Rekomendasi Surveiyor

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : 4 ULU
Kab./Kota : Palembang
Tanggal Survei : 12 - 15 September 2018
Surveior : Titiek Rahajoe
SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas 5 Ada bukti penetapan jenis layanan yang disediakan, namun Lakukan survey, olah hasil surveynya, kemudian
tidak ada bukti analisis kebutuhan masyarakat sebagai dianalisis, bahas dalam pertemuan perencanaan untuk
10 dasar penetapannya menentukan prioritas kebutuhan layanan masyarakat,
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan. 10 Ada bukti brosur, poster, papan pengumuman Puskesmas
tentang jenis layanan yang disediakan
10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat. 10 Ada bukti SK dan SOP tentang pelaksanaan komunikasi
timbal balik dengan masyarakat
10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui 0 Tidak ada bukti identifikasi dari hasil survey yang Lakukan survey, olah hasil surveynya, kemudian
survei atau kegiatan lainnya. menjelaskan tentang kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis, bahas dalam pertemuan perencanaan untuk
10 menentukan prioritas kebutuhan layanan masyarakat,
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat 5 Ada Rencana Lima Tahunan yang lama dan berakhir tahun Lakukan penyusunan rencana lima tahuanan dan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi 2018, belum disusun RSB yang baru sebagai acuan untuk tahunan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat
perencanaan tahunan 5 tahun mendatang yang merupakan hasil pembahasan bersama lintas
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. program dan lintas sektor terkait
10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara 0 Tidak ada bukti notulen rapat yang membahas tentang Lakukan pertemuan yang membahas tentang
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas penyusunan perencanaan Puskesmas yang menyelaraskan perencanaan Puskesmas yang menyelaraskan antara
antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
kesesuaian visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, kesesuaian visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas,
selanjutnya dokumentasikan dengan tertib
10
Jumlah 30 60 50.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang 10 Ada bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas kepuasan, pertemuan minilokakarya 3 bulanan, kotak
saran, dsb)
10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan 10 Ada SK dan SOP yang mengatur tentang mekanisme
komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan
balik dari masyarakat, selanjutnya hasil komunikasi
diidentifikasi dan dianalisis
10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam rangka 5 Ada bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, Tanggapi umpan balik dari masyarakat atau pihak
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. namun belum ada pemanfaatan umpan balik pelanggan terkait, dibahas dalam rapat (minlok atau pertemuan
untuk perencanaan lebih lanjut khusus) dan rencanakan tindak lanjutnya
10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan 0 Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan yang membahas Laksanakan pertemuan yang membahas tentang
diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan tentang permasalahan kesehatan yang telah diidentifikasi permasalahan kesehatan yang telah diidentifikasi
selajutnya di rencanakan tindak lanjutnya atau sebagai selajutnya di rencanakan tindak lanjutnya atau sebagai
peluang perbaikan selanjutnya peluang perbaikan selanjutnya
10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan 10 Ada bukti pertemuan yang membahas inovasi yang
kebutuhan sumber daya diperkirakan dapat meningkatkan capaian program dengan
peran pelaksana
10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu 10 Ada bukti penerapan teknologi dalam mekanisme
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan. pelayanan untuk memeberikan kepuasan pelanggan
10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan 0 Tidak ada bukti RUK disusun berdasarkan Rencana Lima Susun Rencana Lima Tahunan berdasarkan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat. Tahunan, dan tidak melalui analisis kebutuhan masyarakat permasalahan Puskesmas termasuk rencana
pemenuhan kebutuhan masyarakat lima tahun
mendatang yang dapat digunakan sebagai acuan
dalam menyususn RUK setiap tahun
10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang 10 Ada bukti RPK sesuai dengan anggaran yang ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. oleh Dinas Kesehatan Kota Palembang
10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas sektoral. 5 Ada bukti diadakan pertemuan untuk menyusun RUK Laksanakan pertemuan penyusunan perencanaan
dan RPK dilakukan secara lintas program namun tidak secara lintas program dan lintas sektoral
secara lintas sektoral.
10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 10 Ada bukti RUK dan RPK merupakan rencana dari berbagai
Upaya UKP dan UKM Puskesmas
10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan 0 Tidak ada bukti rencana tahunan (RUK dan RPK) sesuai Susun Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. dengan Rencana Lima Tahunan berdasarkan Rencana Usulan Kegiatan dan mengacu
pada Rencana Lima Tahunan Puskesmas
10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung 10 Ada bukti SK dan SOP tentang mekanisme monitoring
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai kinerja dilengkapi jadual monitoringnya dengan
memanfaatkan mini lokakarya
dengan perencanaan operasional.
10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 5 Ada bukti SK yang menetapkan indikator untuk memonitor Tetapkan dengn SK Ka. Puskesmas untuk indikator
pencapaian hasil pelayanan. kinerja, namun berbeda dengan indikator yang digunakan prioritas yang digunakan untuk memonitor dan
untuk menilai kinerja puskesmas mengevaluasi kinerja Puskesmas
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan 10 Ada bukti SOP yang mengatur tentang pelaksanaan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya monitoring penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas.
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika 10 Ada bukti SOP yang mengatur tentang cara melakukan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan revisi terhadap perencanaan jika diperlukan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
kebijakan pemerintah.
10
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Ada bukti penetapan jenis-jenis pelayanan sesuai
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat dengan Peraturan Perundangan dengan SK
10 10 Ka.Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas 10 Ada bukti wawancana dengan pengguna pelayanan
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut. bahwa pengguna mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat 10 Ada bukti notulen rapat tentang sosialisasi ke lintas
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan program dan lintas sektoral tentang tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
Puskesmas
10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan 10 Ada bukti wawancara dengan staf puskesmas dan salah
program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan satu lintas sektoral tentang sosialisasi tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
pihak terkait.
10
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan 10 Ada bukti Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan di setiap kelurahan
10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk 10 Ada bukti Proses pelayanan Puskesmas memberi
memperoleh pelayanan kemudahan bagi pengguna pelayanan di setiap kelurahan
untuk mengaksesnya
10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. 10 Ada bukti pelayanan sesuai jadual yang ditentukan
10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 10 Ada bukti teknologi dan mekanisme kerja dalam
terhadap masyarakat. penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.
10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap 10 Ada bukti observasi tentang strategi komunikasi untuk
pelayanan. memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan.
10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna 10 Ada bukti rekaman wawancara tentang komunikasi
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan
sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. 10 Ada bukti dokumen tentang jadwal pelaksanaan
10 kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. 10 Ada bukti jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama terutama antara pelaksana kegiatan UKM dan
kesepakatan dg kader
10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun 10 Ada bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun
10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas 10 Ada bukti koordinasi dan integrasi dalam
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan. penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. 5 Ada bukti Pedoman/ panduan pelaksanaan tata naskah Laksanakan pencatatan atau pendokumentasian tata
sesuai dengan pedoman kerja, prosedur namun belum naskah yang benar SK, SOP, Kerangka acuan sesuai
semua diterapkan dan didokumentasikan dengan pedoman/ prosedur kerja
10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses 0 Tidak ada bukti telah melakukan kajian terhadap Laksanakan kajian terhadap masalah-masalah spesifik
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
pencegahan agar tidak terulang kembali koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali
untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang kembali
10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses 0 Tidak ada bukti telah melakukan kajian terhadap Laksanakan kajian terhadap masalah-masalah yang
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
pencegahan.
10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan 10 Ada bukti diselenggarakan pelayanan secara konsisten
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak 10 Ada bukti informasi yang akurat dan konsisten
terkait. diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat 10 Ada bukti dilakukan perbaikan proses alur kerja (dalam
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pendaftaran) untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 10 Ada bukti kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
membutuhkan memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 10 Ada bukti SOP yang mengatur tentang mekanisme
yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan
10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga 10 Ada bukti SOP yang menjelaskan tentang prosedur,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi
keterlambatan.
10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas 10 Ada bukti bahwa pelaksana kegiatan mendapat
dukungan dari pimpinan Puskesmas
10
Jumlah 85 110 77.27%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna 10 Ada bukti SOP yang menjelaskan tentang mekanisme
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya dalam menerima keluhan dan umpan balik dari
Puskesmas. pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 10 Ada bukti semua keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik. 10 Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan
dan umpan balik namun tidak terdokumentasi dengan
lengkap
10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. 0 Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap tindak Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan
lanjut keluhan/umpan balik. umpan balik
10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan 10 Ada bukti SOP yang mengatur tentang mekanisme
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas 10 Ada bukti telah melakukan penilaian kinerja
dan kegiatan pelayanan Puskesmas difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja 10 Ada bukti penetapan indikator untuk melakukan
10 penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai 10 Ada bukti bahwa Pimpinan Puskesmas menetapkan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui kemajuan 10 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan Penilaian
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui
Puskesmas kemajuan dan hasil pelaksanaan
10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait 10 Ada bukti hasil penilaian kinerja di distribusikan pada
semua pelaksana kegiatan dan diumpan balikkan dengan
pihak terkait
10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan 10 Ada bukti data hasil kinerja dibandingkan terhadap standar
dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas
10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10 Ada bukti hasil penilaian kinerja untuk memperbaiki kinerja
Puskesmas puskesmas
10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya 10 Ada bukti hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 10 Ada bukti hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
Kabupaten/Kota dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya
10
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 480

Total EP 590
CAPAIAN 81.36%
Tanggapan Puskesmas
10
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas : 4 ULU
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
SKOR
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 5
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 10

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 0
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 25
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 10
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 10

atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 10
lingkungan yang sehat.
Jumlah 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 10
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 10
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan 10
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 10
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10
Jumlah 50

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai 10
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 10
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 10

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 10
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 10
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 10
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 10

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 10

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 10

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 10
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 50

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 10

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 10

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 10

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 10
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 5
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 0
tugas
Jumlah 15

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 5
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 10

penyempurnaan struktur
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi 10
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 10
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 10

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai 10

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 10
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 0
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 50

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan 10
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 10
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 10
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 10
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 10
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai 10

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 0
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah 30

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 10
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 5
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 10

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 5
dibakukan.
Jumlah 30
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 10
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi 10
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 5

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 0
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 5

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 10

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 15

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 0

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 0
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 10
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 5

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 5
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 5

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 0
pedoman dan prosedur.
Jumlah 25

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 10
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi 10
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 10

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 10

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 50

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 10
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 10

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 20
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring 10
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 10

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 10
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 0
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan 10

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 40

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 10
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 10

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 10
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 10

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10
Jumlah 60

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 10

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 10
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 10

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 10

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 10
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 10
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 10

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 10
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- 10
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 10
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 30

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama 10
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 0
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 10

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 10
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 10
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 10

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 10
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 0
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 0

evaluasi
Jumlah 10

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 10

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 10
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 10
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 5
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 10
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas 10
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik 10
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 10
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 95
Total Skor 995

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas di renovasi tahun 2017 sudah dinyatakan
keperuntukannya digunakan untuk Puskesmas dengan
surat pernyataan penguasaan fisik dari Sekda Walikota
10 Palembang walaupun belum mempertimbangkan ratio
jumlah penduduk dan jenis pelayanan yang disediakan
Ada bukti pernyataan penguasaan fisik untuk Puskesmas

