Laporan Skor Sa Akreditasi PKM

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal SKOR REKOMENDASI
ADA TDK ADA
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas 10 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan
EP 1.
0 pemberitahuan, poster.
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan. 10 Buat informasi pelayanan yang meliputi UKM dan UKP dengan jadual yang jelas
EP 2
5 sesuai priroitas kebutuhan masyarakat
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat. 10 SOP-SOP Sesuai yang ada pada panduan menjalin komunikasi dengan
EP 3
0 masyarakat
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang 10 Survei kebutuhan dan kepuasan masyarakat/sasaran/pasien thd pelayanan
dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya. puskesmas. Workshop mengundang sasaran. Masyarakat, kader, perwakilan
EP 4 pasien, lintas sector, dan pelanggan yang lain/stakeholders untuk memberi
0
masukan ttg kinerja dan pelayanan puskesmas
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan 10 RUK dan RPK
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
EP 5 komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
10
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan 10 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana
Ep 6 menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
fungsi dan tugas pokok Puskesmas 5 Puskesmas
Jumlah 20 60 33.33%
SKOR
Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan 10 melalui survey kebutuhan dan kepuasan, atau pertemuan mengundang tokoh
EP 1. balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan masyarakat, sasaran program, pasien, kader, lintas sector dan pelanggan lain
Puskesmas
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu 10 Proses survey, maupun pertemuan untuk memperoleh masukan dari
EP 2 pelayanan masyarakat, dan pembahasan dituangkan dalam SOP identifikasi tanggapan
masyarakat ttg mutu/kinerja pelayanan
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan 10 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
EP 3
dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR REKOMENDASI
Maksimal ADA TDK ADA
1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan 10 Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
EP 1 pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA). Hasil
identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan 10 Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
EP 2
pemenuhan kebutuhan sumber daya memberi pengarahan kepada anak buah.
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk 10 Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau
EP 3 memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan
pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Kriteria 1.1.4. SKOR
Maksimal
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima 10 Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis). RUK Puskesmas
EP 1 (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan 10 RPK Puskesmas
EP 2 anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas 10 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana
EP 3 sektoral. dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
Puskesmas
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya 10 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
EP 4
Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan 10 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima
EP 5
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan 10 Bukti-bukti pelaksanaan monitoring/supervisi oleh pimpinan Puskesmas dan
EP 1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana Penanggung jawab program
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring
EP 2
pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. dan menilai kinerja
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan 10 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan tindak lanjutnya
EP 3 pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional 10 Mekanisme (tata cara) untuk melakukan revisi agar dimuat dalam kebijakan
EP 4 jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada kepala puskesmas
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

