegunakan Angkutan Darat Pada Tanggal :
6 a Tempat berangkat a UPTD Puskesmas Kampung Bugis
b Tempat dituju b RT. 08 Kel.Bugis
7 a Lamanya perjalanan dinas a 1 (satu) hari
b Tanggal berangkat b 07 Februari 2019
c Tanggal harus kembali c 07 Februari 2019 IV Tiba Di :
8 Pengikut Nama Umur Hub. Keluarga / keterangan Pada Tanggal :

V Tiba Di :
9 Pembebanan Anggaran Pada Tanggal :

a Instansi a Dinas Kesehatan

b Kode rekening b 1.02.01.01.22.01 - 5.2.2.15.01.
10 Keterangan lain-lain
*). Coret yang tidak perlu
Ditetapkan di : Tanjung Redeb
Pada tanggal : 07 Februari 2019
Kepala Dinas Kesehatan,
drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.
Pembina Utama Muda, IV/c.
NIP.19630812 199203 1 011.
VI Tiba Di :
Pada Tanggal :
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kepala Dinas Kesehatan
drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.
NIP.19630812 199203 1 011.
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang me
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahar
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
kealpaannya.
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kampung Bugis
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 07 Februari 2019
Ke : RT. 08 Kel.Bugis
Kepala Dinas Kesehatan,

drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.

NIP.19630812 199203 1 011.
RT. 08 Kel.Bugis Berangkat dari : RT. 08 Kel.Bugis
07 Februari 2019 Tujuan Ke : UPTD Puskesmas Kampung Bugis
Pada Tanggal : 07 Februari 2019
RT. 08 Kel.Bugis Ketua RT. 08 Kel.Bugis

___________________ ____________________

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

UPTD Puskesmas Kampung Bugis
07 Februari 2019
bat Yang Memberi Perintah
Kepala Dinas Kesehatan
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan

TOH HERMANTO, M.Kes. drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.

.19630812 199203 1 011. NIP.19630812 199203 1 011.

N:
g menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang
n tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
raturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
Sugito
a 196608161989121002
b Pengatur Muda Tk.I Gol.II
c Staf Puskesmas
d II
Husni Rifani
a 196507061985031003
b Penata Muda Tk.I Gol.III/
c Staf Puskesmas
d III

Fajar Anugrah,SKM Catur Gunawan

a - a -
b - b -
c Staf Puskesmas c Staf Puskesmas
d - d -
Aries Pramawan
a -
b -
c Staf Puskesmas
d -
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU I

DINAS KESEHATAN
Jalan Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax. (0554) 22676
Website : http://dinkes.beraukab.go.id
TANJUNG REDEB

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /Set-I/Umpeg/ /2019.
II Tiba Di :
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU. Pada Tanggal :
2 Nama Pegawai yang diperintah ...........................
3 a NIP a ...........................
b Pangkat dan Golongan b ...........................
c Jabatan c ...........................
d Tingkat menurut peraturan perjalanan d ____________________
4 Maksud Perjalanan Dinas Fogging Fokus

III Tiba Di :
5 Alat angkut yang dipegunakan Angkutan Darat Pada Tanggal :
6 a Tempat berangkat a ...........................
b Tempat dituju b RT. ...........................
7 a Lamanya perjalanan dinas a 1 (satu) hari
b Tanggal berangkat b ...........................
c Tanggal harus kembali c ........................... IV Tiba Di :
8 Pengikut Nama Umur Hub. Keluarga / keterangan Pada Tanggal :

V Tiba Di :
9 Pembebanan Anggaran Pada Tanggal :

a Instansi a Dinas Kesehatan

b Kode rekening b 1.02.01.01.22.01 - 5.2.2.15.01.
10 Keterangan lain-lain
*). Coret yang tidak perlu
Ditetapkan di : Tanjung Redeb
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan,
drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.
Pembina Utama Muda, IV/c.
NIP.19630812 199203 1 011.
VI Tiba Di :
Pada Tanggal :
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kepala Dinas Kesehatan
drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.
NIP.19630812 199203 1 011.
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang me
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahar
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
kealpaannya.
 Berangkat dari : ...........................
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : ...........................
Ke : RT. ...........................
Kepala Dinas Kesehatan,

drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.

NIP.19630812 199203 1 011.
RT. ........................... Berangkat dari : RT. ........................... PE
P ME
EM R II N
ER NT AH
TA KA
H K BU
AB PA
UP TE
AT N B
EN BEER
RAAU
U

........................... Tujuan Ke : ...........................

Pada Tanggal : ...........................

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

___________________ ____________________

P
PEEM
MEER
R II N
NTTA
AHH K
KAAB
BUUP
PAAT
TEEN
N B
BEER
RAAU
U

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

...........................
...........................
bat Yang Memberi Perintah
Kepala Dinas Kesehatan
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan

TOH HERMANTO, M.Kes. drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.

.19630812 199203 1 011. NIP.19630812 199203 1 011.