10 dari Sekda Walikota Palembang
Pendirian Puskesmas tidak / belum

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
10
SK Walikota Palembang No: 489/KPTS/ DINKES/2017
tanggal 13 November 2017 tentang Perubahan atas
10 keputusan Walikota no 489/KPTS/DINKES/ 2017
40 62.50%
SKOR Maksimal
Ada bukti Puskesmas diselenggarakan diatas bangun yang
permanen, berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan
Fisik No: 044/SPPF/BPKAD/2016 untuk kepemilikan lahan
tanah seluas 600 M² untuk Puskesmas 4 ULU
10
Ada bukti Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
10 tinggal atau unit kerja yang lain.
Berdasarkan pengamatan : Bangunan Puskesmas
10 memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
30 100.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti ketersediaan memenuhi persyaratan
10 minimal dan kebutuhan pelayanan
Ada bukti tata ruang memperhatikan akses, keamanan
10 dan kenyamanan
Hasil pengamatan bahwa pengaturan ruangan
mengakomodasikan kepentingan orang dengan disabilitas,
anak-anak dan orang usia lanjut.
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti ketersediaan prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
10
Ada bukti dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
10 terhadap prasarana Puskesmas
Ada bukti dilakukan monitoring terhadap
10 pemeliharaan prasarana Puskesmas
Ada bukti dilakukan monitoring terhadap fungsi
10 prasarana Puskesmas yang ada
Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
10
Ada bukti dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
10 terhadap peralatan medis dan non medis
Ada bukti dilakukan monitoring terhadap
10 pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Ada bukti dilakukan monitoring terhadap fungsi
10 peralatan medis dan non medis
Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
10 monitoring
Ada bukti rencana dan pelaksanaan kalibrasi
10
Tidak ada peralatan medis dan non medis yang
10 memerlukan izin
70 100.00%
SKOR Maksimal
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan, (dokter
umum)
10
Ada kebijakan yang dituangkan dengan SK
Ka.Puskesmas tentang persyaratan Kepala Puskesmas
sesuai kompetensi
10
Ada bukti uraian tugas Kepala Puskesmas di tuangkan
dalam SK Ka Din Kes Kota Palembang
10
Ada bukti pemenuhan persyaratan penanggung
jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti telah dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
10
Sudah ada bukti ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
10
Ada bukti dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
dengan usulan ke Dinas Kesehatan Kota
10
Ada bukti ditetapkan uraian tugas untuk setiap tenaga
10 yang bekerja di Puskesmas
Ada bukti kelengkapan surat izizn sesuai yang
dipersyaraktan
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang
tentang Struktur Organisasi Puskesmas sesuai Permenkes
75 tahun 2014
10
Ada bukti SK yang menetapkan Penanggung jawab
Program/ Upaya termasuk penanggung jawab Tata Usaha
10
Ada bukti ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
10 dengan SK Ka.Pus
30 33.33%
SKOR Maksimal
Ada bukti uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
10
Ada bukti 35 % penanggung jawab dan karyawan yang
memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan program Puskesmas
10
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
10 uraian tugas
30 50.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
yang sesuai PMK 75 tahun 2014 namun tidak
terdokumentasi
10
Ada bukti dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
yang sesuai PMK 75 tahun 2014 dengan merubah struktur
organisasi Puskesmas yang baru
10
20 75.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti telah ditetapkan persyaratan / standar
kompetensi bagi pimpinan puskesmas, penanggung
jawab upaya dan pelaksana kegiatan
10
Ada bukti telah disusun rencana pengembangan SDM
Puskesmas sesuai kompetensi baik yang kuantitas maupun
kualitas
10
Ada bukti telah disusun pola ketenagaan berdasarkan
kebutuhan baik jumlah dan jenis serta kompetensinya
10
Ada bukti dokumen ketenagaan dirawat dan dipelihara
dengan tertib dan rapi
10
Ada bukti kompetensi dan hasil pengembangan dari
10 pengelola maupun pelaksana pelayanan
Tidak ada bukti telah dilakukan evaluasi penerapan hasil
10 pelatihan
60 83.33%
SKOR Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
10
Ada bukti SOP yang mengatur tentang program orientasi
10
Ada bukti sertifikat bagi Pimpinan maupun pelaksana yang
telah mengikuti pelatihan, seminar ataupun pendidikan
formal
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti SK Ka. Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas
10
Ada bukti Puskesmas mengkomunikasikan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas kepada semua staf
Puskesmas dan kepada masyarakat, namun belum ada SOP
10
Ada bukti SOP untuk mengkaji ulang tata nilai dan tujuan
Puskesmas jika dalam pelaksanaannya dirasa sudah tidak
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
10
Tidak ada bukti mekanisme yang mengatur tentang cara
menilai apakah kinerja puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas
10
40 75.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti kebijakan yang dituangkan dalam SK Ka.Pus yang
mengatur tentang Pimpinan Puskesmas memberikan
arahan dan dukungan terhadap Penanggung jawab Upaya
dan Pelaksana kegiatan dalam menjalankan tugasnya
10
Ada bukti kebijakan tentang monitoring kinerja dan
evaluasi, namun belum diterapkan
10
Ada bukti struktur organisasi Penanggung jawab setiap
10 UKM dan unit-unit pelayanan UKP
Ada SOP yang mengatur tentang jenis data dan informasi
yang harus di sediakan, di kumpulkan dan dibakukan di
Puskesmas, namun 40 % yang terpenuhi
10
40 75.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti SK Ka. Pus tentang kewajiban Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
10
Ada bukti SOP yang mengatur tentang mekanisme
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
10
Ada bukti sebagian komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
Tidak ada bukti dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
10
Ada sebagian kriteria dalam pendelagasian wewenang
dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
10
Ada bukti SOP yang mengatur mekanisme untuk
memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan
tindak lanjut.
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti dilakukan identifikasi pihak-pihak yang
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
10
Ada bukti ditetapkan dengan SK Ka.Pus tentang peran
10 dari masing-masing pihak ditetapkan.
Tidak ada bukti dilakukan pembinaan, komunikasi dan
10 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap peran
serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, Pedoman/ Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
10
Ada bukti sebagian upaya puskesmas yang ada pedoman
dan panduan kerja
10
Belum semua Upaya Puskesmas ada prosedur
pelaksanaannya
10
Ada bukti Pedoman Pengendalian dokumen, namun belum
ada SOP nya
10
Belum disusun mekanisme untuk menyusun , prosedur
penyusunan dokumen yang tertib
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti SK tentang penetapan pelaksanaan
10 komunikasi internal di semua tingkat manajemen.
10 Ada SOP tentang prosedur komunikasi internal.
Ada bukti dokumen tentang komunikasi internal
dilakukan untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
10
Ada bukti dokumentasi komunikasi internal
dilaksanakan melalui apel pagi, WA Group :
Puskesmas 4 ULU 2018
10
Ada bukti tindak lanjut yang nyata terhadap
10 rekomendasi hasil komunikasi internal.
50 100.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti dilakukan kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan.
10
Ada bukti tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
10
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut.
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Ada bukti dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dan ditetapkan dg SK Ka. Pus no:
440/08/KP/PKM-4U/2018
10
Ada bukti dilakukan pembinaan walaupun baru sekali
dilakukan namun belum diatur dalam suatu program
pembinaan yang terencana
10
Ada bukti dilaksanakan satu kali pembinaan jejaring dan
jaringan fasyankes diwilayah kerja Puskesmas
10
Tidak ada bukti dilakukan tindak lanjut dari hasil
10 pembinaan jaringan dan jejaring fasyankes
Ada bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
fasyankes namun tidak ada bukti pelaporannya
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti pelaksanaan mini lokakarya yang diikuti
semua Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana yang membahas tentang pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
10
Ada bukti SK tentang uraian tugas dan tanggung jawab
10 pengelola keuangan Puskesmas.
Ada bukti panduan penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
10
Ada bukti dilakukan pembukuan sesuai pedoman
10 pengelolaan keuangan.
Ada bukti SOP yang mengatur melakukan audit
10 penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
Ada bukti dilakukan audit penilaian kinerja pengelola
10 keuangan Puskesmas.
60 100.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
10 dengan SK Ka. Puskesmas
Ada bukti SK tentang uraian tugas dan tanggung jawab
10 pengelola keuangan.
Ada bukti Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
10
Ada bukti dilakukan Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.
10
Ada bukti telah dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti telah dilakukan identifikasi data dan
10 informasi yang harus tersedia di Puskesmas.
Ada bukti Pedoman pengelolaan data dan informasi
serta prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
10
Ada bukti tersedia pedoman dan prosedur analisis
10 data untuk diproses menjadi informasi.
Ada bukti tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi.
10
Belum ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
10 terhadap pengelolaan data dan informasi.
50 80.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti SK Ka. Pus tentang kejelasan hak dan
10 kewajiban pengguna Puskesmas.
Ada bukti brosur, leaflet, yang merupakan upaya
sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
10
Ada bukti kebijakan dan prosedur yang dituangkan
dalam SK.Ka.Puskesmas dan SOP tentang
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti SK Ka. Pus tentang peraturan internal yang
disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
10
Tidak ada bukti peraturan internal tersebut sesuai
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
10
20 50.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti penunjukan pengelola kerja sama /kontrak
dengan SK.
10
Ada bukti dokumen kontrak/ Perjanjian kerjasama dengan
pihak ketiga sesuai peraturan yang berlaku
10
Ada bukti kejelasan kerjasama dan rincian kegiatan
masing-masing pihak, indikator, termasuk mengatur jika
terjadi perbedaan pendapat
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti kejelasan indikator dan standar kinerja pada
10 pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
Tidak ada bukti dilakukan monitoring dan evaluasi
oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
10
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil
10 monitoring dan evaluasi
30 33.33%
SKOR Maksimal
Ada bukti penetapan penanggung jawab barang inventaris
dengan SK Ka. Puskesmas no 440/28/KP/PKM-4U/2018
dan SK WaliKota Palembang no 21/KPTS/BPKAD/2016
tentang Penunjukan Penyimpan dan Pengurus Barang
dilingkungan Pemerinth Kota
10
Ada bukti daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10
Ada bukti program kerja pemeliharaan sarana dan
10 peralatan Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
10 peralatan sesuai program kerja.
Ada bukti tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
10 peralatan namun tidak tertata rapi .
Ada bukti program kerja kebersihan lingkungan
10 Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan
10 Puskesmas sesuai dengan program kerja.
Ada bukti program kerja perawatan kendaraan, baik
10 roda empat maupun roda dua.
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
10 sesuai program kerja
Ada bukti pencatatan dan pelaporan barang inventaris
10
100 95.00%
82.23%
Tanggapan Puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan anlisis pembangunan puskesmas dengan
mempertimbangan ratio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan yang disediakan
Lakukan analisis pembangunan puskesmas dengan

mempertimbangkan
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
Lakukan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan

penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru;
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

PENGINGAT
Lakukan dokumentasi hasil kajian struktur organisasi
yang dibandingkan dengan PMK 75 th 2014, termasuk
alasan dan dasar kebijakan g tertuang dalam
peraturan tersebut
PENGINGAT
Lakukan evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan

bagi pelaksana ataupun pengelola
PENGINGAT
PENGINGAT
Susun SOP yang mengatur tentang tatacara penilaian

apakah kinerja puskesmas sudah sesuai dengan visi,
misi, tujuan dan tatanilai Puskesmas
PENGINGAT
Laksanakan telusur, monitor dan evaluasi kinerja

sesuai prosedur untuk mengendalikan agar mencapai
tujuan yang ditetapkan
Laksanakan pemenuhan jenis data dan informasi yang

sudah dibakukan untuk dipenuhi dan disediakan
sebagai bahan perumusan pengambil keputusan
operasional
Lakukan komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan pelayanan
PENGINGAT
Lakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai sesuai dengan
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
Rumuskan kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
PENGINGAT
Lakukan pembinaan peran pihak terkait sesuai

komitmen
Lakukan evaluasi terhadap peran pihak terkait dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas
Sususn Pedoman dan Panduan kerja untuk
penyelenggaraan setiap upaya Puskesmas
Sususn SOP yang mengatur prosedur kerja untuk

setiap upaya Puskesmas
Susun SOP tentang Pengendalian dokumen, rekaman

kegiatan sesuai Pedoman yang sudah ditetapkan
Susun SOP tentang penyusunan dokumen, rekaman

tata naskah sesuai Pedoman yang sudah ditetapkan
PENGINGAT
PENGINGAT
Lakukan evaluasi terhadap dampak negatif

penyelenggaraan pelayanan terhadap lingkungan.
PENGINGAT
Lakukan tindak lanjut dari hasil pembinaan jaringan

dan jejaring fasyankes
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhdap

pengelolaan data dan informasi
PENGINGAT
PENGINGAT
Buatlah kajian yang membahas tentang peraturan
internal yang merujuk dari visi,misi dan tata nilai
PENGINGAT
PENGINGAT
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak

ketiga sesuai standar yang disepakati
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring terhadap pihak

ketiga
PENGINGAT
Lakukan penataan barang di gudang sesuai
persyaratan
0
10
BAB.III. Peningkatan
Puskesmas : 4 ULU
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 10

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 10

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 5
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 45

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 5
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 0

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 5
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 0

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 10

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 10

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 0

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 20

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 10
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 5

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 5
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 0
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 10
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 30

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 10
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 5

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 5

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 5
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 0

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 10

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 35

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 5
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 5

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 10
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 10
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 5
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 5

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 0
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 40
Total Skor 200

Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti penetapan penanggung jawab
manajemen mutu dengan Sk Ka. Pus no
440/459/KP/PKM-4U/2018
10
Ada bukti kejelasan uraian tugas,
wewenang dan tanggung jawab
penanggung jawab manajemen mutu
10
Ada bukti Pedoman Mutu dan kinerja
dilengkapi dengan periode waktu
10
Ada bukti SK Kebijakan mutu dan tata nilai,
ada notulen pertemuan yang membahas
penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai
namun belum disesuaikan dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas
10
Ada bukti pertemuan penggalangan
komitmen bersama
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti sebagian rencana perbaikan
mutu melalui penataan SDM sesuai
kompetensi namun belum terlaksana
10
Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan
program / kegiatan yang dibahas dalam
pertemuan tinjauan manajemen
10
Ada bukti notulen pertemuan tinjauan
manajemen, namun tidak ada bukti tindak
lanjut terhadap rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
10
Tidak ada bukti rencana tindak lanjut
10
40 25.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti 80 % penanggung jawab yang
memahami tugas dan kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
10
Ada bukti 75% keterlibatan lintas sektor
dan pihak terkait dalam peningkatan
kinerjaPuskesmas
10
Tidak ada bukti ide -ide yang disampaika
oleh pihak terkait untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Ada 75 % data yang dikumpulkan, dianalisis
dan digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas
10
Ada bukti dilakukan audit internal namun
baru sekali dan belum berdasarkan standar
yang ditetapkan
10
Ada bukti Laporan pelaksanaan audit walau
baru 1 (satu) kali, namun Pimpinan
Puskesmas belum mengambil keputusan
berdasarkan laporan hasil audit internal
10
Tidak ada bukti tindak lanjut rekomendasi
10 hasil audit internal
Ada bukti melaksanakan rujukan jika
Puskesmas tidak dapat menyelesaikan
masalah
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti mekanisme untuk mendapatkan
asupan dari pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
10
Ada bukti dilakukan survei tentang
pemenuhan kebutuhan dan harapan
masyarakat namun tidak mendapat
informasi tentang kebutuhan masyarakat
yang perlu ditindak lanjuti, mungkin
instrumennya perlu ditinjau kembali
10
Ada bukti analisis namun semua
variabelnya sudah sesuai sehingga sulit
untuk ditindak lanjuti
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Sudah ditetapkan Indikator mutu yang
digunakan untuk menilai peningktan mutu
dan kinerja namun belum spesifik
mengarah pada tujuan mutu yang hasrus
dicapai
10
Tidak ada bukti bahwa peningkatan kinerja
pelayanan sebagai akibat adanya upaya
perbaikan mutu dan kinerja
10
Ada bukti SOP tindakan korektif terhadap
10 masalah/ ketidak sesuaian
Ada bukti SOP tindakan preventif terhadap
masalah yang berpotensi terjadi
10
Ada bukti melakukan tindakan korektif dan
preventif untuk kegiatan/ layanan yang
tidak sesuai
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
Rencana kaji banding yang disusun untuk
belajar proses akreditasi, bukan
membandingkan capaian program
10
Ada bukti instrumen untuk proses
pelaksanaan mempersiapkan akreditasi
10
Ada bukti pelaksanaan kaji banding sesuai
10 jadual yang direncanakan
Ada bukti hasil kaji banding dianalisis dan
diidentifikasi peluang perbaikannya
10
Ada bukti rencana tindak lanjut hasil kaji
banding yaitu cara mempersiapkan
akreditasi, bukan peningkatan capaian
program
10
Ada bukti perbaikan fisik sebagai tindak
lanjut kaji banding
10
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi kaji
10 banding, dan manfaatnya
70 57.14%
62.50%
REKOMENDASI Tanggapan Puskesmas
Seyogyanya kebijakan mutu dan tata nilai

yang disusun bersama dan dituangkan dalam
pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja disesuaikan
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
PENGINGAT
Lakukan rencana perbaikan mutu untuk semua
kegiatan/ layanan termasuk penataan kembali
SDM sesuai kompetensi petugas
Lakukan perbaikan kinerja sesuai rencana

kegiatan yang tersusun dalam rapat tinjauan
manajemen
Laksanakan tindak lanjut rekomendasi hasil rapat
tinjauan menejemen
Susun rencana tindak lanjut rekomendasi dan

lakukan evaluasi tindak lanjutnya
PENGINGAT
Pelajari kembali pedoman dan peraturan tentang
menejemen dan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas sehingga semua penanggung jawab
upaya dan pimpinan memiliki komitmen dalam
meningkatkan mutu puskesmas
Lakukan pembinaan peran pihak terkait yang

selama ini sudah teridentifikasi, untuk selanjutnya
perkuat komitmen untuk mendukung
peningkatan kinerja Puskesmas
Lakukan pembinaan peran pihak terkait yang

selama ini sudah teridentifikasi, untuk selanjutnya
perkuat komitmen untuk mendukung
peningkatan mutu Puskesmas
PENGINGAT
Upayakan semua data kinerja yang dikumpulkan,
dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan
kinerja Puskesmas secara optimal
Lakukan Audit internal secara periodik dan

terjadual, serta tetapkan standar mutu sebagai
dasar pengukuran pencapaian sasaran
mutu/kinerja
Buat keputusan yang strategis untuk

perbaikan program berdasarkan laporan hasil
audit
Laksanakan tindak lanjut rekomendasi hasil audit

internal sesuai proses P-D-C-A
PENGINGAT
Lakukan survei dengan menggunakan instrumen

yang sesuai dengan kebutuhan masy
Lakukan peninjauan kembali instrumen surveinya,

lakukan analisis dengan menggunakan indikator
yang sudah disepakati atau berdasarkan
ketentuan Dinas Kesehatan Kota Palembang
PENGINGAT
Tetapkan dulu mutu yang harus dicapai pada
setiap program atau layanan yang akan
diaudit serta cara mengukurnya
Hasil audit harus bisa diukur pencapaiannya

sesuai kriteria pengukuran kinerjanya
PENGINGAT
Rencanakan untuk kaji banding dengan
memfokuskan pada capaian program atau proses
peningkatan mutu layanan Puskesmas
Susun instrumen yang sesuai dengan topik yang

akan dikaji bandingkan, dan bukan proses
akreditasi
Untuk Kaji banding selanjutnya seharusnya sudah

direncanakan perbaikan yang meliputi input atau
prosesnya
Untuk Kaji banding selanjutnya seharusnya sudah

direncanakan tindak lanjut perbaikan yang
meliputi input atau prosesnya
Lakukan evaluasi kaji banding, tindak lanjut

perbaikan dan manfaatnya
0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas 4 Ulu, Kec Seberang Ulu I
Kab./Kota Palembang, Prov Sumatera Selatan
Tanggal 13 September-15 September 2018
Surveior drg Yulidar Nur Adinda MKM
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
5
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
5
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10
Jumlah 55

