Alat Bantu Pendampingan Puskesmas RDOWS Dan Reakreditasi

BAB I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Standar: Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan
dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masya
Kriteria:
pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disedia
masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberday
masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan data su
kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
Pokok
Pikiran: • Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan
untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperha
daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang P
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
Hasil analisis kebutuhan masyarakat
sebagai dasar penetapan jenis-jenis
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim
disediakan. RUK yang disusun terdapat
pelayanan yang disediakan perencanaan untuk membahas analisis
analisis kebutuhan masyarakat sebagai
berdasarkan prioritas kebutuhan masyarakat yang digunakan
dasar penetapan jenis-jenis pelayanan
untuk dasar menetapkan prioritas dan
menyusun rencana (RUK/Renstra)
2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer, dsb (sesuai dengan media poster, web, papan
pelayanan dan jadwal pelayanan. informasi yang ditetapkan oleh puskesmas) pengumuman, MMC, dsb
3. Ada upaya untuk menjalin SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal
komunikasi dengan masyarakat. masyarakat balik dengan masyarakat
4. Ada Informasi tentang
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan
harapan masyarakaat yang dikumpulkan
masyarakat yang dikumpulkan
melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
melalui survei atau kegiatan
lain
lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti
melibatkan masyarakat dan sektor Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan
terkait yang bersifat komprehensif, kehadiran lintas program dan lintas sektor
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat penyusunan perencanaan

Penanggung jawab, dan Pelaksana Puskesmas terdapat agenda paparan ka Cocokan program dengan visi,
Kegiatan menyelaraskan antara puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi misi, tupoksi puskesmas, dan
kebutuhan dan harapan puskesmas, dan paparan hasil analisis hasil analisis kebutuhan
masyarakat dengan visi, misi, kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam masyarakat
fungsi dan tugas pokok Puskesmas penyusunan RUK dan RPK
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk mening
Kriteria:
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara
Pokok diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
Pikiran:
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyara
1. Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara aktif untuk
Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
memberikan umpan balik tentang
(survey, pertemuan, kotak saran, keluhan,
mutu, kinerja pelayanan dan
dsb)
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
tanggapan masyarakat tentang masyarakat untuk mendapat umpan balik
masyarakat
mutu pelayanan dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)
3. Ada upaya menanggapi

harapan masyarakat terhadap Dokumen bukti respons terhadap umpan
mutu pelayanan dalam rangka balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan
memberikan kepuasan bagi balik pelanggan untuk perencanaan
pengguna pelayanan.
Kriteria: 1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Pokok • Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh kare
Pikiran: diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
1. Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat

penyelenggaraan upaya puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
Puskesmas dan pelayanan membahas permasalahan dan proses tindak
diidentifikasi dan ditanggapi untuk lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi
perbaikan peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu kepala

pengembangan pelayanan, dan puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
diupayakan pemenuhan kebutuhan memberi pengarahan/dorongan kepada
sumber daya anak buah
3. Mekanisme kerja dan teknologi

diterapkan dalam pelayanan untuk Hasil-hasil perbaikan inovatif (proses PDCA)
memperbaiki mutu pelayanan dapat berupa perubahan mekanisme kerja
dalam rangka memberikan dan/atau penggunaan tehnologi untuk
kepuasan kepada pengguna perbaikan mutu/kinerja pelayanan
pelayanan.
Kriteria: 1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (r
strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode
Pokok akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang terse
Pikiran: tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan m
kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun berdasarkan Rencana lima tahunan (kalau BLUD:
Rencana Lima Tahunan rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas
Puskesmas, melalui analisis (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
kebutuhan masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan RPK Puskesmas lengkap dengan rencana Cocokan dengan alokasi
oleh Dinas Kesehatan anggaran anggaran dari Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK
Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang
dilakukan secara lintas program
melibatkan lintas program dan lintas sektor
dan lintas sektoral.
4. RUK dan RPK merupakan Cocokan apakah RUK dan
rencana terintegrasi dari berbagai RPK berisi program kegiatan
Upaya Puskesmas. baik UKM maupun UKP
5. Ada kesesuaian antara Rencana

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Cocokan kesesuaian
dengan Rencana Usulan kegiatan Renstra/rencana lima tahunan, RUK, RPK Renstra/rencana lima tahunan,
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan RUK,dan RPK,
Puskesmas.
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil la
Kriteria:
lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok • Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian Upa
Pikiran: Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
1. Ada mekanisme monitoring yang

dilakukan oleh Pimpinan
Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja
Puskesmas dan Penanggung
sesuai dengan panduan dan SOP yang
jawab Upaya Puskesmas untuk SK, Panduan, SOP monitoring kinerja
disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan,
menjamin bahwa pelaksana
supervisi, audit internal, dsb
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
untuk monitoring dan menilai Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan
indikator prioritas untuk monitoring dan
proses pelaksanaan dan indikator yang ditetapkan
menilai kinerja
pencapaian hasil pelayanan.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator (prioritas) untuk monitoring dan
3. Ada mekanisme untuk
menilai kinerja. Catatan: monitoring minimal
melaksanakan monitoring bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
dilakukan dengan indikator prioritas dalam
penyelenggaraan pelayanan dan lanjutnya baik oleh kepala puskesmas
PMK 44/2016 tentang Manajemen
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan maupun para penanggung jawab, dengan
Puskesmas yaitu: indikator utama dan
Puskesmas maupun Penanggung menggunakan indikator yang ditetapkan
indikator untuk program prioritas), demikian
jawab Upaya Puskesmas.
juga perhatikan PMK 43/2016 tentang SPM
dan PMK 39/2016 tentang PIS-PK)

melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika Kebijakan untuk melakukan revisi rencana
Bukti perubahan rencana operasional (jika
diperlukan berdasarkan hasil operasional, misalnya melalui lokakarya
diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
monitoring pencapaian kegiatan mini
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Standar: Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, s
Puskesmas.
Kriteria: 1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian
Pokok
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pe
Pikiran:
akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan
Kementerian Kesehatan untuk yang disediakan oleh Puskesmas
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis pelayanan
Bukti-bukti adanya
yang disediakan oleh Puskesmas
pemberitahuan/sosialisasi kepada
dan memanfaatkan jenis-jenis
masyarakat/pelanggan
pelayanan yang disediakan
tersebut.
Kriteria: 1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok • Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, salin
Pikiran: dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
1. Masyarakat dan pihak terkait
baik lintas program maupun lintas Rekam bukti pemberian informasi lintas
sektoral mendapat informasi yang program dan lintas sektor tentang tujuan,
memadai tentang tujuan, sasaran, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
berkaitan dengan program Penilaian surveior terhadap
penyampaian informasi kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan yang informasi yang disampaikan
sasaran program, lintas program, lintas
disediakan oleh Puskesmas apakah mudah dipahami
sector
kepada masyarakat dan pihak
terkait.
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan
Kriteria:
pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhk
Pokok pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Pikiran: • Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhk
pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
penilaian surveior thd

Hasil evaluasi tentang akses terhadap
1. Puskesmas mudah dijangkau kemudahan akses: akses
petugas yang melayani program, dan akses
oleh pengguna pelayanan masuk puskesmas, kejelasan
terhadap Puskesmas
tanda penunjuk arah
2. Proses penyelenggaraan
pelayanan memberi kemudahan pengamatan proses pelayanan
bagi pelanggan untuk memperoleh pada pasien
pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai Bukti evaluasi ketepatan pelayanan
jadwal yang ditentukan. terhadap jadual dan tindak lanjutnya
4. Teknologi dan mekanisme kerja
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
dalam penyelenggaraan pelayanan
mekanisme kerja atau penggunaan
memudahkan akses terhadap
tehnologi
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
Kebijakan, panduan, SOP komunikasi
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)
masyarakat terhadap pelayanan. akses
6. Tersedia akses komunikasi

Bukti adanya media komunikasi yang
dengan pengelola dan pelaksana
disediakan dan rekam bukti adanya
untuk membantu pengguna
komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan dengan pengelola dan/atau
pelayanan sesuai kebutuhan
pelaksana
spesifik pengguna pelayanan.
Kriteria: 1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan.
Pokok • Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudka
Pikiran: dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
1. Ada kejelasan jadwal
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan
pertemuan maupun pemberiahuan misalnya
disepakati bersama.
lewat telpon atau surat menyurat.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Mengambil sampel jadual

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
dengan jadwal dan rencana yang pelaksanaan program UKM
kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
disusun dan bukti pelaksanaannya
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien
Kriteria:
kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatka
dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan
Pokok • Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelen
Pikiran: proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara li
maupun lintas sektoral.
1. Ada koordinasi dan integrasi

dalam penyelenggaraan pelayanan Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
dan Upaya Puskesmas dengan minilokakarya lintas sector dan lintas
SK, panduan , dan SOP koordinasi
pihak terkait, sehingga terjadi program, dan mekanisme lain sesuai
efisiensi dan menjamin dengan SOP yang ada
keberlangsungan pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur dan

Bukti pendokumentasian prosedur dan
pelaksanaan kegiatan Pedoman/panduan tata naskah
pencatatan kegiatan
didokumentasikan.
3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses Bukti pelaksanaan kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya
Upaya Puskesmas, untuk perbaikan yang berkesinambungan dengan
kemudian dilakukan koreksi dan siklus PDCA)
pencegahan agar tidak terulang
kembali
4. Dilakukan kajian terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah-masalah yang potensial masalah yang potensial terjadi dalam
terjadi dalam proses penyelenggaran pelayanan (bukti
penyelenggaraan pelayanan dan pembahasan masalah potensial, dan bukti
dilakukan upaya pencegahan. proses penyusunan register risiko)
5. Penyelenggara pelayanan
secara konsisten mengupayakan Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan akurat Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat
agar memenuhi harapan dan 1.1.5 EP 1)
kebutuhan pelanggan.
Bukti pemberian informasi kepada
6. Informasi yang akurat dan
masyarakat kegiatan program dan
konsisten diberikan kepada
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pengguna pelayanan dan pihak
pemberian informasi apakah sesuai
terkait.
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
7. Dilakukan perbaikan proses alur

kerja untuk meningkatkan Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan program dan pelayanan
kebutuhan dan harapan pengguna Puskesmas (melalui proses PDCA)
pelayanan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana
bantuan konsultatif jika dengan penanggung jawab
membutuhkan
9. Ada mekanisme yang
SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP
mendukung koordinasi dalam Bukti pelaksanaan koordinasi
1)
pelaksanaan kegiatan pelayanan
Kebijakan tentang kewajiban menjalankan

tertib administrasi dalam penyelenggaraan
10. Ada kejelasan prosedur, lakukan observasi selama
pelayanan dan administrasi
kejelasan tertib administrasi, dan kegiatan survei bagaimana
manajemen,ketersediaan, SOP tentang
dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan prosedur, dan
penyelenggaraan program, SOP tentang
pelaksanaan pelayanan minimal ketertiban dilakukan, dan bila
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang
dari kesalahan, tidak terjadi ada dukungan tehnologi yang
tertib administrasi (misalnya tertib
penyimpangan maupun digunakan oleh puskesmas
administrasi surat menyurat, tertib
keterlambatan. dalam pelayanan
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib administrasi logistic)
11. Pelaksana kegiatan mendapat

cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti
dukungan dari pimpinan
yang ada dalam pelaksanaan
Puskesmas
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibaha
Kriteria:
ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan d
Pokok
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
Pikiran:
• Respons
1. Ada mekanisme yangterhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan
jelas untuk
ELEMEN
menerima keluhanPENILAIAN
dan umpan REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
balik dari pengguna pelayanan, SK, panduan. SOP komunikasi dengan bukti adanya umpan balik masyarakat yang
maupun pihak terkait tentang masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2) disampaikan
2. Keluhan dan
pelayanan dan penyelenggaraan
umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
direspons, diidentifikasi, dianalisa,
Upaya Puskesmas. keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak Bukti evaluasi thd tindak lanjut
lanjut keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
1.3. Evaluasi
Standar:
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria: 1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan
Pokok
Pikiran: • Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada indikator-indikator yang ada
Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kab

melakukan penilaian kinerja yang
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
dilakukan oleh Pimpinan
SK, Panduan, SOP penilaian kinerja pelaksanaan perbaikan berdasarkan
Puskesmas dan Pelanggung jawab
evaluasi kinerja
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan

untuk meningkatkan kinerja
Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
pelaksanaan Upaya Puskesmas
perbaikan kinerja
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
3. Ada indikator yang jelas untuk SK tentang indikator-indikator yang
Bukti pengumpulan data indicator kinerja
melakukan penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja
4. Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan surveior mengambil sampel
Upaya Puskesmas untuk mencapai Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK kegiatan yang ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja dengan pentahapan pencapaian indicator perencanaan dicocokan
Puskesmas sesuai dengan target kinerja yang jelas dengan target-target SPM dari
yang ditetapkan oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
pelaksanaan penyelenggaraan kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Kriteria: 1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok • Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif m
Pikiran: kuantitatif.
Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
1. Hasil penilaian kinerja
terkait, misalnya distribusi notulen rapat
Puskesmas dianalisis dan diumpan
lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
balikkan pada pihak terkait
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal, dsb
2. Hasil analisis data kinerja

dibandingkan dengan acuan
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap
standar atau jika dimungkinkan
standar dan kajibanding dengan Puskesmas
dilakukan juga kajibanding
lain, serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan Puskesmas
lain
3. Hasil penilaian kinerja digunakan

Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam
untuk memperbaiki kinerja
bentuk upaya perbaikian kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Surveior melakukan
4. Hasil penilaian kinerja digunakan pengecekan apakah RUK
untuk perencanaan periode memuat data dan analisis
berikutnya penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan
merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan
tapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi

ari masyarakat melalui proses pemberdayaan
mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk
n tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

ehabilitatif.
ecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi
etentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD

WAWANCARA SIMULASI
Kepala Puskesmas: dasar

menetapkan jenis-jenis
oleh puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab dan
koordinator UKM, pelaksana,
bagaimana proses menjalin
komunikasi timbal balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala puskesmas
dan penanggung jawab
program menyelaraskan
rencana yang disusun dengan
visi misi tupoksi puskesmas
dan hasil analisis kebutuhan
masyarakat
mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan

uskesmas.
n pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif
an-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.

WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana proses
mengidentifikasi tanggapan
masyarakat thd mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang dilakukan

untuk menanggapi tanggapan
masyarakat thd mutu/kinerja
puskesmas
an dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu

WAWANCARA SIMULASI

mendorong staf untuk berperan
dalam melakukan
inovasi/upaya perbaikan dan
pemenuhan dukungan sumber
daya
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

akat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana
ana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang
berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun
n dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang
WAWANCARA SIMULASI
dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak
dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan

as.
WAWANCARA SIMULASI
bagaimana mekanisme
montioring kinerja dilakukan di
puskesmas untuk monitoring
penyelenggaraan pelayanan
baik UKM maupun UKP
uhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan
g berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan

ptimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan
WAWANCARA SIMULASI
Wawancara pada
pasien/sasaran tentang jenis-
jenis pelayanan yang ada di
puskesmas
erencanaan yang disusun.

erkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi
wasan kesehatan
WAWANCARA SIMULASI
wawancara dengan staf
puskesmas dan lintas sektor
untuk mengetahui pemahaman
mereka ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran program
tentang kejelasan dan
ketepatan informasi yang
diberikan oleh puskesmas
sesuai dengan kebutuhan
munikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk
WAWANCARA SIMULASI
wawancara dengan pasien

apakah puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
apakah prosedur pelayanan
mudah dan tidak berbelit
g direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas

WAWANCARA SIMULASI
bagaimana proses
menyepakati jadual pelayanan
baik UKM maupun UKP
na pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari
kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan

elenggaraan pelayanan Puskesmas.
e lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program
WAWANCARA SIMULASI
Wawancara kepada kepala

puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan
wawancara lintas sektor, dan
pelaksana: bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas untuk
kelangsungan program
kegiatan
bagaimana proses komunikasi
dan konsultasi staf dengan
atasan
Dukungan kepala puskesmas

dan para penanggung jawab
terhadap pelaksana dalam
bekerja dan meningkatan
kinerja
ksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan
alam upaya perbaikan sistem pelayanan dan

gan tehnologi informasi yang tersedia.
WAWANCARA SIMULASI
an dan harapan pengguna pelayanan.

luasi dibahas dan ditindaklanjuti.
encanaan pada periode berikutnya
bahan untuk perbaikan
engacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar

akan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
WAWANCARA SIMULASI
si yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun
WAWANCARA SIMULASI
pemanfaatan data penilaian

kinerja untuk perencanaan
BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Tata kelola sarana Puskesmas

2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Standar:
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria: 2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan d
Pokok penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.
Pikiran:
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembanguna
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang daerah

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
3. Pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk
penduduk dan ketersediaan pelayanan
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
Bukti izin operasional

4. Puskesmas memiliki perizinan yang puskesmas (SK Kepala Daerah
berlaku atau SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria: 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangu
Pokok
permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Pikiran:
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
pengamatan surveior
1. Puskesmas diselenggarakan di atas
terhadap bangunan
bangunan yang permanen.
puskesmas
Pengamatan surveior thd

Bangunan fisik puskesmas
2. Puskesmas tidak bergabung dengan
apakah tidak bergabung
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Pengamatan surveior
Hasil evaluasi thd bangunan fisik terhadap pemenuhan
3. Bangunan Puskesmas memenuhi
puskesmas dan tindak lanjutnya (jika bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan yang sehat.
ada) persyaratan lingkungan
sehat
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
Kriteria:
disediakan.
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi dokter, ruang tindakan, ruang farmasi, ru
Pokok mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
Pikiran:
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang muda
memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelaya
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan Pengamatan surveior thd
minimal dan kebutuhan pelayanan minimal ketersediaan ruangan (jika ada) ketersediaan ruangan

2. Tata ruang memperhatikan akses, kemudahan akses,
keamanan, dan kenyamanan. keamanan, dan kenyamanan
ruangan

3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang dengan
pengaturan ruang apakah
kepentingan orang dengan disabilitas, kebutuhan khusus dan tindak lanjut
mengakomodasi orang
anak-anak, dan orang usia lanjut dalam pengaturan ruang
dengan kebutuhan khusus
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria: 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan ya
Pokok • Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan d
Pikiran: penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebak
kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap

1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Observasi surveior thd
kondisi prasaran puskesmas apakah
kebutuhan ketersediaan prasarana
sesuai dengan kebutuhan pelayanan
pemeriksaan prasarana
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal
Bukti pelaksanaan pemeliharaan puskesmas (sistem utilitas):
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan
listrik, air, gas medis, dsb
3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoring
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
Bukti monitoring fungsi prasarana
prasarana Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
Bukti tindak lanjut monitoring
monitoring
Persyaratan Peralatan Puskesmas
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pel
Kriteria:
disediakan.
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai den
Pokok
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang dig
Pikiran:
dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan medis dan non Ketersediaan peralatan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut medis dan non medis
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan
terhadap peralatan medis dan non medis pemeliharaan peralatan medis dan non medis
cek kondisi peralatan medis

3. Dilakukan monitoring terhadap
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil puskesmas, sebagai bukti
pemeliharaan peralatan medis dan non
monitoring, dan tindak lanjut bahwa pemeliharaan
medis
dilakukan dengan baik
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring fungsi,

peralatan medis dan non medis hasil monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi

medis dan non medis yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti izin peralatan yang memerlukan
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku izin
Ketenagaan Puskesmas
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Standar: Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria: 2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Pikiran:
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
yang menunjukkan bahwa kepala
kesehatan
puskesmas adalah tenaga kesehatan
Kebijakan tentang Persyaratan

kompetensi Kepala Puskesmas,
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
yang dapat dituangkan dalam
Puskesmas
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan

4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan Kepala Puskesmas
persyaratan penanggung jawab sesuai
Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
dengan yang ditetapkan.
Puskesmas dengan persyaratan
Kriteria: 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk me
Pokok ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
Pikiran:
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan Bukti analisis kebutuhan tenaga
yang disediakan
Regulasi tentang Persyaratan

2. Ditetapkan persyaratan kompetensi kompetensi untuk tiap jenis tenaga
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang yang ada: bisa dituangkan dalam
dibutuhkan bentuk SK, dalam uraian jabatan,
atau dalam pola ketenagaan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
bagaimana rencana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan tenaga
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap yang ada (uraian tugas untuk tiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas karyawan by name), lihat 5.3.1. EP
3
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga Kelengkapan surat izin sesuai yang
medis, keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan dan dimasukkan dalam
kesehatan yang lain dipenuhi file kepegawaian
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Standar:
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria: 2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok • Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung j
Pikiran: pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggung jawab Program/Upaya penetapan Penanggung jawab
Puskesmas UKM dan UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK Kepala

Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
3. Ditetapkan alur komunikasi dan amati proses koordinasi bagaimana proses koordinasi
pelaporan, dan mekanisme
koordinasi pada posisi-posisi yang ada antar unit kerja selama dan komunikasi dilaksanakan
pengarahan, komunikasi dan
pada struktur pelaksanaan survei di puskesmas
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Kriteria: 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok • Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melak
Pikiran: pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Uraian jabatan mulai dari Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
sampai pada jabatan fungsional
kewenangan yang berkait dengan struktur
yang ada. Uraian jabatan tsb
organisasi Puskesmas
berisi: tugas, wewenang, dan
tanggung jawab (lihat 5.3.1. EP 1
dan EP 2)
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung

jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian wawancara pada beberapa
memahami tugas, tanggung jawab dan tugas, bukti pelaksanaan penjelasan petugas ttg pemahaman thd
peran dalam penyelenggaraan uraian tugas kepada karyawan baru uraian tugas
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
pelaksanaan uraian tugas uraian tugas
Kriteria: 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Pikiran:
apakah pernah dilakukan
pertemuan kajian thd struktur
1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan hasil kajian
organisasi, kapan dilakukan,
organisasi Puskesmas secara periodik terhadap struktur organisasi Puskesmas
dan bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
Kabupaten/Kota dan perubahan struktur
perubahan/ penyempurnaan struktur
internal yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Kriteria: 2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok • Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Keten
Pikiran: Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab
1. Ada kejelasan persyaratan/standar
program, dan Pelaksana kegiatan
kompetensi sebagai Pimpinan
yang merupakan bagian dari
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
uraian tugas atau dituangkan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
dalam SK Kepala Puskesmas atau
pola ketenagaan
2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan Rencana pengembangan kompetensi
standar kompetensi.
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan, pemetaan
disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Kelengkapan file kepegawaian untuk
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, semua pegawai di Puskesmas yang
pelatihan, keterampilan dan pengalaman update
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan Bukti pelaksanaan rencana
hasil pengembangan pengelola dan pengembangan kompetensi (STTPL,
pelaksana pelayanan sertifikat pelatihan, dsb)
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelola dan pelaksana
penerapan hasil pelatihan
pelayanan
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pela
Kriteria:
dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok • Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana ke
Pikiran: mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Kepala Puskesmas tentang

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kewajiban mengikuti program
Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan orientasi bagi Kepala Puskesmas,
yang baru untuk mengikuti orientasi dan Penanggung jawab program dan
pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, wawancara pada karyawan
Kerangka acuan program
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, bukti pelaksanaan program orientasi baru ttg pelaksanaan program
orientasi,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia orientasi
kurikulum pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

dukungan kepala puskesmas
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Bukti sertifikat mengikuti seminar, dalam memberikan
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
pendidikan, dan pelatihan kesempatan pada karyawan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk peningkatan kompetensi
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Pengelolaan Puskesmas
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada penggu
Kriteria:
dan masyarakat
Pokok • Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
Pikiran: • Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
SK Kepala Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan lokakarya wawancara pada karyawan ttg
nilai Puskesmas yang menjadi acuan
visi, misi, tujuan dan tata nilai pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata proses penyusunan visi, misi,
dalam penyelenggaraan pelayanan,
Puskesmas nilai tujuan, dan tata nilai
Upaya/Kegiatan Puskesmas

Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan SOP tentang sosialisasi visi, misi, pemahaman staf terhadap tata
tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, tujuan dan tata nilai Puskesmas nilai dan tujuan puskesmas
berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai
dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang

tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata pernahkan dilakukan tinjauan
SOP tentang peninjauan kembali
tata nilai dan tujuan relevan dengan nilai dan tujuan penyelenggaraan ulang, kapan, dan bagaimana
tata nilai dan tujuan Puskesmas
kebutuhan dan harapan pengguna program dan pelayanan mekanismenya
pelayanan
Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang
bagaimana melakukan
tentang penilaian kinerja (tahunan) dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah penilaian kinerja apakah
yang menjelaskan dilakukannya tata nilai Catatan:Form penilaian kinerja
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, sejalan dengan visi, misi,
penilaian kesesuaian pencapaian dapat juga ditambahkan kolom capaian
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. tujuan, dan tata nilai
kinerja puskesmas terhadap visi, kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi,
puskesmas
misi, tujuan, tata nilai Puskesmas thd tujuan, dan thd tata nilai
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kiner
Kriteria:
terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok • Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dala
Pikiran: kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Kebijakan yang mewajibkan

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
dilaksanakan pengarahan,
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
panduan dan SOP pengarahan bukti pelaksanaan pengarahan oleh bagaimana pengarahan
mendukung Penanggung jawab Upaya
oleh Kepala Puskesmas maupun kepala puskesmas dan penanggung dilakukan oleh pimpinan
Puskesmas dan pelaksana dalam
oleh Penanggung jawab program jawab terhadap anak buah
menjalankan tugas dan tanggung jawab
dalam menjalankan tugas dan
mereka.
tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan monitoring dan
Bagaimaana proses monitoring
pelayanan untuk mencapai tujuan yang monitoring kinerja dan evaluasi evaluasi kinerja sesuai dengan SOP yang
kinerja dilakukan
ditetapkan. kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) disusun
SK ttg Struktur organisasi pada bukti penilaian/kajian efektivitas struktur

3. Ada struktur organisasi Penanggung
tiap-tiap UKM dan unit-unit yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat
jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
pelayanan UKP 2.3.3. EP 2)
4. Ada mekanisme pencatatan dan Kebijakan, panduan, dan SOP
Bukti pencatatan dan pelaporan.
pelaporan yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencan
Kriteria:
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerj
Pokok tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pikiran:
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Kebijakan yang menjelaskan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya bahwa pimpinan puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk penanggung jawab, dan pelaksana
memfasilitasi kegiatan pembangunan wajib memfasilitasi kegiatan
berwawasan kesehatan dan pembangunan berwawasan
pemberdayaan masyarakat mulai dari kesehatan dan pemberdayaan
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. masyarakat
Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya pemahaman staf tentang

2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP fasilitasi peran
dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam kewajiban untuk memfasilitasi
memfasilitasi peran serta masyarakat serta masyarakat dalam
pembentukan UKBM, bukti pelayanan peran serta
dalam pembangunan berwawasan pembangunan berwawasan
konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan masyarakat/pembanungan
kesehatan dan Upaya Puskesmas. kesehatan
oleh masyarakat berwawasan kesehatan
bagaimana penyampaian
informasi dari puskesmas
bukti pelaksanaan komunikasi dengan kepada masyarakat, dan
3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat ttg penyelenggaraan upaya sebaliknya bagaimana
masyarakat dalam penyelenggaraan
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti- puskesmas memperoleh
Upaya Puskesmas.
bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2) umpan balik dari masyarakat
dalam penyelenggaraan upaya
puskesmas
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tu
Kriteria:
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam
kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja
Pokok Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Pikiran:
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tu
yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
1. Dilakukan kajian secara periodik
Kerangka acuan, SOP, instrumen
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab
tentang penilaian kinerja
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan bagaimana proses penilaian
Penanggung jawab program dan Bukti pelaksanaan penilaian
Puskesmas untuk mengetahui apakah akuntabilitas para penanggung
Penanggung jawab pelayanan akuntabilitas kinerja para penanggung
tujuan pelayanan tercapai dan tidak jawab oleh pimpinan
sebagai wujud akuntabilitas (bisa jawab dan tindak lanjutnya
menyimpang dari visi, misi, tujuan, puskesmas
menggunakan Sasaran kinerja
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
Pegawai)
pelayanan.
bagaimana proses
2. Ada kriteria yang jelas dalam
Kebijakan Kepala Puskesmas dan pendelengasian wewenang
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
SOP tentang pendelegasian para manajerial dilakukan, dan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
wewenang, dengan kriteria yang apa kriteria yang ditunakan
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
jelas dalam pendelegasian
apabila meninggalkan tugas.
wewenang
Kebijakan, panduan dan SOP

3. Ada mekanisme untuk memperoleh
tentang penyampaian umpan balik Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
umpan balik dari pelaksana kegiatan
(pelaporan) dari pelaksana kepada kinerja. Laporan/penyampaian umpan
kepada Penanggung jawab Upaya
Penanggung jawab program dan balik pelaksanaan program kepada
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
pimpinan Puskesmas untuk pimpinan
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
perbaikan kinerja.
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara ya
Kriteria:
dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga
Pokok berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Pikiran:
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
peran lintas sektor (ditanyakan

1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas program dan
dalam wawancara lintas sektor)
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-
dan bagaimana peran lintas
kegiatan pelayanan Puskesmas pihak terkait dalam penyelenggaran
program (ditanyakan dalam
diidentifikasi. program dan kegiatan Puskesmas
wawancara pimpinan)
SK penetapan peran masing-

