PUSKESMAS KARYA TANI Lampiran :

Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.1.02.04.01.0003

LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/145.1 /UPTD-16 /VII /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Marta Candra, A.Md.KL / 199003292019031003

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur/IIc

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Sanitarian

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan dan Pengawasan IRTP

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. Desa Muara Gading Mas

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 04 Juli 2022

c.Tanggal harus kembali c. 04 Juli 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 02 Juli 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

NIP: 197306151994031003

I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

 Pada Tanggal : 04 Juli 2022
Ke : Desa Muara Gading Mas

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

KARYANTO, S.Kep, Ners

NIP: 197306151994031003

II. Tiba di : Desa Muara Gading Mas Berangkat Dari : Desa Muara Gading Mas
Pada Tanggal : 04 Juli 2022 Pada tanggal : 04 Juli 2022

Kepala Desa Muara Gading Mas Kepala Desa Muara Gading Mas

WAHYONO WAHYONO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 04 Juli 2022 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

KARYANTO, S. Kep., Ners KARYANTO, S. Kep., Ners

NIP: 197306151994031003 NIP: 197306151994031003
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

PUSKESMAS KARYA TANI Lampiran :

Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.1.02.04.01.0003
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/ 145.1 /UPTD-16 /VII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Marta Candra, A.Md.KL / 199003292019031003

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur/IIc

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Sanitarian

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan dan Pengawasan IRTP

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. Desa Bandar Negeri

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 05 Juli 2022

c.Tanggal harus kembali c. 05 Juli 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal :02 Juli 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

NIP: 197306151994031003

I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

Pada Tanggal : 05 Juli 2022
Ke : Desa Bandar Negeri
 Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

KARYANTO, S.Kep, Ners

NIP: 197306151994031003

II. Tiba di : Desa Bandar Negeri Berangkat Dari : Desa Bandar Negeri
Pada Tanggal : 05 Juli 2022 Pada tanggal : 05 Juli 2022

Kepala Desa Bandar Negeri Kepala Desa Bandar Negeri

H.TRIYONO H.TRIYONO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 05 Juli 2022 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

KARYANTO, S. Kep., Ners KARYANTO, S. Kep., Ners

NIP: 197306151994031003 NIP: 197306151994031003
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

PUSKESMAS KARYA TANI Lampiran :

Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.1.02.04.01.0003
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/145.1/UPTD-16 /VII /2022
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Marta Candra, A.Md.KL / 199003292019031003

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur/IIc

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Sanitarian

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan dan Pengawasan IRTP

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. Desa Karya Makmur

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 06 Juli 2022

c.Tanggal harus kembali c. 06 Juli 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 02 Juli 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

NIP: 197306151994031003

I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

Pada Tanggal : 06 Juli 2022
Ke : Desa Karya Makmur

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

 KARYANTO, S.Kep, Ners
NIP: 197306151994031003

II. Tiba di : Desa Karya Makmur Berangkat Dari : Desa Karya Makmur
Pada Tanggal : 06 Juli 2022 Pada tanggal : 06 Juli 2022

Kepala Desa Karya Makmur Kepala Desa Karya Makmur

NANANG WAHONO NANANG WAHONO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 06 Juli 2022 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

KARYANTO, S. Kep., Ners KARYANTO, S. Kep., Ners

NIP: 197306151994031003 NIP: 197306151994031003
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

PUSKESMAS KARYA TANI Lampiran :

Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.1.02.04.01.0003
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/ 145.1/UPTD-16 /VII /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Marta Candra, A.Md.KL / 199003292019031003

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur/IIc

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Sanitarian

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan dan Pengawasan IRTP

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. Desa Karya Tani

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 07 Juli 2022

c.Tanggal harus kembali c. 07 Juli 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 02 Juli 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

NIP: 197306151994031003

I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

Pada Tanggal : 07 Juli 2022
Ke : Desa Karya Tani

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

 KARYANTO, S.Kep, Ners
NIP: 197306151994031003

II. Tiba di : Desa Karya Tani Berangkat Dari : Desa Karya Tani
Pada Tanggal : 07 Juli 2022 Pada tanggal : 07 Juli 2022

Kepala Desa Karya Tani Kepala Desa Karya Tani

NURYADI NURYADI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 07 Juli 2022 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

KARYANTO, S. Kep., Ners KARYANTO, S. Kep., Ners

NIP: 197306151994031003 NIP: 197306151994031003
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya