PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN / DESA ........................

BERITA ACARA
NOMOR : ......................................

TENTANG
RAPAT PLENO TERBUKA
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN
PEMILIHAN SERENTAK LANJUTAN
KELURAHAN/DESA ……………….

Pada hari ini ............... Tanggal .............. Bulan .............. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, bertempat di ................................., Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa .......................... melaksanakan Rapat Pleno Terbuka Rekapitulasi Daftar
Pemilih Hasil Pemutakhiran di tingkat Kelurahan/Desa ……………….., Kecamatan
……………………., Kabupaten/Kota ………………………. dalam Pemilihan ………………………….
Berdasarkan ketentuan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2017 Tentang
Pemutakhiran Data dan Penyusunan Daftar Pemilih Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Perturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 tentang perubahan kedua atas Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota Serentak Lanjutan Dalam
Kondisi Bencana Nonalam Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa .................... melakukan :
1. Rekapitulasi pemilih baru sebanyak ……… pemilih dengan rincian laki-laki berjumlah ………
pemilih dan perempuan berjumlah ……… pemilih, jumlah pemilih tidak memenuhi syarat
sebanyak ……… pemilih, dengan rincian laki-laki berjumlah ……… pemilih dan perempuan
berjumlah ……… pemilih, dan jumlah pemilih yang melakukan perbaikan data sebanyak
……… pemilih dengan rincian laki-laki berjumlah ……… pemilih dan perempuan berjumlah
……… pemilih yang tersebar di ...... TPS sesuai dengan rincian sebagaimana terlampir
dalam Berita Acara ini;
2. Hal lain ……………………
3. Menyampaikan salinan Berita Acara dan lampirannya kepada:
a. PPK;
b. KPU Kabupaten/Kota melalui PPK;
c. Panwaslu Kelurahan/Desa; dan
d. Tim Kampanye Pasangan Calon / Perwakilan Partai Politik.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ........................
Pada Tanggal : ........................

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA .........................

1. Ketua ........................................

2. Anggota ........................................

3. Anggota ........................................