2. Peran dari masing-masing pihak masing pihak yang terkait (catatan Bukti identifikasi peran masing-masing
ditetapkan. SK peran lintas sektor dapat pihak terkait
diminta ditetapkan oleh Camat)
bagaimana pelaksanaan
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan pembinaan, koordinasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. dan komunikasi melalui lokakarya mini komunikasi baik lintas program
maupun lintas sektor dilakukan
Bukti evaluasi thd peran pihak terkait Apakah peran lintas sektor dan
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
dalam upaya puskesmas (evaluasi lintas program dievaluasi,
pihak terkait dalam penyelenggaraan
misalnya dilakukan melalui forum rapat kapan dilakukan, dan
Upaya Puskesmas.
lokakarya mini) bagaimana melakukannya
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil p
Kriteria:
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak
Pokok penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
Pikiran:
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaa

1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
Panduan (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas
Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan kerja
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
penyelenggaraan untuk masing-
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
masing Upaya Puskesmas
Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan kegiatan-
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan Upaya Puskesmas baik
Puskesmas sesuai kebutuhan. UKM maupun UKP
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
Kebijakan, Pedoman, dan SOP
yang jelas untuk pengendalian dokumen
pengendalian dokumen dan SOP
dan pengendalian rekaman pelaksanaan
pengendalian rekaman
kegiatan.
Panduan penyusunan pedoman,

bukti pelaksanaan penyusunan pedoman Bagaimana proses
5. Ada mekanisme yang jelas untuk panduan, kerangka acuan, dan
dan SOP sesuai dengan prosedur yang penyusunan
menyusun pedoman dan prosedur. SOP (panduan/pedoman tata
disusun pedoman/panduan dan SOP
naskah)
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksan
Kriteria:
efektif dan efisien.
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana keg
Pokok
Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, serta menggunakan media dan teknologi kom
Pikiran:
tersedia.
Kebijakan Kepala Puskesmas

tentang komunikasi internal.
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan (komunikasi internal bisa dilakukan
komunikasi internal di semua tingkat melalui pertemuan/lokakarya
manajemen. mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi internal (lihat

2. Ada prosedur komunikasi internal.
1.2.5. EP 1)
3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
dan permasalahan dalam pelaksanaan internal dan bahasan yang dibahas
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan
didokumentasikan. komunikasi internal.
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal.
Kriteria: 2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejau
Pokok dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
Pikiran: • Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terha
gangguan lingkungan.
Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
terhadap gangguan/dampak negatif
(lihat ada tidak register risiko dan
terhadap lingkungan.
bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala Puskesmas

2. Ada ketentuan tertulis tentang
tentang penerapan pengelolaan
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan
risiko akibat penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
upaya puskesmas. Panduan
Puskesmas.
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan apakah pernah terjadi kejadian
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap dan pencegahannya, yang dituangkan akibat penyelenggaraan
gangguan/dampak negatif terhadap dalam register risiko. Bukti dokumentasi pelayanan yang berdampak
lingkungan, untuk mencegah terjadinya jika terjadi kejadian yang berdampak negatif pada lingkungan atau
dampak tersebut. negatif terhadap lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana
masyarakat dilakukan analisis dan tindak analisis dan tindak lanjutnya
lanjut (register risiko)
Kriteria: 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyaraka
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pela
kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
Pokok
Pikiran: • Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
ada di wilayah kerja Puskesmas
Perencanaan Program pembinaan

jaringan dan jejaring fasilitas
2. Disusun program pembinaan terhadap pelayanan kesehatan, jadual dan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan penanggung jawab tiap kegiatan
kesehatan dengan jadual dan penanggung pembinaan (perencanaan program
jawab yang jelas pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)
jika jejaring dan jaringan ada
yang diundang dalam
wawancara lintas sektor,
3. Program pembinaan terhadap jaringan tanyakan apakah dilakukan
Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan
dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan pembinaan oleh puskesmas,
jaringan dan jejaring
dilaksanakan sesuai rencana. pembinaan tentang apa, dan
kapan dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti

tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring
pembinaan
dan jaringan
5. Dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas dan jejaring dan pelaporannya
pelayanan kesehatan
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Pokok • Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu d
Pikiran: baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Bukti pelaksanaan minilokakarya

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan perencanaan untuk penyusunan program
pelaksana dalam pengelolaan anggaran dan anggaran. Bukti keterlibatan
Puskesmas mulai dari perencanaan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring dan evaluasi capaian kinerja
monitoring penggunaan anggaran. dan penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung

pengelola keuangan Puskesmas. jawab pengelola keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Panduan penggunaan anggaran.
Puskesmas.
4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran. Bukti pelaksanaan pembukuan
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
SOP audit penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja
penilaian kinerja pengelola keuangan
pengelola keuangan. pengelola keuangan
Puskesmas.
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
Hasil audit kinerja keuangan.
keuangan.
Kriteria: 2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok • Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Pikiran: • Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
SK penetapan dan uraian tugas
1. Ditetapkan Petugas Pengelola
dan tanggung jawab pengelola
Keuangan
keuangan.
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung
pengelola keuangan. jawab pengelola keuangan.
Bukti pengelolaan keuangan. Bukti
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan keuangan,
pemeriksaan/audit keuangan yang
standar, peraturan yang berlaku dan dokumen rencana anggaran,
dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang
rencana anggaran yang disusun sesuai dokumen proses pengelolaan
juga menyatakan kesesuaian/ketidak
dengan rencana operasional. keuangan.
sesuaian thd panduan/standar)
4. Laporan dan Pertanggungjawaban

Dokumen laporan dan
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
pertanggungjawaban keuangan.
yang berlaku.
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. keuangan
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Pusk
Kriteria:
maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik unt
pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan
pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Pokok
Pikiran: • Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epide
evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi d
Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
SK Kepala Puskesmas tentang Bagaimana proses
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
jenis data dan informasi yang perlu pengelolaan data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.
disediakan di Puskesmas di puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP pengelolaan
2. Tersedia prosedur pengumpulan,
data dan informasi: SOP
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
pengumpulan, penyimpanan, dan
kembali) data.
retrieving (pencarian kembali)
data.
3. Tersedia prosedur analisis data untuk
SOP analisis data.
diproses menjadi informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-pihak SOP pelaporan dan distribusi
yang membutuhkan dan berhak informasi
memperoleh informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
terhadap pengelolaan data dan informasi. pengelolaann data dan informasi.
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Standar:
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelen
Kriteria:
Puskesmas.
Pokok • Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu mem
Pikiran: memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pengguna Puskesmas. program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman
kewajiban mereka.
karyawan akan hak dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang menyatakan

kewajiban karyawan puskesmas
untuk memberikan pelayanan
3. Ada kebijakan dan prosedur dengan memperhatikan hak dan
pemyelenggaraan Puskesmas kewajiban masyarakat/pengguna.
mencerminkan pemenuhan terhadap hak Prosedur pelayanan
dan kewajiban pengguna. mencerminkan perhatian terhadap
hak dan kewajiban pengguna,
misalnya hak akan privasi, hak
untuk dijaga kerahasiaan
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upay
Kriteria:
Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok • Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas y
Pikiran: dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas dan
bersama oleh pimpinan Puskesmas, kesepakatan tentang peraturan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas internal yang berisi peraturan bagi Bukti pertemuan untuk menyusun dan
dan Pelaksana dalam melaksanakan karyawan dalam pelaksanaan menyepakati peraturan internal
Upaya Puskesmas dan kegiatan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas. pelayanan di Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa

2. Peraturan internal tersebut sesuai
dalam pembahasan peraturan internal
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
karyawan mempertimbangkan visi, misi,
Puskesmas.
tata nilai dan tujuan Puskesmas
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Standar:
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria: 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang
Pokok • Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang b
Pikiran: menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Penetapan Pengelola Kontrak

pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Kerja
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

SK, Panduan, SOP tentang proses Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
Sama yang jelas dan sesuai dengan
penyelenggaraan kontrak/PKS dengan pihak ketiga.
peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian

Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang Lakukan pemeriksaan thd
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, dokumen kontrak apakah
indikator dan standar kinerja, masa memenuhi apa yang diminta
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, pada EP 3
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
kerja.
Kriteria: 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Pokok • Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaia
Pikiran: Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
1. Ada kejelasan indikator dan standar Cek dalam dokumen kontrak

Kejelasan indikator dan standar kinerja
kinerja pada pihak ketiga dalam Dokumen kontrak/PKS kejelasan standar/indikator
pada dokumen kontrak.
melaksanakan kegiatan. kinerja pihak ketiga
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

Bukti pelaksanaan monitoringdan
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
evaluasi kinerja pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja pihak ketiga
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Standar:
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria: 2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan
Pokok
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan P
Pikiran:
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Pusk
dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan tanggung

inventaris Puskesmas. jawab pengelola barang.
peralatan Puskesmas yang digunakan
Daftar inventaris sarana dan peralatan
untuk pelayanan maupun untuk
Program pemeliharaan dan bukti pemeriksaan fasilitas ke
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana
pelaksanaan program seluruh unit pelayanan di
dan peralatan Puskesmas.
pemeliharaan puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan program
seluruh unit pelayanan di
peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan
puskesmas
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang pemeriksaan fasilitas ke
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan
sarana dan peralatan yang memenuhi seluruh unit pelayanan di
persyaratan penyimpanan
persyaratan. puskesmas
6. Ada program kerja kebersihan Program kerja kebersihan
lingkungan Puskesmas. lingkungan puskesmas
puskesmas
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan proses penanganan tumpahan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. puskesmas dan B3
puskesmas
8. Ada program kerja perawatan pemeriksaan kendaraan,

Program kerja pemeliharaan proses pemeliharaan
kendaraan, baik roda empat maupun roda terutama ambulans dan
kendaraan kendaraan
dua. puskesling
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Bukti pelaksanaan pemeliharaan

sesuai program kerja kendaraan
10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan pelaporan
inventaris. barang inventaris.
an kesehatan dengan jumlah
na pembangunan Puskesmas.
SIMULASI
sehat.
an di atas bangunan yang
SIMULASI
han pelayanan kesehatan yang
uang farmasi, ruang ASI, kamar
kses yang mudah termasuk

mberikan pelayanan.
SIMULASI
an pelayanan yang disediakan.
an kesehatan dengan jumlah
gulangan kebakaran,
SIMULASI
suai dengan pelayanan yang
klinis sesuai dengan jenis
at ukur yang digunakan sesuai
SIMULASI
Sampling simulasi
pemeliharaan peralatan
misal dental unit,
peralatan lab, dsb
SIMULASI
ayakan untuk memenuhi
n.
SIMULASI
esmas
ang lain.
n, penanggung jawab maupun
SIMULASI
kan dapat melakukan
SIMULASI
SIMULASI
tukan
atan. Pola Ketenagaan
SIMULASI
didikan dan pelatihan yang
un Pelaksana kegiatan harus
SIMULASI
kepada pengguna pelayanan
n masyarakat.
SIMULASI
an, kualitas kinerja, dan
at diberikan dalam bentuk
SIMULASI
lai dari perencanaan,
n di wilayah kerja. Fungsi
SIMULASI
meninggalkan tugas dan
tunjukkan dalam pencapaian

ncapaian kinerja Upaya
meninggalkan tugas. Kriteria
SIMULASI
Adanya cara yang dilakukan
n, demikian juga pembangunan

SIMULASI
rekaman hasil pelaksanaan
dur disusun tidak hanya untuk
ukti pelaksanaan kegiatan.
SIMULASI
esmas dilaksanakan secara
n Pelaksana kegiatan.
an teknologi komunikasi yang
SIMULASI
uk menilai sejauh mana
atau cuaca terhadap keamanan
SIMULASI
pada masyarakat.
ring fasilitas pelayanan
atan yang ada di wilayah kerja
SIMULASI
skesmas perlu dikelola dengan
SIMULASI
erlaku.
esi (SAP).
SIMULASI
elayanan di Puskesmas
unakan baik untuk

un pengambilan keputusan
surveilans epidemiologi,
hatan Provinsi dan
SIMULASI
osedur penyelenggaraan
smas perlu memahami dan

SIMULASI
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
enggaraan Upaya/Kegiatan
an Puskesmas yang sesuai
SIMULASI
uhi standar yang berlaku.
ndangan yang berlaku, dan
SIMULASI
dikator penilaian yang jelas.
SIMULASI
rpelihara dengan baik.
dan peralatan Puskesmas.
pelayanan Puskesmas berjalan
SIMULASI
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan puskesling,
cek kelengkapan
peralatan, cek fungsi
kendaraan ambulans yang
siap pakai
BAB III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya
Standar:
dan Pelaksana.
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Pus
Kriteria:
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, d
Pokok membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan
Pikiran: • Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acu
Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
SK Penanggung jawab mutu
manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung jawab mutu, dengan
Penanggung jawab manajemen mutu. kejelasan uraian tugas
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama
oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Pedoman mutu dan kinerja bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan
bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan
dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan SK Kebijakan mutu dan tata nilai
tata nilai
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,

dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk Bukti pertemuan penggalangan komitmen
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan Pernyataan komitmen bersama.
berkesinambungan.
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yan
Kriteria:
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tin
Pokok
manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pikiran:
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
rencana program perbaikan mutu dan
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
kinerja puskesmas
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan bukti fisik hasil
bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan
sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan upaya
mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan perbaikan
tinjauan manajemen
dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. yang dilakukan
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
tinjauan manajemen
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
manajemen, bukti evaluasi terhadap tindak lanjut
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
yang dilakukan
Kriteria: 3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok • Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, s
Pikiran: perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas

dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program
mutu dan kinerja Puskesmas. dalam peningkatan mutu dan kinerja
bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
sektor dan lintas program dalam peningkatan
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
mutu dan kinerja
Kriteria: 3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Pu
Pokok Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Pikiran: • Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk k
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis,
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk tampilan grafik
dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja
meningkatkan kinerja Puskesmas. data kinerja
(lihat 1.3.1)
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
Adanya SK tim audit, Audit plan, bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
kerangka acuan kegiatan audit dalam bentuk perbaikan
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan laporan audit internal kepada kepala puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan png jwb mutu
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

ada bukti tindak lanjut audit
hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. tidak dapat diselesaikan sendiri
Kriteria: 3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perba
Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas
Pokok
perbaikan mutu dan kinerja.
Pikiran:
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesma
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat yang ada.
Kebijakan, panduan, SOP untuk

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna mendapat umpan balik dari
tentang kinerja Puskesmas. penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan
1.1.2. dan 1.2.6)
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan balik dari forum-forum pemberdayaan masyarakat
dan harapan pengguna terpenuhi. (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan
masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. atau umpan balik dari pengguna
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan
Kriteria:
koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
Pokok • Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk m
Pikiran: akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terul
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara SK penentapan indikator mutu dan
periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan. kinerja (lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya
hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan korektif terhadap
3. Ada prosedur tindakan korektif.
masalah/ketidak sesuaian
SOP tindakan preventif terhadap
4. Ada prosedur tindakan preventif.
masalah yang berpotensi terjadi
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
korektif, dan tindakan preventif
preventif.
Kriteria: 3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belaj
pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Pokok • Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untu
Pikiran: sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perban
pelaksanaan kegiatan (best practices).
bukti proses penyusunan rencana kajibanding
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
penanggung jawab
ada bukti proses penyusunan instrumen
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Instrumen kajibanding kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas
Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dan para penanggung jawab
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji
bukti pelaksanaan kajibanding
banding.
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang
bukti analisis hasil kajibanding
perbaikan.
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut kajibanding
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak
bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding
lanjut dan manfaatnya.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
atan mutu dan kinerja Puskesmas dan
n koordinasi, monitoring, dan

kan secara konsisten dan sistematis.
as yang akan menjadi acuan bagi
WAWANCARA SIMULASI
proses penyusunan
pedoman mutu
proses penyusunan
kebijakan mutu dan tata
nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan dalam
upaya perbaikan mutu
dan kinerja
ng berkesinambungan yang tercermin
melakukan pertemuan tinjauan

baikan.
WAWANCARA SIMULASI
apa saja yang dibahas
dalam pertemuan
tinjauan manajemen
aiki mutu dan kinerja.

n dan pihak-pihak terkait, sehingga
WAWANCARA SIMULASI
pemahaman tugas dan
kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja
peran lintas sektor dan

lintas program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
ide-ide yang pernah
disampaikan dan tindak
lanjutnya
cara periodik.
aikan kepada Pimpinan Puskesmas,
an tersebut dapat dirujuk ke Dinas
WAWANCARA SIMULASI
proses tindak lanjut
hasil audit
ada atau tidak adanya
masalah yang dirujuk ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
erbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
uga terhadap upaya perbaikan mutu.
ilakukan oleh Puskesmas dalam upaya
mutu dan kinerja Puskesmas.

asan, melalui forum-forum
WAWANCARA SIMULASI
bagaimana mekanisme
untuk mendapat
masukan/umpan balik
dari pengguna
dilakukan upaya perbaikan berupa
ebut perlu dianalisi untuk menentukan

ak sesuai, agar tidak terulang kembali
WAWANCARA SIMULASI
n kesempatan untuk belajar dari

smas.
beberapa puskesmas untuk bersama-
dikator kinerja atau perbandingan proses
WAWANCARA SIMULASI
BAB IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.

Standar:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang
Kriteria:
dituangkan dalam rencana kegiatan program.
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
Pokok
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
Pikiran:
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara puskesmas
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan (penanggung jawab/koordinator
Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat, kelompok program) melakukan identifikasi
harapan masyarakat/ sasaran terhadap masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
masyarakat, dan individu yang merupakan kebutuhan dan harapan
kegiatan UKM. merupakan sasaran kegiatan UKM
sasaran kegiatan. masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis
Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan
kegiatan dilengkapi dengan kerangka kebutuhan masyarakat (instrumen pendataan keluarga,
harapan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
acuan, metode dan instrumen, cara instrumen SMD, instrumen survei, dsb)
analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis
Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana (Kerangka acuan) kegiatan
dengan mengacu pada pedoman dan program UKM yang ditetapkan oleh kepala
hasil analisis kebutuhan dan harapan Puskesmas
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat, Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada Check saat wawancara lintas
kelompok masyarakat, maupun individu masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran. sektor/tokoh masyarakat
yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan Check saat
Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas Check saat wawancara lintas
kepada lintas program dan lintas sektor observasi
lintas program dan lintas sektor. program dan lintas sektor sektor
terkait sesuai dengan pedoman lapangan
pelaksanaan kegiatan UKM
Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program

Bagaimana proses menyusun
UKM (perhatikan dalam usulan perencanaan
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan tiap-tiap
tiap-tiap UKM yang menjadi bahan
dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM dasar untuk menentukan jenis-jenis kegiatan yang UKM, apakah kegiatan disusun
penyusunan RUK Puskesmas, apakah
Puskesmas. diusulkan pada tiap program UKM berdasarkan analisis kebutuhan
kegiatan yang diusulkan didasarkan pada
masyarakat
analisis kebutuhan masyarakat)
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM
Kriteria:
Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam
Pokok pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
Pikiran: • Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum
yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
kerangka acuan untuk memperoleh
balik (asupan) dari masyarakat tentang
umpan balik dari masyarakat dan sasaran
pelaksanaan program kegiatan UKM.
program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
Bagaimana proses identifikasi dan
2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak
penajasam umpan balik dari
didokumentasikan dan dianalisis. lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
masyarakat dan sasaran
3. Dilakukan pembahasan terhadap

umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran oleh Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lanjut pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan untuk

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
UKM.
kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
terhadap perbaikan rencana maupun
dilakukan
pelaksanaan kegiatan.
Kriteria: 4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan
Pokok
maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Pikiran:
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan

pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan Tanyakan bagaimana proses
UKM Puskesmas, dan Pelaksana puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi misalnya identifikasi masalah dan tindak
mengidentifikasi permasalahan dalam dapat dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan pada lanjut jika terjadii permasalahan
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan awal tahun, maupun pertemuan pembahasan yang lain) dalam penyelenggaraan UKM,
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, Catatan: kriteria ini perlu dipahami dalam konteks perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan perencanaan program/kegiatan UKM: dengan adanya pengembangan tehnologi, maupun
pedoman/acuan. permasalahan, perubahan regulasi,tehnologi, pedoman/acuan
pedoman/acuan, adakah peluang inovatif/perbaikan yang
perlu dilakukan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan identifikasi peluang-peluang Tanyakan bagaimana proses
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang perbaikan dan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja inovasi perbaikan, serta tindak
tersebut maupun untuk menyesuaikan lanjutnya
dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
Bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi/pertemuan dengan masyarakat, sasaran
3. Peluang inovatif untuk perbaikan
kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor untuk
dibahas melalui forum-forum komunikasi
membahasa inovasi maupun upaya perbaikan. Inovasi
atau pertemuan pembahasan dengan
tidak harus diartikan sebagai sesuatu yang benar-benar
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
baru (invention), tetapi upaya perbaikan berdasar
program dan lintas sektor terkait.
permasalahan ataupun perubahan yang terjadi terkait
regulasi maupun pedoman/acuan
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan

Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan
UKM Puskesmas direncanakan,
evaluasinya
dilaksanakan, dan dievaluasi.
Tanyakan pada kepala

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi puskesmas, penanggung
terhadap inovasi kegiatan jawab/koordinator program UKM,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor bagaimana
program inovasi.
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan pelaksanaan komunikasi hasil-
Kabupaten/Kota. hasil pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar: Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan
masyarakat
Kriteria: 4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Pokok • Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Pikiran: harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi
sasaran.
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
ditetapkan sesuai dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas
pelaksana yang kompeten. yang bertanggung jawab, check kompetensi petugas
Tanyakan pada kader/tokoh
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan masyarakat/sasaran bagaimana
Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. jadual dan kegiatan disampaikan
pada mereka
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
jadwal yang ditetapkan. UKM Puskesmas
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan. kegiatan tiap-tiap UKM
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan,
Kriteria:
dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga
Pokok dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
Pikiran: • Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang
optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, Check saat wawancara lintas
masyarakat, individu yang menjadi kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM sektor
sasaran.
Check pada saat wawancara

2. Informasi tentang kegiatan
pimpinan bagaimana proses
disampaikan kepada lintas program Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
penyampaian informasi kegiatan
terkait.
dilakukan secara lintas program
3. Informasi tentang kegiatan disampaikan Check saat wawancara lintas

Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
kepada lintas sektor terkait. sektor
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
evaluasi penyampaian informasi. informasi
Kriteria: 4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pokok
pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik
Pikiran:
tentang pelaksanaan kegiatan.
tanyakan pada para penanggung
1. Penanggung jawab dan pelaksana Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan
jawab/koordinator program
kegiatan UKM Puskesmas memastikan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan
bagaimana memastikan waktu dan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses
tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat. terhadap kegiatan UKM Puskesmas
UKM
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
dengan metode dan teknologi yang
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti

Tanyakan pada sasaran/tokoh
3. Alur atau tahapan kegiatan penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait. Lihat
masyarakat/kader bagaimana
dikomunikasi dengan jelas kepada juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
alur/tahapan kegiatan
masyarakat. mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan
dikomunikasikan kepada mereka
UKM dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap
Hasil evaluasi terhadap akses.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi akses masyarakat dan/atau
Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak terkait
Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tentang waktu dan tempat
6. Informasi tentang waktu dan tempat
tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan pelaksanaan kegiatan, termasuk
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan jika terjadi perubahan. Bagaimana
terjadi perubahan diberikan dengan jelas
masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas Penanggung jawab/koordinator
dan mudah diakses oleh masyarakat dan
tentang kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan program mengetahui bahwa
sasaran kegiatan UKM
kegiatan UKM informasi yang disampaikan jelas
dan mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Kriteria: 4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok • Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
Pikiran: menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat kesepakatan bersama dengan sasaran
dan/atau sasaran. kegiatan UKM dan/atau masyarakat
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
pelaksanaan kegiatan dengan lintas kesepakatan bersama dengan lintas program
program dan lintas sektor terkait. dan lintas sektor
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu,
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan sasaran, dan tempat
tempat yang direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu,
waktu, ketepatan sasaran dan tempat sasaran, dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan.
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
evaluasi.
Kriteria: 4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok • Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung
Pikiran: jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program UKM
UKM Puskesmas, dan pelaksana Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
bagaimana identifikasi, analisis,
mengidentifikasi permasalahan dan kegiatan UKM.
dan tindak lanjut jika terjadi
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
masalah dan hambatan dalam

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
melakukan analisis terhadap
rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

dan Pelaksana merencanakan tindak Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang
lanjut untuk mengatasi masalah dan dianalisis (bukti PDCA)
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
dan Pelaksana melaksanakan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)
lanjut.
Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut
dan Pelaksana mengevaluasi
perbaikan (bukti PDCA)
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Kriteria: 4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau
Pokok
Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Pikiran:
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan
tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi
1. Kepala Puskesmas menetapkan media yang digunakan untuk menangkap keluhan
komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
masyarakat/sasaran. ditetapkan dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi

2. Kepala Puskesmas menetapkan media
yang digunakan untuk umpan balik terhadap
komunikasi untuk memberikan umpan
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
balik terhadap keluhan yang disampaikan.
UKM (lihat 1.2.6)
UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
melakukan analisis terhadap keluhan.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tanyakan pada Kepala
UKM Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas dan para penanggung
memberikan informasi umpan balik Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan jawab bagaimana menyampaikan
kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6) umpan balik kepada
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk masyarakat/sasaran ttg tindak
menanggapi keluhan. lanjut thd keluhan
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan
Standar:
harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria: 4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Pokok • Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Pikiran: Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas menetapkan
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
indikator dan target pencapaian
target pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
berdasarkan pedoman/acuan.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
dan Pelaksana mengumpulkan data
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1)
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk
melakukan analisis terhadap capaian kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
indikator-indikator yang telah ditetapkan.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap
didokumentasikan. capaian kinerja (lihat 4.2.5)
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas

Standar: Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi,
tujuan Puskesmas.
Kriteria: 5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicap
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, t
Pokok
dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pikiran:
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
SK/Kebijakan persyaratan kompetensi
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas.
persyaratan kompetensi Penanggung jawab Catatan: penetapan ini dapat juga dilihat
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman pada pola ketenagaan, atau uraian
penyelenggaraan UKM Puskesmas. jabatan (jika dalam uraian jabatan juga
memuat persyaratan jabatan)
2. Kepala Puskesmas menetapkan

SK penetapan Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
(lihat 2.3.2)
dengan persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi para

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM penanggung jawab/koordinator
Puskesmas. program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk Rencana peningkatan kompetensi
peningkatan kompetensi Penanggung jawab (lihat 2.3.4 EP 2)
UKM Puskesmas.
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas p
Kriteria:
tanggung jawab.
Pokok • Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM
Pikiran: yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti program orientasi.
mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung Kerangka acuan program orientasi yang
jawab maupun Pelaksana yang baru ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.
Tanyakan pada penanggung

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Kegiatan orientasi jawab atau pelaksana yang
Bukti pelaksanaan orientasi (laporan
dan Pelaksana yang baru ditugaskan penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditempatkan/ditunjuk (jika
pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5)
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. baru ditugaskan ada) bagaimana kegiatan
orientasi yang dia ikuti
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Tanyakan pada kepala

Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi puskesmas bagaimana
terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan evaluasi thd
2.3.5)
Pelaksana yang baru ditugaskan. kegiatan orientasi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak ya
Kriteria:
kepada sasaran.
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu
yang ada.
Pokok • Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nila
Pikiran: berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegia
terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata

nilai UKM Puskesmas yang dituangkan
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dalam kerangka acuan program kegiatan
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan UKM atau dapat juga ditetapkan dalam SK
oleh Kepala Puskesmas. (lihat 2.3.6 EP 1) Catatan: Tata nilai tidak
harus dibuat untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai Puskesmas
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
sasaran dan tata nilai kepada Check saat wawancara lintas
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
pelaksana, sasaran, lintas program, sektor
lintas program dan lintas sektor terkait.
dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Lakukan cross check pada saat

informasi yang diberikan kepada sasaran, Hasil evaluasi dan tindak lanjut wawancara lintas sektor
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, apakah informasi yang
terkait untuk memastikan informasi tersebut dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) disampaikan oleh puskesmas
dipahami dengan baik. dapat dipahami dengan baik
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan ko
Kriteria:
efektif.
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dila
Pokok bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Pikiran: • Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamata
forum yang lain.
Tanyakan pada pelaksana
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
bagaimana pembinaan
melakukan pembinaan kepada pelaksana Bukti pelaksanaan pembinaan
dilakukan oleh penanggun
dalam melaksanakan kegiatan.
jawab
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang berisi:

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan penjelasan tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada pelaksana
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pembinaan meliputi apa saja
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan
3. Pembinaan dilakukan secara periodik Tanyakan kapan waktu
Bukti pelaksanaan pembinaan dan
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pelaksanaan pembinaan
jadwal pelaksanaan pembinaan.
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. dilakukan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
lintas program dan lintas sektor terkait.
Lakukan cross chek pada
penangung jawab program
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bagaimana pelaksanaan
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi lintas koordinasi lintas program.
kegiatan kepada lintas program dan lintas program dan lintas sektor. Tanyakan pada saat
sektor terkait. wawancara lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya kesepakatan peran