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
5
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
0
Jumlah 25

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
5
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
0
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 0
Jumlah 25

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
0
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. 0
Jumlah 35
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
5
Jumlah 55

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 10
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 10
Jumlah 50

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. 5
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. 5
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 5
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 5
Jumlah 30
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 10
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 19
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. 10
Jumlah 59
Total Skor 424

Total EP 530
CAPAIAN
. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal Pra Survey tglFAKTA

14 Sept
DAN2017 (Pertemuan
ANALISIS
Minlok Bulanan),Instrumen Identifikasi ad,
materi belum ada, dokumentasi/foto belum
bicara. Pertemuan SMD di Kantor Camat tgl 26
September 2017, Survey dilaksanakan di
Posyandu dan poli PKM pd bln September
2017. PIS-PK sudah berjalan di Kelurahan 3-4
10 Ulu baru di Kelurahan 3-4 Ulu
KA belum ada di latar belakang Visi Misi dan

tata nilai. Metode ada SMD, PIS PK, Kota
10 Saran, Pertemuan SMD
Ada Hasil Identifikasi Kebutuhan Dan Masalah

(Catatan Hasil Analisis dan Identifikasi
Kebutuhan Kegiatan UKM) Dan Ada Rencana
10 Kegiatan UKM per Upaya di semua UKM
Keputusan Ka PKM 4 Ulu No

440/419/KP/PKM-4U/2018 Tentang Jenis-Jenis
Pelayanan Yang Disediakan Di PKM 4 Ulu. Ada
Dokumen Eksternal, Pedoman
10 Penyelenggaraan UKM dari Kemenkes
Ada Bukti Pelaksanaan Sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, dan Belum ada bukti ke
sasaran (Surat Undangan/Pemberitahuan,
Surat Tugas, Notulen, Materi, Dokumentasi,
10 Presensi)
Ada Bukti2 Pelaksanaan KOORDINADSI dan

KOMUNIKASI Lintas UKM dan Lintas Sektor di
semua UKM . Ada Dokumen Eksternal,
Pedoman Penyelenggaraan UKM dari
10 Kemenkes
Ada Rencana Kegiatan UKM yang ditetapkan
10 oleh Ka PKM
70 78.57%
SKOR Maksimal
Ada KA untuk memperoleh Umpan Balik
10 (Asupan) pelaksanaan Program kegiatan UKM
Ada Dokumen Hasil Identifikasi Umpan Balik,

Analisis dan TL terhadap hasil identifikasi
10 Umpan Balik
Ada SOP Pembahasan Umpan Balik, tetapi

Belum ada bukti Dokumentasi Pelaksanaan
Pembahasan , sedangkan Hasil Pembahasan
10 dan TL Pembahasan ada
Tidak ada Perbaikan Rencana pelaksanaan

10 program kegiatan UKM di semua UKM
Tidak ada Bukti TL dan Evaluasi terhadap

10 perbaikan yang dilaksanakan di semua UKM
50 50.00%
SKOR Maksimal
Ada Hasil Identifikasi Masalah, Ada Regulasi

yang terkait dengan program, pedoman
10 penyelenggaraan program dari Kemenkes
Hasil identifikasi peluang2 perbaikan INOVATIF

melalui Proses PDCA tetapi belum terperinci
untuk menganalisis masalah yang ada. Catatan
yang dimaksud inovasi adalah segala bentuk
perbaikan dalam mengatasi masalah mell
10 proses PDCA
Ada Bukti Pembahasan identifikasi masalah

melalui Forum2 komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM, Lintas
10 Program dan Lintas Sektor
Belum dilaksanakan Rencana Perbaikan

Inovatif, Evaluasi dan TL terhadap hasil
Evaluasi dikrnkan baru 2 bulan program
10 Inovatif
10 Belum ada Bukti Pelaksanaan Sosialisasi
50 50.00%
SKOR Maksimal
Ada Jadwal Kegiatan sesuai dengan Rencana
10 program kegiatan
Ada Data Kepegawaian pelaksana2 UKM PKM
10 lengkap
Belum ada Bukti Pelaksanaan Sosialisasi

10 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ke Sasaran
Ada Bukti Pelaksanaan Kegiatan UKM PKM
10 Sesuai dengan Jadwal
10 Semua UKM ada Bukti Evaluasi dan TL

50 80.00%
SKOR Maksimal
Ada Bukti penyampaian informasi kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM. Ada Surat Tugas, Surat
Undangan/Pemberitahuan, Materi, Presensi,
10 Dokumentasi/Foto Bicara
Ada Bukti Penyampaian Informasi kepada

lintas program terkait (materi yang
disampaikan) di semua UKM misal
Pelaksanaan ORI dan MR pada bulan Januari
10 2018
Ada Bukti Penyampaian Informasi kepada

lintas sektor terkait (materi yang disampaikan)
di Semua UKM bulan Januari 2018 (ORI) dan
10 Juli 2018 (MR)
Bukti Evaluasi Tentang Pemberian Informasi

kepada sasaran belum ada , lintas UKM ada
10 dan lintas sektor terkait belum ada
10 Belum ada RTL, TL dan Hasil Evaluasi

50 70.00%
SKOR Maksimal
Ada Jadwal Pelaksanaan Kegiatan masing2

10 UKM PKM
Semua UKM ada Rencana Kegiatan UKM, Hasil

Evaluasi tentang Metode dan Teknologi dalam
10 pelaksanaan UKM dan TL
Ada Jadwal Sosialisasi, Daftar Hadir/Presensi,

Notulen dalam mengkomunikasikan program
kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM
10 dengan masyarakat
10 Ada Hasil Evaluasi terhadap akses
10 Semua UKM ada Bukti TL terhdp Evaluasi TL
Ada perubahan waktu tetapi belum ada bukti

dilakukannya Komunikasi tentang
10 Penyampaian Informasi Waktu dan Tempat
60 91.67%
SKOR Maksimal
Ada SOP Tentang Penyusunan Jadwal dan

Tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat
10 (lht format, SK Kebijakannya)
Ada SOP Tentang Penyusunan Jadwal dan

Tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
10 Lintas Program dan Lintas Sektor
Semua UKM ada Hasil Monitoring (Buku

10 Monitoring Kegiatan UKM)
Semua UKM ada Bukti Pelaksanaan
Monitoring dan Evaluasi terhadap Ketepatan
Waktu, Sasaran dan Tempat Pelaksanaan UKM
10 (Daftar Tilik/Checklist)
10 Semua UKM ada Bukti TL Evaluasi

50 100.00%
SKOR Maksimal
Semua UKM ada Hasil Identifikasi Masalah

10 Dan Hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti Pelaksanaan Analisis Masalah masih

sederhana belum detail (Akar Masalah belum
10 lengkap,) dan Hambatan, ada RTL
10 Semua UKM ada RTL tetapi belum detail
10 Semua UKM ada Bukti Pelaksanaan TL, tetapi belum detail
10 Semua UKM ada Bukti TL Hasil Evaluasi

50 60.00%
SKOR Maksimal

440/435/KP/PKM-4U/2018 Tentang Media
Komunikasi Yang Digunakan Untuk
Mengidentifikasi Kebutuhan Dan Harapan
Masyarakat, Keluhan Masyarakat, Umpan
Balik Terhadap Keluhan Masyarakat Dan
10 Untuk Berkomunikasi Dengan Masyarakat

440/435/KP/PKM-4U/2018 Tentang Media
Komunikasi Yang Digunakan Untuk
Mengidentifikasi Kebutuhan Dan Harapan
Masyarakat, Keluhan Masyarakat, Umpan
Balik Terhadap Keluhan Masyarakat Dan
10 Untuk Berkomunikasi Dengan Masyarakat
Semua UKM ada Bukti Analisis Keluhan (Tidak
10 semua keluhan di TL, harus dianalisis)
10 Semua UKM ada Bukti Pelaksanaan TL
Semua UKM ada Bukti Penyampaian Informasi

Tentang Umpan Balik dan TL terhadap keluhan
(Harus tetap diinfokan ke pasien yang
komplain kalau keluhan sudah di TL, bisa
melalui Papan Informasi, telah di TL dan di
10 foto)
50 100.00%
SKOR Maksimal

440/1156/KP/PKM-4U/2018 Tentang
Penetapan Indikator Mutu Dan Penilaian
Kinerja. Ada Dokumen Eksternal Indikator dan
10 Target dari Dinas Kesehatan
Ada Hasil pengumpulan data berdasarkan

10 Indikator yang ditetapkan
Hasil Analisis Pencapaian Indikator Kegiatan

UKM (Yang dianalisis Indikator yang tidak
10 mencapai Target)
10 Ada Bukti Pelaksanaan TL hanya Program TB

Ada Dokumentasi Hasil Analisis Dan TL Di
10 minilokakarya Bulanan
50 118.00%
80.00%
Perlu dibuatkan Materi pada acara Pra
Survey dan dilengkapi foto yang ada
keterangan acara, tanggal, dan tempat.
Pelaksanaan Survei Mawas Diri dilengkapi
dengan Daftar Hadir/Presensi baik di
Posyandu dan di PKm
Harus direvisi KA dengan melengkapi Visi

Misi dan Tata Nilai PKM di Latar Belakang
KA
Harus dibuatkan Bukti Pelaksanaan

Sosialisasi Kegiatan ke Sasaran Seperti
Surat Undanga/Pemberitahuan,Surat
Tugas, Notulen, Materi, Dokumentasi dan
Presensi/Daftar Hadir
PENGINGAT
Perlu dibuatkan Bukti Dokumentasi
Pelaksanaan Pembahasan Berupa Surat
Undangan/Pemberitahuan,
Presensi/Daftar Hadir, Materi
Pembahasan, Dokumentasi/Foto dan
Notulen
Perlu dibuatkan Perbaikan Rencana

Pelaksanaan Program Kegiatan UKM di
semua UKM
Harus dibuatkan Bukti TL dan Evaluasi

terhadap perbaikan yang dilaksanakan
PENGINGAT
Perlu dibuatkan Analisis Masalah yang

lebih terperinci sehingga melalui PDCA
betul2 bisa dilihat untuk memacu Program
Inovatif
Tetap dilakukan Monitoring setiap bulan,

kemudian dibuatkan Rencana Perbaikan
Inovatif, di Evaluasi dan di TL hasil Evaluasi
Perlu dibuatkan bukti pelaksanaan
Sosialisasi Hasil Evaluasi
PENGINGAT
Perlu dibuatkan Bukti Pelaksanaan

Sosialisasi Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ke
Sasaran, salah satunya bisa dibuatkan
spanduk, atau Standing Banner yg
dipasang di Kantor
Kelurahan/RT/Posyandu
PENGINGAT
Harus dibuatkan Bukti Evaluasi Tentang

Pemberian Informasi kepada sasaran dan
lintas sektor terkait
Perlu dibuatkan RTL, TL dan Hasil
EvaluasiTentang Pemberian Informasi
PENGINGAT
Harus dibuatkan Bukti Dilakukannya

Komunikasi Tentang Penyampaian
Informasi Waktu dan Tempat, seperti ada
Foto Tentang Surat Pemberitahuan
Tentang Adanya Perubahan
Tempat/Waktu ke Ka Kader Posyandu dan
ditempel di Posyandu/Kantor RT
PENGINGAT
PENGINGAT
Harus dibuatkan Bukti Pelaksanaan

Analisis Masalah yang lebih rinci dengan
melihat Man, Money, Material, Methode
dll
Harus dibuatkan RTL yang lebih detail di

semua UKM
Harus dibuatkan Bukti Pelaksanaan TL
lebih terperinci lagi di semua UKM
Perlu dibuatkan Bukti TL Hasil Evaluasi di

semua UKM
PENGINGAT
PENGINGAT
0
10
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pus

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 5 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
0 10
Jumlah 10 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 10 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 10 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
10 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10 10
Jumlah 70 70

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10 10
pelaksana melakukan analisis risiko. 10 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
5 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
5 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10 10
Jumlah 50 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
10 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 10 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
10 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10 10
Jumlah 50 50
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
0 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana. 10 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
0 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 0 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
Jumlah 30 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
0 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
10 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
10 10
Jumlah 60 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
10 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 10 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
10 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 10 10
Jumlah 50 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
10 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
10 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
0 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
0 10
Jumlah 20 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
10 10
Jumlah 50 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 0 10
Jumlah 40 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
5 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 5 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
5 10
Jumlah 15 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
10 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
5 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 5 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
10 10
Jumlah 40 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 10 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
5 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
10 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
5 10
Jumlah 15 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10 10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
10 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 10 10
Jumlah 40 40
Total Skor 845

Total EP 1010
CAPAIAN
anajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kebijakan Persyaratan Kompetensi PJ
UKM Dan Pelaksana Program Di PKM 4
Ulu

Uraian Tugas Dan Tanggung Jawab
Koordinator, PJ Kegiatan UKM, UKP Dan
Jejaring PKM 4 Ulu
Ada Hasil Analisis Kompetensi
Semua UKM ada Rencana Peningkatan

Kompetensi (Ada Surat Usulan
peningkatan kompetensi ke Dinas
Kesehatan dan Bukti Buku Ekspedisi )
100.00%

Kewajiban Mengikuti Program Orientasi
Bagi Ka PKM, PJ Program Dan Pelaksana
Kegiatan Yang Baru Di PKM 4 Ulu
KA Program Orientasi yang ditetapkan Harus dijelaskan jadwal Orientasi di

oleh Ka PKM belum dijelaskan Jadwal KA Program Orientasi KA yang
Orientasi di KA ditetapkan oleh Ka PKM
SOP Pelaksanaan Orientasi, Bukti
Pelaksanaan Orientasi (Laporan
Pelaksanaan Orientasi)+ belum ada Harus dibuatkan Presensi atau Daftar
Presensi Hadir Peserta Orientasi
Belum ada Hasil Evaluasi dan TL Harus dibuatkan Hasil Evaluasi dan TL
terhadap pelaksanaan orientasi terhadap Perlaksanan Orientasi
50.00%
Semua UKM ada Tujuan, Sasaran, tetapi

belum ada Visi Misi Dan Tata Nilai
masing2 UKM PKM yang dituangkan Harus dibuatkan Visi Misi dan Tata
dalam KA program kegiatan UKM. KA per Nilai yang dituangkan di setiap KA
program UKM PKM
Ada Bukti Pelaksanaan Komunikasi
Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai kepada
Pelaksana, Lintas Program dan Lintas Perlu dibuatkan Bukti Pelaksanaan
Sektor, tetapi ke Sasaran belum ada Komunikasi Tujuan, Sasaran, Tata Nilai
karena ada 32 Posyandu kepada Sasaran
Belum ada Hasil Evaluasi dan TL Harus dibuatkan Hasil Evalusi dan TL
terhadap Sosialisasi Tujuan, Sasaran dan terhadap Sosialisasi Tujuan, Sasaran
Tata Nilai dan Tata Nilai
33.33%
Ada Bukti2 Pelaksanaan oleh PJ kepada

Pelaksana (Jadwal, Materi yang
diberikan, Notulen)
Semua UKM ada Notulen Pembinaan

yang al berisi: Tujuan, Tahapan
Pelaksanaan, dan Teknis Pelaksanaan
kegiatan

Pembinaan dan Jadwal Pelaksanaan
Pembinaan
Ada Bukti Komunikasi dengan Lintas
Program dan Lintas Sektor tentang
Tujuan, Tahapan, Jadwal, Pelaksanan
Kegiatan (Surat Tugas dan Buku Visum)
Ada Bukti Pelaksanaan Koordinasi Lintas

Program dan Lintas Sektor (Surat Tugas
dan Buku Visum)
Bukti Kesepakatan peran masing2 yang

diidentifikasikan dan disepakati melalui
Lokakarya Mini (Belum ada Berita Acara
Surat Kesepakatan Bersama dengan
Lintas Sektor)
Semua UKM ada Bukti Hasil Evaluasi dan

TL Pelaksanaan Komunikasi dan
Koordinasi Lintas Program dan Lintas
Sektor
100.00%
Ada Hasil Identifikasi Risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM
Ada Hasil Analisis Resiko
Ada Rencana Pencegahan dan

Minimalisasi Risiko
Perlu dibuatkan Rencana Pencegahan

Ada Rencana Pencegahan risiko dan risiko dan Minimalisis Risiko bukan
Minimalisis Risiko dengan salah satu hanya salah satu contoh adanya Bukti
Adanya Bukti Pelaksanaan Untuk Pelaksanaan Untuk Menghancurkan
Menghancurkan Jarum Suntik/Limbah Jarum Suntik/Limbah Medis tetapi di
Medis semua UKM
Ada Hasil Evaluasi terhadap Upaya
Ada Hasil Evaluasi terhadap Upaya Pencegahan dan Minimalisis Resiko,
Pencegahan dan Minimalisis Resiko, bukan hanya satu contoh Penyuluhan
misal Penyuluhan seblm Fogging, seblm Fogging, memakai APD utk ptgs
memakai APD utk ptgs Fogging, dll Fogging, tetapi di semua UKM
Tidak terjadi Kejadian Yang Tidak

Diharapkan Akibat Risiko Dalam
Pelaksanaan Kegiatan seperti tidak ada
KIPI dalam pelaksanaan Vaksinasi dll
83.33%

Kewajiban Memfasilitasi Kegiatan
Pembangunan Berwawasan Kesehatan
Dan Pemberdayaan Masyarakat
Semua UKM ada Rencana, KA, SOP

Pemberdayaan Masyarakat
Ada SOP Pelaksanaan SMD, Ada

Dokumentasi Pelaksanaan SMD dan Ada
Hasil SMD

Mekanisme Komunikasi Dan Koordinasi
Program UKM. Ada SOP Komunikasi
Dengan Masyarakat/Sasaran
Ada Kegiatan Dalam Pelaksanaan UKM
PKM Yang Bersumber Dari Swadaya
Masyarakat Berupa Dana Sehat di
Posyandu untuk yang masyarakat
mampu
100.00%
Ada RUK PKM tahun 2018 dengan

kejelasan tiap2 UKM dengan kejelasan
tiap2 UKM
Ada RPK PKM dengan kejelasan tiap2
UKM
RUK dan RPK ada Keterkaitan
Semua UKM ada KA kegiatan tiap2 UKM

Semua UKM ada Jadwal kegiatan tiap2
UKM
100.00%
Semua UKM ada Hasil Kajian Kebutuhan

Masyarakat
Semua UKM ada Hasil Kajian Kebutuhan

Harapan Sasaran
Semua UKM ada Hasil Analisis Kajian

Kebutuhan dan Harapan Masyarakat dan
Sasaran
Hasil Kajian Kebutuhan Masyarakat dan

Hasil Kajian Kebutuhan Dan Harapan
Sasaran ada dalam RPK PKM
Semua UKM ada Jadwal Pelaksanaan

Kegiatan apakah Sesuai dengan Usulan
Masyarakat/Sasaran
100.00%
PJ UKM PKM melakukan monitoring PJ UKM PKM seharusnya melakukan
pelaksanaan kegiatan tidak dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
tersendiri (Rapat dilakukan tersendiri (Rapat
Pembinaan/Pengarahan sebelum Rapat Pembinaan/Pengarahan sebelum
Minlok Bulanan) Rapat Minlok Bulanan)
Ada SOP Monitoring, Jadwal dan

Pelaksanaan Monitoring, tetapi tidak ada
Jadwal Monitoring karena Monitoring
dilaksanakan sesuai Minlok Bulanan
Ada SOP Pembahasan Hasil Monitoring,

Bukti Pembahasan, Rekomendasi Hasil
Pembahasan
Harus dibuatkan Penyesuaian rencana

kegiatan oleh Ka PKM, PJ UKM PKM,
lintas program dan lintas sektor
berdasarkan SMS dari salah satu Ka
Belum ada Penyesuaian Rencana Kader Posyandu
Ada SOP Perubahan Rencana Kegiatan

Belum ada Dokumentasi Hasil Perlu dibuatkan Dokumentasi Hasil
Monitoring Monitoring
Belum ada Dokumentasi Proses dan Harus dibuatkan Dokumentasi Proses

Hasil Pembahasan dan Hasil Pembahasan
42.86%
Ada Dokumen Uraian Tugas PJ UKM PKM
Ada Dokumen Uraian Tugas Pelaksana
Perlu dibuatkan Uraian Tugas berisi

Belum ada Uraian Tugas berisi Tugas, Tugas, Tanggung Jawab dan
Tanggung Jawab dan Kewenangan Kewenangan
Semua UKM ada Isi Dokumen Uraian
Tugas Pokok Dan Tugas
Tambahan/Integrasi
Ada Bukti Pelaksanaan Sosialisasi Uraian
Tugas
Semua UKM ada Bukti Pendistribusian
Uraian Tugas

Sosialisasi Uraian Tugas pada Lintas
Program pada acara Minlok bln Januari
2018
85.71%
Ada Hasil Monitoring Pelaksanaan

Uraian Tugas
Semua UKM ada Hasil Monitoring

Pelaksanaan Uraian Tugas
Tidak terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh PJ UKM
PKM
Tidak terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Pelaksana
pemegang program UKM PKM
100.00%

Kajian Ulang Uraian Tugas dan SOP
Kajian Ulang Uraian Tugas PJ Dan
Pelaksana Upaya
Kajian Ulang dan Hasil Tinjauan Ulang
Tidak ada Revisi Uraian Tugas
Tidak ada Ketetapan Hasil Revisi Uraian

Tugas
100.00%
Ada Hasil Identifikasi Pihak Terkait dan

Peran Masing2
Ada Uraian Peran Lintas Program untuk

tiap program PKM
Ada Uraian Peran Lintas Sektor untuk

Tiap Program PKM
Semua UKM ada KA Program Memuat

Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

Pertemuan Lintas Program dan Lintas
Sektor di Minlok 3 Bulanan
100.00%
Mekanisme Komunikasi Dan Koordinasi
Program UKM, SOP Tentang Mekanisme
Komunikasi Dan Koordinasi Program
belum ada
Ada Bukti Pelaksanaan Komunikasi Lintas

Program dan Lintas Sektor
Ada Bukti Pelaksanaan Koordinasi untuk

tiap Kegiatan dalam pelaksanaan UKM
PKM kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait dan sasaran
Ada Hasil Evaluasi, RTL, dan TL terhadap

Pelaksanaan Koordinasi llntas Program
dan lintas Sektor
100.00%

Jenis2 Pelayanan Yang Disediakan Di
PKM 4 Ulu

Pengendalian Dokumen Dan Rekaman,
SOP Pengendalian Dokumen ada
Belum ada SOP Pengendalian Dokumen Harus dibuatkan SOP Pengendalian

Eksternal dan Pelaksanaan Pengendalian Dokumen Eksternal dan Pelaksanaan
Dokumen Eksternal (bukti semua Pengendalian Dokumen Eksternal
dokumen eksternal) (bukti semua dokumen eksternal)
Harus dibuatkan SOP Penyimpanan

Belum ada SOP Penyimpanan dan dan Pengendalian Arsip Perencanaan
Pengendalian Arsip Perencanaan dan dan penyelenggaraan UKM PKM. Bukti
penyelenggaraan UKM PKM. Bukti Penyimpanan dan Pengendalian Arsip
Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan Penyelenggaraan
Perencanaan dan Penyelenggaraan UKM UKM
50.00%

Monitoring Pengelolaan Dan
Pelaksanaan Program. Hasil Evaluasi
belum ada
Ada SOP Monitoring, Jadwal dan
Pelaksanaan Monitoring
PJ UKM PKM memahami Kebijakan dan

Prosedur monitoring
Semua UKM ada Hasil Monitoring
Semua UKM ada Hasil Evaluasi terhadap

Kebijakan dan Prosedur Monitoring
100.00%

Evaluasi KinerjaProgram UKM
Ada SOP Evaluasi Kinerja
PJ UKM PKM memahami Kebijakan Dan

Prosedur Evaluasi Kinerja
Semua UKM ada Hasil Evaluasi Kinerja

masing2 UKM belum ada
Belum ada Hasil Evaluasi terhadap Harus dibuatkan Hasil Evaluasi

Kebijakan dan Prosedur Evaluasi UKM terhadap Kebijakan dan Prosedur
PKM Evaluasi UKM PKM
80.00%
Ada SOP Monitoring Kesesuaian Proses
Pelaksanaan Program Kegiatan. Ada
Bukti Pelaksanaan Monitoring, tetapi Harus dibuatkan Bukti Pelaksanaan
belum detail Monitoring lebih terperinci lagi
Harus dibuatkan Hasil Monitoring, RTL

Ada Hasil Monitoring, RTL dan Bukti TL dan Bukti TL Hasil Monitoring lebih
Hasil Monitoring, tetapi belum detail rinci lagi
Semua UKM ada Dokumentasi Hasil Harus dibuatkan Dokumentasi Hasil

Monitoring dan TL, tetapi belum detail Monitoring yang lebih terperinci
50.00%
Ada Bukti Pelaksanaan Pengarahan

kepada Pelaksana (arahan berhubungan
dengan Target Kinerja, Notulen, Buku
Visum, dan Indikator Capaian Kinerja)
Ada Kajian Secara Periodik, PJ UKM PKM

melakukan kajian terhadap pencapaian
Kinerja
Ada Bukti Pelaksanaan TL, utk Program Perlu dibuatkan Bukti Pelaksanaan TL
TB, ASI Eksklusif, Pneumoni dan Jamban terhadap hasilPenilaian Kinerja di
Keluarga, belum di semua UKM semua UKM
Ada Dokumentasi Hasil Kajian dan Perlu dibuatkan Dokumentasi Hasil

Pelaksanaan TL, tetapi belum di semua Kajian dan Pelaksanaan TL di semua
UKM UKM

Pertemuan Penilaian Kinerja di Acara
Rapat Tinjauan Manajement bulan
Agustus 2018
80.00%
Ada Hasil Penilaian Kinerja

Harusnya ke depan Pelaksanaan
Bukti Pelaksanaan Pertemuan Penilaian Pertemuan Penilaian Kinerja
Kinerja baru 1 kali di bulan Agustus 2018 dilaksanakan minimal setahun 2 kali
Ada Bukti TL, Laporan ke Dinas

Kesehatan Kota/Prov di bulan Agustus
2018
83.33%

440/871/KP/PKM-4U/2018 Tentang Hak
Dan Kewajiban Pasien Dan Petugas PKM.
Ada implementasi mengenai Hak dan
Kewajiban Sasaran dengan dipasangnya
Standing Banner di ruang tunggu pasien
Perlu dibuatkan Spanduk atau
Standing Banner mengenai Hak Dan
Ada Bukti Sosialisasi Hak dan Kewajiban Kewajiban Sasaran yang ditempatkan
Sasaran di Acara Minlok Bulanan di Posyandu Balita/Lansia dan
Februari 2018, tetapi ke Sasaran belum Posbindu
75.00%

440/753/KP/PKM-4U/2018 Tentang Visi,
Misi, Tujuan Dan Tata Nilai PKM Di PKM
4 Ulu. Ada implementasi mengenai
Aturan, Tata Nilai dan Budaya dalam
pelaksanaan UKM PKM
Semua UKMdan PJ UKM PKM paham

terhadap aturan, tata nilai dan budaya
dalam penyelenggaraan UKM PKM
Ada di KA setiap Pelaksanaan Program
Belum ada Pelaksana yang melakukan

tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tsb
100.00%
83.66%
Tanggapan Puskesmas
10
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
5
Jumlah 50

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 0
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 0
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 0
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
0
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
Jumlah 30

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
5
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 5
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 5
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 5
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 5
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
5
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 5
Jumlah 35
Total Skor 175

Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ada Bukti Komitmen Bersama untuk

Meningkatkan Kinerja (bukti2 proses
pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan
10 komitmen)
Keputusan Ka PKM 4 Ulu N0 440/472/KP/PKM-

4U/2018 Tentang Peningkatan Kinerja Dalam
10 Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM
Keputusan Ka PKM 4 Ulu N0 440/753/KP/PKM-

4U/2018 Tentang Visi, Misi, Tujuan Dan Tata
10 Nilai PKM Di PKM 4 Ulu.
Belum semua pemegang program UKM paham

10 terhadap Kebijakan dan Tata Nilai
10 Ada Rencana Perbaikan Kinerja dan TL
Hasil identifikasi peluang2 perbaikan INOVATIF

melalui Proses PDCA tetapi belum terperinci
untuk menanalisis masalah yang ada. Catatan
yang dimaksud inovasi adalah segala bentuk
perbaikan dalam mengatasi masalah mell proses
10 PDCA
60 83.33%
SKOR Maksimal
Ada Bukti Pertemuan Pembahasan Kinerja dan
10 Upaya Perbaikan
Semua UKM ada Indikator Penilaian Kinerja dan

10 Hasil2 nya
Belum ada Bukti Komitman untuk Meningkatkan

10 Kinerja Secara Berkesinambungan
Ada Rencana Perbaikan Kinerja Berdasarkan

10 Hasil Monitoring
10 Ada Bukti Pelaksanaan Perbaikan Kinerja

50 80.00%
SKOR Maksimal
Ada Bukti Pertemuan Pembahasan Kinerja dan

10 Upaya Perbaikan
Semua UKM ada Indikator Penilaian Kinerja dan

10 Hasil2 nya
Belum ada Bukti Komitmen untuk Meningkatkan

10 Kinerja secara Berkesinambungan
Belum ada Rencana Perbaikan Kinerja

10 Berdasarkan Hasil Monitoring
40 50.00%
SKOR Maksimal
Belum ada Bukti Pelaksanaan Survei untuk
memperoleh masukan dari Toma, LSM/Sasaran
dalam upaya perbaikan kinerja . Ada
10 instrumenntya
Belum ada Bukti Pertemuan Bersama Toma,

LSM dan/Sasaran utk memperoleh masukan
10 Perbaikan Kinerja
Belum ada Bukti keterlibatan dalam penyusunan

Perbaikan Kinerja, Rencana (POA) Perbaikan
10 program kegiatan UKM
Belum ada Bukti2 Keterlibatan dalam

10 Pelaksanaan Perbaikan Kinerja
40 0.00%
SKOR Maksimal
Keputusan Ka PKM 4 Ulu No 440/777/KP/PKM-

4U/2018 Tentang Pendokumentasian Kegiatan
Perbaiakan Kinerja Di PKM 4 Ulu, Ada SOP
10 Pendokumentasin Kegiatan Kinerja
Semua UKM ada Dokumentasi Kegiatan
10 Perbaikan Kinerja
Semua UKM ada Bukti Sosialisasi Kegiatan

