Berangkat dari

Berangkat dari :………………………………

(Tempat kedudukan) :………………………………
Pada tanggal :………………………………
Ke :………………………………

Kepala LPMP Sumbar

Drs. Abdul Mu’id

NIP. 131410494

II. Tiba di :………………………………… Berangkat dari :………………………………..

Pada tanggal :………………………………… Ke :………………………………..
Pada tanggal :………………………………..

III. Tiba di :………………………………… Berangkat dari :………………………………..

Pada tanggal :………………………………… Ke :………………………………..
Pada tanggal :………………………………..

IV. Tiba di :………………………………… Berangkat dari :………………………………..

Pada tanggal :………………………………… Ke :………………………………..
Pada tanggal :………………………………..
Kepala

V. Tiba kembali di : ……………………………… Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan):……………………………… tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : ……………………………… semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Joko Isnadi, S.E.

NIP 196511052000031002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran surat edaran,
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B. 296/MK/T/4/1974)