I.

Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

Pada Tanggal :
Ke : SD Negeri Bandar Negeri

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014

II. Tiba di : SD Negeri Bandar Negeri Berangkat Dari : SD Negeri Bandar Negeri
Pada Tanggal : Pada tanggal :

Kepala Sekolah SD Negeri Bandar Negeri Kepala Sekolah SD Negeri Bandar Negeri

WULAN EDY TUKIRANTO,S.Pd WULAN EDY TUKIRANTO,S.Pd

NIP : 19670224 199807 1 001 NIP : 19670224 199807 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014 NIP: 19760427 200604 2 014

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No. 445/ 003.4 /UPTD -16/ I /2023

2. Nama Petugas :Tri Rina Pertiwi Amd.Kep dan

3. Tujuan Perjalanan : …………………………………………………………………

4. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

5. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

6. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,……………………………

Mengetahui

Kepala Sekolah Pelapor

( ) Tri Rina Pertiwi,Amd.Kep

NIP : 199308132022032010
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No.445 /004.4 /UPTD -16/ I /2023

2. Nama Petugas :Yuli Levani Sinaga. Amd.KL

3. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

4. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

5. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

6. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,……………………………

Mengetahui

Kepala Sekolah Pelapor

( ) Yuli Levani Sinaga,Amd.Kl

NIP : 199507062022032005