Perbaikan Kinerja ke Lintas Program dan lintas
10 Sektor
30 100.00%
SKOR Maksimal
Ada Rencana Kaji Banding Pelaksanaan UKM

PKM tetapi hanya melihat Program yang
capaiannya rendah, belum strategi
10 keseluruhannya
Ada Instrumen Kaji Banding hanya untuk

10 Program TB dan ASI Ekslusif
Ada Laporan Pelaksanaan Kaji Banding, tetapi

10 hanya untuk program TB dan ASI Eksklusif saja
Ada Rencana Perbaikan Pelaksanaan Program
Kegiatan UKM Berdasar Hasil Kaji Banding,
10 tetapi tidak disemua UKM
Ada Laporan Pelaksanaan Perbaikan, tetapi tidak
10 di semua UKM
Ada Hasil Evaluasi Kegiatan Kaji Banding tetapi

10 belum menyeluruh semua program UKM
Ada Hasil Evaluasi Perbaikan Kinerja Sesudah

Kegiatan Kaji Banding tetapi belum menyeluruh
10 di semua UKM
70 50.00%
60.34%
Perlu diingatkan kembali oleh PJ UKM PKM ke

seluruh pemegang program untuk memahami
terhadap Kebijakan dan Tata Nilai
Perlu dibuatkan Analisis Masalah yang lebih

terperinci sehingga melalui PDCA betul2 bisa
dilihat untuk memacu Program Inovatif
PENGINGAT
Perlu dibuatkan Bukti Komitman untuk
Meningkatkan Kinerja Secara Berkesinambungan
PENGINGAT
Harus dibuatkan Bukti Komitmen untuk

Meningkatkan Kinerja secara Berkesinambungan
Harus dibuatkan Rencana Perbaikan Kinerja

Berdasarkan Hasil Monitoring
PENGINGAT
Harus dibuatkan Bukti Pelaksanaan Survei untuk
memperoleh masukan dari Toma, LSM/Sasaran
dalam upaya untuk perbaikan Kinerja
Perlu dibuatkan Bukti Pertemuan Bersama LSM

dan/Sasaran utk memperoleh masukan
Harus dibuatkan Bukti keterlibatan Toma, LSM

dan Sasaran dalam penyusunan Perbaikan Kinerja,
Rencana (POA) Perbaikan program kegiatan UKM
Perlu dibuatkan Bukti2 Keterlibatan Toma, LSM

dan Sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
Perbaikan Kinerja
PENGINGAT
PENGINGAT
Harus dibuatkan Rencana Kaji Banding

Pelaksanaan UKM PKM sebelum pelaksanaan Kaji
Banding secara menyeluruh strategi yang akan
dicapai
Harus dibuatkan Instrumen Kaji Banding bukan

hanya untuk Program TB dan ASI Ekslusif, tetapi
kalau bisa semua UKM
Ke depan perlu dibuatkan Laporan Pelaksanaan

Kaji Banding untuk semua UKM
Harus dibuatkan Rencana Perbaikan Pelaksanaan
Program Kegiatan UKM Berdasar Hasil Kaji
Banding disemua UKM
Harus dibuatkan Laporan Pelaksanaan Perbaikan
di semua UKM
Harus dibuatkan Hasil Evaluasi Kegiatan Kaji

Banding secara menyeluruh di semua UKM
Perlu dibuatkan Hasil Evaluasi Perbaikan Kinerja

Sesudah Kegiatan Kaji Banding secara menyeluruh
di semua UKM
0
10
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :Puskesmas 4 Ulu
Kab./Kota : Kota Palembang
Tanggal :13 sd 15 September 2018
Surveior : dr. Nita Yulinda
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
5 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
5 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
5 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
5 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10 10
Jumlah 50 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
5 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
5 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
10 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
10 10
Jumlah 50 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 5 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
10 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 10 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 10 10
Jumlah 75 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
5 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
5 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
10 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 10 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
5 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
10 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 10 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
5 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 5 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
5 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 10 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
5 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
0 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 5 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
5 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 5 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
5 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
5 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 5 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
5 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
5 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10 10
Jumlah 45 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 10 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
10 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 5 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 0 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
10 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 10 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 10 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
10 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
5 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
10 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
5 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 0 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10 10
Jumlah 60 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
10 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10 10
penanganan pasien berisiko tinggi
10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 5 10
Jumlah 15 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 10
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 10
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 10 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 10 10
Jumlah 40 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
10 10
menjamin kesinambungan pelayanan
10 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
5 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
5 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 10 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
10 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 10 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 10 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 5 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 40 40
Total Skor 1290

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ad SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
Ada Bagan Alur Pendaftaran terpampang di ruang
pendaftaran, di dinding dan mudah dilihat dan dibaca
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi tentang SOP Pendaftaran,
belum ada bukti pehamaman petugas terhadap SOP yang
telah dibuatnya dalam bentuk tabel monitoring
Ada tanda tangan pelanggan sebagai bukti pelanggan

mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan puskesmas,
namun balum dilaksanakan kepada semua pasien sejak di
launching bulanFebruari 2018
Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, mengacu pada

Permenkes 828 th. 2008. Ada form survei pasien yang ada
hanya kotak saran puas / tidak puas yang diletakkan pada
kotak pilihan puas / tidak puas.
data kepuasan pelanggan ygdikumpulkan melalui blanko

kepuasan pelanggan , sudah dilakukan evaluasi melalui
analisis, namun belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil survei kepuasan pelanggan.
Ada SOP Indentifikasi pasien yang mengacu pada Permenkes

1691 th. 2011
71.43%
Tersedia media infromasi berupa brosur dan poster di tempat

pendaftaran
Ada bukti penyampaian informasi pendaftaran sesuai yang
dibutuhkan, namun pelaksanaan penyampaian informasi tsb.
belum dimonev secara berkala
Ada SOP penyampaian informasi yang mengacu kepada
Permenkes. No. 75 th. 2014 Tersedia brosur, leaflet, poster
yang berisi informasi tentang sarana palayanan, tarif
pelayanan, jenis pelayanan, sarana rujukan.
Ada proses pemberian informasi kepada pelanggan di tempat

pendaftaran, namun tanggapan petugas ketika dimintai
tanggapan oleh pelanggan belum dicatat dan belum ada
evaluasinya.
belum Tersedia informasi fasilitas rujukan antara puskesmas

dengan rumah sakit rujukan, terpasang di dinding ruang
pendaftaran
Ada bentuk-bentuk kerjasama berupa MOU antara 2 fasilitas
rujukan lainnya yang ada di sekitar Kota Sibolga melalui
Dinkes.
83.33%
Ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga

dalam bentuk papan pengumuman yang terpasang di dinding
ruang pendaftaran.
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien, ada

audiovisual, menggambarkan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien. Dan belum
ada bukti hak dan kewajiban pasien disampaikan kepada
pasien dan dicatat dalam logbook petugas
Proses pendaftaran sudah dilakukan oleh tenaga yang
memiliki persyaratan kompetensi RM baru 1 0rg .
Ka PKM sudah membuat kriteria persyaratan kompetensi

petugas pendaftaran, dan belum melakukan analisis dan
rencana pengembangan kebutuhan petugas pendafaran.
Tersedia SOP pendaftaran, petugas bekerja dengan ramah

dan responsif.
Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit2 terkait,
beAda bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan keluarganya dalam bentuk brosur, papan
pengumuman, ada sosialisasi kepada karyawan melalui rapat
93.75%
Ada SOP alur pelayanan pasien mengacu pada dokumen

Permenkes No. 75 th 2014, Telah disosialisasikan melalui
papan alur pelayanan terpampang di dinding luar ruang
pendaftaran.
Ada SOP alur pelayanan pasien mengacu pada
dokumenPermenkes. No. 75 th. 2014.namun bukti
pelaksanaannya belum terdokumentasi dg baik
Tersedia daftar jenis pelayanan di puskesmas dalam bentuk
benner / papan pengumunan tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Ada perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk

rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsutatif
dengan rumah sakit rujukan.
87.50%
Ada bukti pelaksanaan pertemuan

minilokaryamengindentifikasi masalah hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang sering terjadi di
masyarakat. Membuat buku bantu di setiap ruangan
Ada Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
ada Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.
100.00%
Ada SOP pengkajian awal klinis mengacu pada dan
Permenkes No. 75 / 2014.
ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Belum lengkap SOP pelayanan medis dan SOP semua asuhan

keperawatan mengacu pada standar profesi palayanan
medis, standar asuhan keperawatan (Permenkes No. 75 /
2014).
Ada Kebijakan dan SOP pelayanan medis yang memuat

langkah-langkah kajian yang menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu terhadap pasien, baik
menyangkut pemeriksaan penunjang ataupun pemberian
87.50% terapi.
Ada Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada

pada rekam medis namun belum lengkap Bukti pelaksanaan
pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
Ada SOP kajian awal yang memuat informasi yang dibutuhkan

untuk proses pengkajian dalam bentuok SOAP , pengisiannya
dalam RM lengkap
Ada kebijakan pelayanan klinis yang memuat koordinasi dan

komunikasi antar praktisi klinisi. Ada SOP koordinasi dan
komunikasi, dan pelaksanaan SOP belum tertuang dalam RM.
83.33%
Ada SK dan SOP Triase, mengacu padaPedoman Pelayanan

Gawat darurat ada visualisasi pelaksanaan triase
AdaKerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat

namun petugas sudah dilatih dan belum ada laporan bukti
pelaksanaan pelatihan
Ada pemilahan prioritas pasien triase berdasarkan tanda2
yang telah disepakati, pelaksanaan dilakukan sesuai SOP
Ada SOP proses pen-stabil- an pasien emergenci di ruang

tindakan sebelum dirujuk ke RS rujukan, namun PKM belum
pernah merujuk pasien
87.50%
Dilakukan pengkajian klinis oleh petugas yang profesional dan

berkompeten, bukti kajiannya terdokumentasi dengan
lengkap dalam RM
Ada SK tentang KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PENANGANAN
KASUS TIM ANTAR PROFESI dan ada SOP pembentukan tim
interprofesi mengacu pada Permenkes No. 75 / 2014.
Ada SK tentang PENDELEGASIAN WEWENANGdan SOP
pendelegasian wewenang klinis mengacu pd Permenkes
75 /2014
Petugas yang diberi delegasi wewenang belum semuanya
memenuhi persyaratan kompetensi yang harus dimiliki.
Sudah diusulkan namun belum direalisasikan Ka Dinkes
maupun Ka PKM.dan sebagian tidak mempunyai sertifikat
87.50%
perbaiki daftar inventaris peralatan klinis dan ada bukti

kelengkapan peralatan klinis puskesmas.
Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP Sterilisasi peralatan

yang perlu disterilisasi masih perlu perbaikan ok belum
mengacu Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution di PKM
Depkes. RI. 1999
Ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), ada jadwal

pemeliharaan,dan SOP sterilisasi peralatan yang masih perlu
diperbaiki. Bukti pemeliharaan saran (gedung) ada, belum
ada bukti pengecekan alat yang akan disterilisasi, serta belum
ada bukti monitoring penggunaan alat disposibel
50.00%
Ada kebijakan Ka PKM. KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS. SOP
penyusunan rencana layanan medis dan penyusnan rencana
layanan terpadu, mengacu pada Permenkes 75/2014
Ada sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis dan

prosedur penyusunan rencana layanan klinis,dan ada
pemahaman dari petugas yg terdokumentasi
Ada Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis namun belum

merata melakukan evaluasi terhadap kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan SOP yang
telah dibuat. Belum ada Audit Klinis
belum ada Bukti tindak lanjut audit klinis
belum ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Audit klinis belum ada
50.00%
Ada Proses penyusunan dan memutuskan rencana layanan

klinis sudah melibatkan pasien, namun bukti pelaksanaannya
belum terdokumetasikan dalam RM
Penyusunan rencana layanan unutk semua pasien sebagian
sudah dilakasanakan secara SOAP, dan bukti pengisian SOAP
dalam RM belum konsisten dan komprehensif.
Form penyusunan rencana layanan belum

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien. Namun Bukti kajiannya
dalam RM belum ada
Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang KEBIJAKAN

PELAYANAN KLINIS HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN yang
memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan.
62.50%
Ada SOP layanan terpadu mengacu pada Permenkes No. 75 /

2014, namun pelaksanaannya belum paripurna dilakukan
oleh petugas kesehatan dan pasien/keluarga pasien.
Ada SOP layanan terpadu. Dokumentasi SOAP belum
menggambarkan keterkaitan berbagai disiplin praktisi terkait
dalam RM
Belum ada Dokumetasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi klinis belum terdokumentasi dalam
RM
Ada SOP layanan terpadu. Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien belum seluruhnya dipertimbakan sejak penyusunan
rencana layanan. Bukti identifikasi risiko pada saat kajian
pasien belum ada
ada Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis dan

belum terlihat Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan
risiko pengobatan
Ada bukti rekomendasi tentang rencana layanan medis yang
tercatat dalam RM
ada bukti catatan pendidikan pasien pada form dan
dilampirkan dlm.rekam medis,
64.29%
Ada SOP informed concent mengacu pada Permenkes

585/1989, manual persetujuan tindakan kedokteran . Ada
bukti pelaksanaan informed concern
Form informed concern ada
Ada SOP informed concern
Ada dokumen bukti pelaksanaan informed concern
ada dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed concern.
100.00%
Ada Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan

rujukan disebutkan kriteria rujukan)
Ada SOP rujukan, bukti pelaksanaan rujukan sudah sesuai
kebutuhan pasien dan kelengkapan klinis pasien
Ada SOP Persiapan Pasien Rujukan mengacu pada Pedoman

Sistem Rujukan nasional. Direktorat jenderal Bina Upaya Kes.
Kemenkes. 2012 namun pkm belum pernah melakukan
rujukan
Ada SOP Rujukan, komunikasi dengan fasilitas kesehatan pkm
belum pernah merujuk
100.00%
Ada SOP rujukan. Dan belum ada Bukti catatan rujukan dalam
rekam ada
tidak ada bukti Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
Ada perjanjian kerjasama dengan fasilitas rumah sakit

rujukan Kabupaten
50.00%
Puskesmas belum pernah melakukan rujukan pasien

emergency

emergency
emergency
emergency
100.00%
pkm tidak pernah merujuk
pkm tidak pernah merujuk
100.00%
Ada SOP dan dokumen pelayanan klinis, yang mengacu pada

Permenkes 75/2014
Ada proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
klinis, dan pelaksanaannyasudah sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
Proses pelaksanaan layanan sudah mengacu sesuai SOAP,
dan tahapan rencana layanan klinis yang dituangkan dalam
RM cukup lengkap
Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana layanan,
namun bukti belum terdokumetasi dalam RM secara lengkap
Layanan yang diberikan kepada pasien sudah

didokumetasikan dalam RM secara rinci, singkat dan kurang
jelas
Ada catatan dalam RM tentang perkembangan pasien,
perubahan rencana layanan, namun pelaksanaanya belum
terdokuemtasikan dalam RM secara lengkap dan jelas
tidak Ada pencatatan perubahan dalam RM.
Ada pemberian informasi pada pasien/keluarga sebelum

memberikan persetujuan tindakan dituangkan dalam
informed consent.
75.00%
Ada daftar kasus gawat darurat/berisiko yang biasa ditangani,

yang diawali dg pertemuan yang mengidentifikasi kasus
gawat darurat dan berisiko tinggi
Ada SK ttg KEBIJAKAN KLINIS PENANGANAN GAWAT
DARURAT dan SOP penanganan pasien gawat darurat.
Ada SK. Ka. PKMtentang KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS DAFTAR

