SCOORING Terisi RDOWS

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal Survei
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 0 10 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
berdasarkan prioritas disediakan. RUK yang disusun terdapat analisis
kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan
jenis-jenis pelayanan. Hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis
pelayanan, bukti pertemuan oleh tim
perencanaan untuk membahas analisis
kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk
dasar menetapkan prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal 0 10 Brosur, flyer. Brosur, flyer. tentang jenis
pelayanan. pelayanan dan jadwal pelayanan. Observasi
poster, web, papan pengumuman, MMC.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan 0 10 SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
masyarakat. masyarakat. Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi
timbal balik dengan masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan 0 10 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan
lainnya. survei dan/atau kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan 0 10 Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK. Hasil
analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. lintas program dan lintas sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana 0 10 Notulen rapat penyusunan perencanaan
Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan Puskesmas terdapat agenda paparan ka
masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi
Puskesmas puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan
RUK dan RPK
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk 0 10 Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat 0 10 SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat
tentang mutu pelayanan untuk mendapat umpan balik dari masyarakat
(lihat pada 1.1.1). Hasil identifikasi dan analisis
umpan balik masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap 0 10 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik
pengguna pelayanan. pelanggan untuk perencanaan
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya 0 10 Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
untuk perbaikan membahas permasalahan dan proses tindak
lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan 0 10 Notulen rapat pada waktu kepala
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
daya memberi pengarahan kepada anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam 0 10 Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam perubahan mekanisme kerja dan/atau
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna penggunaan tehnologi untuk perbaikan
pelayanan. mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan 0 10 Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD:
kebutuhan masyarakat. Rencana Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 0 10 RPK Puskesmas lengkap dengan rencana
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas anggaran
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas 0 10 Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang
program dan lintas sektoral. melibatkan lintas program dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari 0 10 Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program
berbagai Upaya Puskesmas. kegiatan baik UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan 0 10 Renstra, RUK, RPK. Ada kesesuaian Renstra, RUK,
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana RPK
Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh 0 10 SK, Panduan, SOP monitoring kinerja. Bukti-bukti
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat,
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
pelayanan. kinerja. Bukti pelaksanaan monitoring
menggunakan indikator yang ditetapkan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya kinerja. bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
Puskesmas. lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun
para penanggung jawab
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap 0 10 Kebijakan untuk melakukan revisi rencana
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil operasional, misalnya melalui lokakarya mini
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan 0 10 SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian disediakan oleh Puskesmas
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan 0 10 Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi

yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis- jenis pelayanan kepada masyarakat/pelanggan.
jenis pelayanan yang disediakan tersebut. Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-
jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program 0 10 Rekam bukti pemberian informasi lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas.
Puskesmas wawancara dengan staf puskesmas dan lintas
sektor untuk mengetahui pemahaman mereka
ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas 0 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan penyampaian informasi kepada masyarakat,
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada sasaran program, lintas program, lintas sector.
masyarakat dan pihak terkait. wawancara pada pasien/sasaran program
tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang
diberikan oleh puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien/sasaran program
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan 0 10 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas
yang melayani program, dan akses terhadap
Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 0 10 wawancara pada pasien/sasaran program apakah
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan prosedur pelayanan mudah dan tidak berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. 0 10 Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap
jadual dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan 0 10 Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat. mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan 0 10 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
akses masyarakat terhadap pelayanan. masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan 0 10 Bukti adanya media komunikasi yang disediakan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam dan rekam bukti adanya komunikasi
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengguna pelayanan. pengelola dan/atau pelaksana
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. 0 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. 0 10 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam
pertemuan maupun pemberiahuan misalnya
lewat telpon atau surat menyurat. Wawancara
bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan
baik UKM maupun UKP
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana 0 10 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
yang disusun apakah sesuai dengan jadwal. Observasi
Mengambil sampel jadual pelaksanaan program
UKM dan bukti pelaksanaannya
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan 0 10 SK, panduan , dan SOP koordinasi. Bukti
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan lintas sector dan lintas program, dan mekanisme
pelayanan. lain sesuai dengan SOP yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan 0 10 Pedoman/panduan tata naskah. Bukti
didokumentasikan. pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik 0 10 SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1).
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan
pencegahan agar tidak terulang kembali yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang 0 10 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan masalah yang potensial terjadi dalam
dan dilakukan upaya pencegahan. penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan
masalah potensial, dan bukti proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 0 10 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas,
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada 0 10 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat
pengguna pelayanan dan pihak terkait. kegiatan program dan pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk 0 10 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
dan harapan pengguna pelayanan (melalui proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk 0 10 Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan penanggung jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam 0 10 Bukti pelaksanaan koordinasi
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, 0 10 Kebijakan(SK) tentang kewajiban menjalankan
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan tertib administrasi dalam penyelenggaraan
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan pelayanan dan administrasi
maupun keterlambatan. manajemen,ketersediaan, SOP tentang
penyelenggaraan program, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib
administrasi (misalnya tertib administrasi surat
menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib
adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi
logistic). lakukan observasi selama kegiatan
survei bagaimana pelaksanaan prosedur, dan
ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan
tehnologi yang digunakan oleh puskesmas
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan 0 10 cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti
Puskesmas yang ada dalam pelaksanaan
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan 0 10 SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat
umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan
terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya dan umpan balik dari pengguna pelayanan,
Puskesmas. maupun pihak terkait (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2).
bukti adanya umpan balik masyarakat yang
disampaikan
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, 0 10 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan
dianalisa, dan ditindaklanjuti dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan 0 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
dan umpan balik. balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan 0 10 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan
balik. balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang 0 10 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja 0 10 Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan perbaikan kinerja
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian 0 10 Bukti pengumpulan data indicator kinerja
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan 0 10 Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam pentahapan pencapaian indicator kinerja yang
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang jelas. surveior mengambil sampel kegiatan yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ada dalam perencanaan dicocokan dengan
target-target SPM dari Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara 0 10 Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan 0 10 Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil
balikkan pada pihak terkait penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan 0 10 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain,
(benchmarking)dengan Puskesmas lain serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki 0 10 Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas bentuk upaya perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan 0 10 Surveior melakukan pengecekan apakah RUK
periode berikutnya memuat data dan analisis penilaian kinerja,
sebagai dasar penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan 0 10 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
pemanfaatan data penilaian kinerja untuk
perencanaan
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI PENGINGAT
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
0
10
BAB.II. Kepemimpinan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal Survei
Surveior
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 0
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 0

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 0
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan 0
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat 0
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 0

lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 0
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 0

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan 0
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 0

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 0

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 0
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai 0
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 0

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 0

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 0

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan 0

non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 0
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 0
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 0
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 0
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 0

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 0
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- 0

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 0
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 0

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 0
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 0
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 0

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 0
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 0
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 0

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 0

tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 0
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 0

penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi 0
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola 0

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 0
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai 0
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 0
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 0

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan 0
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 0

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 0

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 0
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 0

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai 0
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 0

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 0
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 0

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 0

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 0

dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 0
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi 0
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 0

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 0
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 0

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 0

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 0
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 0
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 0

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 0
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 0
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja 0
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 0
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 0

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 0
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 0
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 0
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi 0

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 0

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 0
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 0
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 0

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 0
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan 0
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan 0

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 0
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan 0

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 0
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola 0

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 0
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 0
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 0

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 0
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 0

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 0
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 0

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 0
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 0
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 0

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 0

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 0
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 0
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- 0

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 0
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama 0
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 0

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 0
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang 0

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 0

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 0
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 0

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 0
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 0
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 0
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 0

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 0

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 0

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 0

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas 0

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik 0

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 0

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
10 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

puskesmas
10 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
10 Bukti izin operasional puskesmas
40 0.00%

10 pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas
10 Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas

apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
10 Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak
lanjutnya. Pengamatan surveior terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat
30 0.00%

10 Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal
ketersediaan ruangan. Pengamatan surveior thd
ketersediaan ruangan
10 Pengamatan surveior thd kemudahan akses,
keamanan, dan kenyamanan ruangan
10 Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan
tindak lanjut dalam pengaturan ruang. Pengamatan
surveior thd pengaturan ruang apakah mengakomodasi
orang dengan kebutuhan khusus
30 0.00%