6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas program dan lintas sektor yang
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dibahas pada lokmin lintas program
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
dan lokmin lintas sektor (lihat juga di
Puskesmas.
2.3.10)
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor.
Kriteria: 5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk men
Pokok
langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pikiran: •Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis
infeksius.
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM, yang
dituangkan dalam register risiko, dan
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi jika terjadi kejadian
Bagaimana proses identifikasi
melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya tidak diharapkan. Catatan: yang
risiko dalam pelaksanaan
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dimaksud dengan risiko adalah risiko
kegiatan UKM
dalam pelaksanaan kegiatan. yang mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan UKM,
maupun risiko yang diakibatkan oleh
ketidak berhasilan capaian
program/kegiatan UKM
Hasil analisis risiko, yang dituangkan Bagaimana proses analisis
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
dalam register risiko, atau analisis jika risiko dalam pelaksanaan
pelaksana melakukan analisis risiko.
terjadi kejadian tidak diharapkan kegiatan UKM
Rencana pencegahan dan

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan minimalisasi risiko yang dituangkan Bagaimana merencanakan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dalam register risiko, atau rencana upaya untuk mencegah dan
dan minimalisasi risiko. pencegahan dan minimalisasi risiko meminimalkan risiko
jika terjadi kejadian
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya pencegahan risiko Bagaimana melaksanakan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan dan minimalisasis risiko dengan bukti upaya untuk mencegah dan
minimalisasi risiko. pelaksanaan. meminimalkan risiko
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bagaimana evaluasi terhadap

Hasil evaluasi terhadap upaya
melakukan evaluasi terhadap upaya upaya mencegah dan
pencegahan dan minimalisasi risiko
pencegahan dan minimalisasi risiko. meminimalkan risiko
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, Pernahkan terjadi kejadian
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan Bukti pelaporan dan tindak lanjut jika yang tidak diharapkan,
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala terjadi kejadian tidak diharapkan. bagaimana upaya yang
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan dilakukan dan pelaporannya
Kabupaten/Kota.
Kriteria: 5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan sa
Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok • Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
Pikiran: • Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, bros
dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
sasaran dalam survei mawas diri,
masyarakat.
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan, SOP
menyusun rencana, kerangka acuan, dan pemberdayaan masyarakat. (lihat juga
prosedur pemberdayaan masyarakat. 2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti keterlibatan
masyarakat dalam SMD, kegiatan
Tanyakan pada saat
perencanaan, pelaksanaan,
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey wawancara lintas sektor/tokoh
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, masyarakat/kader bagaimana
kegiatan UKM (lihat bukti-bukti
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut
Puskesmas. kegiatan SMD dan kegiatan
sertaanya tokoh masyarakat/kader
UKM
dalam lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan
UKM)
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi dengan masyarakat sasaran UKM Puskesmas, dalam SK Bukti pelaksanaan komunikasi
dan sasaran, melalui media komunikasi yang tersebut memuat media komunikasi yang dengan masyarakat
ditetapkan. digunakan (lihat 1.1.1 EP 3)
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti-bukti adanya kegiatan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Puskesmas yang bersumber dari
masyarakat serta kontribusi swasta. swadaya masyarakat/swasta.
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Standar:
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas
Kriteria:
indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mend
Pokok Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
Pikiran:
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Pokok
Pikiran:
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat.
1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan kejelasan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas, dengan kejelasan

dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari RUK dan RPK, check sumber
APBN, APBD, swasta, dan swadaya pembiayaan untuk tiap kegiatan
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
Kerangka acuan kegiatan tiap program
disusun oleh Penanggung jawab UKM
UKM.
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
Jadwal kegiatan tiap program UKM.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria: 5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok • Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan ha
Pikiran: masyarakat dan/atau sasaran.
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. (lihat 4.1.1 dan 4.1.2)
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan dan harapan
dilakukan sasaran.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan Hasil analisis kajian kebutuhan dan wawancara pimpinan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran bagaimana melakukan kajian
harapan sasaran dalam penyusunan RUK. kebutuhan masyarakat
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini penyusunan

UKM Puskesmas membahas hasil kajian RPK yang salah satu agendanya
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian adalah pembahasan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK. penyusunan RPK
Tanyakan pada penanggung
jawab/koordinator UKM
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah Bagaimana proses
dengan memperhatikan usulan masyarakat sesuai dengan usulan penyusunan jadual
atau sasaran. masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) pelaksanaan kegiatan UKM,
bagaimana mangakomodasi
usulan dari masyarakat
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasara
Kriteria:
usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan penca
Pokok
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
Pikiran:
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Tanyakan pada para
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring penanggung jawab bagaiman
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM melakukan monitoring
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat
Bukti pelaksanaan monitoring.
prosedur yang jelas. 1.1.5 EP 1)
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Bukti pembahasan, rekomendasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan hasil monitoring
Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

Bukti pelaksanaan lokakarya mini
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
bulanan dan lintas sektor untuk
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
melakukan penyesuaian rencana
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
kegiatan berdasar hasil monitoring
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
dan jika ada perubahan yang perlu
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
dilakukan
harapan masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan rencana Bagaimana proses jika perlu

Kebijakan, SOP perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang Bukti perubahan rencana kegiatan dilakukan perubahan rencana
kegiatan (1.1.5 EP 4)
jelas. kegiatan
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring.
didokumentasikan.
Dokumentasi proses dan hasil
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
pembahasan jika terjadi perubahan
perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan (lihat dokumentasi
didokumentasikan.
lokakarya mini)
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria: 5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas ya
Pokok oleh Kepala Puskesmas.
Pikiran: • Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Dokumen uraian jabatan Penanggung
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
jawab. (lihat 2.3.2)
Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 2.3.2)
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat
dan kewenangan. 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian tugas tiap
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
karyawan yang berisi pokok dan
tugas integrasi.
tugas integrasi (lihat 2.3.1)
Check pemahaman tugas,
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
pada karyawan yang
pengemban tugas tugas.
disampling oleh surveior
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
Bukti pendistribusian uraian tugas.
kepada pengemban tugas.
Bukti pelaksanaan
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas sosialisasi/penyampaian informasi
program terkait. tentang uraian tugas pada lintas
program.
Kriteria: 5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok • Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
Pikiran: • Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring terhadap
melakukan montoring terhadap
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas penanggung jawab/koordinator UKM
penanggung jawab/koordinator
dalam melaksanakan tugas berdasarkan dalam pelaksanaan uraian tugas
UKM dalam pelaksanaan
uraian tugas. mereka (lihat 2.3.9. EP 1)
uraian tugas
Bagaimana penanggung
Hasil monitoring terhadap para jawab/koordinator UKM
melakukan monitoring terhadap pelaksana
pelaksana dalam pelaksanaan uraian melakukan monitoring terhadap
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3) pelaksana dalam pelaksanaan
uraian tugas.
uraian tugas
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

Bukti tindak lanjut jika terjadi
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung apa yang dilakukan jika terjadi
penyimpangan terhadap penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas ketidak sesuaian terhadap
jawab/koordinator program UKM
melakukan tindak lanjut terhadap hasil uraian tugas
dalam pelaksanaan urain tugas
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

Bukti tindak lanjut jika terjadi
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
penyimpangan terhadap para
Penanggung jawab UKM Puskesmas
pelaksana dalam pelaksanaan uraian
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
tugas
monitoring.
Kriteria: 5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok • Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ula
Pikiran: periodik.
1. Periode untuk melakukan kajian ulang
SK Kepala Puskesmas tentang periode Tanyakan bagaimana proses
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
kajian ulang uraian tugas kajian ulang uraian tugas
Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.
penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
Bukti revisi uraian tugas, jika
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
diperlukan
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penetapan uraian tugas yang sudah
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai direvisi
hasil kajian.
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Standar: Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria: 5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian
Pokok pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Pikiran: • Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk li
atau mekanisme koordinasi yang lain.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi pihak terkait, baik
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas lintas program maupun lintas sektor
program maupun lintas sektor untuk berperan dan peran masing-masing. (lihat
serta aktif dalam pengelolaan dan 2.3.10)
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Uraian peran lintas program untuk
bersama dengan lintas program
tiap program Puskesmas.(lihat
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
2.3.10)
program terkait.
Uraian peran lintas sektor untuk tiap
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
program Puskesmas. (lihat 2.3.10)
peran masing-masing lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat peran
didokumentasikan dalam kerangka acuan. lintas program dan lintas sektor.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
dilakukan melalui pertemuan lintas program
program dan lintas sektor.
dan pertemuan lintas sektor.
Kriteria: 5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok • Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk
Pikiran: pelaksanaan program.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
dan prosedur komunikasi dan koordinasi mekanisme komunikasi dan koordinasi
program. program. (lihat 1.2.5, 2.3.1, dan 2.3.10)
Tanyakan bagaimana proses

koordinasi dan komunikasi
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas dilakukan baik pada
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
program dan lintas sektor. penanggung jawab maupun
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pada saat wawancara lintas
sektor
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan koordinasi. sda
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

dan tindak lanjut terhadap
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
pelaksanaan koordinasi lintas
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
program dan lintas sektor.
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Standar:
.
Kriteria: 5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang
sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Pus
Pokok didokumentasikan.
Pikiran:
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan masing-
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
masing UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian dokumen
format dokumen yang digunakan dikendalikan. Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)
3. Peraturan perundangan dan pedoman-
SOP Pengendalian dokumen eksternal.
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
(lihat 2.3.11)
sebagai dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman yang merupakan Bukti Penyimpanan dan pengendalian
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan arsip perencanaan dan
dikendalikan. penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Kriteria: 5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
Pokok • Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
Pikiran: • Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap Puskesmas. (lihat 1.1.5). Monitoring pada
peraturan, pedoman, kerangka acuan, EP ini arahnya adalah monitoring
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kepatuhan terhadap regulasi baik
kegiatan. eksternal maupun internal
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

SOP monitoring,
monitoring.
Pemahaman Penanggung
jawab/koordinator UKM
memahami kebijakan dan prosedur
terhadap kebijakan dan
monitoring.
prosedur monitoring.
Jadwal monitoring dan bukti

pelaksanaan monitoring (chek bukti
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas monitoring untuk tiap program UKM) Tanyakan pada para
melaksanakan monitoring sesuai dengan dan Hasil monitoring: kesesuaian penanggung jawab bagaimana
ketentuan yang berlaku. terhadap rencana, jadual, pelaksanaan monitoring
pedoman/panduan/kerangka acuan,
SOP.
Bukti pelaksanaan evaluasi dan hasil

5. Kebijakan dan prosedur monitoring
evaluasi terhadap kebijakan dan
dievaluasi setiap tahun.
prosedur monitoring.
Kriteria: 5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok • Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
Pikiran: • Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. (lihat 1.3.1)
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi memahami kebijakan dan
kinerja. prosedur evaluasi kinerja.
Tanyakan pada para
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat
penanggung jawab bagaimana
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi untuk
pelaksanaan evaluasi kinerja
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. tiap program UKM
dilakukan
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
tahun. 5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Standar:
.
Kriteria: 5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodic
Pokok • Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menja
Pikiran: pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Panduan dan SOP monitoring
Tanyakan pada kepala
pelaksanaan program kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan monitoring, puskesmas, penanggung
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab (LIHAT 1.1.5). Catatan: untuk kriteria
cocokan dengan panduan/SOP jawab/koordinator program
UKM Puskesmas melakukan monitoring 5.6.1 sesuai dengan yang ada pada pokok
monitoring yang disusun oleh UKM bagaimana proses
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. pikiran, monitoring difokuskan pada
Puskesmas monitoring pelaksanaan
pengelolaan (manajemen) dari tiap-tiap
kegiatan UKM
program UKM
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak lanjut hasil
perbaikan dalam pengelolaan dan monitoring pelaksanaan kegiatan tiap
pelaksanaan kegiatan. program UKM.
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Dokumentasi hasil monitoring dan
didokumentasikan. tindak lanjut.
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai de
Kriteria:
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
Pokok • Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mem
Pikiran: kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tanyakan pada pelaksana
Bukti pelaksanaan pengarahan
memberikan arahan kepada pelaksana untuk bagaimana pengarahan oleh
kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1)
pelaksanaan kegiatan. penanggung jawab dilakukan
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring dan
melakukan kajian secara periodik terhadap evaluasi kinerja tiap-tiap program
pencapaian kinerja. UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil kajian dan
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
pelaksanaan tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
Bukti pelaksanaan pertemuan
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
penilaian kinerja.
Puskesmas.
Kriteria: 5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodic
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
Pokok
Pikiran: • Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak menca
diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Bukti hasil penilaian kinerja: dapat
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
dilihat pada laporan kinerja, lokmin
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
evaluasi kinerja semester, rapat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
tinjauan manajeman, lokmin evaluasi
penilaian kinerja.
tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja: lokmin penilaian
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
kinerja semester/rapat tinjauan
paling sedikit dua kali setahun.
manajemen/lokmin evaluasi kinerja
tahunan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
kinerja dan pelaporan ke Dinas
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Standar:
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria: 5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada um
Pokok sasaran pada khususnya.
Pikiran: • Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat
tujuan Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka SK hak dan kewajiban sasaran.
acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran Check pemahaman hak dan
Bukti komunikasi hak dan kewajiban
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, kewajiban kepada sasaran
sasaran.
lintas program dan lintas sektor terkait. program UKM
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerm
Kriteria:
visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-m
Pokok Puskesmas.
Pikiran: • Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, SK aturan, tata nilai, budaya dalam
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai
Puskesmas yang disepakati bersama dengan yang ditetapkan di puskesmas dapat
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan digunakan untuk semua program UKM)
Pelaksana. (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)
Check pemahaman
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan internal dan tata Penanggung jawab dan
Pelaksana memahami aturan tersebut. nilai Pelaksana tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku karyawan Selama survei lakukan Bagaimana penilaian kinerja
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dalam melaksanakan aturan/tata nilai juga observasi tiap-tiap karyawan dalam
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. (kaitkan dengan evaluasi karyawan bagaimana aturan tata melaksankan aturan/tata nilai
thd uraian tugas pada 5.3.2) nilai diterapkan dalam pelaksanaan tugas

Bukti tindak lanjut thd penilaian
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
perilaku karyawan dalam
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
melaksanakan aturan/tata nilai
aturan tersebut.
ta nilai, visi, misi, dan
harus dicapai.
epat tujuan, tepat sasaran,
uskesmas.
SIMULASI
hami tugas pokok dan
engan UKM Puskesmas
SIMULASI
mua pihak yang terkait dan
g mengacu pada pedoman
kan tata nilai budaya yang
anaan kegiatan. Pihak
SIMULASI
nikasi dan koordinasi yang
an dapat dilakukan dalam
di kecamatan, maupun
SIMULASI
na untuk mengupayakan
mbah medis, sampah
SIMULASI
erupakan salah satu fungsi
leaflet, brosur, lembar balik,
SIMULASI
Puskesmas dengan
garan mendatang, dan