KASUS GAWAT DARURAT,RESIKO TINGGI dan SOP
penanganan pasien berisiko tinggi. Bukti pelaksanaannya
terlihat di meja pendaftaran pasien.
Ada bukti MOU kerjasama dengan Sarkes lain untuk

pelayanan gawat darurat, terpampang di depan ruang
pendaftaran
Ada SOP kewaspadaan universal. Ada bukti pelaksanaan,
dengan membiasakan hand higiene sebelum dan sesudah
melakukan tindakan.
100.00%
Ada SK. Ka. PKM tentang KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT/CAIRAN INTRAVENA
belum lengkap hasil audit pelaksanaan nya sesuai SOP
75.00%
SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan

klinis
Ada pematauan penilaian layanan klinis di setiap layanan
secara kuantitatif dg menggunakan indikator klinis dan survei
kepuasan pelanggan, dan secara kualitatif / deskripsi keluhan
dan saran pasien.
Ada data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian

tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis.
ada Data yang telah dikumpulkan belum seluruhny dilakukan

proses analisis pencapaian indikator yang dilakukan secara
berkala.
ada Proses analisis data, masalah, evaluasi, tindak lanjut dan
monitoring tindak lanjut sudah ada, namun rencana untuk
melaksanakan survei belum dituangkan dalam panduan
layanan klinis PKM
100.00%
Ada SK. Ka. PKM tentang IDENTIFIKASI KELUHAN PASIEN DAN

PENANGANAN PASIEN , dan SOP nya mengacu pada
Permenkes. No. 75/2014
Ada SOP Tindak Lanjut / penanganan pasien dan dilengkapi

dg dokumen eksternal
Ada bukti pelaksanaan identifikasi keluhan pasien, dan sudah
dilakukuan analisis, dan tindak lanjut.
Ada dokumentasi identifikasi keluhan pasien, analisis dan
tindak lanjutnya
100.00%
Ada SK. Ka. PKM No. tentang KEWAJIBAN MENGHINDARI HAL

YANG TIDAK PERLU DALAM REKAM MEDIS, dan Ada SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahukan kepada dokter yang
bersangkutan.
Ada SK. Ka. PKM No. Tentang KEWAJIABAN MENJAMIN

KESINAMBUNAGAN DALAM PELAYANAN ,dan SOP yang
memuat langkah-langkah yang dibutuhkan untuk jaminan
layanan klinis yang berkesinambungan
Pelaksanaan layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan sudahsepenuhnya dipadukan dengan baik,
sehingga kemungkinan pengulangan layanan klinis belum
dapat dihindari. Namun kejadian ini tidak terlalu sering
83.33%
Ada SK. Ka. PKM tentang KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS HAK

DAN KEWAJIBAN PASIEN termasuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Sudah dilaksanakan namun bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
Ada Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawb

berkaitan dengan keputusannya tertuang dalam Form, dan
didokumetasikan dg file RM pasien tsb. Namun pencatatan
dalam form maupun RM kurang informatif dan file di RM
belum ada
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rumah

sakit rujukan, namun belum ada bukti informasi tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan dalam RM.
62.50%
Ada SK. Ka. PKM tentang KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS
PEMBERIAN SEDASI yang dilakukan di PKM.
Ada SK. Ka. PKM tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi, ada bukti catatan dalam RM
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di PKM,

mengacu pada Permenkes. No. 5/2014. Pelaksanaannya
sesuai SOP
yang Ada bukti monitoring pra pemberian sedasi sedangkan
sedang dan pasca tindakan tidak tercatat dalam status
fisiologis pasien selama pemberian anestesi lokal,
belum Ada bukti pencatatan pemberian dan teknik

pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam RM.
100.00%
Ada SOP Tindakan pembedahan namun PKM belum pernah

dapat kasus

dapat kasus

dapat kasus

dapat kasus

dapat kasus
dapat kasus
dapat kasus
100.00%
Ada SK. Ka. PKM. Notentang KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PENDIDIKAN/PENYULUHANdan Ada bukti KIE dalam RM
belum Ada bukti pelaksanaan KIE kepada pasien, memuat

penyakit, penggunaan obat dan PHBS dicatat dalam RM,
namun belum jelas dan belum semua dicatat dalam RM
pasien yang mendapat KIE
Tersedia metode KIE melalui leaflet dan poster yang

terpampang di dinding pendaftaran serta rauangan2
pelayanan.
Belum ada bukti penilaian efeketifitas pendidikan dan

penyuluhan pada pasien / keluarganya.
50.00%
PKM Puskesmas rawat Jalan
100.00%
PKM adalah PKM rawat jalan

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
ada Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
100.00%
85.43%
ketua Pokja Agar melakukan monitoring secara periodik
alur pendaftaran supaya disosialisasikan kepada seluruh pasien yang

datang, setiap pasien membubuhkan tanda tangan sebagai bukti
pemahamannya terhadap alur pendaftaran PKM.
Sebaiknya puskesmas membuat survei kepuasan pelangga buakn hanya

melalui kotak saran
lengkapi Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan

complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
PENGINGAT
proses penyampaian informasi kepada pasien sebaiknya di evaluasi

secara berkala dg memakai daftar tilik sehingga semua pihak yang
membutuhkan informasi di pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan.
sebaiknya petugas di pendaftaran menanggapi ketika dimintai
informasi oleh pelanggan, dicatat/logbook, sebagai bahan evaluasi
pembenahan informasi, agar semua pihak yang berkunjung ke
puskesmas memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan.
Puskesmas agar membuat informasi Rumah Sakit rujukan yang dipasanag

diruang pendaftaran
PENGINGAT
PKM agar membuat bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien
Ka PKM agar membuat analisi pengembangan kebutuhan petugas dan

mengusulkan kedalam RUK
PENGINGAT
dokumentasikan Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis

kepada pasien
PENGINGAT
PENGINGAT
Ka PKM agar melengkapi semua pelayanan medis
PENGINGAT
Lengkapi bukti pertemuan dan kesepakatan isi Rekam medis
Sebaiknya seluruh praktisi layanan klinis PKM patuh terhadap SOP

yang telah dibuat dan disepakati bersama
PKM agar mengkoordinasikan dan komunikasikan kepada semua

petugas agar melengkapi semua yg harus tertuang dalam rekam
medis
PENGINGAT
PKM agar membuat bukti pelatihan dalam bentuk laporan

PENGINGAT
Praktisi layanan klinis PKM hendaknya patuh terhadap SOP yang
telah dibuat dan disepakati bersama, mencatat seluruh kajian klinis
dalam RM secara singkat dan jelas
Agar Petugas yang diberi wewenang diusulkan Dinas Kesehatan untuk

mengikuti pelatihan yg dimaksud dan dibuatkan sertifikatnya
PENGINGAT
lengkapi Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan
peralatan
Agar PKM membuat Prosedur Pencegahan Infeksi yg benar yg sesuai dg

Buku Kewaspadaan Universal
lengkapi Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti

pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.bukti monitoring
penggunaan peralatan disposable
PENGINGAT
Team Audit agar melakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dan atau rencana asuhan dengan kebijakan dan SOP Audit Klinis.
Melakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan SOP, melalui tahapan analisis, dan monev
Team audit agar mengevaluasi pelaksanaan rencana layanan klinis dan

tindak lanjutnya jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan SOP
PENGINGAT
Team agar membuat SOP Audit klinis, proses penyusunan dan
memutuskan rencana layanan klinis sebaiknya melibatkan pasien.
Lakukan pendokumentasian dalam RM secara singkat.
Sebaiknya dalam menyusun SOAP dilakukan secara lengkap, komprehensif
mengacu pada tata laksana pemeriksaan pasien.
Rencana layanan klinis agar mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien yang
dituangkan dalam RM
PENGINGAT
Tenaga kesehatan agar patuh terhadap SOP yang telah dibuat dan
ditetapkan, catat rencana layanan tsb. secara paripurna dalam RM,
sehingga mendapatkan hasil yang diinginkan oleh petugas
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Agar dokumetasi SOAP layanan terpadu antar disiplin praktisi
direfresentasikan di dalam RM
pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis

agar didokumentasi dalam RM
Seharusnya risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbakan

sejak penyusunan rencana layanan, kemudain melakukan
identifikasi risiko pada saat kajian pasien
dokumentasikan Proses edukasi pasien ttg efek samping dan risiko

pengobatan
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PKM agar membuat bukti catatan rujukan dan didokumentasikan di dalam
rekam ada
petugas agar melengkapi bukti Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
PENGINGAT
Sebaiknya resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan

lebih lanjut.
PENGINGAT
Dalam proses rujukan sebaiknya dilakukan monitoring selama
proses rujukan yang dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan monitoring pasien
petugas yang melakukan monitoring saat merujuk pasien, harus
sesuai dengan persyartan kompetensi dalam merujuk pasien.
PENGINGAT
Lakukan proses pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana
layanan, didokumetasikan dalam RM secara lengkap dan jelas.
Sebaiknya perkembangan pasien, perubahan rencana layanan,

dicatat dalam RM secara lengkap dan jelas
Petugas agar mencatatan perubahan dalam RM.
PENGINGAT
Ka PKM agar membuat daftar kasus gawat darurat/berisiko yang biasa

ditangani, yang diawali dg pertemuan yang mengidentifikasi kasus gawat
darurat dan berisiko tinggi
Agar Ka . PKM memuat SK tentang KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS

DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT,RESIKO TINGGI dan SOP
penanganan pasien berisiko tinggi. Bukti pelaksanaannya terlihat di
meja pendaftaran pasien.
PENGINGAT
PKM agar melakukan audit pemberian cairan intravena
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
Agar petugas layanan klinis membuat kesepakatan dan patuh

terhadap SOP yang telah dibuat dan disepakati. Lakukan sosialisasi
terhadap setiap pembuatan SOP dan monev pelaksanaan secara
berkala.
PENGINGAT
PKM agar memberi informasi tentang konsekuensi keputusan untuk

menolak dan tidak melanjutkan pengobatan tertuang dalam RM,
dan informasi dalam RM k Dan apabila pasien sudah mengerti
dilakukan stempel tanda mengerti
Hendaknya form pemberian informasi tentang tanggung jawb

berkaitan dengan keputusannya dituangkan dengan jelas, singkat,
dokumetasikan dg file RM pasien tsb. dengan rapi, sehingga
kemungkinan tercecer atau hilang berkurang.
Hendaknya petugas layanan klinis mendokumentasikan informasi

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan dalam RM dan
informasi faskes yang akan dituju pasien sebagai tempat rujukannya.
PENGINGAT
Sebaiknya proses monitoring pasien yang dianestesi lokal dan sedasi
dilakukan secara utuh dan lengkap dimulai dari vital sign sampai
status fisologis pasien selama pemberian anestesi loka dan sedasi
dilakukan secara rinci, sehingga perkembangan fisologis pasien
terpantau.
petugas agar mencatat semua apa yang dilakukan dalam pemberian

dan teknik anastesi lokal ke dalam RM
PENGINGAT
PENGINGAT
lengkapi bukti penyuluhan di dalam RM
Agar bukti pelaksanaan KIE kepada pasien, memuat penyakit,

penggunaan obat dan PHBS dicatat dalam RM, meski singkat namun
jelas dan dicatat dalam RM pasien yang mendapat KIE
tim mutu sebaiknya merencanakan penilaian terhadap efektifitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga, untuk mengetahu
sejauh mana efektifitas informasi tsb. disampaikan kepada pasien.
Shg pasien dapat berperan dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan. Lakukan analiasis, evaluasi dan
tindak lanjuti hasil analisis. monorinng dan dokumetasikan.
PENGINGAT
Sebaiknya PKM mempunyai dapur sendiri yg memasak makanan sesuai dg
kesehatan
Setiap pesanan makanan agar didokumentasikan

PKM agar melaksanakan pemesanan makanan sesuai gizi dan
didokumentasikan ke dalam rekam medik
sebiaknya ada variasi makanan

petugas agar mendokumentasikan pemberian edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien.
PENGINGAT
Sebaiknya Ka PKM mulai memikirkan untuk menyiapkan makanan pasien

sendiri

sendiri
sendiri
PENGINGAT
Petugas agar membuat bukti kajian awal berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
PKM agar melakukan kerjasama antar profesi yang dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
petugas agar mendokumentasikan Respons pasien terhadap asuhan

gizibelum dimonitor
petugas sebaiknya merespon pasien terhadap asuhan gizi yang dicatat

dalam rekam medis
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
0
10
BAB.VIII. Manajemen Penunjang La


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 10
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
5 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10 10
Jumlah 35 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
5 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 0 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
5 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
10 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 5 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 5 10
Jumlah 80 110

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 5
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 5 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 10 10
Jumlah 20 30
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 5
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 5
ambang kritis untuk setiap tes
10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
5 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
5 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
10 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 10 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
5 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
5 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
10 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
0 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
5 10
Jumlah 25 40

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
10 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
5 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
5 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
10 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10 10
Jumlah 60 70

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
5 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
10 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
5 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
5 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10 10
Jumlah 55 70

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
10 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
10 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
10
Jumlah 80 80

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
5 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
5 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
10 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
10 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
10 10
Jumlah 80 90

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
10 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 5 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
10 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
5 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
5 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
10 10
Jumlah 65 80

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
10 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
10 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 10 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 10 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 10 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
5 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 10 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
10 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 10 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
10 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 5 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
5 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
10 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
5 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
5 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
5 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
5 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 0 10
Jumlah 30 60

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
5 10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
0 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
5 10
Jumlah 15 40

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 10 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 5 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
5 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
5 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 10 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10 10
Jumlah 45 50

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
5 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
5 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
5 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
10 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
5 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0 10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
5 10
Jumlah 25 40
Total Skor 1420

Total EP 1720
CAPAIAN
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
belum lengkap Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis
dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola
ketenagaan
Sudah terpenuhi Persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium, pem labor dilaksanakan oleh analis yg
sudah bekerja 4 tahun
ada SK Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman
87.50%
Ada Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan specimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium

ada Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pelayanan lab, dan tindak lanjutnya namun belum jelas
siapa yg memonitor
belum ada Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil

evaluasi
PKM adalah puskesmas Rawat Jalan
Ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk

kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi namun
tidak ada daftar pertemuan membahas tentang
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk

kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
belum lengkap Bukti monitoring penggunaan APD dan

tindak lanjutnya
Ada SK dan SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah ada namun monitoring belum ada
72.73%
belum ada Kebijakan pelayanan lab memuat waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
lab yang urgen/gawat darurat belum lengkap ok
namun tidak ada SK
ada Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium namun SK tidak ada
66.67%
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis dan dituangkan dalam RM. Belum Ada
bukti kolaboratif untuk membahas hasil laboratorium
kritis dilakukan dan sudah terdokumentasi dg
lengkap
belum Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium kritis, dan ada penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap-tiap test.
Ada SK Ka.PKM tentang WAKTU PENYAMPAIAN
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATARIUM
KRITIS dan S K tentang PENETAPAN HASIL
LABORATARIUM KRITIS dan SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium, belum memuat prosedur
siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan kritis
dilaporkan. belum ada Bukti penerima dan yang
menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium kritis
sudah terdokumentasi dengan baik.
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium,

dan penetapan bagaimana pencatatan hasil
laboratorium kritis dalam RM, Pencatatannya dalam
RM ada, meskipun belum ada bukti pelaksanaan
kolaboratif ok belum ada kasus
belum Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,

tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
50.00%
ada SK JENIS REAGENSIA ESNSIAL DAN BAHAN LAIN

