PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website :www.dinkesjatengprov.go.id; E-mail : dinkes@jatengprov.go.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos : 1026 Semarang

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

NO: 094 / 75

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna dr.AA. Sagung Sri Rika Puniawati

Anggaran

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a.

b. Jabatan / Instansi b.

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4. Maksud Perjalanan dinas

5. Alat angkut yang digunakan

6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c.

8. Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan

1.
2.
3.

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

b. Akun 1.02.0.00.0.00.01.0003.02.1.02.27.5.1.2.4.1.1.04
.

10. Keterangan lain-lain SPT No. 094 / 75

Tanggal 13 Januari 2022
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Pelayanan Kesehatan

dr.AA. Sagung Sri Rika Puniawati

NIP.19640628 198911 2 001
 Berangkat dari : Semarang
(tempat kedudukan)
Ke : Kel. Purwosari,Semarang Utara
Pada Tanggal : 11 April 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Jawa Tengah
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

dr.DJOKO MARDIJANTO, M.Kes

NIP. 19610905 198710 1 001

I. Tiba di : Kel. Purwosari,Semarang Utara Berangkat dari : Kel. Purwosari,Semarang Utara

Pada tanggal : 11 April 2019 Ke : Semarang
Pada Tanggal : 11 April 2019

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Semarang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(tempat kedudukan) atas perintah pejabat yang berwenang dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 11 April 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
 An. Kepala Dinas Kesehatan Kuasa Pengguna Anggaran
Provinsi Jawa Tengah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Bidang Pelayanan Kesehatan

dr.DJOKO MARDIJANTO, M.Kes dr.DJOKO MARDIJANTO, M.Kes

NIP. 19610905 198710 1 001 NIP. 19610905 198710 1 001

VI. Catatan lain-lain

PERHATIAN: Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Gubernur / Wakil Gubernur ,
VII. Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Daerah, apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,dan kealpaannya