I.

Berangkat dari : Kayuagung

(tempat kedudukan )
Ke : Puskesmas …….
Pada tanggal : ……………

Kuasa Pengguna Anggaran

Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan

Linda Asmarini, SKM

NIP. 196407201986032004
II. Tiba di : Puskesmas ……. Berangkat dari : Puskesmas …….
Pada Tanggal : …………… (tempat kedudukan )
Ke : Kayuagung
Pada tanggal : ……………

Pimpinan Puskesmas ……………… Pimpinan Puskesmas ………………

…………………. ………………….
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..

III. Tiba di : ……….……….………. Berangkat dari : ……….……….……….

Pada Tanggal : ……….……….………. (tempat kedudukan ) ……….……….……….
Ke : ……….……….……….
Pada tanggal : ……….……….……….

VI. Tiba di : ……….……….………. Berangkat dari : ……….……….……….

Pada Tanggal : ……….……….………. (tempat kedudukan ) ……….……….……….
Ke : ……….……….……….
Pada tanggal : ……….……….……….

V. Tiba Kembali di : Kayuagung Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : …………… kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkat nya (jika SPD dalam kegiatan)

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan

Linda Asmarini, SKM Linda Asmarini, SKM

NIP. 196407201986032004 NIP. 196407201986032004
VII
Catatan Lain-lain
.
VII.PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta, bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Kayuagung
(tempat kedudukan )
Ke : Puskesmas …….
Pada tanggal : 24 Mei 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan

Linda Asmarini, SKM

NIP. 196407201986032004
II. Tiba di : Puskesmas ……. Berangkat dari : Puskesmas …….
Pada Tanggal : 24 Mei 2021 (tempat kedudukan )
Ke : Kayuagung
Pada tanggal : 24 Mei 2021

Pimpinan Puskesmas ……………… Pimpinan Puskesmas ………………

…………………. ………………….
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..

III. Tiba di : ……….……….………. Berangkat dari : ……….……….……….

Pada Tanggal : ……….……….………. (tempat kedudukan ) ……….……….……….
Ke : ……….……….……….
Pada tanggal : ……….……….……….

VI. Tiba di : ……….……….………. Berangkat dari : ……….……….……….

Pada Tanggal : ……….……….………. (tempat kedudukan ) ……….……….……….
Ke : ……….……….……….
Pada tanggal : ……….……….……….

V. Tiba Kembali di : Kayuagung Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 24 Mei 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkat nya (jika SPD dalam kegiatan)

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan

Linda Asmarini, SKM Linda Asmarini, SKM

NIP. 196407201986032004 NIP. 196407201986032004
VII
Catatan Lain-lain
.
VII.PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta, bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.