YANG HARUS TERSEDIA. SOP mengacu PMK No. 37
th. 2012
ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang

menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
Ada SOP mengacu pada PMK No. 37 th. 2012
tentang penyampaian dan distribusi reagensia,
belum ada bukti pelaksanaan prosedur peletakan
reagen sesuai dengan prosedur. Puskesmas
menggunakan dg sistem FEFO
ada panduan tertulis untuk mengevaluasi reagensia

dan belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjutnya. Belum Ada form Panduan Evaluasi
Reagensis
semua bahan reagen dilebel dg lengkap
80.00%
Ada kebijakan Ka. PKM Ntentang RENTANG NILAI

UNTUK RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM, mengacu pada Pedoman
Interpretasi Data Klinis Kemenkes. RI tahun 2011
Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium,

dilengkapi rentang nilai rujukan.
Belum ada kerjasama dg labor luar sehingga tidak

ada Laporan hasil pemeriksaan dan rentang nilai dari
laboratorium luar belum ada … Puskesmas belum
pernah memeriksaakan ke labor luar
Ada SOP mengacu pada PMK evaluasi terhadap

rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut. Namun
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
belum ada
62.50%
Ada SK. Ka. PKM tentang Pengendalian Mutu

Laboratotium PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
LABORATORIUM. SOP pengendalian mutu
laboratorium,
Ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen mengacu
pada Permenkes. 35 th. 2012, dan sebagian besar
sudah dikalibrasi , ada jadwal tapi belum
dilaksanakan
ada bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi,

belum ada bukti pemeliharaan alat-alat laboratorium
yang dilakukan secara berkala.
belum ada penyimpangan instrumen dan belum ada
bukti pelaksanaan perbaikan sudah
didokumentasikan,
ada bukti pelaksanaan PME .dan ada bukti Ka. PKM
telah membuat surat permohonan pelaksanaan PME
dengan pihak2 terkait.
Ada SOP mekanisme rujukan spesimen dan pasien
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
PKM, namun belum pernah dilakukan oleh karena
puskesmas belum pernah merujuk spesimen
ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
85.71%
Ada Kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan laboratorium,
sudah Ada kerangka acuan program keselamatan /

keamanan laboratorium dan ada Panduan program
keselamatan pasien di PKM.namun belum ada bukti
dilaksanakan
ada SOP pelaporan program K3. belum ada bukti

pelaporan insiden keselamatan petugas dan pasien
di laboratorium, belum ada dokumentasi laporan K3
yang dilakukan setiap tahun. Ok belum pernah ada
kasus
Ada SK. Ka. PKM No. Tentang KEBIJAKAN
PENUNJANG LAYANAN KLINIS PENGENDALIAN DAN
PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA, p mengacu
pada Permenkes. No. 37 tahun 2012 dan ada
dokumen eksternal SOP
belum lengkpa Bukti pelaksanaan manajemen risiko di

laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk
register pelayanan lab)
Ada SOP orientasi prosedur dan praktek K3dan
belumda Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur
dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur

baru, bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan
laboratorium baru.
78.57%
Ada Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang

didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
Ada SK penyediaan dan penggunaan obat, mengacu
pada Permenkes, pelaksanaannya sesuai prosedur
yang telah dibuat PKM
Ada SK. Ka. PKM. N PENAGGUNG JAWAB
PELAYANAN OBAT
Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan
bila stok minimal mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak
ada dalam stok, apa yang harus dilakukan)
Ada Kebijakan Jam Buka Pelayanan Puskesmas jam

8-14 dan tidak ada diluar jam kerja ok pkm adalah
PKM rawat jalan
Tersedia daftar formularium obat. Penyusunannya
mengacu pada obat-obat yang ada dalam
formularium nasional dan daftar obat esnsial
nasional 2015
Ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium mengacu pada Permenkes .No. 30/2014
.Ada bukti catatan dan laporan pelaksanaan evaluasi
ketersediaan obat dibandingkan formularium.
Ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, mengacu pada kebijakan diatas belum
Ada bukti pencatatan kesesuaian peresepan dengan
formularium
100.00%
Ada SK. Ka. PKM tentang PERESEPAN,PEMESANAN

DAN PENGELOLAAN OBAT. Pelaksanaannya telah
sesuai dengan kebijakan yang telah dibuat.
Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat tentang petugas yang berhak menyediakan
obat
Ada SK. Ka. PKM N0. 445/VII/53/TAHUN 2016
PENINGKATAN KOMPETENSI tentang pelatihan bagi
petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat
dan petugas yg ada di PKM sudah sesuai
kompetensinya
Ada SK. No.445/VII.33/TAHUN 2016

PERESEPAN,PEMESANAN DAN PENGELOLAAN
OBATdan SOP tentang peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat. Acuan . Bukti belum sesuai
pelaksanaannya sesuai SOP .
Ada SOP tentang PELAKSANAAN FEFO/FIFO dan SOP

menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, serta Kartu stok /
kendali. Bukti pelaksanaan sesuai dengan prosedur
belum Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh
Dinas Kesehatan dan Kasi Instalasi Farmasi, . dan
balai POM secara periodik
Ada SK Ka. PKM tentang PERESEPAN NARKOTIKA

DAN PSIKOTROPIKA dan SOP tentang peresepan
psikotropika dan narkotika, mengacu pada UU No.
35/2009 tentang Narkotika dan UU No. 5 / 1995
tentang psikotropika. ada Bukti pelaksanaan belum
terkendali.penyimpanan obat psiktropika sudah
memakai prinsip 2 kunci
Ada Ka. PKM tentang PENGGUNAAN OBAT YANG

DIBAWA SENDIRI dan a tidak adSOP tentang
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien
dan keluarganya. Namun belum ada bukti
pelaksanaan ok pkm rawat jalan
Ada bukti pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika, adan ada
bukti pengendalian dan pengawasannya sesuai SOP.
Tampak lemari yang dipersiapkan untuk obat2
psikotropik dan narkotika sudah sesuai standar.
88.89%
Ada SK tentang PERSYARATAN PENYIMPANAN OBAT

dan SOP penyimpanan obat mengacu pada Dirjen
kefarmasian dan alat kesehatan th. 2007
Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP. Gudang
dan tempat penyediaan obat bersih, namun masih
keci l,rapi, tertata, tidak ditemukan obat kadaluarsa,
menggunakan sistem FIFO, dan EFO, laporan gudang
obat dikendalikan dg LPLPO , obat yg hampir sama
sudah ditata dg sitem LASA
pelebelan masih belum mencantumkan nama obat

Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat dan
menyimpan obat dirumah yg mengacu Permenkes.RI
No. 30/2014 dan belum Panduan Obat dan Alat
perbekalan kesehatan. Dirjen. Kefarmasian dan alat
kesehatan. Kemenkes. RI th. 2007. Pelaksanaan
sesuai prosedur, disampaikan dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh pasien dan keluarganya.
belum ada bukti penjelasan tentang kemungkinan

terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Ada SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di

rumah, mengacu pada kebijakan namun belum ada
bukti pelaksanaannya Dalam pelaksanaannya
petugas menyiapkan brosur berisi petunjuk
penyimpanan obat di rumah dan diletakan di depan
Ada SK. Ka. PKMNo.tentang
pengambilan obat, PENANGANAN OBAT
KADALUARSA/RUSAK yg mengacu pada Permenkes.
No. 30 th. 2015 dan Pedoman Informasi Obat, Dirjen
Binfar. 2007.
Ada SK. Dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak.
Ada bukti penanganan obat kadaluarsa, sosialisasi ke
tiap unit pelayanan tentang obat-obat kadaluarsa.
Obat yg sudah kadarluasa di bikinkan berita acaranya
dan dikembalikan ke dinkes
81.25%
Ada SOP pelaporan efek samping obat, mengacu

pada Panduan Obat dan Alat perbekalan kesehatan.
Dirjen. Kefarmasian dan alat kesehatan. Kemenkes.
RI th. 2007
belum Ada bukti pencatatan efek samping obat yang

didokumentasikan dalam rekam medis ok belum
pernah ada kasus
belum pernah ada kasus
Ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan
KTD.belum Ada bukti tindak lanjut terhadap efek
samping obat dan KTD , belum pernah ada kasus
100.00%
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC, mengacu pada Dirjen
Kefarmasian dan alat kesehatan th. 2007
belum Ada bukti pelaksanaan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC,
Ada SK. Ka. PKM tentang PENUNJUKAN

PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
belum pernah terjadi kesalahan pemberian obat dan

KNC
100.00%
Ada SK. Ka. PKMtentang PENYEDIAAN OBAT

EMERGENSI di unit pelayanan,
Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di

unit pelayanan, mengacu pada kebijakan -sda-,
pelaksanaan penyimpanan, penjagaan, perlindungan
dari kehilangan dan pencurian obat2 emergensi .
Namun belum ada monitoring yg dilakukan secara
periodik
belum ada monitoring penyediaan obat emergensi di
unit kerja, ada bukti pelaksanaan obat emergensi
dimonitor, diganti secara tepat waktu belum sesuai
SOP yang dibuat.
66.67%
Tidak ada alat radiodiagnostik

100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
Ada SK. Ka. PKM tentang KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI yang digunakan, ada penetapan
klasifikasi diagnostik.
Ada standarisasi klasifikasi diagnostik dan
terminologi yang disusun PKM, menggunakan ICD X
lengkap pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional dan lokal, serta standar pelayanan RM yg
dituangkan dalam KEBIJAKAN TENTANG
PEMBAKUAN SINGKATAN
100.00%
Ada SK. Ka. PKM. No. 4445/VII.44/TAHUN 2016

tentang Akses petugas terhadap informasi RM. Ada
SOP mengacu pada Permenkes. RI. No. 269/2008.
Pelaksaaan akses petugas terhadap RM belum

sesuai dengan tugas dan tanggung jawab, masih ada
petugas yang dapat mengakses RM diluar tugas dan
tanggung jawabnya.
Pelaksanaan akses terhadap RM belum sepenuhnya
dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan Ka. PKM. Karna disaat surveior meminjam
rekam medik tidak didokumentasikan
Hak untuk mengakses informasi belum

mempertimbangkan tingkat kerahasiahan dan
keamanan informasi. Penggunaan tekhnologi
informasi E - RM program BPJS dapat diakses oleh
62.50% semua pihak, belum menentukan batasan akses
sesuai level manajerial dan tugas tanggung jawabnya.
Ada SK. Ka. PKM tentang pelayanan RM dan metode
identifikasi yang baku, berdasarkan nomor urut
pendaftaran dan kode wilayah .kemudiaan
seandainya pasien tidak membawa kartu berobat
bisa dicek
Ada SK. tentang system pengkodean, penyimpanan

dokumentasi RM. Bukti pelaksanaannya petugas
mudah menemukan RM pasien.
Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya

berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis,
dan SOP penyimpanan rekam medis
100.00%
Ada SK. Ka. PKM tentang isi RM, memuat SOAP

(Subjektif, Objektif, Assesment, Planning).
Ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

RM, tapi belum ada bukti penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi RM
Ada SOP kerahasiaan RM, namun pelaksanaan masih
belum menjamin kerahasiaan isi RM.
66.67%
Ada SOP pemantauan lingkungan fisik PKM, namun

acuan kebijakan, refernsi dan tata naskah SOP belum
sesuai aturan yang telah ditetapkan. Namun ada
bukti pelaksanaan pemeliharaan lingkungan fisik
yang ditempelkan di setiap ruangan
Ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi

listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, mengacu
pada Permenkes. No. 75 tahun 2014. Namun
pelaksanaan SOP pemantauan dan pemeliharaan
system utilitas belum di pantau secara periodik
Ada SOP jika terjadi kebakaran. Npetugas sudah
dilatih APAR dan Tersedia APAR , belum ada laporan
pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran,
ada SK. Ka. PKM tentang

PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN ,PERBAIKAN SARANA
DAN PERALATAN dan SOP mengacu Permenkes No.
75/2014 tentang pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan prasarana.
ada bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan alat, yang dilakukan
sesuai jadwal yang ditetapkan, tidak ada bukti
perencanaan pelaksanaan dari SOP ini.
belum ada dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
50.00%
ada SK Ka. PKM tentang KEBIJAKAN PENUNJANG

LAYANAN KLINIS INVENTARISASI,
PENGELOLAAN ,PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN
BAHAN BERBAHAYA SERTA PENGENDALIAN DAN
PEMBUANGAN
Ada SK Ka. PKMLIMBAH
tentang BERBAHAYA dan SOP
KEBIJAKAN PENUNJANG
tentang inventarisasi pengelolaan,
LAYANAN KLINIS PENGENDALIAN DAN penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya. namun belum
PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA dan SOP tentang ada
dokumen eksternanya dan pembuangan limbah
prosedur pengendalian
berbahaya. Pembuangan Limbah berbahaya dari poli
gigi dan laboratorium dibuang ke dalam septik tank
yang berbeda dengan tempat cuci alat dan cuci
tangan petugas. belum ada dokumen eksternalnya
belum ada Bukti pelaksanaan penanganan bahan

berbahaya.Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan
penanganan bahan berbahaya
Ada Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Dan
belum ada Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
37.50%
ada Rencana program untuk menjamin lingkungan

fisik yang aman
Ada SK. Ka PKM tentang penanggung jawab
pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
Belum lengkapnya Puskesmas memiliki rencana

program lingkungan fisik, yang memuat
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan. Bukti pelaksanaan program keamanan
belum ada.
Belum ada bukti pelaksanaan program, maka

monitoring, evaluasi dan tindak lanjut hasil
pelaksanaannya belum ada.
75.00%
ada SK. Ka. PKM. Ada SOP untuk memisahkan alat

yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya. Namun langkah2 SOP belum jelas,
belum sesuai dengan situasi dan kondisi PKM. bukti
pelaksanaannya belum seluruhnya
didokumentasikan.
ada Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

Ada SK petugas pemataunya. Pelaksanaannya belum
didokumentasikan dangan baik.Belum ada SOP
pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi isntrumen, mengacu
pada Permenkes. No. 75 tahun 2014.
Puskesmas sudah memiliki SOP penanganan
bantuan peralatan, jika mendapat bantuan alat.
75.00%
daftar inventarisasi peralatan klinis Puskesmas

sudah berdasarkan standar peralatan yg sesuai dg
Permenkes 75
Ada SK Ka PKM tentang Penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan kalibrasi
ada SOP kontrol testing peralatan, testing dan

perawatan peralatan klinis secara rutin. Bukti
pelaksanaan perawatan dan uji fungsi serta bukti
monitoring belum ada.
Hasil pemantauan sudah didokumentasikan

seluruhnya dengan baik.
Ada SK Ka PKM tentang
PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN ,PERBAIKAN SARANA
DAN PERALATAN PKM ,
90.00%
Puskesmas memiliki pola ketenagaan dan

persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis, namun penentuan kebutuhannya
belum mengacu pada penghitungan pola
ketenagaan.
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan. Namun bukti hasil penilaian kualifikasi
tenaga klinis dan usulan kewenangan, penetapan
kewenangan klinis belum ada.
Ada KEBIJAKAN KREDENSIAL dan bukti sertifikasi dan

lisensi tenaga klinis. Namun teamnya masih belum
tepat .Namun bukti pelaksanaan kredensialing
belum ada.
Ada SOP peningkatan kompetensi tenaga klinis, ada
bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
kompetensi klinis, namun tidak ada bukti
perencanaan pelaksanaan peningkatan tenaga klinis.
50.00%
Ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen

penilaian kinerja tenaga klinis
ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi kinerja pemberi layanan klinis
ada Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
100.00%
Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan bagi petugas pelayanan
klinis
Ada bukti dukungan manajemen untuk hanya
pelatihan bagi tenaga kesehatan dengan Bukti surat
tugas pimpinan
Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan, ada bukti pelaksanaannya. Namun belum
ada bukti evaluasi penerapan hasil pendidikan dan
pelatihan petugas di tempat kerja.
Ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan, ada bukti-bukti dokumen berupa sartifikat
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan,
87.50%
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Ada SK. Ka. PKM. tentang PENDELEGASIAN

