KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Lembar ke : 1

Jalan Hang Jebat III Blok F III Kebayoran Baru Jakarta Selatan Nomor SPD : KP
PO Box No.6015/JKS GN
Telepon: (021) 7279-7302 Fax. (021) 7258139

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang Kepala Pusat Peningkatan Mutu

memberikan perintah Sumber Daya Manusia Kesehatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Lely Sri Hastuti, A.Md.Kep, NIP 19850106 201001 2 017

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 a. Penata Muda , III/a

b. Jabatan b. Perawat
UPTD Puskesmas Tanjungpandan
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud perjalanan dinas Pembayaran tiket kedatangan Peserta Program Tugas Belajar
Kemenkes

5. Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat Terbang

6. a. Tempat berangkat a. Tanjungpandan

b. Tempat tujuan b. Semarang

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 18 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali c. 18 Juli 2019

8. Pengikut: Nama Umur, hubungan keluarga

1
2
3
4
5

9. Pembebanan anggaran:
a. Instansi/ Satker a. PUSAT PENINGKATAN MUTU
SDM KESEHATAN (024.12.648500)
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : JAKARTA
Pada Tanggal : 18 Juli 2019
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
Pejabat Pembuat Komitmen Pendidikan Berkelanjutan
Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP.196701031993012001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Lembar ke : 1
Jalan Hang Jebat III Blok F III Kebayoran Baru Jakarta Selatan Nomor SPD : KP
PO Box No.6015/JKS GN
Telepon: (021) 7279-7302 Fax. (021) 7258139

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang Kepala Pusat Peningkatan Mutu

memberikan perintah Sumber Daya Manusia Kesehatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Lely Sri Hastuti, A.Md.Kep, NIP 19850106 201001 2 017

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 a. Penata Muda , III/a

b. Jabatan b. Perawat Puskesmas Tanjungpandan
Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud perjalanan dinas Pembayaran tiket kedatangan Peserta Program Tugas Belajar
Kemenkes

5. Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat Terbang

6. a. Tempat berangkat a. Tanjungpandan

b. Tempat tujuan b. Semarang

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 18 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali c. 18 Juli 2019

8. Pengikut: Nama Umur, hubungan keluarga

1
2
3
4
5

9. Pembebanan anggaran:
a. Instansi/ Satker a. PUSAT PENINGKATAN MUTU
SDM KESEHATAN (024.12.648500)
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : JAKARTA
Pada Tanggal : 18 Juli 2019
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
Pejabat Pembuat Komitmen Pendidikan Berkelanjutan
Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP.196701031993012001
 Berangkat dari Tanjungpandan
[ tempat kedudukan ]
Pada tanggal : 18 Juli 2019
Ke : Semarang

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Belitung

dr. Suhandri, Sp.OG

NIP. 19620826 198910 1 002

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Semarang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
[ tempat kedudukan ] benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 18 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Ketua Departemen Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. Untung Sujianto, S.Kp., M.Kes drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP : 19710919 199403 1 001 NIP. 1967010319930120021

V. Catatan lain-lain:

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD pegawai melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab/berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan (angka 8, No. 296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari Tanjungpandan
[ tempat kedudukan ]
Pada tanggal : 18 Juli 2019
Ke : Semarang

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Belitung

dr. Suhandri, Sp.OG

NIP. 19620826 198910 1 002

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Semarang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
[ tempat kedudukan ] benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 18 Juli 2019 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ketua Program Studi Keperawatan Pejabat Pembuat Komitmen

Universitas Diponegoro

Agus Santoso, S.Kp., M.Kep drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP : 19720821 199903 1 002 NIP. 1967010319930120021

V. Catatan lain-lain:

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD pegawai melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab/berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan (angka 8, No. 296/MK/I/4/1974).