BUPATI BUOL

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ - /Pol.PP

1 Pejabat yang berwenang yang memberikan perintah BUPATI BUOL

2 Nama Pegawai yang diperintahkan

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 a.

b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Pengangkut yang dipergunakan

6 e. Tempat Berangkat
f. Tempat Tujuan

7 g. Lamanya Perjalanan Dinas

h. Tanggal berangkat
i. Tanggal kembali

8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
j. Instansi Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Buol
k. Mata Anggaran

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di B u o l
Pada tanggal

BUPATI BUOL

AMIRUDIN RAUF
 I. Berangkat dari kota Buol
Tempat Kedudukan
Pada Tanggal : ………………………………….
Ke : ………………………………….

BUPATI BUOL

AMIRUDIN RAUF

II. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari : …………………………………

Pada tanggal : ………………………………….
Pada tanggal : …………………………………
Kepala : ………………………………….
Kepala : …………………………………

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
Nip. Nip.
III. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari : …………………………………
Pada tanggal : ………………………………….
Pada tanggal : …………………………………
Kepala : ………………………………….
Kepala : …………………………………

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
Nip. Nip.
IV. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari : …………………………………
Pada tanggal : ………………………………….
Pada tanggal : …………………………………
Kepala : ………………………………….
Kepala : …………………………………

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
Nip. Nip.
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat – singkatnya.

BUPATI BUOL

AMIRUDIN RAUF

VI. Catatan Lain – lain.

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penertiban SPPD bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.