WEWENANG jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan, sudah dilengkapi
dengan uraian tugas dan fungsinya.
belum ada Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial)

pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus
ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberi

kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjutnya
belum ada, pelaksanaannya baru dimulai Bulan
62.50% februari 2018
82.56%
perbaiki Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,

ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis
dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola
ketenagaan
lengkapibukti tindak lanjut terhadap pelayan labor
lengkapi Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluas

Lakukan pertemuan membahas tentang pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi
lengkapi Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak

lanjutnya secara periodik
lengkapi Bukti monitoring dan tindak lanjut thd

pengelolaan limbah
lengkapi lampiran SK penyampian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium
lengkapi hasil penghitungan Ketepatan waktu

melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
lengkapi Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan
kriteria hasil lab yang krities,
Petugas agar melengkapi panduan/SOP pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat
nilai ambang kritis untuk tiap tes
Ka Pusk agar melengkapi SK yg memuat prosedur siapa
dan kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan.
Dan lengkapi dokumentasi Bukti penerima dan yang
menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium kritis
lengkapi Pencatatannya dalam RM ,dan lengkapi bukti

pelaksanaan kolaboratif kasus
Petugas agar melengkapi Bukti monitoring pemeriksaan

hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
petugas labor agar mendokumentasikan Bukti peletakan
reagen sesuai dengan prosedur
petugas agar melengkapi panduan tertulis untuk

mengevaluasi reagensia dan melengkapi bukti
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjutnya. Lengkapi
form Panduan Evaluasi Reagensis
Mewajibkan lab yang bekerja sama dg labor luar

untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)
lengkapi Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi

rentang nilai dan tindak lanjut
semua peralatan agar dikalibrasi sesuai dg jadwal yg sudah
lengkapi Bukti-bukti catatan/dokumentasi

pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Petugas agar membuat laporan pelaksanaan kerangka acu

petugas labor agar melengkapi bukti pelaksanaan
manajemen risiko
Lengkapi Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan

praktik keselamatan/keamanan kerja
monitoring Hasil evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat terhadap formularium
Petugas agar melakukan evaluasi kesesuaian resep dg

Formularium secaa periodik
petugas agar melengkapi SOP tentang peresepan,

pemesanan dan pengelolaan obat
Dinas agar melakukan pengawasan terhadap obat di
PKM secara berkala
Lakukan pendekomentasikan obat obat yg dibawa sndiri

oleh pasien
Sebaiknya lebel obat mencantumkan nama obat dan

kemungkinan efek samping yg bisa terjadi
Dalam memberikan penjelasan kemungkinan terjadi efek
samping obat kepada pasien sebaiknya petugas
mendokumentasikan kegiatan secara periodik
Petugas agar mendokumentasikan memberikan

Penerangan bagaimana menyimpan obat dirumah
Petugas agar melakukan monitoring secara berkala
Petugas agar melakukan monitoring secara berkala

pembakuan singkatan agar dilengkapi
Petugas RM agar memperhatikan kembali Ketetapan

tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan
yang boleh mengakses
Petugas masih belum paham ttg keperluan Akses Rekam
Petugas masih belum paham ttg keperluan Akses Rekam

Petugas RM sebaiknya mempelajari lagi sistem
pengkodean
Petugas agar melengkapi bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
Lakukan monitoring secara berkala
Petugas PKM agar melengkpi Bukti pelaksanaan

pemantauan lingkungan fisik puskesmas
petugas agar melengkapi Bukti pelaksanaan pemantauan

sistem utilitas/prasarana
Penanggung jawab program agar melengkapi
laporanlaoran belum ada
Lengkapi bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan alat, yang dilakukan
sesuai jadwal yang ditetapkan, dan lengkapi bukti
perencanaan pelaksanaan dari SOP ini.
lengkapi dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak

lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
lengkapi dokumen Eksternalnya dan pelajari lagi tentang

bahan berbahaya
Lengkapi dokumen Eksternalnya dan pelajari Permenkes

PPI
Lakukan observasi: peletakan/penyimpanan bahan

berbahaya
Lakukan dan dokumentasikan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Petugas agar melengkapi Bukti pelaksanaan program kea
Lengkapi Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring,

evaluasi dan tindak lanjut
Lakukan monitoring terhadap SOP SOP yang sudah

dibuat untuk Pemrosesan alat alat
Lengkapi bukti pelaksanaan pemantauan, hasil

pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Petugas agar membuat Rencana/Jadual pengendalian
alat, testing, dan perawatan secara rutin
lakukan Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
lengkapi bukti hasil penilaian kualifikasi tenaga klinis dan

usulan kewenangan, penetapan kewenangan klinis yang
ada
Ka PKM agar memperbaiki Team kredensialing dan team

agar melakukan monitoring terhadap tenaga di
puskesmas
dokumentasikan bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis
Dokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut
lengkapi Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial)
pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus
lengkapi Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan
klinis)
0
10
BAB.IX.Peningkatan Mutu


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 10 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 5 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
5 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
5 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
5 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
5 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
5 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
5 10
Jumlah 60 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
5 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
5 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
5 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 10 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
10 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 0 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
5 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
0 10
Jumlah 35 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 5 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
5 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
5 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
5 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 5 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
5 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
10 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
0 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
5 10
pasien didokumentasikan 5 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
5 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10 10
Jumlah 35 40
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
10 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 10 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 10 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
10 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
10 10
Jumlah 80 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 10 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 10 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
10 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10 10
Jumlah 40 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
10 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
5 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut
5 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
0 10
Jumlah 20 40
Total Skor 390

Total EP 580
CAPAIAN
.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua
praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan
mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi.
Ada SK Ka. PKM tentang penetapan indikator-indikator

mutu/kinerja klinis. Belum Ada bukti pemilihan prioritas
indikator mutu menurut kriteria PKM untuk tiap-tiap unit
layanan mengacu pada ketersediaan sumber daya dan
standar pencapaiannya.
sebagian Ada hasil pengumpulan data dan pencapaiannya
sebagian Ada bukti monitoring kegiatan, bukti evaluasi,

bukti analisis dan bukti tindak lanjut penilaian mutu
kinerja klinis dan keselamatan pasien,
ada bukti analisis, tindak lanjut KTD, KTC, KPC, dan

KNCnamun belum tepat, namun buku bantu kejadian di
tiap unit-unit.
Ada SK Ka. PKM tentang penanganan KTD,KTC, KPC, KNC.

SOP penanganannya mengacu pada Permenkes No. 1691
tahun 2011 belum ada dokumen eksternalnya
Sudah ada bukti analisis, tindak lanjut KTD, KTC, KPC, dan
KNC , namun buku bantu kejadian di tiap unit-unit.
Ada SK Ka. PKM No. 445/VII/62/TAHUN 2016 tentang

penerapan manajemen risiko klinis. ada bukti identifikasi
risiko baru untuk 2 ruangan byg dilakukan FMEA
ada bukti identifikasi risiko di sebagian unit pelayanan,
belum ada bukti analisis dan belum ada upaya
meminimalkan risiko yang nyata ditindaklanjuti,
ada kerangka acuan, perencananaan program

keselamatan pasien. Sebagian ada Pelaksanaan program
KTD, KTC, KPC dan KNC yang mengarah pada upaya
peningkatan keselamatan pasien, melalui siklus PDCA.
60.00%
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self

evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
dan belum ada pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
Ada SK. Ka. PKM tentang tata nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien, dan ada diterapkan dalam layanan
klinis
Ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun
indicator perilaku petugas klinis
83.33%
Ka PKM sudah membuat rencana peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien. Tetapi Belum ada perencanaan
alokasi sumber daya untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Ada Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien, dan Bukti pertemuan penyusunan program
peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis
Ada rencana peningkatan mutu dan KP, namun belum

semua dilaksanakan sesuai rencana yang diprioritaskan.
Buktii evaluasi, dan tindak lanjut ada, namun bukti
monitoring tindak lanjutnya belum ada.
66.67%
ada bukti Kebijakan penetapan area prirotias dengan
mempertimbangkan 3 H + 1 P dan ada Bukti penghitungan
dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas namun proses
penetapan area prioritas belum tepat
ada Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
masih kurangnya pemahaman pentingnya peningkatan

mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis
Ada SK Ka.PKM tentang KEBIJAKAN PENETAPAN AREA

PRIORITAS sebagai bukti keterlibatan Ka PKM dan tenaga
klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
belum ada Rencana program peningkatan mutu klinis pada

area prioritas
sebagian ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu

klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program
yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
belum ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program

mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
50.00%
sebagian SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan,

farmasi, gizi, dsb) dan ada Pertemuan-pertemuan
penyusunan sop klinis baru dalam minilok
Belum Ada Referensi yang digunakan untuk menyusun
sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi
acuan
belum Ada SK Kepala puskesmas tentang penetapan
dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis.,
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis,
namun belum dipahami oleh semua pihak karena kurang
sosialisasi, dan proses penyusunannya tidak melibatkan
pihak-pihak terkait layanan klinis.
sebagian Ada dokumen SOP layanan klinis dan ada bukti

proses penyusunan standar layanan klinis. Namun proses
penyusunanya belum mengacu pada analisis kekuatan dan
kelamahan PKM, PDCA proses penyusunan tidak ada.
50.00%
Ada SK Ka. PKM tentang indikator mutu layanan klinis

namun masih perlu perbaikan
Ada SK. Ka. PKM No. 445/VII/66/TAHUN 2016 tentang
sasaran-sasaran keselamatan pasien, dan ada bukti rapat
proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan
pasien
belumAda pengukuran mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, meliputi ketepatan identifikasi
pasien, komunikasi pelayanan yang efektif antar pemberi
layanan, peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai, kepastian tepat prosedur, tepat lokasi dan
tepat pasien, pengurangan risiko infeksi terkait,
pencegahan pasien jatuh tiap unit layanan, namun bukti
pelaksanaannya tidak didokumetasikan dengan lengkap,
jelas.
sebagian Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis dan

keselamatan meliputi tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, komunikasi efektif dalam pelayanan
klinis, tidak terjadi kesalahan pemberian obat, tidak
terjadi kesalahan SOP tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko infeksi, dan tidak terjadinya
pasien jatuh. Namun belum ada bukti pelaksanaan
monitoring tindak lanjut hasil pengukuran.
62.50%
Ada SK. Ka. PKM No.445/VII/66/TAHUN 2016 tentang

penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien, ada bukti proses
penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai.
bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar
penetapan target pada pertemuan tersebut hanya dalam
bentuk Lokakarya mini dan belum memeprtimbangakn
target untuk setiap indikator
Tidak ditemukan bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam proses penetapan target
pencapaian mutu klinis yang prioritas akan diperbaiki.
(Undangan, absensi, notulen rapat, dokumentasi rapat).
33.33%
belum semua bukti proses pengumpulan data mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien namun belum
dilakukan secara periodik
Belum semua data layanan klinis dikumpulkan dan
didokumantasikan dengan lengkap.
adabeberapa Bukti analisis, penyusunan strategi dan
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
50.00%
Ada SK. Ka. PKM tentang tanggung jawab dan uraian

tugas pihak-pihak terlibat dalam peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam
tim
Adanamun
SK. Ka. belum
PKM No.dipahami oleh setiap petugas
445/VII/66/TAHUN 2016 tentang
pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, beserta uraian tugas dan program
kerja tim, namun belum berfungsi sepenuhnya.
Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim, ada kejelasan dan pemahaman terhadap
uraian tugas tim masih kurang, karena proses
sosialisasinya dilakukan baru satu kali dalam pertemuan
mini lokakarya.
ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi
87.50%
Ada bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien dari tiap-tiap unit pelayanan,sydah
disusun disusun dan dimonitoring secara periodik.
Kesimpulan dari hasil data yang dianalisi sudah

digunakan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis
dan masalah keselamatan pasien di PKM
Ada analisis penyebab masalah, dan hasil analisis dan
hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien cukup jelas
ada penyusunan rencana program perbaikan mutu
adarencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan

pasien
Ada SK Ka PKM tentang tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, dan kebijakan ini
sudah memuat uraian tugas dan fungsi petugas yang
diberi tanggung jawabnya.
ada SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan (auditor internal)
Ada bukti pelaksanaan program, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
100.00%
Ada Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
Ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan

ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
100.00%
Ada SK Ka PKM tentang distribusi informasi dan

komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, ada SOP penyampaian informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, n
Ada bukti pelaksanaan sosialiasiasi namun petugas belum

begitu memahami
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi

dan komunikasi hasil-hasil pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kota Palembang. Namun ada rencana akan
melaporkan seluruh hasil kegiatan peningkatan pelayanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik 3 bulan sekali ke Dinas Kesehatan Kota
Palembang.
50.00%
67.24%
PK).
REKOMENDASI
lengkapi Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala

indikator mutu klinis
Dokumentasikan Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring
dan penilaian mutu/kinerja klinis secara periodik
Sosialisasikan kembali pengertian KTD, KTC, KPC dan KNC dan lakukan
analisa dan tindak lanjutnya
lengkapi dokumen Eksternal Manajemen Resiko
Setiap unit agar menyediakan buku bantu kejadian
Buat Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan
klinis
lengkapi Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko,dan disusun
register risiko pelayanan klinis
Petugas agar melengkapi Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
Team Mutu agar melaksanakan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
lengkapi perencanaan alokasi sumber daya untuk kegiatan perbaikan mutu

lengkapi Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien masih terpisah pisah
pelajari lagi Bagaimana proses penetapan area prioritas
Sosialisasi kan lagi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
ka PKM bersama team muta agar membuat Rencana program peningkatan

mutu klinis pada area prioritas
lengkapi Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan

pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-
tiap unit
lengkapi Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan

keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
lengkapi SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb) dan
ada Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis baru dalam minilok
Lengkapi Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.Dokumen SOP

mencantumkan referensi yang menjadi acuan
Buat SK Kepala puskesmas tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis.,
lengkapi SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
lengkapi dokumen SOP layanan klinis dan ada bukti proses penyusunan
standar layanan klinis.dan lengkapi proses penyusunanya yang mengacu
pada analisis kekuatan dan kelamahan PKM, PDCA .
perbaiki indikator mutu dan lengkapi dg bukti pertemuan
lengkapi Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
dokumentasikan Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap indikator
Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis
lengkapi Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik
lengkapi semua data layanan klinis dikumpulkan dan didokumantasikan
lengkapi semua data layanan klinis dikumpulkan dan didokumantasikan
lakukan sosialisasi berulang kepada semua petugas dan selalu

dokumentasikan
lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi
Tanggapan Puskesmas
10
PERINGATAN
PERINGATAN
PERINGATAN
PERINGATAN
PERINGATAN
PERINGATAN
PERINGATAN
PERINGATAN
PERINGATAN
PERINGATAN
PERINGATAN
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS DIISI

Rekomendasi Surveiyor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Surveiyor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 480

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 10

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 10

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 10

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 10

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 10

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 10

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 10

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 10

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 10

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 10

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai 10

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai 10

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 10

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 5

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 5

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 10

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 5

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 5

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 10

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 10

KRITERIA 2.3.13. SKOR

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 10

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 10

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan 10

KRITERIA 2.3.15. SKOR