N:
g menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang
n tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
raturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU I

DINAS KESEHATAN
Jalan Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax. (0554) 22676
Website : http://dinkes.beraukab.go.id
TANJUNG REDEB

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /Set-I/Umpeg/ /2019.
II Tiba Di :
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU. Pada Tanggal :
2 Nama Pegawai yang diperintah ...........................
3 a NIP a ...........................
b Pangkat dan Golongan b ...........................
c Jabatan c ...........................
d Tingkat menurut peraturan perjalanan d ____________________
4 Maksud Perjalanan Dinas Fogging Fokus

III Tiba Di :
5 Alat angkut yang dipegunakan Angkutan Darat Pada Tanggal :
6 a Tempat berangkat a ...........................
b Tempat dituju b RT. ...........................
7 a Lamanya perjalanan dinas a 1 (satu) hari
b Tanggal berangkat b ...........................
c Tanggal harus kembali c ........................... IV Tiba Di :
8 Pengikut Nama Umur Hub. Keluarga / keterangan Pada Tanggal :

V Tiba Di :
9 Pembebanan Anggaran Pada Tanggal :

a Instansi a Dinas Kesehatan

b Kode rekening b 1.02.01.01.22.01 - 5.2.2.15.01.
10 Keterangan lain-lain
*). Coret yang tidak perlu
Ditetapkan di : Tanjung Redeb
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan,
drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.
Pembina Utama Muda, IV/c.
NIP.19630812 199203 1 011.
VI Tiba Di :
Pada Tanggal :
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kepala Dinas Kesehatan
drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.
NIP.19630812 199203 1 011.
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang me
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahar
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
kealpaannya.
 Berangkat dari : ...........................
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : ...........................
Ke : RT. ...........................
Kepala Dinas Kesehatan,

drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.

NIP.19630812 199203 1 011.
RT. ........................... Berangkat dari : RT. ...........................
........................... Tujuan Ke : ...........................
Pada Tanggal : ...........................

___________________ ____________________

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

...........................
...........................
bat Yang Memberi Perintah
Kepala Dinas Kesehatan
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan

TOH HERMANTO, M.Kes. drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.

.19630812 199203 1 011. NIP.19630812 199203 1 011.

N:
g menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang
n tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
raturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU I

DINAS KESEHATAN
Jalan Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax. (0554) 22676
Website : http://dinkes.beraukab.go.id
TANJUNG REDEB

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /Set-I/Umpeg/ /2019.
II Tiba Di :
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU. Pada Tanggal :
2 Nama Pegawai yang diperintah ...........................
3 a NIP a ...........................
b Pangkat dan Golongan b ...........................
c Jabatan c ...........................
d Tingkat menurut peraturan perjalanan d ____________________
4 Maksud Perjalanan Dinas Fogging Fokus

III Tiba Di :
5 Alat angkut yang dipegunakan Angkutan Darat Pada Tanggal :
6 a Tempat berangkat a ...........................
b Tempat dituju b RT. ...........................
7 a Lamanya perjalanan dinas a 1 (satu) hari
b Tanggal berangkat b ...........................
c Tanggal harus kembali c ........................... IV Tiba Di :
8 Pengikut Nama Umur Hub. Keluarga / keterangan Pada Tanggal :

V Tiba Di :
9 Pembebanan Anggaran Pada Tanggal :

a Instansi a Dinas Kesehatan

b Kode rekening b 1.02.01.01.22.01 - 5.2.2.15.01.
10 Keterangan lain-lain
*). Coret yang tidak perlu
Ditetapkan di : Tanjung Redeb
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan,
drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.
Pembina Utama Muda, IV/c.
NIP.19630812 199203 1 011.
VI Tiba Di :
Pada Tanggal :
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kepala Dinas Kesehatan
drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.
NIP.19630812 199203 1 011.
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN:
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang me
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
kealpaannya.
 Berangkat dari : ...........................
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : ...........................
Ke : RT. ...........................
Kepala Dinas Kesehatan,

drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.

NIP.19630812 199203 1 011.
P
PEEM
MEER
R II N
NTTA
AHH K
KAAB
BUUP
PAAT
TEEN
N B
BEER
RAAU
U
RT. ........................... Berangkat dari : RT. ...........................
........................... Tujuan Ke : ...........................
Pada Tanggal : ...........................

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

___________________ ____________________

P
PEEM
MEER
R II N
NTTA
AHH K
KAAB
BUUP
PAAT
TEEN
N B
BEER
RAAU
U

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :

Berangkat dari :
Tujuan Ke :
Pada Tanggal :
 ...........................
...........................
bat Yang Memberi Perintah
Kepala Dinas Kesehatan
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan

TOH HERMANTO, M.Kes. drg.TOTOH HERMANTO, M.Kes.

.19630812 199203 1 011. NIP.19630812 199203 1 011.

N:
g menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang
n tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
raturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan