Surat Sehat KPPS

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan Tiga Empat Ulu Kec. Seberang Ulu Satu Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/2714/PKM-4U/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada Instansi Puskesmas Empat
Ulu Pemerintah Kota Palembang, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : DIKI RAMADHAN

NIK : 1671152311020001
empat / Tanggal Lahir : Palembang/ 23-11-2002
Alamat : JL. SEPAKAT NO. 66 RT. 07 RW. 002
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Setelah dilakukan pemeriksaan, dengan ini dinyatakan dalam kondisi
1. Sehat Jasmani dan Rohani
2. Ada/Tidak ada riwayat penyakit asma/ hipertensi/ diabetes terkontrol
3. Ada/Tidak ada Masalah Kesehatan ( Hipertensi / Hiperglikemia / Hiperkolesterolemia
/ Ada Indikasi Gangguan Cemas )
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi syarat sebagai calon anggota
KPPS di Kota Palembang.
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Palembang,
Tanggal : 20 Desember 2023
Yang Memeriksa,
dr.Sesa Magabe
SIP. 446/IPD/1811/DPMPTSP-PPK/2023

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMPAT ULU
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nama : DIKI RAMADHAN

NIK : 1671152311020001
empat / Tanggal Lahir : Palembang/ 23-11-2002
Alamat : JL. SEPAKAT NO. 66 RT. 07 RW. 002
Pekerjaan : Mahasiswa

Ada/Tidak ada Masalah Kesehatan ( Hipertensi / Hiperglikemia / Hiperkolesterolemia /
Ada Indikasi Gangguan Cemas )
Hasil Pemeriksaan Kesehatan sebagai berikut:

1. Informasi Riwayat Penyakit:……………………………………………….
2. Pemeriksaan kesehatan Jasmani
a) Berat Badan : ………. kg
b) Tinggi Badan : ………. cm
c) Tekanan Darah : ……………. mmHg
d) Nadi : ………………………………………………………..
e) Suhu tubuh : ………………………………………………………..
f) Mata : ………………………………………………………..
g) Telinga : ………………………………………………………..
h) Mulut : ………………………………………………………..
i) Jantung : ………………………………………………………..
j) Paru-paru : ………………………………………………………..
k) Abdomen : ………………………………………………………..
3. Pemeriksaan Laboratorium sederhana :
a) Gula darah : ………………………………………………………..
b) Kolesterol : ………………………………………………………..
4. Pemeriksaan Skrining Kesehatan Jiwa dengan Instrumen SRQ 20 dengan nilai Ya
lebih dari 6 (enam) / kurang dari 6 (enam)
Yang Memeriksa,
dr.SesaMagabe
SIP.446/IPD/1811/DPMPTSP-PPK/2023
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMPAT ULU
INSTRUMEN SKRINING SRQ 20
Nama : WAHYU WIDODO

NIK : 1671140206850017
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang/ 02-06-1985
Alamat : Lr. Mulia II Rt.018 Rw.007 Kel. Talang bubuk Kec. Plaju
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan
yang berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan
mengganggu Anda selama 30 hari terakhir.
Jika keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan keadaan anda, maka berilah
tanda cek R pada kolom Ya, sedangkan jika keluhan/masalah tersebut tidak dialami
atau tidak sesuai dengan keadaan anda, maka berilah tanda R pada kolom Tidak.
Jikaanda mengalami minimal 6 atau lebih dari 20 keluhan diatas, maka hal tersebut
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala?
2 Apakah anda tidak nafsu makan?
3 Apakah anda sulit tidur?
4 Apakah anda mudah takut?
5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir?
6 Apakah tangan anda gemetar?
7 Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk?
8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih?
9 Apakah anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah anda menangis lebih sering?
11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-
hari?
12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan?
13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu?
14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang
bermanfaat dalam hidup?
15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal?
16 Apakah anda merasa tidak berharga?
17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut?
20 Apakah anda mudah lelah?
menandakan Anda membutuhkan dukungan lebih lanjut. Segera menghubungi
tenaga kesehatan terdekat untuk berkonsultasi.
Yang Memeriksa,
dr.Hj. Marilin Natalia, Sp.KKI.P

NIP.1981071420080320001
SIP.446/IPD/0789/DPMPTSPPPK/2022
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMPAT ULU
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/1865/PKM-4U/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada Instansi Puskesmas Empat
Ulu Pemerintah Kota Palembang, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : SOFIAH
NIK : 1671024808830011
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang/ 08-08-1983
Alamat : Lr. Jaya LaksanaRt.012 Rw.003
Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3. Ada/Tidak ada Masalah Kesehatan ( Hipertensi / Hiperglikemia /
Hiperkolesterolemia / Ada Indikasi Gangguan Cemas )
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi syarat sebagai calon anggota
Panitia Pemilihan Kecamatan di Kota Palembang.
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditetapkan.
Yang Memeriksa,
dr. Hj. Marilyn Natalia, Sp. KKI.P

NIP. 198107142008032001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMPAT ULU
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nama : LATIPA
NIK : 1610014907910005
Tempat / Tanggal Lahir : Kelam Pedu/ 09-07-1991
Alamat : Tepi sungai Kedukan Rt.46 Rw.13
Pekerjaan : Guru
Hasil Pemeriksaan Kesehatan sebagai berikut:
5. Informasi Riwayat Penyakit:……………………………………………….
6. Pemeriksaan kesehatan Jasmani
l) Berat Badan : ………. kg
m) Tinggi Badan : ………. cm
n) Tekanan Darah : ……………. mmHg
o) Nadi : ………………………………………………………..
p) Suhu tubuh : ………………………………………………………..
q) Mata : ………………………………………………………..
r) Telinga : ………………………………………………………..
s) Mulut : ………………………………………………………..
t) Jantung : ………………………………………………………..
u) Paru-paru : ………………………………………………………..
v) Abdomen : ………………………………………………………..
7. Pemeriksaan Laboratorium sederhana :
c) Gula darah : ………………………………………………………..
d) Kolesterol : ………………………………………………………..
8. Pemeriksaan Skrining Kesehatan Jiwa dengan Instrumen SRQ 20 dengan nilai Ya
lebih dari 6 (enam) / kurang dari 6 (enam)
Yang Memeriksa,
dr. Hj. Marilyn Natalia, Sp. KKI.P

NIP. 198107142008032001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMPAT ULU
INSTRUMEN SKRINING SRQ 20
Nama : LATIPA
NIK : 1610014907910005
Tempat / Tanggal Lahir : Kelam Pedu/ 09-07-1991
Alamat : Tepi sungai Kedukan Rt.46 Rw.13
Pekerjaan : Guru
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan
yang berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan
mengganggu Anda selama 30 hari terakhir.
Jika keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan keadaan anda, maka berilah
tanda cek R pada kolom Ya, sedangkan jika keluhan/masalah tersebut tidak dialami
atau tidak sesuai dengan keadaan anda, maka berilah tanda R pada kolom Tidak.
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala?
2 Apakah anda tidak nafsu makan?
3 Apakah anda sulit tidur?
4 Apakah anda mudah takut?
5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir?
6 Apakah tangan anda gemetar?
7 Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk?
8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih?
9 Apakah anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah anda menangis lebih sering?
11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-
hari?
12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan?
13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu?
14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang
bermanfaat dalam hidup?
15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal?
16 Apakah anda merasa tidak berharga?
17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut?
20 Apakah anda mudah lelah?
Jika anda mengalami minimal 6 atau lebih dari 20 keluhan diatas, maka hal tersebut
menandakan Anda membutuhkan dukungan lebih lanjut. Segera menghubungi
tenaga kesehatan terdekat untuk berkonsultasi.
Yang Memeriksa,
dr. Hj. Marilin Natalia. Sp.KKI.P

NIP.198107142008032001

Surat Sehat KPPS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Sehat KPPS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama : DIKI RAMADHAN

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama : DIKI RAMADHAN

Setelah dilakukan pemeriksaan, dengan ini dinyatakan dalam kondisi

Hasil Pemeriksaan Kesehatan sebagai berikut:

INSTRUMEN SKRINING SRQ 20

Nama : WAHYU WIDODO

dr.Hj. Marilin Natalia, Sp.KKI.P

SURAT KETERANGAN SEHAT

dr. Hj. Marilyn Natalia, Sp. KKI.P

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

dr. Hj. Marilyn Natalia, Sp. KKI.P

INSTRUMEN SKRINING SRQ 20

dr. Hj. Marilin Natalia. Sp.KKI.P

Anda mungkin juga menyukai