Maksimal
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan 10 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh
EP 1 Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh 10 Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan
EP 2 Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral 10 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang
EP 1 mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
fungsi dan kegiatan Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
EP 2 dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector
kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan 10 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan
EP 1
akses terhadap Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan 10 Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap Puskesmas
EP 2
untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. 10 Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan 10 Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
EP 4
memudahkan akses terhadap masyarakat. tehnologi
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat 10 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
Ep 5
terhadap pelayanan. kemudahan akses
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk 10 Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
Ep 6 membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pelaksana
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. 10 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan
EP 2
misalnya lewat telpon atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun 10 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 10 SOP/Kerangka acuan minilokakarya puskesmas untuk koordinasi dan
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. 10 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam 10 Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya
EP 3 proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam 10 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi
EP 4
proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. dalam penyelenggaran pelayanan
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan 10 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
EP 5 kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan 10 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan
EP 6 dan pihak terkait. pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar 10 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
EP 7
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Puskesmas
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan 10 Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
EP 8
konsultatif jika membutuhkan
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan 10 SOP/Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam upaya koordinasi
EP 9
pelayanan dalam pelaksanaan program
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan 10 Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam
EP 10 tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen,
terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas 10 Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan
EP 11
pelayanan di Puskesmas yang ditunjukkan dalam pemberian motivasi,
Jumlah 0 110 0.00%
SKOR
Maksimal
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari 10 SOP menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna
EP 1 pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. balik
2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan 10 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 2
ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik. 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. 10 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh 10 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
EP 1 Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan 10 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja
EP 2
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja 10 Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk 10 SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
EP 4 mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk 10 Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator
EP 5 mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya kinerja yang jelas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada 10 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
EP 1
pihak terkait terkait
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika 10 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan
EP 2 dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
lain
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan 10 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
EP 3
kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya 10 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas 10 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
EP 5
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 20
Total EP 590
CAPAIAN 3.39%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
REKOMENDASI
ADA TIDAK ADA
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan 10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah 10 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan kesehatan 10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional puskesmas
10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.1.2. SKOR
Maksimal
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. 10 Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
10 kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat. Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya. Bangunan
10 fisik puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan ruang di puskesmas
10 untuk memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan. 10 Denah Puskesmas
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, Tempat disabilitas
anak-anak, dan orang usia lanjut 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas 10 Bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada 10 Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut monitoring
10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
disediakan 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan. Bukti pelaksanaan pemeliharaan
medis 10 peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut
medis 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10 Bukti tindak lanjut
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi. jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang Bukti izin peralatan
berlaku 10
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
KRITERIA 2.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10 Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10 Uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian
yang ditetapkan. 10 profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan Bukti analisis kebutuhan tenagan
pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
dibutuhkan 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
dipersyaratkan 10 pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
kesehatan yang lain dipenuhi 10 kepegawaian
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10 Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP
Puskesmas 10 Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab,
pada struktur diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan,
komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung
10
jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana
struktur organisasi Puskesmas 10 kegiatan
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian
memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan tugas kepada karyawan baru
Program/Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik 10 Bukti kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur 10 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Lampiran Permenkes No 75/2014
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
dengan standar kompetensi. 10 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan 10 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman 10 update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat
pelaksana pelayanan 10 pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
pelayanan 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi
Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
orientasi dan pelatihan. 10 baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Kerangka acuan program orientasi, Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya SK/SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan. Bukti sertifikat
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. Bukti
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas 10 pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. Bukti
kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat 10 pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
pelayanan 10 dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian
visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas. Bukti pelaksanaan penilaian
10 kinerja
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan Bukti pelaksanaan pengarahan
mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. 10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan Kebijakan dan SOP penilaian kinerja, misalnya melalui supervisi, laporan
yang ditetapkan. 10 bulanan, laporan tribulan, dsb
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif. Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unit-unit pelayanan UKP, dan
10 bukti penilaian efektivitas struktur yang ada
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. 10 SOP pencatatan dan pelaporan. Bukti pencatatan dan pelaporan.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
KRITERIA 2..3.8 SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SMD, MMD. Bukti adanya UKBM di wilayah kerja, bukti
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan adanya konsultasi/fasilitasi oleh puskesmas dalam pembangunan berwawasan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai kesehatan.
dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. 10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat SOP pemberdayaan masyarakat. SOP SMD MMD, SOP ketika petugas
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. kesehatan memberikan konsultasi ttg kesehatan pada pembangunan fisik
10 maupun non fisik di wilayah kerja
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Kebijakan/SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
Upaya Puskesmas. 10 penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan tindak lanjutnya
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan. 10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang,
dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan dengan kriteria yang jelas
apabila meninggalkan tugas. 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan Kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari
kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 10 perbaikan kinerja.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. 10 pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10 Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya
terkait. 10 nmini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10 lanjut.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. 10 Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan UKM
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. 10 Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan. 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. 10 rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur. Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP
10 (panduan/pedoman tata naskah)
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi
manajemen. internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun
10 pemanfaatan tehnologi informasi)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 SOP komunikasi internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas
pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas. 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. 10 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
internal. 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak
terhadap lingkungan. 10 lanjutnya
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. 10 pencegahan risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd
lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 10 lingkungan dan pencegahannya.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
yang ada di wilayah kerja Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan
program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM
10
dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring
10 dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan
Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
anggaran. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas. 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. 10 Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 Bukti pelaksanaan pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
keuangan Puskesmas. 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10 Hasil audit kinerja keuangan.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10 SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas
rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional. 10 (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
yang berlaku. 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
ditindaklanjuti. 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan
di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung
10 jawab.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
kembali) data. 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi. 10 SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak SOP pelaporan dan distribusi informasi
yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi.
informasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
10 pengguna pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan
hak dan kewajiban mereka. 10 kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan Pelaksanaan pelayanan memperhatikan hak dan kewajiban
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna. 10 masyarakat/pengguna
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas, SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. 10 pelayanan di Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal
Puskesmas. karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama
Sama 10 dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
peraturan yang berlaku. 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam Dokumen kontrak/PKS
melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap Bukti pelaksanaan monitoring kienrja pihak ketiga
pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja. 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas. 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan Daftar inventaris
untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas. 10 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja. 10 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
persyaratan. 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja
10 kebersihan lingkungan.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan puskesmas
kerja. 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan.
dua. 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja 10 Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen SK penanggung jawab manajemen mutu
mutu. 0 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
jawab manajemen mutu. 0 10 manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu,
Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. 0 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh
Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto
mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Bukti pelaksanaan lokakarya penyusunan rencana (program) mutu
0 10 puskesmas dan keselamatan pasien
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen
dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen
tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan. 0 10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, SOP pertemuan tinjauan manajemen.
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
0 10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi
dan dievaluasi. 0 10 hasil peremuan tinjauan manajemen
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan Bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk mengidentifikasi pihak
mutu dan kinerja Puskesmas. terkait dan peran mereka dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas
5 10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Bukti-bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. masyarakat, loka karya lintas program, pertemuan—ertuemuan di
tiap unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
5 10
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis, dan tindak
meningkatkan kinerja Puskesmas. 0 10 lanjut
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan Bukti pelaksanaan audit internal
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. 0 10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Laporan hasil audit internal
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. 0 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan
audit internal. rekomendasi audit internal. Laporan tindak lanjut temuan audit
internal
0 10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. rekomendasi audit internal
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang Kebijakan dan SOP pelaksanaan lokakarya, SOP untuk
kinerja Puskesmas. 5 10 mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pemberdayaan masyarakat
pengguna terpenuhi. 5 10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari
masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 5 10 lintas sektor, masyarakat, dan pengguna
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan
periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan. kinerja Puskesmas,
0 10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan 0 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 0 10 SOP tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 0 10 SOP tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan sesuai. Bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk mencegah
timbulnya masalah yang diantisipasi
preventif. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka acuan kaji
Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 0 10 banding).
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Instrumen kaji banding.
Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 0 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding. Bukti pelaksanaan kajibanding kinerja
0 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang Bukti analisis hasil kaji banding.
perbaikan. 0 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0 10 Penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk Bukti tindak lanjut kaji banding
perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan. 0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan kaji
dan manfaatnya. 0 10 banding
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok 10 Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan. terhadap kegiatan UKM.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan 10 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, kegiatan UKM.
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan 10 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan. kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama 10 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Pedoman-
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman pedoman penyelenggaraan UKMPuskesmas dari Kemenkes.
dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran. masyarakat, dan sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada 10 Panduan/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM 10 Rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM.
Puskesmas.
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program kegiatan UKM.
program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis. 10 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun 10 Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan 10 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun 10 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana 10 Dokumen eksternal: Regulasi yang terkait dengan program, pedoman
mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan penyelenggaraan program dari Kemenkes., dsb.
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana 10 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi
melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan masalah atau tidak tercapainya kinerja
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi 10 Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.
program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, 10 Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan 10 Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.
kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. 10 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten. 10 Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung
jawab
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran. 10 Informasi tentang jadwal kegiatan UKM Puskesmas. Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. 10 Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan. 10 Evaluasi pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM dan tindak lanjutnya
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR SKOR
KRITERIA 4.2.2. Maksimal
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok 10 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan
masyarakat, individu yang menjadi sasaran. sasaran kegiatan UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait. 10 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait. 10 Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada 10 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait. dan lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi. 10 Bukti tindak lanjut terhadap evaluasipenyampaian informasi
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan 10 Evaluasi akses masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat. memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan
akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal 10 Pemilihan Metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan, cara untuk
oleh masyarakat atau sasaran. mengetahui bahwa metode dan teknologi yang digunakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat. Evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat. 10 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap 10 Hasil evaluasi terhadap akses.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran 10 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses.
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika 10 SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat kegiatan,
dan sasaran kegiatan UKM
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat 10 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat 10 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait. mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat 10 Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan 10 Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil 10 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses
evaluasi.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana 10 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana 10 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak 10 Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisi
lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi 10 Bukti dilaksanaakannya Evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan 10 Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
masyarakat/sasaran. atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan 10 Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
balik terhadap keluhan yang disampaikan. masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan kepala
puskesmas
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 10 Bukti analisis keluhan.
melakukan analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana 10 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang terhadap keluhan.
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan 10 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.
pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data 10 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana 10 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. 10 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab 10 SK Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 10 SK penetapan Penanggung jawab UKM
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung 10 Hasil analisis kompetensi.
jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut 10 Rencana peningkatan kompetensi.
untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi. orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk 10 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru 10 SOP pelaksanaan orientasi
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas 10 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. kerangka acuan program kegiatan UKM.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, 10 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan tata nilai.
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada 10 Bukti pelaksanaan pembinaan
pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan 10 Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 10 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan 10 Kerangka acuan. Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM,
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor dan bukti sosialisasi.
terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam 10 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati 10 Kerangka acuan masing-masing program memuat peran lintas program
bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. dan lintas sector terkait
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas koordinasi lintas program dan lintas sektor.
sektor.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan 10 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan UKM.
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis 10 . Hasil analisis risiko
risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya 10 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya 10 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti
pencegahan dan minimalisasi risiko. pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya 10 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan 10 Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung 10 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, 10 Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.
dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, 10 SOP pelaksanaan SMD,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan 10 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari 10 Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber
swadaya masyarakat serta kontribusi swasta. dari swadaya masyarakat/swasta.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 10 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. 10 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang 10 RUK dan RPK.
bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab 10 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 Jadwal kegiatan tiap UKM.
Pelaksana.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. 10 Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan 10 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan 10 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil 10 RPK Puskesmas.
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat atau sasaran. masyarakat/sasaran.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan 10 Hasil monitoring

kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. 10 Bukti pelaksanaan monitoring.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, 10 SOP pembahasan hasil monitoring,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, 10 Hasil penyesuaian rencana kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan 10 SOP perubahan rencana kegiatan.
prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. 10 Dokumentasi hasil monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan 10 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
didokumentasikan.
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan 10 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 Dokumen uraian tugas pelaksana.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. 10 Kelengkapan isi uraian tugas
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. 10 Kelengkpan isi uraian tugas
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas. 10 Bukti pendistribusian uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait. 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab 10 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap 10 Hasil monitoring.
pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh 10 Bukti tindak lanjut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh 10 Bukti tindak lanjut.
pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan 10 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian
oleh Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang 10 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian 10 Uraian tugas yang direvisi.
tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan 10 Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program 10 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor 10 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka 10 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.
acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan 10 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
lintas program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program. koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada 10 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi 10 Bukti pelaksanaan koordinasi.
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap 10 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan masing-
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. masing UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang 10 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan 10 SOP Pengendalian dokumen eksternal.
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan 10 SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
dan dikendalikan. penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian 10 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, UKM Puskesmas.
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. 10 SOP monitoring,

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur 10 Sosialisasi kebijakan dan prosedur monitoring
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai 10 Pelaksanaan monitoring.
dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM 10 SK evaluasi kinerja UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. 10 SOP evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur 10 Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja kepada
evaluasi kinerja. penanggung jawab UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara 10 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 10 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM.
monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan 10 Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan. 10 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana 10 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik 10 Bukti pelaksanaan kajian.
terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada 10 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama 10 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 10 Hasil penilaian kinerja.
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun. 10 bukti pelaksanaan pertemuan. Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian
kinerja (RTM),
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan. 10 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan 10 SK hak dan kewajiban sasaran.
kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 10 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam 10 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan 10 Bukti Sosialisasi aturan, tata nilai / budaya dalam penyelenggaraan UKM
tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan 10 Bukti Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan
tersebut. UKM Puskesmas. Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan aturan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika 10

pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 6.1.1. SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 bukti-bukti proses pertemuan, penggalangan komitmen, bukti-bukti upaya
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM peningkatan kinerja melalui diterapkannya PDCA dalam kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan 10 Kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, memuat didalamnya kebijakan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan 10 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
kegiatan. pelayanan puskesmas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan 10 Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. pasien dan tata nilai
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang 10 Rekaman kegiatan pertemuan penyusunan rencana program mutu puskesmas dan
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. keselamatan pasien
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada 10 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk menyelesaikan masalah melalui
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan siklus PDCA
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan 10 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan 10 Bukti pengumpulan Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya. SK Kepala
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Puskesmas tentang indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja UKM, dan
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. acuan yang digunakan. Kebijakan ini dapat disatukan dalam satu kebijakan tentang
indicator kinerja pelayanan puskesmas yang meliputi kinerja manajerial, kinerja
UKM, dan kinerja UKP
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 10 Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM untuk membahas
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. capaian kinerja, analisis, dan tindak lanjutnya melalui siklus PDCA
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana 10 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring/evaluasi kinerja untuk
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. masing-masing program UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan 10 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing-masing program UKM
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring 10 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
dan evaluasi kinerja. program dan lintas terkait.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk 10 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sector yang ditunjukkan
perbaikan kinerja. dari notulen pertemuan lokakarya mini atau forum lain untukmenggalang masukan
dari lintas program atau lintas sector
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana 10 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 10 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan pelaksanaan
kinerja. kegiatan UKM
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga 10 Bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. dan/atau sasaran.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya 10 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan
masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. UKM untuk memperoleh masukan.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran 10 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of
dalam perencanaan perbaikan kinerja. action) perbaikan program kegiatan UKM.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran 10 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan 10 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan. 10 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan 10 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait. lintas sektor.
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 Instrumen kaji banding (misalnya form perbandingan kinerja antar puskesmas yang
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. disusun bersama dengan beberapa puskesmas mitra kajibanding)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan 10 Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas lain.
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi 10 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan 10 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kajibanding
perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 10 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan). SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd
prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi,
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses 10 Hasil-hasil survey
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 10 Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. 10 SOP identifikasi pasien
Jumlah 0 70 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 10 Media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh 10 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, 10 SOP penyampaian informasi. Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta 10 Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan
informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan.
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0 60 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses 10 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga pengumunan, poster, dsb(Catatan: acuan UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU
No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi
proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan 10 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-
kewajiban masing-masing bukti pelaksanaan penyampaian informasi
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan 10 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
hak-hak pasien/ keluarga pasien persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran 10 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap 10 Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah, responsive, efisien
kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit 10 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, 10 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
Jumlah 0 80 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh 10 SOP alur pelayanan pasien
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap 10 SOP alur pelayanan pasien
tahapan dan prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin 10 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan diganostik, dan rujukan konsultatif,
rujuakn konsultatif)
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, 10 Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada 10 Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan
waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas. bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10 Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi 10 SOP pengkajian awal klinis (screening)
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan 10 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
kajian memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar 10 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang 10 Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya pengulangan yang tidak perlu.
tidak perlu (bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan yang
tidak perlu)
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam 10 Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, 10 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan proses pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin 10 Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk 10 Pedoman/SOP Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. 10 Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. 10 Prioritas pasien dilakukans esuai dengan triase
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai 10 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten 10 Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan 10 Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi
kajian jika diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila 10 SOP pendelegasian wewenang klinis
petugas tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, 10 Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk 10 Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis
melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna di Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan 10 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan 10 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan
pasien dan petugas yang perlu disterilkan.Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana 10 Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan.SOP
layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.. SOP
secara tim. penyusunan rencana layanan medis.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi
dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana 10 SOP audit klinis
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan 10 Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam 10 Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan,
menyusun rencana layanan menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang 10 Bukti SOAP pada rekam medis
ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan 10 Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan 10
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan 10 SOP layanan terpadu
oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas 10 Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan 10 Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia yang terkait dalam rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal 10 Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan 10 Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis 10 Dokumentasi dalam Rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan 10 Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
pasien.
Jumlah 0 70 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan 10 SOP informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang 10 Form informed consent
berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut 10 SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 10 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed 10 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
consent.
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan 10 SOP rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin 10 SOP rujukan
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk 10 SOP persiapan pasien rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan 10 SOP rujukan
rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami 10 SOP rujukan
oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan 10 SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alas an rujukan, sarana yang dituju,
kapan rujukan harus dilakukan kapan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin 10 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas 10 SOP rujukan
kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang
berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah 10 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang
dilakukan berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut 10 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang
berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh 10 SOP rujukan. Form monitoring pasien selama proses rujukan
staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien. 10 Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien ketika dirujuk untuk
melakukan monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan
Jumlah 0 20 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 10 Pedoman/panduan pelayanan klinis. SOP Pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan 10 Hasil-hasil audit klinis
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku 10 Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/SOP
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 10 Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan 10 Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien. 10 Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 10 Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh 10 Bukti pelaksanaan informed consent
informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0 80 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi 10 Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat
diidentifikasi dan berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat 10 Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat
(emergensi) darurat,
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi 10 SOP penanganan pasien gawat darurat. Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.. SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak 10 MOU kerjasama
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya 10 Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan Kewaspadaan Universal
infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
oleh kebijakan dan prosedur yang baku intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur 10 Hasil audit
Jumlah 0 20 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan 10 Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
klinis. layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara 10 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang
kuantitatif maupun kualitatif ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan 10 Data hasil monitoring dan evaluasi
hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan 10 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian indicator kinerja
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan 10 Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih rencah
layanan klinis
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan 10 Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut 10 SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 10 Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan 10 Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang 10 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga memuat kewajiban
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain melalui: penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan
dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan 10 SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk
pelayanan menjamin kesinambungan dalam pelayanan.. SOP layanan klinis yang berisi alur
pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan 10 Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan penunjang
dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya 10 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Dalam
kebijakan tersebut juga harus memuat informasi tentang konsekuensi dan
tanggung jawab jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya 10 Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka petugas
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab terkait dengan
keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya 10 Sda
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya 10 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative pelayanan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. dan pengobatan
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di 10 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan 10 Catatan dalam rekam medis tentang anestesi local dan sedasi yang diberikan dan
prosedur yang jelas proses monitoringnya
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring 10 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
status fisiologi pasien lokal dan sedasi
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam 10 Bukti pencatatan dalam rekam medis
rekam medis pasien
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor 10 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan dilaukan pembedahan.
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor 10 SOP tindakan pembedahan
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor 10 SOP tindakan pembedahan
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari 10 SOP informed consent
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan 10 SOP tindakan pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 10 Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah 10 SOP tindakan pembedahan, yang didalamnya juga memuat kegiatan monitoring
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis pada waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau sedasi. Check list
monitoring status fisiologis pasien
Jumlah 0 70 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan 10 Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan
kesehatan pasien/keluarga pasien pasien.. SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai 10 Panduan penyuluhan pada pasien . Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien 10 Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada 10 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan
dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler 10 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan 10 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
dicatat untuk semua pasien rawat inap. inap
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 10 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan 10 Variasi pilihan makanan, Daftar menu
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila 10 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi 10 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya
dan pembusukan mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi 10 SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya
dan pembusukan mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau 10 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
kebutuhan khusus makanan
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi 10 SOP asuhan gizi
gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan 10 SOP asuhan gizi
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 10 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis 10 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 10 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak 10 Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung jawab
lanjut tersebut untuk memulangkan pasien
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk 10 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana merujuk balik
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang 10 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh 10 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh 10 Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf
pasien/keluarga pasien pada form informasi yang disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian 10 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi,
informasi tersebut
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan 10 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara lain tranportasi
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan rujukan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan 10 SOP rujukan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan 10 SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien 10 SOP rujukan, form persetujuan rujukan
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan 10 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP
di Puskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai 10 Penghitungan kebutuhan tenaga (termasuk di dalamnya tenaga lab) dan
kebutuhan dan jam buka pelayanan pola ketenagaan puskesmas. Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih 10 Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang 10 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil
terlatih dan berpengalaman pemeriksaan laboratorium
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, 10 Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 10 SOP pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur 10 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil 10 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada 10 Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan luar jam kerja)dan SOP pelayanan di luar jam kerja
di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi 10 Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan
(misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya) lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung 10 Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan
diri bagi petugas laboratorium kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan 10 SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja penggunaan alat pelindung diri
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan 10 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium 10 SOP pengelolaan reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah 10 SOP pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah 0 110 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan 10 Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat 10 Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis, SOP
darurat diukur. pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen/gawat darurat (hasil pemeriksaan lab kritis)
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi 10 Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal). Hasil
kebutuhan pasien pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk 10 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 10 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan
nilai ambang kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang 10 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang memuat
kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis 10 SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil
pasien lab kritis tersebut pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi 10 SOP monitoring, hasil montiroing
berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 10 Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk 10 Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan
menyatakan jika reagen tidak tersedia reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari 10 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi 10 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat 10 SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 10 Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi rujukan
pemeriksaan yang dilaksanakan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada 10 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus 10 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya 10 SOP evaluasi terhadap rentang nilai,
Maksimal
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan 10 Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan 10 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan 10 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan 10 SOP perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium 10 Bukti pelaksanaan PME
oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan 10 SOP rujukan laboratorium
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal 10 bukti pelaksanaan PMI dan PME
dan eksternal
Jumlah 0 70 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur 10 Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium,
risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas 10 Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program 10 SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden
keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas keselamatan pasien di laboratorium,.
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan 10 Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di 10 SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP
laboratorium penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik 10 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti
keselamatan/keamanan kerja pelaksanaan program orientasi
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru 10 SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru. peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 70 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan 10 Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda
penyediaan dan penggunaan obat untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat. SOP
penilaian dan pengendalianpenyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat 10 SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 10 SK Penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang 10 Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk
seharusnya ada menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 10 Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka
24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 10 Formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan 10 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan 10 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
formularium.
Jumlah 0 80 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep 10 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan 10 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas
yang jelas yang berhak menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan 10 Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan 10 Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan,
obat pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang 10 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan
kedaluwarsa kepada pasien memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO. SOP menjaga tidak
terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh 10 Bukti pelaksanaan pengawasan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat 10 Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang
tertentu (misal psikotropika dan narkotika) berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika.SOP peresepan
psikotropika dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, 10 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien rekonsiliasi obat.
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 10 SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga. SOP
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
Jumlah 0 90 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan 10 Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas 10 Pelabelan obat sesuai SOP
(mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang 10 Pemberian informasi penggunaan obat kepada pasien. SOP pemberian
memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga informasi penggunaan obat
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek 10 SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat tentang
samping obat atau efek yang tidak diharapkan pemberian informasi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah 10 SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya tentang
pemberian informasi cara penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang 10 Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa. SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur. 10 Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau
pengembalian ke gudang farmasi)
Jumlah 0 80 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 10 SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis 10 Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan 10 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP
kesalahan pemberian obat pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan 10 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
didokumentasikan
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan 10 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu 10 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil 10 SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi pemberian obat
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan 10 Laporan dan bukti perbaikan
untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau 10 Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang
dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi penyediaan obat emergensi. SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, 10 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai 10 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak monitoring dan tindak lanjut.
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang 10 Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga
dan peraturan yang berlaku. tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan)
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan 10 SOP pelayanan radiodiagnostik
nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0 20 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan 10 Kerangka acuan/panduan program dan SOP pengamanan radiasi
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di 10 Program keamanan dan keselamatan radiasi
Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar 10 Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik
terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku. yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan 10 SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur 10 SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan
atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang 10 SOP program orientasi, Kerangka acuan program orientasi pelayanan
prosedur dan praktik keselamatan radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 10 SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0 70 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik 10 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai 10 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai 10 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
menginterpretasi hasil pemeriksaan. radiodiagnostik
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat 10 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan
laporan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan 10 Pola ketenagaan,. Profil pegawai radiodiagnostik
pasien
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil 10 SK tentang kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan 10 SOP monitoring ketepatan waktu,
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk 10 Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 10