10 Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi
prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
10 Rencana dan Jadwal pemeliharaan. Bukti pelaksanaan
pemeliharaan. pemeriksaan prasaran puskesmas
(sistem utilitas): listrik, air, gas medis, dsb
10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
10 Bukti monitoring fungsi prasarana
10 Bukti tindak lanjut monitoring
50 0.00%

10 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti
evaluasi dan tindak lanjut. Ketersediaan peralatan
medis dan non medis
10 Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis
dan non medis. Bukti pelaksanaan pemeliharaan
10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan
tindak lanjut. cek kondisi peralatan medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa pemeliharaan dilakukan dengan
baik
10 Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring
10 Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
10 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan

bukti pelaksanaan kalibrasi
10 Bukti izin peralatan yang memerlukan izin
70 0.00%

10 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan
10 Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK
atau pada pola ketenagaan
10 Uraian tugas Kepala Puskesmas
10 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
40 0.00%

10 Bukti analisis kebutuhan tenaga
10 Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap

jenis tenaga yang ada
10 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut. bagaimana rencana pemenuhan
kebutuhan tenaga
10 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas

untuk tiap karyawan by name)
10 Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file kepegawaian
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung

jawab UKM dan UKP Puskesmas
10 Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan penanggung jawab, diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan,
komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur
dan antara penanggung jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP. amati proses koordinasi antar
unit kerja selama pelaksanaan survei
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung
jawab
10 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan
baru
10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas. apakah pernah dilakukan
pertemuan kajian thd struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana proses/mekanismenya
10 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan
struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas
20 0.00%
SKOR Maksimal
10 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK Kepala Puskesma
10 Rencana pengembangan kompetensi

10 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
10 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update
10 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan
60 0.00%
SKOR Maksimal
10 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
10 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan

program orientasi. wawancara pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi
10 Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan

pelatihan. dukungan kepala puskesmas dalam
memberikan kesempatan pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas. Bukti pelaksanaan lokakarya
pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai.
wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai
10 SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai

Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi,
tujuan dan tata nilai. pemahaman staf terhadap tata
nilai dan tujuan puskesmas
10 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan. pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana mekanismenya
10 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan: Form
penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom
capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd tata nilai
40 0.00%
SKOR Maksimal
10 Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan,
panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung jawab program dalam . bukti
pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan
penanggung jawab. bagaimana pengarahan dilakukan
oleh pimpinan terhadap anak buah
10 Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan

evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1). bukti
pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai
dengan SOP yang disusun. Bagaimaana proses
monitoring kinerja dilakukan
10 SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan

unbit-unit pelayanan UKP. bukti penilaian/kajian
efektivitas struktur yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat
2.3.3. EP 2).
10 Kebijakan (SK), panduan, dan SOP pencatatan dan

pelaporan.. Bukti pencatatan dan pelaporan.
40 0.00%
SKOR Maksimal
10 Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan
puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
10 Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan. Bukti
pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan
SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti
pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh
masyarakat. pemahaman staf tentang kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan
10 bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2). bagaimana
penyampaian informasi dari puskesmas kepada
masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas
memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian
kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung
jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan . Bukti pelaksanaan penilaian
akuntabilitas kinerja para penanggung jawab dan
tindak lanjutnya. bagaimana proses penilaian
akuntabilitas para penanggung jawab oleh pimpinan
puskesmas
10 Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas.
bagaimana proses pendelengasian wewenang para
manajerial dilakukan, dan apa kriteria yang ditunakan
dalam pendelegasian wewenang
10 Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian

umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan . Bukti pelaksanaan pertemuan
evaluasi kinerja. Laporan/penyampaian umpan balik
pelaksanaan program kepada pimpinan
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas.
peran lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara lintas
sektor) dan bagaimana peran lintas program
(ditanyakan dalam wawancara pimpinan)
10 SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait

(catatan SK peran lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat). Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak terkait
10 Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan

komunikasi melalui lokakarya mini
10 Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum
rapat lokakarya mini). Apakah peran lintas sektor dan
lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan
bagaimana melakukannya
40 0.00%
SKOR Maksimal
10 Panduan (manual) mutu Puskesmas
10 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing-masing Upaya Puskesmas
10 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

baik UKM maupun UKP
10 Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen

dan SOP pengendalian rekaman
10 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka

acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah). bukti
pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP sesuai
dengan prosedur yang disusun. Bagaimana proses
penyusunan pedoman/panduan dan SOP
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)
10 SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)
10 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan

bahasan yang dibahas
10 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal.
10 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana isinya)
10 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan manajemen risiko.
10 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko.
Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut
(register risiko). apakah pernah terjadi kejadian akibat
penyelenggaraan pelayanan yang berdampak negatif
pada lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
10 Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
10 Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan

jejaring
10 Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan

pembinaan jejaring dan jaringan
10 Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk
penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan
10 Panduan penggunaan anggaran.
10 Panduan pembukuan anggaran.. Bukti pelaksanaan

pembukuan
10 Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan
10 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.. Hasil

audit kinerja keuangan.
60 0.00%
SKOR Maksimal
10 SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
keuangan.
10 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan..
Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit
keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang
juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar)
10 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
10 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi
yang perlu disediakan di Puskesmas. Bagaimana proses
pengelolaan data dan informasi di puskesmas
10 Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan

data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
10 SOP analisis data.
10 SOP pelaporan dan distribusi informasi
10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann

data dan informasi.
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
10 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna
10 Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan
puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas. Bukti pertemuan untuk
menyusun dan menyepakati peraturan internal
10 Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam

pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
20 0.00%
SKOR Maksimal
10 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
10 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga.
10 lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah

memenuhi apa yang diminta pada EP 3
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 Dokumen kontrak/PKS. Kejelasan indikator dan standar
kinerja pada dokumen kontrak. Cek dalam dokumen
kontrak kejelasan standar/indikator kinerja pihak ketiga
10 Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak

ketiga
10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja

pihak ketiga
30 0.00%
SKOR Maksimal
barang.
10 Daftar inventaris
10 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program

pemeliharaan. pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit
pelayanan di puskesmas
10 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan. pemeriksaan
fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas
10 Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan

penyimpanan. pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit
pelayanan di puskesmas. pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di puskesmas
10 Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas.

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
puskesmas
10 Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas.
pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
puskesmas
10 Program kerja pemeliharaan kendaraan. pemeriksaan
kendaraan, terutama ambulans dan puskesling
10 Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
100 0.00%
0.00%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
REKOMENDASI
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
REKOMENDASI
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
0
10
BAB
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal Survei
Surveior
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 0
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 0

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 0

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 0

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 0
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 0

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan 0
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 0

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 0

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait 0

untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 0
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 0

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 0

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 0

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 0
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 0
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 0

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 0
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 0
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 0
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 0
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 0
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak 0

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 0
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 0

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 0
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 0

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 0

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 0
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
atan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

SK Penanggung jawab mutu
SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas
Pedoman mutu dan kinerja. bukti pertemuan penyusunan

pedoman mutu. Wawancara proses penyusunan pedoman
mutu
SK Kebijakan mutu dan tata nilai. bukti pertemuan penyusunan

kebijakan mutu dan tata nilai. Wawancara proses penyusunan
kebijakan mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan

komitmen bersama. Wawancara bentuk-bentuk komitmen dan
keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
FAKTA DAN ANALISIS

rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas
bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen.
bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan
notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen. apa
saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen
bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti

evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan
pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu

dan kinerja
bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam

peningkatan mutu dan kinerja. peran lintas sektor dan lintas
program dalam peningkatan mutu dan kinerja
bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas
program dalam peningkatan mutu dan kinerja. ide-ide yang
pernah disampaikan dan tindak lanjutnya
bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan bukti

tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1). tampilan
grafik data kinerja
Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan kegiatan
audit. bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit dalam
bentuk perbaikan
laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb

mutu
ada bukti tindak lanjut audit

bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat
diselesaikan sendiri. ada atau tidak adanya masalah yang
dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari

penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6). bagaimana
mekanisme untuk mendapat masukan/umpan balik dari
pengguna
bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari

forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan

balik dari pengguna
SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)
Instrumen kajibanding. bukti tindak lanjut hasil pengukuran

indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian
SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi

terjadi
bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,

dan tindakan preventif
rencana kajibanding. bukti proses penyusunan rencana

kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab
ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab
bukti pelaksanaan kajibanding
bukti analisis hasil kajibanding
rencana tindak lanjut kajibanding
bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas Karangtengah
Kab./Kota Demak
Tanggal 4, 6 dan 7 Agustus 2018
Surveior Ismed.SKM.MHP
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sasaran terhadap kegiatan UKM. Bukti dilaksanakannya
yang merupakan sasaran kegiatan. identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
UKM, Wawancara Bagaimana cara puskesmas (penanggung FAKTA&ANALISIS DAN
jawab/koordinator program) melakukan identifikasi REKOMENDASI HARUS
kebutuhan dan harapan masyarakat/kel DIISI
masyarakat/sasarankelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan UKM.
0 10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
kelompok masyarakat, dan individu yang kegiatan UKM. Bukti Instrumen Analisis kebutuhan
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan masyarakat FAKTA&ANALISIS DAN
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara REKOMENDASI HARUS
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab DIISI
UKM Puskesmas.
0 10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan FAKTA&ANALISIS DAN
masukan untuk penyusunan kegiatan. kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung ditetapkan oleh kepala Puskesmas
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada FAKTA&ANALISIS DAN
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan REKOMENDASI HARUS
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan DIISI
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
0 10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
maupun individu yang menjadi sasaran. FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor. Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman lintas program dan lintas sektor. Check saat observasi FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
pelaksanaan kegiatan UKM lapangan DIISI
0 10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM FAKTA&ANALISIS DAN
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. REKOMENDASI HARUS
0 10
DIISI
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan program kegiatan UKM. FAKTA&ANALISIS DAN
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat REKOMENDASI HARUS
dan sasaran program tentang pelaksanaan DIISI
kegiatan UKM Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak
didokumentasikan dan dianalisis. lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala lanjut pembahasan. FAKTA&ANALISIS DAN
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, REKOMENDASI HARUS
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan DIISI
dengan lintas sektor terkait.
0 10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan FAKTA&ANALISIS DAN
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. UKM. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. dilakukan FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan yang terkait dengan pelayanan puskesmas (forum untuk
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam FAKTA&ANALISIS DAN
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan lokakarya mini perencanaan pada awal tahun) REKOMENDASI HARUS
DIISI
pedoman/acuan.
0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
FAKTA&ANALISIS DAN
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi REKOMENDASI HARUS
permasalahan tersebut maupun untuk DIISI
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
0 10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas FAKTA&ANALISIS DAN
pembahasan dengan masyarakat, sasaran sektor. REKOMENDASI HARUS
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. DIISI
0 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM FAKTA&ANALISIS DAN
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan REKOMENDASI HARUS
dievaluasi. 0 10 evaluasinya DIISI
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program inovasi. FAKTA&ANALISIS DAN
program, lintas sektor terkait, dan Dinas REKOMENDASI HARUS
DIISI
Kesehatan Kabupaten/Kota. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana program kegiatan. FAKTA&ANALISIS DAN
dengan rencana. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang FAKTA&ANALISIS DAN
yang kompeten. bertanggung jawab, check kompetensi petugas REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM
yang ditetapkan. Puskesmas FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan DIISI
0 10 kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang masyarakat dan sasaran kegiatan UKM. Check saat FAKTA&ANALISIS DAN
menjadi sasaran. wawancara lintas sektor REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait.
kepada lintas program terkait. Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana proses FAKTA&ANALISIS DAN
penyampaian informasi kegiatan dilakukan secara lintas REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait, FAKTA&ANALISIS DAN
lintas sektor terkait. Check saat wawancara lintas sektor REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, FAKTA&ANALISIS DAN
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait REKOMENDASI HARUS
lintas program, dan lintas sektor terkait. 0 10 DIISI
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi FAKTA&ANALISIS DAN
penyampaian informasi. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap FAKTA&ANALISIS DAN
masyarakat. kegiatan UKM Puskesmas. tanyakan pada para penanggung REKOMENDASI HARUS
jawab/koordinator program bagaimana memastikan waktu DIISI
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
0 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam FAKTA&ANALISIS DAN
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya. REKOMENDASI HARUS
sasaran. 0 10 DIISI
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian
dengan jelas kepada masyarakat. informasi kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal FAKTA&ANALISIS DAN
sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan REKOMENDASI HARUS
alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat. DIISI
0 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses. FAKTA&ANALISIS DAN
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam REKOMENDASI HARUS
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0 10 DIISI
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses FAKTA&ANALISIS DAN
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan REKOMENDASI HARUS
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 0 10 DIISI
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal.
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah Bukti evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan FAKTA&ANALISIS DAN
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas REKOMENDASI HARUS
UKM tentang kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan DIISI
kegiatan UKM
0 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan FAKTA&ANALISIS DAN
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan REKOMENDASI HARUS
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat DIISI
0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan FAKTA&ANALISIS DAN
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor lintas program dan lintas sektor REKOMENDASI HARUS
DIISI
terkait. 0 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, FAKTA&ANALISIS DAN
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang REKOMENDASI HARUS
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, DIISI
direncanakan. 0 10 sasaran, dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas FAKTA&ANALISIS DAN
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, REKOMENDASI HARUS
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 0 10 sasaran, dan tempat pelaksanaan DIISI
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi UKM. FAKTA&ANALISIS DAN
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan REKOMENDASI HARUS
DIISI
kegiatan. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis tindak lanjut. (bukti PDCA) FAKTA&ANALISIS DAN
terhadap permasalahan dan hambatan dalam REKOMENDASI HARUS
DIISI
pelaksanaan. 0 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk dianalisis (bukti PDCA) FAKTA&ANALISIS DAN
mengatasi masalah dan hambatan dalam REKOMENDASI HARUS
DIISI
pelaksanaan kegiatan. 0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA) FAKTA&ANALISIS DAN
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut FAKTA&ANALISIS DAN
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak perbaikan (bukti PDCA) REKOMENDASI HARUS
lanjut yang dilakukan. 0 10 DIISI
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan FAKTA&ANALISIS DAN
komunikasi untuk menangkap keluhan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan REKOMENDASI HARUS
masyarakat/sasaran. 0 10 UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas DIISI
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan FAKTA&ANALISIS DAN
komunikasi untuk memberikan umpan balik untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran REKOMENDASI HARUS
terhadap keluhan yang disampaikan. 0 10 kegiatan UKM DIISI
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA) FAKTA&ANALISIS DAN
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis REKOMENDASI HARUS
terhadap keluhan. 0 10 DIISI
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti FAKTA&ANALISIS DAN
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak PDCA) REKOMENDASI HARUS
lanjut terhadap keluhan. 0 10 DIISI
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi lanjut terhadap keluhan. Tanyakan pada Kepala Puskesmas FAKTA&ANALISIS DAN
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran dan para penanggung jawab bagaimana menyampaikan REKOMENDASI HARUS
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk umpan balik kepada masyarakat/sasaran ttg tindak lanjut thd DIISI
menanggapi keluhan. keluhan
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target FAKTA&ANALISIS DAN
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. pencapaian kinerja UKM. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan ditetapkan untuk tiap UKM FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
indikator yang ditetapkan. DIISI
0 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis tiap UKM. FAKTA&ANALISIS DAN
terhadap capaian indikator-indikator yang telah REKOMENDASI HARUS
DIISI
ditetapkan. 0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil FAKTA&ANALISIS DAN
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian FAKTA&ANALISIS DAN
didokumentasikan. kinerja REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Kab./Kota Demak
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung
kompetensi Penanggung jawab UKM jawab UKM Puskesmas. FAKTA&ANALISIS DAN
Puskesmas sesuai dengan pedoman REKOMENDASI HARUS
DIISI
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan Penanggung jawab UKM FAKTA&ANALISIS DAN
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan REKOMENDASI HARUS
persyaratan kompetensi. 0 10 DIISI
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi para penanggung
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1) FAKTA&ANALISIS DAN
Puskesmas. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)
analisis kompetensi tersebut untuk FAKTA&ANALISIS DAN
peningkatan kompetensi Penanggung jawab REKOMENDASI HARUS
DIISI
UKM Puskesmas. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun mengikuti program orientasi. FAKTA&ANALISIS DAN
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk REKOMENDASI HARUS
DIISI
mengikuti kegiatan orientasi. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung Kepala Puskesmas. FAKTA&ANALISIS DAN
jawab maupun Pelaksana yang baru REKOMENDASI HARUS
ditugaskan. DIISI
0 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan dan pelaksana yang baru ditugaskan. Bukti pelaksanaan FAKTA&ANALISIS DAN
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. orientasi (laporan pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5) REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi orientasi. (lihat 2.3.5). Tanyakan pada kepala puskesmas FAKTA&ANALISIS DAN
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bagaimana pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi REKOMENDASI HARUS
Pelaksana yang baru ditugaskan. DIISI
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai SK/Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM FAKTA&ANALISIS DAN
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan REKOMENDASI HARUS
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 0 10 program kegiatan UKM. DIISI
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
FAKTA&ANALISIS DAN
lintas program dan lintas sektor terkait. lintas sektor. Check saat wawancara lintas sektor REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
informasi yang diberikan kepada sasaran, tujuan, sasaran, dan tata nilai. Lakukan cross check pada FAKTA&ANALISIS DAN
pelaksana, lintas program dan lintas sektor saat wawancara lintas sektor apakah informasi yang REKOMENDASI HARUS
terkait untuk memastikan informasi tersebut disampaikan oleh puskesmas dapat dipahami dengan DIISI
dipahami dengan baik. baik
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan pembinaan. Tanyakan pada pelaksana
FAKTA&ANALISIS DAN
melakukan pembinaan kepada pelaksana bagaimana pembinaan dilakukan oleh penanggun jawab REKOMENDASI HARUS
dalam melaksanakan kegiatan. DIISI
0 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan,
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan FAKTA&ANALISIS DAN
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan kegiatan. Tanyakan pada pelaksana pembinaan meliputi REKOMENDASI HARUS
DIISI
pedoman yang berlaku. 0 10
apa saja
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan. Tanyakan kapan waktu pelaksanaan FAKTA&ANALISIS DAN
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pembinaan dilakukan REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM,
mengkomunikasikan tujuan, tahapan dan bukti sosialisasi. FAKTA&ANALISIS DAN
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada REKOMENDASI HARUS
lintas program dan lintas sektor terkait. DIISI
0 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan sektor. Lakukan cross chek pada penangung jawab
kegiatan kepada lintas program dan lintas program bagaimana pelaksanaan koordinasi lintas FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
sektor terkait. program. Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor DIISI
bagaimana pelaksanaan koordinasi
0 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program FAKTA&ANALISIS DAN
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM dan lokmin lintas sektor (lihat juga di 2.3.10) REKOMENDASI HARUS
Puskesmas. DIISI
0 10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas sektor. FAKTA&ANALISIS DAN
program dan lintas sektor. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi kemungkinan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. FAKTA&ANALISIS DAN
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan REKOMENDASI HARUS
DIISI
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 0 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko FAKTA&ANALISIS DAN
pelaksana melakukan analisis risiko. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko. FAKTA&ANALISIS DAN
pelaksana merencanakan upaya pencegahan REKOMENDASI HARUS
dan minimalisasi risiko. 0 10 DIISI
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis FAKTA&ANALISIS DAN
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan risiko dengan bukti pelaksanaan. REKOMENDASI HARUS
minimalisasi risiko. 0 10 DIISI
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi terhadap upaya minimalisasi risiko FAKTA&ANALISIS DAN
pencegahan dan minimalisasi risiko. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan tindak lanjut.. kejadian tersebut
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan Kesehatan Kabupaten/Kota. FAKTA&ANALISIS DAN
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala REKOMENDASI HARUS
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan DIISI
Kabupaten/Kota.
0 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung
yang mewajibkan Penanggung jawab dan jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
memfasilitasi peran serta masyarakat dan FAKTA&ANALISIS DAN
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, REKOMENDASI HARUS
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi DIISI
pelaksanaan UKM Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan FAKTA&ANALISIS DAN
menyusun rencana, kerangka acuan, dan masyarakat. (lihat juga 2.3.8) REKOMENDASI HARUS
prosedur pemberdayaan masyarakat. 0 10 DIISI
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh FAKTA&ANALISIS DAN
masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam REKOMENDASI HARUS
monitoring dan evaluasi kegiatan UKM). Tanyakan pada DIISI
saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat/kader
bagaimana keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
SMD dan kegiatan UKM
0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
melakukan komunikasi dengan masyarakat FAKTA&ANALISIS DAN
dan sasaran, melalui media komunikasi yang REKOMENDASI HARUS
DIISI
ditetapkan. 0 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti Identifikasi kegiatan UKM Puskesmas yang
Puskesmas yang bersumber dari swadaya bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. FAKTA&ANALISIS DAN
masyarakat serta kontribusi swasta. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. FAKTA&ANALISIS DAN
dalam RUK Puskesmas. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. FAKTA&ANALISIS DAN
dalam RPK Puskesmas. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari kegiatan FAKTA&ANALISIS DAN
APBN, APBD, swasta, dan swadaya REKOMENDASI HARUS
masyarakat. DIISI
0 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM. FAKTA&ANALISIS DAN
disusun oleh Penanggung jawab UKM REKOMENDASI HARUS
Puskesmas. 0 10 DIISI
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap program UKM.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan masyarakat. FAKTA&ANALISIS DAN
health analysis) dilakukan. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran. FAKTA&ANALISIS DAN
dilakukan REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, masayarakat dan sasaran. Tanyakan pada saat FAKTA&ANALISIS DAN
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan bagaimana melakukan kajian REKOMENDASI HARUS
sasaran dalam penyusunan RUK. kebutuhan masyarakat DIISI
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu
UKM Puskesmas membahas hasil kajian agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan FAKTA&ANALISIS DAN
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK REKOMENDASI HARUS
kebutuhan dan harapan sasaran dalam DIISI
penyusunan RPK.
0 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan FAKTA&ANALISIS DAN
dengan memperhatikan usulan masyarakat usulan masyarakat/sasaran. REKOMENDASI HARUS
atau sasaran. 0 10 DIISI
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM. Tanyakan FAKTA&ANALISIS DAN
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. pada para penanggung jawab bagaiman melakukan REKOMENDASI HARUS
0 10 monitoring pelaksanaan kegiatan UKM DIISI
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat 1.1.5 EP 1). FAKTA&ANALISIS DAN
prosedur yang jelas. Bukti pelaksanaan monitoring. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring
monitoring oleh Kepala Puskesmas, FAKTA&ANALISIS DAN
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan REKOMENDASI HARUS
Pelaksana. DIISI
0 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang
FAKTA&ANALISIS DAN
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, perlu dilakukan REKOMENDASI HARUS
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan DIISI
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
0 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP FAKTA&ANALISIS DAN
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 4). Bukti perubahan rencana kegiatan. Bagaimana proses REKOMENDASI HARUS
jelas. 0 10 jika perlu dilakukan perubahan rencana kegiatan DIISI
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring. FAKTA&ANALISIS DAN
didokumentasikan. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi FAKTA&ANALISIS DAN
perubahan rencana kegiatan perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi REKOMENDASI HARUS
didokumentasikan. 0 10 lokakarya mini) DIISI
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat FAKTA&ANALISIS DAN
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 2.3.2) REKOMENDASI HARUS
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2) FAKTA&ANALISIS DAN
oleh Kepala Puskesmas. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2) FAKTA&ANALISIS DAN
dan kewenangan. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi FAKTA&ANALISIS DAN
integrasi. pokok dan tugas integrasi (lihat 2.3.1) REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. Check FAKTA&ANALISIS DAN
pengemban tugas pemahaman tugas, pada karyawan yang disampling oleh REKOMENDASI HARUS
0 10 surveior DIISI
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian uraian tugas.
kepada pengemban tugas. FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi
program terkait. tentang uraian tugas pada lintas program. FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian FAKTA&ANALISIS DAN
tugas. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana FAKTA&ANALISIS DAN
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian REKOMENDASI HARUS
DIISI
tugas. 0 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung FAKTA&ANALISIS DAN
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas REKOMENDASI HARUS
melakukan tindak lanjut terhadap hasil DIISI
monitoring.
0 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, FAKTA&ANALISIS DAN
Penanggung jawab UKM Puskesmas REKOMENDASI HARUS
melakukan tindak lanjut terhadap hasil DIISI
monitoring.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang FAKTA&ANALISIS DAN
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala REKOMENDASI HARUS
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian FAKTA&ANALISIS DAN
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh REKOMENDASI HARUS
penangung jawab dan pelaksana. 0 10 DIISI
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu FAKTA&ANALISIS DAN
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, REKOMENDASI HARUS
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 0 10 DIISI
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari FAKTA&ANALISIS DAN
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai REKOMENDASI HARUS
DIISI
hasil kajian. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik FAKTA&ANALISIS DAN
lintas program maupun lintas sektor untuk REKOMENDASI HARUS
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan DIISI
pelaksanaan UKM Puskesmas.
0 10
bersama dengan lintas program FAKTA&ANALISIS DAN
mengidentifikasi peran masing-masing lintas REKOMENDASI HARUS
program terkait. DIISI
0 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi FAKTA&ANALISIS DAN
peran masing-masing lintas sektor terkait. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor FAKTA&ANALISIS DAN
didokumentasikan dalam kerangka acuan. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor FAKTA&ANALISIS DAN
dilakukan melalui pertemuan lintas program REKOMENDASI HARUS
dan pertemuan lintas sektor. 0 10 DIISI
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan FAKTA&ANALISIS DAN
dan prosedur komunikasi dan koordinasi REKOMENDASI HARUS
program. 0 10 DIISI
melakukan komunikasi kepada pelaksana, FAKTA&ANALISIS DAN
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap FAKTA&ANALISIS DAN
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas REKOMENDASI HARUS
kepada lintas program terkait, lintas sektor DIISI
terkait, dan sasaran.
0 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan REKOMENDASI HARUS
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 0 10 DIISI
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan FAKTA&ANALISIS DAN
pengelolaan dan pelaksanaan UKM REKOMENDASI HARUS
DIISI
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- FAKTA&ANALISIS DAN
format dokumen yang digunakan REKOMENDASI HARUS
dikendalikan. 0 10 DIISI
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- FAKTA&ANALISIS DAN
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan REKOMENDASI HARUS
sebagai dokumen eksternal. 0 10 DIISI
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil FAKTA&ANALISIS DAN
pelaksanaan kegiatan disimpan dan REKOMENDASI HARUS
dikendalikan. 0 10 DIISI
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan FAKTA&ANALISIS DAN
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap REKOMENDASI HARUS
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana DIISI
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur FAKTA&ANALISIS DAN
monitoring. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
memahami kebijakan dan prosedur FAKTA&ANALISIS DAN
monitoring. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan REKOMENDASI HARUS
ketentuan yang berlaku. 0 10 DIISI
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan FAKTA&ANALISIS DAN
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur FAKTA&ANALISIS DAN
evaluasi kinerja. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi REKOMENDASI HARUS
kinerja. 0 10 DIISI
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik FAKTA&ANALISIS DAN
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap FAKTA&ANALISIS DAN
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap REKOMENDASI HARUS
tahun. 0 10 DIISI
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab FAKTA&ANALISIS DAN
UKM Puskesmas melakukan monitoring REKOMENDASI HARUS
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 0 10 DIISI
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk FAKTA&ANALISIS DAN
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan REKOMENDASI HARUS
kegiatan. 0 10 DIISI
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut FAKTA&ANALISIS DAN
perbaikan didokumentasikan. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
Jumlah 0 30 0.00%
memberikan arahan kepada pelaksana untuk REKOMENDASI HARUS
pelaksanaan kegiatan. 0 10 DIISI
melakukan kajian secara periodik terhadap FAKTA&ANALISIS DAN
pencapaian kinerja. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut FAKTA&ANALISIS DAN
terhadap hasil penilaian kinerja. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut FAKTA&ANALISIS DAN
didokumentasikan dan dilaporkan kepada REKOMENDASI HARUS
Kepala Puskesmas. 0 10 DIISI
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil FAKTA&ANALISIS DAN
penilaian kinerja bersama dengan Kepala REKOMENDASI HARUS
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja FAKTA&ANALISIS DAN
sesuai dengan kebijakan dan prosedur REKOMENDASI HARUS
penilaian kinerja. DIISI
0 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan FAKTA&ANALISIS DAN
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka REKOMENDASI HARUS
acuan. 0 10 DIISI
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, FAKTA&ANALISIS DAN
lintas program dan lintas sektor terkait. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM FAKTA&ANALISIS DAN
Puskesmas yang disepakati bersama dengan REKOMENDASI HARUS
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan DIISI
Pelaksana.
0 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan FAKTA&ANALISIS DAN
Pelaksana memahami aturan tersebut. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan FAKTA&ANALISIS DAN
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
melakukan tindak lanjut jika pelaksana FAKTA&ANALISIS DAN
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan REKOMENDASI HARUS
DIISI
aturan tersebut. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
0
10
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Kab./Kota Demak
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk komitemen, bukti keterlibatan dalam kegiatan peningkatan mutu FAKTA&ANALISIS DAN
meningkatkan kinerja pengelolaan dan dan kinerja UKM. Wawancara peran dalam peningkatan mutu REKOMENDASI HARUS
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara dan kinerja UKM DIISI
berkesinambungan.
0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan peningkatan kinerja UKM. FAKTA&ANALISIS DAN
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan REKOMENDASI HARUS
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0 10 DIISI
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata nilai FAKTA&ANALISIS DAN
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Wawancara pemahaman tentang program perbaikan mutu dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai dalam pelaksanaan FAKTA&ANALISIS DAN
kegiatan UKM REKOMENDASI HARUS
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
DIISI
UKM Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana program
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian peningkatan mutu dan kinerja UKM FAKTA&ANALISIS DAN
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil kegiatan inovatif yang
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, dilakukan. Wawancara pada kepala puskesmas bagaimana cara
memberikan peluang inovasi. Wawancara kepada karyawan dan FAKTA&ANALISIS DAN
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk lintas sektor tentang ide-ide perbaikan yang diusulkan, tanggapan REKOMENDASI HARUS
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan dan tindak lanjutnya DIISI
UKM Puskesmas.
0 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan
pelaksana melakukan pertemuan membahas tindak lanjutnya FAKTA&ANALISIS DAN
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. REKOMENDASI HARUS
DIISI
0 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi kinerja, SOP evaluasi
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1). bukti
pelaksanaan penilaian kinerja. Tanyakan acuan yang digunakan dalam
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada menyusun indikator penilaian kinerja FAKTA&ANALISIS DAN
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan REKOMENDASI HARUS
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. DIISI
0 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA) FAKTA&ANALISIS DAN
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk REKOMENDASI HARUS
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 0 10 DIISI
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja FAKTA&ANALISIS DAN
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian REKOMENDASI HARUS
DIISI
kinerja. 0 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-masing program FAKTA&ANALISIS DAN
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja UKM REKOMENDASI HARUS
secara berkesinambungan. 0 10 DIISI
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor FAKTA&ANALISIS DAN
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi REKOMENDASI HARUS
kinerja. 0 10 DIISI
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulan-usulan yang FAKTA&ANALISIS DAN
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan disampaikan dalam rapat lintas sektor. Cross check pada saat REKOMENDASI HARUS
wawancara lintas sektor maupun wawancara pimpinan
kinerja. 0 10 DIISI
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam
berperan aktif dalam penyusunan rencana lokakarya mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya. FAKTA&ANALISIS DAN
Cross check pada saat wawancara lintas sektor maupun wawancara REKOMENDASI HARUS
perbaikan kinerja. pimpinan DIISI
0 10
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam FAKTA&ANALISIS DAN
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kegiatan perbaikan kinerja UKM REKOMENDASI HARUS
kinerja. 0 10 DIISI
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari LSM maupun
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya sasaran program FAKTA&ANALISIS DAN
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk REKOMENDASI HARUS
DIISI
perbaikan kinerja. 0 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat> LSM, dan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja UKM FAKTA&ANALISIS DAN
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan REKOMENDASI HARUS
DIISI
perbaikan kinerja. 0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil FAKTA&ANALISIS DAN
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam dari sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM REKOMENDASI HARUS
perencanaan perbaikan kinerja. 0 10 DIISI
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja UKM FAKTA&ANALISIS DAN
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam REKOMENDASI HARUS
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. DIISI
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja FAKTA&ANALISIS DAN
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan REKOMENDASI HARUS
kinerja. 0 10 DIISI
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA) FAKTA&ANALISIS DAN
sesuai prosedur yang ditetapkan. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program,
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor dan lintas sektor. apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan FAKTA&ANALISIS DAN
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor REKOMENDASI HARUS
terkait. DIISI
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding FAKTA&ANALISIS DAN
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun REKOMENDASI HARUS
rencana kaji banding. 0 10 DIISI
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen kajibanding FAKTA&ANALISIS DAN
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan REKOMENDASI HARUS
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 0 10 DIISI
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan kajibanding FAKTA&ANALISIS DAN
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji REKOMENDASI HARUS
banding. 0 10 DIISI
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil kajibanding
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang FAKTA&ANALISIS DAN
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang REKOMENDASI HARUS
DIISI
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 0 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut kajibanding FAKTA&ANALISIS DAN
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding FAKTA&ANALISIS DAN
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. REKOMENDASI HARUS
0 10 DIISI
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut pebrikan kinerja FAKTA&ANALISIS DAN
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja yang dilakukan REKOMENDASI HARUS
setelah dilakukan kaji banding. 0 10 DIISI
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
0
10
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
0 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
0 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
0 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
0 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
0 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
0 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
0 10
Jumlah 0 70
KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
0 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 0 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
0 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 0 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
0 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
0 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 0 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
0 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
0 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
0 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
0 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 0 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 0 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 0 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
0 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 0 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
0 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
0 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
0 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
0 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
0 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
0 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
0 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 0 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
0 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
0 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 0 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 0 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 0 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 0 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
0 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 0 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 0 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 0 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
0 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 0 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
0 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 0 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 0 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
0 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
0 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 0 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
0 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
0 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
0 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 0 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 0 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
0 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
0 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
0 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
0 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
0 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 0 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
0 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
0 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
0 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
0 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
0 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
0 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
0 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
0 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
0 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 0 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 0 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
0 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 0 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 0 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
0 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
0 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 0 10
Jumlah 0 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
0 10
menjamin kesinambungan pelayanan
0 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
0 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
0 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 0 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
0 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 0 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 0 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 0 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 0 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
0 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
0 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 0 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
0 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
0 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
0 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 0 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
0 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
0 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 0 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
0 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 0 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
0 10
Jumlah 0 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 0 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 0 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
0 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 0 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
0 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
0 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
0 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
0 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
0 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
0 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
0 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
0 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
0 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis

(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur pendaftaran. Wawancara pemahaman
petugas ttg prosedur pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb. Wawancara

pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran
Panduan/prosedur survey pelanggan. Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan

complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien. simulasi proses

pendaftaran, perhatikan proses identifikasi pasien, dan proses
pengambilan rekam medis agar tidak terjadi kesalahan
identitas
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran. wawancara pada pasien: apakah pasien
mendapatkan informasi sesuai yang mereka butuhkan
SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat
(lihat 1.1.1). Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan. wawancara pada pasien: apakah mudah
mendapat informasi seperti yang diminta pada EP 3
Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi

oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas
atas permintaan informasi
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan

tempat rujukan
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada

petugas. proses pelayanan rawat jalan/rawat inap yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien. Pemahaman petugas
ttg hak dan kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan

kewajiban pasien. wawancara pada pasien: apakah mudah
mendapat informasi seperti yang diminta pada EP 3
pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien. pemahaman
petugas pendaftaran ttg hak dan kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan
efisiensi dalam proses pendaftaran
bukti pelaksanaan koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien

(misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui
rapat)
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi

pemahaman petugas tentang alur pelayanan. pemahaman
petugas ttg prosedur pelayanan klinis
Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada
pasien. wawanara pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur
pelayanan
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, . Bukti-
bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama
0.00%
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan

bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika
ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan.
0.00%
SOP pengkajian awal klinis (screening)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis. Bukti hasil
kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan

profesi kesehatan yang lain. wawancara pada petugas: acuan
dalam memberikan pelayanan/asuhan
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan

praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun . telaah
rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat pencatatan yang
tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan
yang diberikanpemberian terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu
0.00%
Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada

rekam medis. Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan
isi rekam medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian. telaah rekam medis
tertutup maupun terbuka:Isi rekam medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petugas/unit terkait. Koordinasi dan
komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis.
proses koordinasi antar petugas pemberi pelayanan klinis dan
dengan petugas kesahatan yang lain
0.00%
Pedoman/SOP Triase. pemahaman thd proses triasi
Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai di gawat darurat
proses pelaksanaan triase
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan). Bukti resume medis pasien yang dirujuk
yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah
rekam medis)
0.00%
bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan pelayanan

klinis
Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan

kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi
bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care) pelayanan klinis memuat :”jika
diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim
SOP pendelegasian
kesehatan wewenang klinis. Bukti rekam medis pada
antar profesi”
kasus yang ditangani antar profesi
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
syarat. Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
0.00%
Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal:

Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat. Jadual
pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan kalibrasi
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan
menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti
pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan disposable
0.00%
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan

rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan

prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
terpadu
Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis. Bukti evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

0.00%
proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien dalam

penyusunan rencana asuhan
Bukti SOAP pada rekam medis

Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses
penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, .
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
0.00%
SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim.

bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang

terkait dalam rekam medis. bukti SOAP pada telaah rekam
medis dan tahapan waktu pelayanan
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai

disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis.
Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien. Proses kajian

awal pada pasienpengobatan
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti
edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan. Proses
edukasi pasien ttg efek samping dan risiko.
Dokumentasi SOAP pada rekam medis
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
0.00%
Bukti pelaksanaan informed consent. Wawancara pada

pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan informed consent
Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan formulir

informed consent
Kebijakan, panduan dan SOP informed consent
Bukti dokumentasi informed consent

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent
(audit thd pelaksanaan informed consent)
0.00%
Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan

disebutkan kriteria rujukan)
Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan. Wawancara

pada praktisi klinis ttg bagaimana proses rujukan dilakukan, kriteria
rujukan, dan bagaimana memastikan pasien akan diterima di
tempat rujukan
SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan

rujukan
0.00%
Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien
yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan cata penyampaian
kepada pasien/keluarga
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah meliputi yang
diminta pada EP 2. sda, perhatikan isi informasi
Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
0.00%
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada

ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk. Bukti resume klinis pada pasien rujukan
sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien
sda, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan

tindakan yang telah dilakukan
sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
0.00%

ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk. Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien
pada rujukan. Bagaimana proses rujukan pada pasien
kritislangsung

persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi
selama proses rujukan. Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf
yang kompeten. Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria
tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan apa yang
dilakukan petugas selama mendampingi
0.00%
Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP. Tanyakan acuan

yang digunakan dalam proses pelayanan baik pada dokter, bidan,
perawat, dan praktisi klinis yang lain
Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan kesesuaian

dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis
tertutup/terbuka). Observasi pada saat pelayanan pasien
Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,

perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,

perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan informed consent
0.00%
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa

ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang

penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi

dan penanganan pasien berisiko tinggi
0.00%
Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena
Tanyakan bagaimana proses pemberian obat/cairan intravena

0.00%
SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis

(dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil pengumpulan indikator
Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi

pelayanan klinis. Tanyakan bagaimana proses monitoring dan
evaluasi layanan klinis
0.00%
Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan

penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan
0.00%
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk menjamin

kesinambungan pelayanan pada pasien
Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan,
pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak perl
0.00%
Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan

pengobatan. Form penyampaian informasi jika menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada
pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Menanyakan bagaiaman proses jika pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan. tanyakan informasi apa
saja yang disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika menlak
atau tidak melanjutkan
sda
sda
0.00%
Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat . Ketersediaan
pelayanan sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten. tanyakan

bagaimana pelaksanaan anestesi dan monitoringnya
bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis
bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis

anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan
0.00%
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan

kajian sebelum dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana

asuhan tindakan bedah
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan

oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga. Tanyakan pada dokter
bagaimana proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan
pembedahan, dan penyampaian
bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat

telaah rekam medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah
pembedahan
0.00%
Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi

klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien. Bukti
catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga
Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan

penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang

digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada
pasien. Tanyakan bagaimana melakukan penyuluhan/pendidikan
pada pasien jika pasien mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa,
pendengaran, penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian

informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam
medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd
apa yang disampaikan).
0.00%
Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada pasien rawat

inap: perhatikan apakah disediakan secara reguler
SOP penyediaan makanan pada pasien. bukti catatan pemesanan

diit pasien
bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis

(ADIME)
sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan

kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi
Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan
pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri. Lakukan
wawancara pada pasien/keluarga dan petugas gizi: apakah dan
bagaimana edukasi tentang diit diberikan pada
0.00%
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan

kegiatan distribusi makanan
0.00%
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
SOP asuhan gizi. Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
0.00%
SOP pemulangan dan tindak lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang

berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rujukan balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan

tetapi tidak mungkin dilakukan. Bukti penyampaian informasi
tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien
yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
0.00%
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada

saat pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan

(dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)
SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau
rujukan. Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian
informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
0.00%
Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan

identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan. Bukti
dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan
Catatan dalam rekam medis yang menyatakan

informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah diberikan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan.

bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
0.00%
0.00%
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0
10
BAB.VIII. Manajemen Penunjang La
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 0 10
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 0 10

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 0 10

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 0 10

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 0 10
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 0 10

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 0 10

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 0 10
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur 0 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk 0 10

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 0 10

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 0 10

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 0 10

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 0 10
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 0 10

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0 110

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 0 10
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 0 10
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 0 10
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0 30

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 0 10
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 0 10

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 0 10

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 0 10

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 0 10

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah 0 50

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 0 10
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain 0 10

tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 0 10
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 0 10

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 0 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 0 10
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 0 10
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 0 10
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 0 10

berkala seperlunya
Jumlah 0 40

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 0 10

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 0 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 0 10

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 0 10

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen 0 10
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 0 10

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0 70

EP 1 1. Terdapat program 0 10
keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 0 10

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan 0 10

kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 0 10

tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 0 10

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi 0 10

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 0 10
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0 70

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 0 10
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 0 10

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 0 10

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 0 10

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 0 10

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 0 10

Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 0 10

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0 80
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 0 10
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 0 10

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 0 10
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 0 10

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 0 10

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 0 10

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 0 10

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 0 10

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 0 10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0 90

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 0 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 0 10

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 0 10

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 0 10

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 0 10

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 0 10

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 0 10

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 80

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 0 10
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 0 10

dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 0 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 0 10

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0 40

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 0 10
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 0 10

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 0 10
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 0 10

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0 40

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 0 10
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 0 10

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 0 10

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0 30
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 0 10
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 0 10
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 0 10
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian 0 10

dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 0 10

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 0 10

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi 0 10
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 0 10

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 0 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 0 10
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 0 10

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 0 10

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 0 10
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 0 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 0 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 0 10

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 0 10
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 0 10
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 0 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 0 10

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan 0 10

perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 0 10

lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 0 10

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 0 10
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 0 10

penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 0 10

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 0 10

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 0 10

lengkap dan akurat
Jumlah 0 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 0 10
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 0 10
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 0 10

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi

mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 0 10

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 0 10
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 0 10

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 0 10

pengawasan harian hasil pemeriksaan.

perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah 0 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 0 10
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 0 10

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 0 10

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 0 10
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang 0 10

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 0 10

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 0 10

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 0 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi 0 10
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 0 10

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 0 10

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 0 10
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 0 10

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 0 10

rekam medis
Jumlah 0 30

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 0 10
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 0 10
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani 0 10

masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 0 10

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 0 10

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 0 10

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0 60

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 0 10
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 0 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 0 10

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0 40
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 0 10
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 0 10

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup 0 10

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 0 10

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 0 10
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 0 10

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 0 10

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 0 10
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang 0 10
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 0 10

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, 0 10

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 0 10

didokumentasikan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0 50

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 0 10
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk 0 10
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 0 10
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 0 10
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 0 10
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 0 10
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 0 10

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0 30

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 0 10
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen 0 10

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 0 10
pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 0 10

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0 40

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang 0 10
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 0 10

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi 0 10

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan

jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis dan
jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola
ketenagaan
Persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium. Pemenuhan persyaratan kompetensi
(cek profil kepegawaian petugas laboratorium
apakah memenuhi persyaratan kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa petugas yang melakukan interpertasi

hasil, apakah sesuai dengan persyaratan kompetensi:
sudah dilatih/berpengalaman
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan laboratorium
Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur

pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk

kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam kerja

kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas. bukti ketersediaan APD di
laboratorium
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak

lanjutnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah
0.00%
Kebijakan pelayanan lab memuat waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
lab yang urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
0.00%
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis, Bukti pertemuan kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan
menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis
panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan

bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada
rekam medis
Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan
kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
0.00%
Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan

tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang
menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia. Bukti
peletakan reagen sesuai dengan prosedur
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti

evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen.
bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
0.00%
Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan

hasil pemeriksaan laboratorium
bukti form laporan hasil pemeriksaan lab

mencantumkan rentang nilai
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk

mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen
PKS). Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
SOP rujukan laboratorium. bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai
0.00%
Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat

ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium.
SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi

instrumen
Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan

kalibrasi atau validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan laboratorium. Bukti pelaksanaan rujukan
lab
bukti pelaksanaan PMI dan PME
0.00%
Kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
pelaksanaan program
Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di

Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan dan SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat

kebijakan penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium

(bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi
petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau peralatan yang baru
0.00%
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang

didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan
bila stok minimal mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak
ada dalam stok, apa yang harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya

memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain

peresepan thd formularium
0.00%
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
memuat tentang petugas yang berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan

tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat

memuat tentang larangan memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP
penyiapan obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat
yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk
menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut

puskesmas thd hasil pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya

memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika

memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika. bukti pelaporan
penggunaan obat psiktropika dan narkotika
0.00%

memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan
di tempat pelayanan, gudang obat
cek bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana

diminat pada EP 3
lakukan observasi pada saat pemberian obat pada

pasien apakah disertai penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien

pasien apakah disertai penjelasan sesuai dengan EP 5

pasien apakah disertai penjelasan ttg penyimpanan
obat di rumah
Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat

kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak
0.00%
SOP pelaporan efek samping obat
Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

memuat ketentuan tentang pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD.
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping

obat dan KTD
0.00%
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping

obat dan KTD
SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap

pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC
0.00%
bukti ketersediaan obat emergensi pada unti

pelayanan
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat

ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan,
monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP
penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan
penggantian obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
bukti pelaksanaan di unit pelayanan
monitoring dan penggantian obat
emergensi
0.00%
bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat
emergensi
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang

didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis
pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan
radiodiagnostik. Bukti evaluasi thd pelayanan
radiodiagnostik, termasuk di dalamnya: monitoring
compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik
0.00%
Kerangka acuan/panduan program dan SOP

pengamanan radiasi. Bukti pelaksanaan program
pengamanan radiasi
Cek apakah program keamanan dan keselamatan

pelayanan radiodiagnotik masuk dalam program
mutu puskesmas dan keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP

pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan

infeksius dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,

SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
Kerangka acuan program orientasi pelayanan

radiodiagnostik . Bukti pelaksanaan FMEA dan
penyusunan register risiko pelayanan radiodiagnostik
. bukti pelaksanaan program orientasi
bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan berbahaya baru yang
digunakan
0.00%
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan

radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang

kompeten (cek file kepegawaian, cocokan dengan
pola ketenagaan/persyaratan petugas)
Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang

kompeten
Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola

ketenagaan)
0.00%
SK tentang ketetapan kerangka waktu pelaporan

hasil pemeriksaan
hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring thd

ketepatan waktu pelaporan hasil
sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi

kerangka waktu yang ditetapkan
0.00%
Rencana program pemeliharan peralatan radiologi.