SIMULASI
arakat.
uhan dan harapan
SIMULASI
atau sasaran, serta usulan-
g dan pencapaian kinerja.
SIMULASI
ang jelas yang ditetapkan
SIMULASI
SIMULASI
erlu dikaji ulang secara
SIMULASI
n, demikian juga
ulan untuk lintas sektor,

SIMULASI
sepsi untuk efektivitas
SIMULASI
entasikan.
sedur yang dijadikan
Kepala Puskesmas harus
SIMULASI
Puskesmas.
SIMULASI
SIMULASI
untuk menjaga agar
SIMULASI
a sesuai dengan tata nilai,
jawab mempunyai
SIMULASI
tidak mencapai target yang
SIMULASI
kat pada umumnya, dan
masyarakat sesuai dengan

SIMULASI
ut mencerminkan tata nilai,
ari masing-masing UKM
SIMULASI
BAB VI. Sasaran Kinerja (SKM)
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jaw
Standar:
Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten denga
Kriteria:
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok • Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan
Pikiran: perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pertemuan penggalangan komitmen,
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan bukti pernyataan komitemen, bukti Peran dalam peningkatan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM keterlibatan dalam kegiatan peningkatan mutu mutu dan kinerja UKM
Puskesmas secara berkesinambungan. dan kinerja UKM (lihat 3.1.1. EP 5)
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan
SK kebijakan peningkatan kinerja
kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1)
Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6,
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 5.1.3 EP 1)
Pemahaman tentang program
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana perbaikan mutu dan kinerja
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang dan pemahaman terhadap tata
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. nilai dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Rencana program mutu dan kinerja
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
yang memuat rencana program
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
peningkatan mutu dan kinerja UKM
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
(lihat 3.1.2. EP 1)
Wawancara pada kepala

puskesmas bagaimana cara
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan memberikan peluang inovasi.
Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan Wawancara kepada karyawan
kegiatan inovatif yang dilakukan (lihat juga
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan lintas sektor tentang ide-
4.1.3)
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. ide perbaikan yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Kriteria: 6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggu
Pokok Manajemen Mutu.
Pikiran: • Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan
Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan
capaian kinerja dan tindak lanjutnya
upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing Tanyakan acuan yang
evaluasi kinerja, SOP evaluasi
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Bukti pelaksanaan penilaian kinerja digunakan dalam menyusun
kinerja, SK indikator kinerja UKM
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan indikator penilaian kinerja
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
kinerja (PDCA)
secara berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Bukti adanya pertemuan penyusunan
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja rencana perbaikan kinerja dan tindak
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

Bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
masing-masing program UKM
berkesinambungan.
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebi
Kriteria:
sasaran.
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaa
Pokok
tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang di
Pikiran:
survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait Bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. lintas sektor (lihat 5.1.4)
Notulen rapat lokakarya mini, perhatikan Cross check pada saat

2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan
usulan-usulan yang disampaikan dalam rapat wawancara lintas sektor
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
lintas sektor maupun wawancara pimpinan
Bukti-bukti keteribatan lintas program dan

3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring
sda
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
(lihat 1.1.1 EP 5)
Bukti bukti keterlibatan lintas program dan
4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
lintas sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja sda
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
UKM
Kriteria: 6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Ke
Pokok
pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dala
Pikiran:
memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

Bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
dari LSM maupun sasaran program
sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau masyarakat> LSM, dan sasaran untuk
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. memberikan masukan perbaikan kinerja UKM
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya Bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran
perbaikan kinerja. dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya Bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan
perbaikan kinerja. kinerja UKM
Kriteria: 6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan.
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap k
Pokok
perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas pr
Pikiran:
lintas sektor terkait.
Kebijakan, dan SOP dokumentasi
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
kegiatan perbaikan kinerja (lihat
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
2.3.11 dan 5.5.1)
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai Bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja
prosedur yang ditetapkan. (PDCA)
apakah kegiatan perbaikan
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada Bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. pelaksana, lintas program, dan lintas sektor pelaksana, lintas program dan
lintas sektor
Kriteria: 6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok • Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari penge
Pikiran: pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

Rencana kajibanding (lihat 3.1.7)
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun Instrumen kajibanding
instrumen kaji banding.
Bukti pelaksanaan kajibanding
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan
Bukti analisis hasil kajibanding
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.
Tindak lanjut kajibanding
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
Bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding
evaluasi kegiatan kaji banding.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji
lanjut pebrikan kinerja yang dilakukan
banding.
gung jawab UKM
n dengan tata nilai,
aan dan pelaksanaan
SIMULASI
Simulasi
penerapan tata
nilai dalam
penyelenggaraan
UKM
enanggung jawab
ebijakan/Pedoman dari
SIMULASI
ang lebih baik kepada
erdayaan pihak terkait

yang diperoleh dari
a.
SIMULASI
nerja. Kegiatan
kan dalam
SIMULASI
rhadap kegiatan
lintas program dan
SIMULASI
ri pengelolaan dan
SIMULASI
BAB VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.

