PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUS
Jl. Golf Blok G No.5 Palembang
Email: puskesmaskampus@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

(MEDICAL REPORT)

Rec.no.447/526/PKM/KMP/2017

I. Identitas
Nama : ENDANG ELLY NINGSIH
Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 34 Tahun
Alamat : JL ANGKATAN 45 LR.PERSATUAN No.25A RT 14
RW.12 KEL LOROK PAKJO KEC.IB 1

II. Pemeriksaan Fisik

Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Tek.Darah : mmHg

Mata
Bentuk [ ]
Penglihatan [ ]
Telinga [ ]
Bentuk [ ]
Pendengaran [ ]
Jantung [ ]
Paru-paru [ ]
Perut [ ]
Anggota gerak [ ]

III. Laboratorium
Gol.darah [ ]

IV. Kesimpulan
BERBADAN SEHAT

Surat keterangan ini berlaku sejak 3 bulan dikeluarkan.

Palembang, 16 Januari 2017

Dokter pemeriksa

dr. Melania ,M.Kes

SIP.446/IPD/0098/BPM PTSP/2016
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUS
Jl. Golf Blok G No.5 Palembang
Email: puskesmaskampus@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

(MEDICAL REPORT)

Rec.no.447/419/PKM/KMP/2016

I. Identitas
Nama : M.SYAID AKBAR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 Tahun
Alamat : Jl.Letnan Jainmas No.837 Rt.16 Rw.05
Kel.24 Ilir Kec. Bukit Kecil Palembang

II. Pemeriksaan Fisik

Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Tek.Darah : mmHg

Mata
Bentuk [ ]
Penglihatan [ ]
Telinga
Bentuk [ ]
Pendengaran [ ]
Jantung [ ]
Paru-paru [ ]
Perut [ ]
Anggota gerak [ ]

III. Laboratorium
Gol.darah [ ]

IV. Kesimpulan
BERBADAN SEHAT

Surat keterangan ini berlaku sejak 3 bulan dikeluarkan.

Palembang, 05 September 2016

Dokter pemeriksa

Dr. Yuliarni, M.Kes

SIP.446/IPD/0835/BPM-PTSP/2016
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUS
Jl. Golf Blok G No.5 Palembang
Email: puskesmaskampus@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

(MEDICAL REPORT)

Rec.no.447/422/PKM/KMP/2016

II. Identitas
Nama : KMS.M.SHOAHUDDIN AL-AYYUBI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 Tahun
Alamat : Jl.Nias Lr.Nias No.43 Rt.03 Rw.03
Kel.26 Ilir Kec.Ilir Barat I Palembang

c.Ilir Timur II Palembang

II. Pemeriksaan Fisik

Berat Badan : kg cm
Tek.Darah : mmHg

Mata
Bentuk [ ]
Penglihatan [ ]
Telinga
Bentuk [ ]
Pendengaran [ ]
Jantung [ ]
Paru-paru [ ]
Perut [ ]
Anggota gerak [ ]

III. Laboratorium
Gol.darah [ ]

IV. Kesimpulan
BERBADAN SEHAT

Surat keterangan ini berlaku sejak 3 bulan dikeluarkan.

Palembang, 15 September 2016

Dokter pemeriksa

Dr. Fauzia, M.Kes

SIP.503/IPD/0708/KPPT/2015
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS KAMPUS
Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang

SURAT TUGAS
No : 445 / /PKM / KMP / 2009

Menugaskan :

NAMA LENGKAP : HENDRI AGUSTIAN

TEMP/ TGL / LAHIR : Palembang,25 Agustus 1986

ALAMAT : Jln. Puncak Sekuning Lrg. Gang Pulau Rt.21 rw. 06

Kel. Lorok Pakjo Palembang.

UNTUK : Melaksanakan Tugas Keamanan Jaga Malam

Dilingkungan PUSKESMAS KAMPUS Kel. Lorok
Pakjo Palembang tahun 2007
.

Demikianlah surat tugas ini diberikan agar dilaksanakan dengan rasa penuh taggung jawab

DIKELUARKAN DI : PALEMBANG
PADA TANGGAL :
Pimpinan Puskesmas Kampus

Dr. YULIFA
Nip: 440 030 883

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS KAMPUS
Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / 836 / PKM / KMP /2010

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Cindy Tiaranita
NIP : 1980062220060
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Kampus
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Palembang
 Dengan ini mmenyatakan bahwa saudara :

Nama : Novi Lindrayana

Tempat/ tgl.Lahir : Palembang, 16 November 1974
Pendidikan / Jurusan : Diploma III / Kebidanan
Alamat : Jln. Tasik No. 05 Asrama Zidam II/ SWJ Bukit Kecil Plg.

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai TKS terhitung mulai tanggal 16 januari 2004 sampai dengan
sekarang telah menunjukkan disiplin serta mempunyai Integritas yang tinggi.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebemar benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Palembang, 29 Desember 2010

Yang membuat Pernyataan

dr. Cindy Tiaranita

Nip. 198006222006
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS KAMPUS
Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang

Nomor : 445/ / PKM/ KMP/ 2014 Kepada YTH

Perihal : Usulan Obat Tradisional Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palembang
Di Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan usulan kebutuhan obat tradisional dalam rangka meningkatkan upaya
pelayanan pengobatan tradisional di Puskesmas Kampus. Adapun usulan kebutuhan obat tradisional sebagai
berikut:

No Nama Obat Kemasan Volume

1 Aloeina Botol isi 30 kapsul 30

2 Andrographis Herbs Botol isi 30 kapsul 90
3 Arthricaps Botol isi 30 kapsul 90
4 Bioimmune 60 ml Botol isi 30 kapsul 90
5 Biokholestat Botol isi 30 kapsul 90
6 Extravit Botol isi 30 kapsul 90
7 Garlic Herbs Botol isi 30 kapsul 60
8 Gastricaps Botol isi 30 kapsul 30
9 Gen C Botol isi 300 ml 90
10 Guraherbs 60 ml Botol isi 60 ml 60
11 Hepatocaps Botol isi 30 kapsul 60
12 Immunocaps Botol isi 30 kapsul 60
13 Momordicae Folium Botol isi 30 kapsul 90
14 Morindae Herbs Botol isi 30 kapsul 150
15 Nigella Extract Botol isi 30 kapsul 90
16 Nuvitra Botol isi 30 kapsul 90
17 Phytrogen Box isi 5 sachet 60
18 Probumin 700 mg Botol isi 30 kapsul 90
19 Propolis Nano Botol isi 6 ml 90
20 Pure Honey 330 ml Botol isi 330 ml 300
21 Vincoblastcaps Botol isi 30 kapsul 180
 Demikian usulan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatian Bapak kami
haturkan terima kasih.

Palembang, Juli 2014

Pimpinan Puskesmas Kampus

Dr. Yuliarni, M.Kes

NIP. 197004022002122002
LAPORAN KEUANGAN JAMSOSTEK PUSKESMAS KAMPUS
TAHUN 2011

PUSKESMAS KAMPUS
2011
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS KAMPUS
Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang

SURAT KETERANGAN SEHAT

(MEDICAL REPORT)
Rec.no.447/550/PKM/KMP/2014

I. Identitas
Nama : RIZKI ANGGIANSYAH
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl. Kelapa Gading III no. 665 RT. 10 RW. 03 Kel. Kemang
Manis Kec. Ilir Barat II Bukit Besar Palembang 30144

II. Pemeriksaan Fisik

Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 173 cm
Tek.Darah : 120/ 70 mmHg

Mata
Bentuk [N]
Penglihatan [N]

Telinga
Bentuk [N]
Pendengaran [N]

Jantung [N]
Paru-paru [N]
Perut [N]
Anggota gerak [N]

III. Laboratorium
Gol.darah [B]

IV. Tes Ishihara

Tidak Buta Warna

V. Kesimpulan
Berbadan Sehat

VI. Keperluan
Melamar Kerja

Surat keterangan ini berlaku sejak 3 bulan dikeluarkan.

Palembang, 04 September 2014

Dokter Pemeriksa

Dr. Yuliarni M.Kes

SIP.503/IPD/0385/KPPT/2012
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS KAMPUS
Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

NO. 447/541
/PKM/KMP/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yuliarni, M.Kes

N I P : 19700402200212002
Unit Kerja : Puskesmas Kampus

Telah melakukan pemeriksaan Test Ishihara :

Nama : RIZKI ANGGIANSYAH

Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl. Kelapa Gading III no. 665 RT. 10 RW. 03 Kel. Kemang Manis
Kec. Ilir Barat II Bukit Besar Palembang 30144

Benar yang bersangkutan : Tidak Buta Warna

.
Palembang, 04 September 2014
Kepala Puskesmas Kampus

dr. Yuliarni, M.Kes

NIP. 197004022002122002

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS KAMPUS
 Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang

SURAT KETERANGAN SEHAT

(MEDICAL REPORT)
Rec.no.447/593/PKM/KMP/2014

I. Identitas
Nama : ASIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl. Balap Sepeda lr. Muhajirin III RT. 25 RW. 07 No. 1441
Kel. Lorok Pakjo Kec. Ilir Barat I Palembang

II. Pemeriksaan Fisik

Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 167 cm
Tek.Darah : 110/ 70 mmHg

Mata
Bentuk [N]
Penglihatan [N]

Telinga
Bentuk [N]
Pendengaran [N]

Jantung [N]
Paru-paru [N]
Perut [N]
Anggota gerak [N]

III. Laboratorium
Gol.darah [O]

IV. Tes Ishihara

Tidak Buta Warna

V. Kesimpulan
Berbadan Sehat

VI. Keperluan
Melamar Kerja

Surat keterangan ini berlaku sejak 3 bulan dikeluarkan.

Palembang, 21 November 2014

Dokter Pemeriksa

Dr. Yuliarni M.Kes

SIP.503/IPD/0385/KPPT/2012