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan 10
kalibrasi peralatan
Jumlah 0 60 0.00%
Maksimal
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan 10
hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, 10
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan 10
administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program 10
kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan 10
radiologi yang disediakan
Jumlah 0 60 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan 10
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan 10
kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah- 10
langkah perbaikan.
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain 10 Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis
yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang 10 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) Klasifikasi diagnosis
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam 10 Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam medis
pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi 10 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan
medis akses terhadap rekam medis, dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai 10 Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung
dengan tugas dan tanggung jawab jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 10 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur
dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat 10 Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan hak akses:tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi keamanan, dan tingkat kerahasiaan. Dalam SK harus ditetapkan
pembatasan-pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa (jika
ada). Jika menggunakan tehnologi informasi maka harus ada pembatasan
Jumlah 0 40 0.00% akses sesuai dengan level manajerial maupun tugas dalam pelayanan
Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda 10 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan
identifikasi yang baku tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan 10 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi entang sistem
petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan 10 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang
kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku. ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan 10 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat ketentuan
kontinuitas asuhan yang diberikan tentang isi rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi 10 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis 10 SOP-SOPuntuk menjaga kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin. 10 SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas,
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang 10 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi 10 SOP jika terjadi kebakaran,
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan 10 SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan 10 Pelaksanaaninspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan sesuai prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, 10 pendokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah 0 60 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, 10 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan 10 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 10 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 10 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 10 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan 10 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan 10 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 10 SPO monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan lingkungan
program tersebut.
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih 10 Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi
dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi,
SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan 10 SOP sterilisasi