Stand
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriter 7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Poko • Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang keb
k pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselam
Pikir pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan u
an: keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN REGULASI
SK Kepala Puskesmas DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
1. Tersedia prosedur
pendaftaran sampai
pendaftaran.
dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur Bagan alur
pendaftaran. pendaftaran pendaftaran
Bukti pelaksanaan
Sosialisasi SOP
sosialisasi, bukti Observasi thd proses pemahaman
pendaftaran pada petugas,
3. Petugas mengetahui dan pelaksanaan pendaftaran pasien petugas ttg
Monitoring dan evaluasi
mengikuti prosedur tersebut. monitoring kepatuhan yang dilakukan oleh prosedur
pelaksanaan prosedur
thd prosedur petugas pendaftaran pendaftaran
pendaftaran
Sosialisasi prosedur pemahaman
4. Pelanggan mengetahui pendaftaran Papan alur pasien,
pendaftaran pada pasien. pasien ttg
dan mengikuti alur yang brosur, leaflet, poster,
Penyediaan media prosedur
ditetapkan. dsb
Survei pelanggan
informasi atau
pendaftaran pendaftaran
mekanisme lain (misalnya
5. Terdapat cara mengetahui
kotak saran, sms, dsb) Panduan/prosedur
bahwa pelanggan puas Hasil-hasil survey
untuk mengetahui survey pelanggan
terhadap proses pendaftaran.
kepuasan pelanggan, hasil Bukti pelaksanaan
survei pelanggan pertemuan
Pertemuan pembahasan pembahasan hasil
6. Terdapat tindak lanjut jika terhadap hasil survey dan survey dan complain
pelanggan tidak puas complain pelanggan dan pelanggan, rencana
pelaksanaan tindak lanjut tindak lanjut, dan simulasi proses
bukti pelaksanaan pendaftaran,
Pelaksanaan pendaftaran Pengamatan terhadap
tindak lanjut perhatikan
dengan memperhatikan proses pendaftaran,
proses
ketepatan identitas pasien. yang memperhatikan
identifikasi
7. Keselamatan pelanggan Identifikasi di tempat keselamatan pasien: Bagaimana
pasien, dan
terjamin di tempat pendaftaran minimal terutama pada proses proses
proses
pendaftaran. dengan identifikasi verbal, identifikasi pasien, pendaftaran
pengambilan
dengan menggunakan dua dan keamanan pada
rekam medis
cara identifikasi yang waktu proses
agar tidak terjadi
relative tidak berubah pendaftaran
Kriter
Poko 7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran kesalahan
k identitas
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses
Pikir dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
an: ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. Tersedia media informasi Ketersediaan media
Media informasi di
tentang pendaftaran di informasi di tempat
tempat pendaftaran wawancara pada
tempat pendaftaran pendaftaran.
2. Semua pihak yang Evaluasi ttg penyampaian Hasil evaluasi pasien: apakah
membutuhkan informasi informasi pendaftaran terhadap pasien
pendaftaran memperoleh kepada pasien (evaluasi penyampaian mendapatkan
informasi sesuai dengan dapat dilakukan melalui informasi di tempat informasi sesuai
yang dibutuhkan survey) pendaftaran yang mereka
butuhkan
Brosur, leaflet, poster,
3. Pelanggan dapat
ketersediaan informasi
memperoleh informasi lain
tentang sarana
tentang sarana pelayanan, wawancara pada
(Masukkan juga dalam pelayanan, antara lain
antara lain tarif, jenis SPO penyampaian Pengamatan terhadap pasien: apakah
survey: pendapat tarif, jenis pelayanan,
pelayanan, rujukan, informasi pada komunikasi petugas mudah mendapat
pelanggan dalam hal rujukan, ketersediaan
ketersediaan tempat tidur pasien/masyarakat dan pasien pada saat informasi seperti
memperoleh informasi lain tempat tidur untuk
untuk Puskesmas (lihat 1.1.1) pendaftaran yang diminta
jika dibutuhkan) Puskesmas
perawatan/rawat inap dan pada EP 3
Logbook (catatan)inap
perawatan/rawat
informasi lain yang
tanggapan
dan informasi petugas
lain
dibutuhkan Proses pemberian
ketika diminta
yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat informasi di tempat Pengamatan terhadap
informasi oleh
tanggapan sesuai yang pendaftaran. Evaluasi komunikasi petugas
pelanggan. Hasil
dibutuhkan ketika meminta terhadap tanggapan dan pasien pada saat
evaluasi terhadap
informasi kepada petugas petugas akan permintaan pendaftaran
tanggapan petugas
infromasi
atas permintaan Ketersediaan informasi
5. Tersedia informasi tentang
informasi tentang fasilitas
kerjasama dengan fasilitas
rujukan, MOU dengan
rujukan lain
tempat rujukan
Ketersediaan informasi
6. Tersedia informasi tentang
tentang bentuk
bentuk kerjasama dengan
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
fasilitas rujukan lain
Kriter •7.1.3. Hak dan
Pimpinan kewajiban
Puskesmas pasien, keluarga,
bertanggung dan kebijakan
jawab atas petugas dipertimbangkan dan diinformasikan
pemberian pelayanan kepada pasien.pada saat pendaftaran.
Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban
pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk mem
Poko agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sam
k berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak da
Pikir • Hak pasien dan
melaksanakan keluarga merupakan
kewajibannya salahditetapkan.
sebagaimana satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh kare
an: kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap h
dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pa
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Ketersediaan media
diinformasikan selama proses
informasi ttg hak dan
pendaftaran dengan cara dan
kewajiban pasien
bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga Sosialisasi hak dan simulasi petugas
proses pelayanan
2. Hak dan kewajiban kewajiban pasien pada Bukti sosialisasi hak Pemahaman ttg pelayanan
rawat jalan/rawat inap
pasien/keluarga diperhatikan karyawan. Pelaksanaan dan kewajiban petugas ttg hak yang
yang memperhatikan
oleh petugas selama proses penyampaian informasi pasien/pelanggan dan kewajiban memperhatikan
hak dan kewajiban
pendaftaran tentang hak dan kewajiban pada petugas pasien hak dan
Sosialisasi hak dan bukti-bukti pasien
3. Terdapat upaya agar pasien. kewajiban pasien
kewajban pasien. pelaksanaan
pasien/keluarga dan petugas
Penyampaian hak dan penyampaian
memahami hak dan
kewajiban pasien pada informasi
pemenuhan ttg hak dan
kewajiban masing-masing
saat pasien mendaftar kewajiban pasien
persyaratan pemahaman
4. Pendaftaran dilakukan oleh
kompetensi petugas petugas simulasi petugas
petugas yang terlatih dengan
pendaftaran, bukti pendaftaran ttg pendaftaran
memperhatikan hak-hak
pelatihan/sosialisasi hak dan dalam pelayanan
pasien/ keluarga pasien Persyaratan ttg hak dan kewajiban kewajiban pasien
kompetensi petugas, pasien
pola ketenagaan, dan
5. Terdapat kriteria petugas
kesesuaian terhadap
yang bertugas di ruang
persyaratan
pendaftaran
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan observasi proses
6. Petugas tersebut bekerja yang diikuti pendaftaran:
Proses pendaftaran pasien
dengan efisien, ramah, dan keramahan, sikap
dilakukan dengan ramah,
responsif terhadap tanggap, dan efisiensi
responsive, efisien
kebutuhan pelanggan dalam proses
pendaftaran
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
Kebijakan, panduan,
pendaftaran dengan unit lain/ Pelaksanaan koordinasi bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
SOP koordinasi dalam
unit terkait agar pasien/ antar unit koordinasi koordinasi
pelayanan klinis
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
Bukti sosialisasi hak
8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan
dan kewajiban pasien
memenuhi hak dan kewajiban pasien baik Proses pemberian
baik kepada pasien
kewajiban pasien/keluarga, kepada pasien (misal pelayanan yang
(misal brosur, leaflet,
dan petugas dalam proses brosur, leaflet, poster) memperhatikan hak
poster) maupun
pemberian pelayanan di maupun karyawan (misal dan kewajiban pasien
karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)
melalui rapat)
Kriter 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Poko • Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang
k pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu diruj
Pikir fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai deng
an: meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Sosialisasi SOP alur Bukti sosialisasi SOP
pemahaman
1. Tersedia tahapan dan pelayanan pasien. alur pelayanan. Hasil
SOP alur pelayanan petugas ttg
prosedur pelayanan klinis Evaluasi pemahaman evaluasi pemahaman
pasien prosedur
yang dipahami oleh petugas petugas tentang alur petugas tentang alur
2. Sejak awal pasien/keluarga pelayanan pelayanan klinis
wawanara pasien
Pemberian informasi pelayanan
Bukti penyampaian
memperoleh informasi dan ttg pemahaman
kepada pasien/keluarga informasi ttg tahapan
paham terhadap tahapan thd
tentang tahapan/proseudr pelayanan klinis
dan prosedur pelayanan tahapan/prosedur
pelayanan klinis kepada pasien
klinis pelayanan
Brosur, papan
3. Tersedia daftar jenis
pengumuman tentang
pelayanan di Puskesmas
jenis dan jadwal
berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama pelayanan
Perjanjian kerja sama Bukti-bukti
dengan sarana kesehatan Kerjasama dengan fasilitas
dengan sarana pelaksanaan rujukan
lain untuk menjamin kesehatan lain untuk
kesehatan untuk pelayanan klinis
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
rujukan klinis, rujukan dengan fasiltas
klinis (rujukan klinis, rujukan diganostik, rujuakn
diagnostik, dan pelayanan kesehatan
diagnostik, dan rujukan konsultatif)
rujukan konsultatif, yang bekerjasama
konsultatif)
Kriter 7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Poko • Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan
k bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan ter
Pikir perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut p
an: ELEMEN
diminimalkan dalam memberikan
PENILAIAN pelayanan.
KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk
Bukti pelaksanaan
Puskesmas mengidentifikasi membahas hambatan
pertemuan dan hasil
hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya,
identifikasi hambatan
kebiasaan, dan penghalang kebiasaan, dan penghalang
bahasa, budaya,
yang paling sering terjadi yang sering terjadi dalam
bahasa, kebiasaan dan
pada masyarakat yang pelayanan dan tindak Bukti upaya lain.
tindak
Pertemuan untuk penghalang
dilayani lanjutnya lanjut untuk
2. Ada upaya tindak lanjut membahas hambatan
mengatasi jika ada
untuk mengatasi atau bahasa, budaya,
pasien dengan
membatasi hambatan pada kebiasaan, dan penghalang
hambatan bahasa,
waktu pasien membutuhkan yang sering terjadi dalam
budaya, kebiasaan,
pelayanan di Puskesmas. pelayanan dan tindak Bukti adanya
dan penghalang lain
lanjutnya pelaksanaan tindak
dalam pelayanan.
lanjut untuk
Pengamatan proses
Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika ada
3. Upaya tersebut telah pelayanan jika ada
mengatasi jika hambatan pasien dengan
dilaksanakan. pasien dengan
dalam pelayanan hambatan bahasa,
kebutuhan khusus
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.
7.2. Pengkajian
Stand
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriter 7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat p
Poko klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pela
k yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan
Pikir • Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang haru
an: dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
1. Terdapat
Hanya prosedur
mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
pengkajian
ELEMEN awal yang
PENILAIAN KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
paripurna (meliputi
SOP pengkajian awal
anamesis/alloanamnesis,
klinis (screening),
pemeriksan fisik dan
yang meliputi kajian
pemeriksaan penunjang
medis, kajian
serta kajian sosial) untuk
penunjang medis,
mengidentifikasi berbagai
misalnya kajian gizi,
kebutuhan dan harapan
dan kajian
pasien dan keluarga pasien
keperawatan
mencakup pelayanan medis, Persyaratan
penunjang medis dan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian
2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan
keperawatan ketenagaan, dan tenaga yang ada
oleh tenaga yang kompeten kompetensi tenaga klinis
kondisi ketenagaan dengan persyaratan
untuk melakukan kajian yang bekerja di puskesmas
yang memberikan kompetensi
SOP pelayanan medis, observasi proses wawancara pada
3. Pemeriksaan dan pelayanan klinis
SOP asuhan pelayanan klinis, petugas: acuan
diagnosis mengacu pada Monitoring kepatuhan pada Dalam kebijakan
keperawatan, dan telaah rekam medis dalam
standar profesi dan standar SOP klinis/standar asuhan pelayanan klinis agar
asuhan profesi tertutup maupun memberikan
asuhan tercantum
kesehatan keharusan
yang lain terbuka pelayanan/asuhan
praktisi klinis untuk
telaah rekam medis
tidak melakukan
tertutup maupun
pengulangan yang
4. Prosedur pengkajian yang Pelaksanaan pelayanan terbuka: dilihat
tidak perlu baik dalam
ada menjamin tidak terjadi tidak melakukan pencatatan yang tertib
pemeriksaan
pengulangan yang tidak pengulangan-pengulangan thd pemeriksaan
penunjang maupun
perlu yang tidak perlu penunjang dtindakan
pemberian terapi.
dan pengobatan yang
SOP pengkajian
diberikan
mencerminkan
pencegahan
Kriter 7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, makapengulangan yang
hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses o
tidak perlu
Poko petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinamb
k keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Pikir • Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahw
an: medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah dite
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
ELEMEN PENILAIAN PertemuanKEGIATAN
kesepakatan REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
praktisi klinis (dokter,
1. Dilakukan identifikasi perawat, bidan, praktisi
Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
informasi apa saja yang kesehatan lain) untuk
menetapkan informasi pertemuan dan
dibutuhkan dalam pengkajian menyusun form rekam
yang harus ada pada kesepakatan isi rekam
dan harus dicatat dalam medis (menyepakati
rekam medis medis
rekam medis informasi apa yang perlu
dituliskan dalam rekam telaah rekam medis
medis) tertutup maupun
2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang terbuka:Isi rekam
informasi yang dibutuhkan memuat informasi apa medis meliputi
untuk kajian medis, kajian saja yang harus informasi untuk kajian
keperawatan, dan kajian lain diperoleh selama medis, kajian
yang diperlukan proses pengkajian keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
Proses koordinasi dan
komunikasi dalam
proses koordinasi
pelayanan klinis baik pada
3. Dilakukan koordinasi Kebijakan, panduan, pengamatan proses antar petugas
waktu transfer maupun
dengan petugas kesehatan SOP koordinasi dan Koordinasi dan koordinasi dalam pemberi
pergantian shift, maupun
yang lain untuk menjamin komunikasi tentang komunikasi dalam pemberian pelayanan, pelayanan klinis
pelaporan kasus dan
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian pelayanan tercatat telaah rekam medis dan dengan
instruksi tindakan sesuai
informasi tersebut secara kepada petugas/unit dalam rekam medis tertutup dan telaah petugas
dengan SOP, demikian juga
tepat waktu terkait rekam medis terbuka kesahatan yang
koordinasi pada kasus
lain
yang memerlukan
Kriter 7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Poko • Pasien dengan dengan penanganan
kebutuhan terintegrasi
darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebut
k darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
Pikir dokter
• Pasiensebelum pasien yang
harus distabilkan lain, mendapat
terlebih pelayanan
dahulu sebelum diagnostik
dirujuk sesegera
yaitu bila mungkin
tidak tersedia dan diberikan
pelayanan pengobatan
di Puskesmas untuksesuai dengan
memenuhi kebutuhan.
kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi
an: pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
ELEMEN
1. Petugas PENILAIAN
Gawat Darurat KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Puskesmas melaksanakan proses pelaksanaan
simulasi
proses triase untuk Melaksanakan triase pada triase di ruang gawat pemahaman thd
Pedoman/SOP Triase pelaksanaan
memprioritaskan pasien pelayanan gawat darurat darurat/ruang proses triase
triase
dengan kebutuhan pelayanan
emergensi. Pelatihan triase untuk
Bukti pelaksanaan
petugas IGD (dokter dan
pelatihan dan bukti
perawat yang melayani
2. Petugas tersebut dilatih sertifikat kompetensi
mempunyai kompetensi
menggunakan kriteria ini. petugas yang
yang dipersyaratkan untuk
melayani di gawat
melayani di unit gawat
darurat pemahaman
darurat
bagaimana simulasi
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien dilakukans proses pelaksanaan
memprioritaskan pelaksanaan
dasar urgensi kebutuhan. esuai dengan triase triase
pasien berdasar triase
4. Pasien emergensi SOP rujukan pasien proses rujukan
Bukti resume medis urgensi
diperiksa dan dibuat stabil Pelaksanaan stabilisasi emergensi (yang pasien,
pasien yang dirujuk
terlebih dahulu sesuai pasien sebelum dirujuk. memuat proses bagaimana proses
yang menunjukkan
kemampuan Puskesmas Proses komunikasi ke stabilisasi, dan rujukan jika
kondisi stabil pada
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan yang memastikan kesiapan pasien dalam
saat dirujuk (telaah
pelayanan yang mempunyai menjadi tujuan rujukan tempat rujukan untuk kondisi tidak
7.3. Keputusan Layanan Klinis. rekam medis)
kemampuan
Stand • Kajianlebih tinggi menerima rujukan) stabil
hanya
Hasil kajian awalboleh dilakukan
pasien oleh
dianalisis tenaga
oleh professional
petugas kesehatanyang kompeten.
profesional Proses tim
dan/atau kajian tersebutantar
kesehatan dapat dilakukan
profesi yangsecara individual
digunakan untukatau jika diperlukan
menyusun keputusanolehlayanan
tim kesehatan
klinis. a
Kriter 7.3.1.
profesiTenaga kesehatan
yang terdiri dan/atau
dari dokter, tim kesehatan
dokter antar
gigi, perawat, profesi
bidan, danyang profesional
tenaga kesehatanmelakukan
yang lainkajian
sesuaiawal untuk
dengan menetapkan
kebutuhan diagnosis
pasien. Kajianmedis dan diagnosis
awal tersebut keperawatan
memberikan informasi
Poko
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
k
- Menetapkan diagnosis awal
Pikir
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
an: bukti kelengkapan
- Memahami
ELEMEN respons pasien terhadap
PENILAIAN KEGIATANpengobatan sebelumnyaREGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
STR, SIP, SIK petugas
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
pemberi asuhan
pelayanan klinis.
Bukti pelaksanaan
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh kajian dalam rekam proses pelaksanaan
tenaga kesehatan yang tenaga profesional sesuai medis dilakukan oleh kajian oleh tenaga
profesional dan kompeten persyaratan tenaga kesehatan yang kompeten
yang kompeten. Pola
ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan
yang memberikan
pelayanan klinis.
Puskesmas tentang
kebijakan SOP
penanganan kasus
yang membutuhkan wawancara pada
penanganan secara petugas
tim antar profesi bila bagaimana
2. Tersedia tim kesehatan
dibutuhkan (termasuk penanganan
antar profesi yang Bukti rekam medis
pelaksanaan pasien yang
profesional untuk melakukan pada kasus yang
perawatan kesehatan memerlukan
kajian jika diperlukan ditangani antar profesi
masyarakat/home pendekatan tim,
penanganan secara tim
care) pelayanan klinis misalnya kasus tb
memuat :”jika baru, kasus DHF,
diperlukan dsb
3. Terdapat kejelasan proses pananganan secara
pendelegasian wewenang tim wajib dibentuk tim
SOP pendelegasian
secara tertulis (apabila kesehatan antar
wewenang klinis
petugas tidak sesuai Persyaratan
profesi” pelatihan
4. Petugas yang diberi
kewenangannya) Pelatihan bagi petugas yang harus diikuti oleh
kewenangan telah mengikuti Bukti mengikuti
agar dapat diberi delegasi petugas, jika tidak
pelatihan yang memadai, pelatihan:sertifikat,
wewenang, sesuai dengan tersedia tenaga
apabila tidak tersedia tenaga kerangka acuan
persyaratan pelatihan yang kesehatan profesional
kesehatan profesional yang pelatihan
harus diikuti yang memenuhi
memenuhi persyaratan