bukti pelaksanaan
Cek isi program apakah termasuk inventarisasi. cek
bukti pelaksanaan inventarisasi: daftar inventarisasi
cek isi program apakah termasuk inspeksi dan testing

peralatan. bukti inspeksi dan testing
cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan

perawatan peralatan. bukti kalibrasi dan perawatan
Cek isi program apakah termasuk monitoring dan

tindak lanjut. bukti monitoring dan tindak lanjut thd
program pemeliharaan
dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan
kalibrasi
0.00%
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang

harus disediakan
Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film,

reagensia dan perbekalan yang lain. Ketersediaan
film, reagensia, dan perbekalan
Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai
dengan SOP. cek penyimpanan dan distribusi
perbekalan
hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut
Pemberian label pada semua perbekalan
0.00%
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya

memuat persyaratan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang persyaratan. SK penetapan
penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan kompetensi
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman

pelayanan radiodiagnostik. SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang disediakan. Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi

radiodiagnostik
Rencana program pengendalian mutu pelayanan

radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan rencana
program mutu puskesmas dan keselamatan pasien).
Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu,
pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,

tindak lanjut hasil pemantauan dan review
0.00%
Rencana program pengendalian mutu

radiodiagnostik. Bukti pelaksanaan program control
mutu. Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik
Cek apakah dalam rencana program pengendalian

mutu termasuk validasi metoda tes. Bukti
pelaksanaan program control mutu
mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan. Bukti pelaksanaan program control
mutu

mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan. Bukti pelaksanaan program control
mutu
Cek apakah dalam rencana program termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan
0.00%
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan. Cek dalam rekam medis
(pada waktu telaah rekam medis, bagaimana
penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan
Keputusan tentang pembakuan singkatan
0.00%
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya

berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam
medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap rekam medis
Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada

praktisi kesehatan yang boleh mengakses
Tanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa

saja yang berhak mengakses rekam medis, dan
bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman

pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan
bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan
dan keamanan. Tanyakan pada petugas rekam medis
0.00% tentang siapa saja yang berhak mengakses rekam
medis, dan bagaimana melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam medis
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya
berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang
relative tidak berubah). Tanyakan pada petugas
rekam medis bagaimana cara/metoda identifikasi
rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam

medis didalamnya memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis

medis didalamnya berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis
0.00%

medis didalamnya memuat tentang ketentuan
tentang isi rekam medis. Cek pada telaah rekam
medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)
bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut
penilaian
SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
0.00%
Program/jadual pemantauan fisik lingkungan

puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan
puskesmas. Bukti pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik puskesmas
Program/jadual pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP pemantauan. Bukti
pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana
Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP

penanggulangan kebakaran. Adanya pelatihan
penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan. Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
sesuai prosedur
Program/jadual pemeliharaan alat. Pelaksanaan

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
alat sesuai prosedur
Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan

dan perbaikan
0.00%
SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya.
Bukti pelaksanaan penanganan bahan

berbahaya.Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan
penanganan bahan berbahaya. Mintalah simulasi
bagaimana penanganan jika terjadi tumpahan, ada
jika terjadi paparan thd bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya.

Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
0.00%
Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan

fisik Puskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring,

evaluasi dan tindak lanjut
0.00%
Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan,

yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan
alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.SOP memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan
alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi. Tanyakan

proses sterilisasi alat dilakukan
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,

tindak lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan. Jika
puskesmas memperoleh bantuan alat, cek
dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang
diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik,
tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
0.00%
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas. Bukti

penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan

perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti

monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi

ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok
pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian
dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat
yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
0.00%
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis. Bukti
penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses kredensial)
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi
dan lisensi tenaga klinis
Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi
staf klinis. bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis. bukti pelaksanaan
diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
0.00%
SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen

penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-
bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA).
Lakukan wawancara, bagaimana peran petugas
dalam peningkatan mutu layanan klinis
0.00%
Bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan

dan pelatihan: memberi kesempatan untuk
mengikuti diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan, seminar/workshop
0.00%
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak

tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah

juga mengatur pemberian kewenangan khusus untuk
tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses
penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan. Bukti pelaksanaan penilaian
(kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan
klinis)
0.00%
0.00%
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
REKOMENDASI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0
10
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 0 10
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 0 10

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 0 10
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 0 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 0 10

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan 0 10
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 0 10

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 0 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 0 10

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 0 10
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 0 10

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 0 10
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 0 10
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 0 10
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 0 10

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 0 10
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 0 10

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 0 10

memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 0 10
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun 0 10
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan 0 10
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 0 10

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 0 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan 0 10

klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 0 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 0 10

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 0 10
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- 0 10

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 0 10
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 0 10

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut 0 10

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah 0 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 0 10
pasien dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 0 10
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 0 10

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 0 10

jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 0 10

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 0 10

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 0 10
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 0 10

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 0 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 0 10

pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 0 10
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 0 10
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 0 10

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 0 10

keseluruhan upaya peningkatan mutu
Jumlah 0 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan 0 10
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 0 10

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
gkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan
semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.. Bukti
pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan
perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis.
wawancara bagaimana peran anda dalam
peningkatan mutu
SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja

klinis
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil

monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut

risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan
klinis
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko,
disusun register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden

keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang dilakukan
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan
(self evaluation, peer review) terhadap perilaku
petugas klinis. pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu

dan keselamatan pasien. penerapan tata nilai
dalam pelayanan klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun
indicator perilaku petugas klinis
0.00%
Rencana program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, . Bukti pertemuan penyusunan program
peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
0.00%
Kebijakan penetapan area prirotias dengan
mempertimbangkan 3 H + 1 P. Bukti penghitungan
dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area
prirotias Hasil identifikasi pemilihan area prioritas.
Bagaimana proses penetapan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen,

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien
Keputusan Kepala Puskesmas tentang area

prirotias. Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
proses penetapan area prioritas pelayanan klinis
Rencana program peningkatan mutu klinis pada

area prioritas. Bukti keterlibatan praktisi klinis
dalam proses penyusunan program peningkatan
mutu pada area priroitas
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis

dan keselamatan pasien sesuai dengan program
yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap
unit
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu

klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
0.00%
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan,

farmasi, gizi, dsb). Pertemuan-pertemuan
penyusunan sop klinis
Referensi yang digunakan untuk menyusun
sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan
klinis. Proses penyusunan SOP klinis
0.00%
SK tentang indikator mutu layanan klinis. Bukti

pertemuan penyusunan indiaktor
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
0.00%
SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar
penetapan target pada pertemuan tersebut.
pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap
indikator
Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan

praktisi klinis
0.00%
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik. simulasi
identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi
asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
0.00%
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.. Bukti-bukti pelaksanaan
kegiatan tim mutu
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing

anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi. Bukti-bukti pelaksanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan,
simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan
gelang, dsb
0.00%
bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien
bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan

keselamatan pasien
bukti analisis penyebab masalah

rencana program perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
pertimbangan-perteimbangan dalam menyusun

program mutu klinis dan keselamatan pasien
kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan

program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
SK penanggung jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal)
Tindak lanjut hasil audit internal terhadap

pelayanan klinis
0.00%
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien
bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam
bentuk perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
0.00%
SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-

hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
bukti pelaksanaan sosialiasiasi
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan

sosialisasi
bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
0.00%
0.00%
.
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI PERINGATAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
0
10
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP). 0 590 0.00%

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 0 1210 0.00%
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 320 0.00%
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 0 530 0.00%
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 0 1010 0.00%
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 0 290 0.00%
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 0 1510 0.00%
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 0 1720 0.00%
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas 0.00%
Puskesmas : Karangtengah
Kab/ Kota : Demak
Tanggal : 4, 6 dan 7 Agustus 2018
Surveior 0
Ismed.SKM.MHP
0

SCOORING Terisi RDOWS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SCOORING Terisi RDOWS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan 0 10 Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 0 10 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 0

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 0

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 0

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 0

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 0

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 0

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 0

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- 0

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 0

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola 0

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 0

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 0

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 0

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 0

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 0

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 0