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala 10 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi SK petugas pemantau, instrumen,
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, 10 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0 40 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas 10 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan 10 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin 10 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 10 Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang 10 Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai
rusak agar tidak mengganggu pelayanan dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak. SOP penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0 50 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan 10 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
persyaratan kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang 10 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi 10 SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis, SOP kredensial.
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai 10 SOP peningkatan kompetensi
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan 10 SOP penilaian kinerja tenaga klinis
pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 10 Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif 10 Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas
dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi 10 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk 10 Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, 10 SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan
dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. dan pelatihan,
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan 10 Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai 10 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk 10 SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga
menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan yang memenuhai persyaratan
kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, 10 SPO penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas
dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait yang diberi kewenangan khusus
dengan kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas 10 SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan kewenangan klinis
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1680
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA SKOR
9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis
mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan
10 pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
penilaian mutu klinis. 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator
dilakukan secara berkala. 10 mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian
tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. 10 mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial KNC, analisis dan tindak lanjutnya
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC). 10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
dan risiko dalam pelayanan klinis. 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. 10 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
dianalisis dan ditindaklanjuti. 10 (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
pelayanan klinis 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan
dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti 10
Jumlah 0 100 0.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.1.2. Maksimal
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan keselamatan
pasien
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku
ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam petugas klinis
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
9.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien. 10 alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis
ditindak lanjuti 10 dan keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.2.1. Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P
diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
dalam organisasi 10 secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis 10 pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
prioritas yang akan diperbaiki 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan
perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas 10 keselamatan pasien
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap
10 unit pelayanan
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan
klinis pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.2.2. Maksimal
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
prioritas fungsi dan proses pelayanan 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas 10 Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar 10 Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis 10 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur 10 Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah SK tentang indikator mutu layanan klinis
disepakati bersama 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
dalam Pokok Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
10 pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran 10 lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
akan dicapai 10 keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
yang terkait tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan
10 diperbaiki
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.3.3. Maksimal
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
periodik 10 secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
10
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.4.1. Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
layanan klinis dan keselamatan pasien kejelasan uraian tugas
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
yang berfungsi dengan baik pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 10 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
10 evaluasi
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.4.2. Maksimal
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
secara teratur 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien 10 layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10 Bukti analisis masalah mutu klinis
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa
dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan keselamatan
daya 10 pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan
perbaikan yang direncanakan 10 dan penanggung jawab masing-masing kegiatan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
kegiatan perbaikan 10 pelaksanaan kegiatan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan keselamatan pasien terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis
10 dan keselamatan pasien
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk klinis dan keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
pelayanan. 10 perbaikan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
9.4.4. Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang
tersebut 10 dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR MAKSIMUM
NO BAB TOTAL SKOR CAPAIAN
E.P
1 20 590 3.39%
2 0 1210 0.00%
3 0 320 0.00%
4 0 530 0.00%
5 0 1010 0.00%
6 0 290 0.00%
7 0 1510 0.00%
8 0 1680 0.00%
9 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 20 7720
CAPAIAN Puskesmas 0.26%

Laporan Skor Sa Akreditasi PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Skor Sa Akreditasi PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

SKOR FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

1.2.3. SKOR SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR

SKOR FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan 10 Hasil monitoring

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. 10 SOP monitoring,

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika 10

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 10

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 10

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan 10 SOP sterilisasi

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR

Anda mungkin juga menyukai