Kriter 7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadaisyarat
untuk melakukan kajian awal pasien.
Poko • Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh kare
k proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfun
Pikir dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
an: • Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN REGULASI DOKUMEN
Daftar BUKTI
inventaris OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
peralatan klinis di
1. Tersedia peralatan dan
Dokumen eksternal:
tempat pemeriksaan yang Evaluasi kelengkapan
Standar peralatan
memadai untuk melakukan peralatan dibandingkan
klinis di Puskesmas
pengkajian awal pasien dengan standar
Puskesmas, Bukti
secara paripurna
SOP pemeliharaan evaluasi kelengkapan
Jadual pemeliharaan,
peralatan
peralatan, SOP
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan pemeliharaan jadual kalibrasi Bukti
sterilisasi peralatan
terhadap peralatan di tempat peralatan dan kalibrasi pelaksanaan
SOP
yangpemeliharaan
perlu
pelayanan sesuai SOP dan jadwal pemeliharaan alat dan
sarana (gedung),
disterilisasi, jadwal
kalibrasi
Pelaksanaan pemeliharaan jadwal pelaksanaan,
pemeliharaan alat
sarana (gedung) dan SOP sterilisasi
Bukti pelaksanaan
peralatan. Pelaksanaan peralatan yang perlu
pemeliharaan sarana,
sterilisasi sesuai dengan disterilkan.
dan peralatan.Bukti
3. Peralatan dan sarana SOP. Kebijakan
pengecekan peralatan
pelayanan yang digunakan Pengecekan kuman pada pemeliharaan sarana
yang telah
menjamin keamanan pasien alat yang telah disterilisasi. dan peralatan, dan
disterilisasi. Bukti
dan petugas Tidak menggunakan ulang kebijakan menjamin
monitoring
peralatan disposable. keamanan peralatan
penggunaan peralatan
Monitoring tidak terjadinya yang digunakan
disposable
reuse peralatan termasuk tidak boleh
7.4. Rencana Layanan Klinis.
dispossable menggunakan ulang
Stand Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan(reuse) terpadu jikayang
peralatan diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoord
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kese
Kriter melibatkan pasien/keluarga. disposable.
Poko yang terkoordinasi.
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan pro
k
yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana la
Pikir
yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
an:
Kebijakan pelayanan
klinis
memuat Kebijakan
1. Terdapat kebijakan dan penyusunan rencana
prosedur yang jelas untuk layanan. SOP
menyusun rencana layanan penyusunan rencana
medis dan rencana layanan layanan medis. SOP
terpadu jika diperlukan penyusunan rencana
penanganan secara tim. layanan terpadu jika
2. Setiap petugas yang diperlukan Bukti Sosialisasi
terkait dalam pelayanan penanganan secara pemahaman
Sosialisasi tentang tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan petugas tentang
kebijakan pelayanan klinis, tim. pelayanan klinis, dan
dan prosedur tersebut serta kebijakan dan
dan prosedur penyusunan prosedur penyusunan
menerapkan dalam prosedur
rencana layanan medis, rencana layanan
penyusunan rencana terapi penyusunan
dan layanan terpadu medis, dan layanan
dan/atau rencana layanan Bukti evaluasi rencana asuhan
3. Dilakukan evaluasi terpadu
terpadu kesesuaian layanan
kesesuaian pelaksanaan
Pelaksanaan evaluasi Kebijakan, panduan, klinis dengan rencana
rencana terapi dan/atau
layanan klinis (audit klinis) dan SOP audit klinis terapi/rencana asuhan
rencana asuhan dengan
(bukti pelaksanaan
4. Dilakukan
kebijakan dantindak lanjut jika
prosedur
terjadi ketidaksesuaian audit
Bukti klinis)
tindak lanjut
Pelaksanaan tindak lanjut
antara rencana layanan terhadap hasil
hasil evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan Evaluasi terhadap evaluasi/audit klinis
5. Dilakukan evaluasi
prosedur Bukti evaluasi
pelaksanaan dan hasil
terhadap pelaksanaan dan terhadap pelaksanaan
tindak lanjut evaluasi/audit
hasil tindak lanjut. tindak lanjut
Kriter 7.4.2. Rencana layanan klinis
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Poko
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencan
k
klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nila
Pikir
yang dimiliki oleh pasien.
an:
ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN
Proses penyusunan REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
proses penyusunan Wawancara pada
1. Petugas kesehatan rencana layanan: apakah
rencana asuhan: pasien:
dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien,
keterlibatan pasien bagaimana pasien
melibatkan pasien dalam menjelaskan, menerima
dalam penyusunan dilibatkan dalam
menyusun rencana layanan reaksi pasien, memutuskan
rencana asuhan asuhan
2. Rencana layanan disusun bersama pasien kelengkapan SOAP
Penyusunan rencana
untuk setiap pasien dengan Bukti SOAP pada pada telaah rekam
layanan untuk semua Dalam kebijakan
kejelasan tujuan yang ingin rekam medis medis baik tertutup
pasien (Pelaksanaan SOAP) pelayanan klinis
dicapai maupun terbuka
memuat bagaimana
proses penyusunan Form kajian kebutuhan
rencana layanan biologis, psikologis,
Proses penyusunan
3. Penyusunan rencana dilakukan dengan social, spiritual, dan
rencana layanan
layanan tersebut mempertimbangkan tata nilai dalam rekam
mempertimbangkan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, medis pasien, Bukti
kebutuhan biologis,
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, kajian kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual
psikologis, sosial, spiritual spiritual dan tata nilai biologis, psikologis,
dan tata nilai budaya
dan tata nilai budaya pasien budaya pasien. Form social, spiritual, dan
pasien
kajian kebutuhan tata nilai dalam rekam
biologis, psikologis, medis pasien
social, spiritual,
SK Kepala Puskesmas dan apakah ada
4. Bila memungkinkan dan tata nilaihak
tentang dalam
danrekam pilihan bagi
tersedia, pasien/keluarga medis pasien
kewajiban pasien yang pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk di dalamnya memuat memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi hak untuk memilih kesehatan yang
kesehatan tenaga kesehatan jika memberi
dimungkinkan
Kriter 7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif pelayanan
oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Poko
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan
k
kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
Pikir
melaksanakan layanan.
an:
ELEMEN
1. Layanan PENILAIAN
dilakukan secara KEGIATAN
Pelaksanaan layanan klinis REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
SOP layanan terpadu,
paripurna untuk mencapai dilakukans secara bukti pelaksanaan proses pelayanan
jika perlu pelayanan
hasil yang diinginkan oleh paripurna dan terpadu layanan dengan dengan
dengan pendekatan
tenaga kesehatan dan untuk kasus yang perlu pendekatan tim bukti SOAP pada pendekatan tim
tim
pasien/keluarga pasien penanganan tim telaah rekam medis
Dokumentasi SOAP
dan kejelasan tahapan
2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan dari berbagai disiplin
waktu pelayanan,
disusun dengan tahapan terpadu sesuai rencana praktisi klinis yang
misalnya: kapan
waktu yang jelas layanan terkait dalam rekam
tindakan akan
medis
Dokumentasi dilakukan, kapan
3. Rencana layanan tersebut pelaksanaan asuhan pasien harus kontrol
dilaksanakan dengan Pelaksanaan layanan sesuai dengan
mempertimbangkan efisiensi terpadu sesuai rencana berbagai disiplin
pemanfaatan sumber daya yang disusun praktisi klinis yang
manusia Kebijakan pelayanan terkait dalam rekam
klinis juga medis
4. Risiko yang mungkin menyebutkan
terjadi pada pasien Pelaksanaan identifikasi kewajiban melakukan Bukti identifikasi risiko Proses asesmen risiko
dipertimbangkan sejak awal risiko pada saat kajian identifikasi risiko yang pada saat kajian pada saat kajian awal
dalam menyusun rencana pasien mungkin terjadi pada pasien pasien
layanan pasien (misalnya risiko
jatuh, resiko alergi
obat, dsb) Bukti catatan risiko
SOP penyampaian pengobatan dalam
Penyampaian informasi Proses edukasi pasien
5. Efek samping dan risiko informasi tentang efek rekam medis. Bukti
tentang efek samping dan ttg efek samping dan
pengobatan diinformasikan samping dan risiko edukasi pasien ttg
risiko pengobatan risiko pengobatan
pengobatan efek samping dan
risiko pengobatan
6. Rencana layanan tersebut
Pendokumentasian Dokumentasi SOAP
didokumentasikan dalam Kebijakan pelayanan
rencana layanan terpadu pada rekam medis
rekam medis
pasien juga berisi
7. Rencana layanan yang mewajibkan dilakukan
Bukti catatan
disusun juga memuat Pelaksanaan Pendidikan pendidikan/penyuluha
pendidikan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien n pasien.
pada rekam medis
pasien. SOP
pendidikan/penyuluha
Kriter 7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum n pelaksanaan
pasien tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed cho
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk sua
Poko keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum
k
tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada unda
Pikir
dan peraturan yang berlaku.
an: • Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetu
(misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan pe
selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan terse
1. Pasien/keluarga pasien
Wawancara pada
memperoleh informasi Pemberian informasi
pasien/praktisi
mengenai tindakan tentang tindakan Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan
SOP informed consent klinis ttg
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan yang informed consent informed consent
pelaksanaan
yang berisiko yang akan berisiko
informed consent
dilakukan
2. Tersedia formulir
Daftar tindakan yang
persetujuan tindakan formulir informed
memerlukan informed
medis/pengobatan tertentu consent
consent,
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan
memperoleh persetujuan dan SOP informed
tersebut consent
Pendokumentasian
4. Pelaksanaan informed Bukti dokumentasi
informed consent pada
consent didokumentasikan. Bukti evaluasi
informed dan
consent
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi terhadap tindak lanjut thd
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed pelaksanaan informed
pelaksanaan informed consent dan tindak consent (audit thd
consent.7.5. Rencana rujukan. lanjutnya pelaksanaan informed
Stand consent)yang jelas.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur
Kriter 7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Poko
k • Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan ole
Pikir Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang
an:
Kebijakan, panduan,
1. Tersedia prosedur rujukan dan SOP rujukan
yang jelas serta jejaring (dalam panduan
fasilitas rujukan rujukan disebutkan Wawancara pada
kriteria rujukan) praktisi klinis ttg
bagaimana proses
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi
2. Proses rujukan dilakukan rujukan dilakukan,
(cocokan dengan proses rujukan, jika
berdasarkan kebutuhan Proses rujukan ke sarana kriteria rujukan,
kriteria rujukan, pada saat survei ada
pasien untuk menjamin kesehatan lain dan bagaimana
Catatan rujukan pada pasien yang dirujuk ke
kelangsungan layanan memastikan
rekam medis faskes yang lain
pasien akan
diterima di
3. Tersedia prosedur SOP periapan tempat rujukan
Pelaksanaan prosedur
mempersiapkan pasien/ pasien/keluarga untuk
persiapan pasien rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
4. Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan Bukti pelaksanaan
Komunikasi dengan
yang menjadi tujuan rujukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan sasaran
untuk memastikan kesiapan faskes yang menjadi
rujukan
fasilitas tersebut untuk tujuan rujukan
menerima rujukan.
Kriter 7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.
Poko • Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang
k dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
Pikir perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga
an: memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI Lakukan observasi
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
proses rujukan, jika Mintalah praktisi
1. Informasi tentang rujukan pada saat survei ada klinis untuk
Pelaksanaan pemberian
disampaikan dengan cara Bukti catatan rujukan pasien yang dirujuk ke mensimulasikan
informasi tentang rujukan SOP rujukan
yang mudah dipahami oleh dalam rekam medis faskes yang lain, proses rujukan
pada pasien
pasien/keluarga pasien perhatikan cata (berikan skenario
2. Informasi tersebut SOP rujukan yang di penyampaian kepada kasus)
Bukti catatan rujukan
pasien/keluarga
mencakup alasan rujukan, dalamnya memuat
dalam rekam medis sda, perhatikan isi sda (perhatikan
sarana tujuan rujukan, dan informasi apa saja
apakah meliputi yang
informasi isi informasi)
kapan rujukankerjasama
3. Dilakukan harus yang harus
diminta
Bukti pada EP 2
perjanjian
dilakukan
dengan fasilitas kesehatan Kerjasama dengan sarana disampaikan
kerjasama dengan
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
fasilitas rujukan
kelangsungan asuhan
Kriter 7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien.
Poko
k • Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehat
Pikir penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lan
an:
ELEMENklinis
1. Informasi PENILAIAN
pasien KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
atau resume klinis pasien
Pembuatan resume klinis Bukti resume klinis
dikirim ke fasilitas kesehatan SOP rujukan
untuk pasien yang dirujuk pada pasien rujukan
penerima rujukan bersama
Dalam SOP rujukan
pasien.
memuat pembuatan
resume klinis da nisi
resume klinis yang sda, periksa isi resume
2. Resume klinis memuat
berisi kondisi pasien, klinis apakah memuat
kondisi pasien.
prosedur dan tindakan kondisi pasien
yang telah dilakukan,
dan
Dalamkebutuhan pasien
SOP rujukan
akan tindak
memuat lanjut
pembuatan
resume klinis da nisi
3. Resume klinis memuat sda, periksa isi resume
resume klinis yang
prosedur dan tindakan- klinis apakah memuat
berisi kondisi pasien,
tindakan lain yang telah prosedur dan tindakan
prosedur dan tindakan
dilakukan yang telah dilakukan
yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
Perhatikan pada sda, periksa isi resume
4. Resume klinis memuat kebijakan/panduan klinis apakah memuat
kebutuhan pasien akan rujukan apakah kebutuhan pasien
pelayanan lebih lanjut mengatur isi resume akan pelayanan lebih
klinis lanjut
Kriter 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Poko
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien k
k
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tug
Pikir
berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
an:
SOP rujukan
Perhatikan dalam
Form monitoring
kebijakan/panduan
1. Selama proses rujukan pasien selama proses
rujukan apakah ada Bagaimana
secara langsung semua Monitoring pasien selama rujukan
ketentuan untuk proses rujukan
pasien selalu dimonitor oleh proses rujukan , Bukti dalam rekam
melakukan monitoring pada pasien kritis
staf yang kompeten. medis kegiatan
kondisi pasien pada
monitoring pasien
pasien yang dirujuk
pada rujukan langsung
yang
Perhatikan dalam mendampingi,
kebijakan/panduan adakah kriteria
rujukan apakah ada Bukti bahwa tertentu untuk
2. Kompetensi staf yang
persyaratan monitoring dilakukan petugas yang
melakukan monitor sesuai
kompetensi untuk oleh staf yang boleh
dengan kondisi pasien.
petugas klinis yang kompeten mendampingi,
mendampingi selama dan apa yang
7.6. Pelaksanaan layanan proses rujukan dilakukan petugas
Stand
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku. selama
Kriter 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis mendampingi
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layana
Poko akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang b
k Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcom
Pikir
yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
an: • Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit d
pendekatan MTBS.
1. Tersedia pedoman dan Panduan Praktik Klinis
prosedur pelayanan klinis dan SOP-SOP klinis
Proses penyusunan dan
penerapan rencana
2. Penyusunan dan Acuan yang digunakan
layanan dilaksanakan
penerapan rencana layanan untuk menyusun PPK
sesuai pedoman/SOP.
mengacu pada pedoman maupun SOP klinis,
Audit klinis untuk menilai
dan prosedur yang berlaku Hasil-hasil audit klinis
kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis yang digunakan
dalam proses
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pelayanan baik
sesuai dengan pedoman dan layanan sesuai dengan audit/compliance thd
pada dokter,
prosedur yang berlaku panduan/SOP SOP
Bukti kelengkapan bidan, perawat,
SOAP pada rekam dan praktisi klinis
medis, cocokan
Proses pelaksanaan
4. Layanan diberikan sesuai kesesuaian dengan Observasi pada saat
layanan sesuai rencana
dengan rencana layanan kondisi pasien (pada pelayanan pasien
layanan
saat telaah
Bukti rekam
dokumentasi
medispada rekam
SOAP
tertutup/terbuka)
medis,
5. Layanan yang diberikan
Pendokumentasian
kepada pasien
rencana dan
didokumentasikan
pelaksanaan layanan
Catatan dalam
klinis dalam rekam
rekam
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan medis tentang
layanan dilakukan pelaksanaan layanan perkembangan pasien,
berdasarkan perkembangan sesuai perkembangan perubahanrencana
pasien. pasien layanan, dan
Catatan dalam
pelaksanaan rekam
layanan
medis tentang
Pencatatan perubahan
7. Perubahan tersebut perkembangan pasien,
rencana dalam rekam
dicatat dalam rekam medis perubahanrencana
medis
layanan, dan
8. Jika diperlukan tindakan pelaksanaan layanan
medis, pasien/keluarga
Pemberian informasi pada
pasien memperoleh informasi
pasien/keluarga sebelum
sebelum memberikan Bukti pelaksanaan
memberikan persetujuan
persetujuan mengenai informed consent
tindakan (informed
tindakan yang akan
consent)
dilakukan yang dituangkan
dalam
Kriter
Poko informed
7.6.2. consent.
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
k • Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat
Pikir • Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan pandua
an: Kementerian Kesehatan.
gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa
Praktisi klinis bersama-
ditangani. Bukti
1. Kasus-kasus gawat darurat sama mengidentifikasi
pelaksanaan
dan/atau berisiko tinggi yang kasus-kasus gawat darurat
pertemuan untuk
biasa terjadi diidentifikasi dan/atau berisiko tinggi
mengidentifikasi
yang biasa terjadi
kasus-kasus gawat
Kebijakan pelayanan darurat dan berisiko
klinis memuat
2. Tersedia kebijakan dan kebijakan tentang
prosedur penanganan pasien penanganan pasien
gawat darurat (emergensi) gawat darurat,SOP
penanganan pasien
Kebijakan pelayanan
gawat darurat
klinis memuat
3. Tersedia kebijakan dan kebijakan tentang
prosedur penanganan pasien penanganan pasien
berisiko tinggi berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien
Merintis dan melaksanakan berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan
dengan sarana kesehatan kesehatan lain untuk sarana kesehatan lain,
yang lain, apabila tidak pelayanan gawat darurat, jika tidak tersedia
tersedia pelayanan gawat jika puskesmas tidak pelayanan gawat
darurat 24 jam menyediakan pelayanan darurat 24 jam
pencegahan (kewaspadaan gawat darurat 24 jam
universal) terhadap Kebijakan, panduan, Dokumen eksternal
terjadinya infeksi yang Pelaksanaan Kewaspadaan dan SOP kewaspadaan sebagai acuan:
mungkin diperoleh akibat Universal/pengendalian universal thd infeksi Panduan
pelayanan yang diberikan infeksi dan penanganan Kewaspadaan
baik bagi petugas maupun pasien berisiko tinggi Universal
pasien dalamPenanganan,
Kriter 7.6.3. penanganan penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
pasien berisiko tinggi.
Poko
k • Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijak
Pikir prosedur yang jelas.
an:
ELEMEN PENILAIAN
1. Penanganan, penggunaan KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
dan pemberian obat/cairan Kebijakan, panduan,
intravena diarahkan oleh dan SOP pemberian
kebijakan dan prosedur yang obat/cairan intravena
Amati Proses
baku Tanyakan
Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien: pemberian obat/cairan
2. Obat/cairan intravena bagaimana proses
obat/cairan intravena. pencatatan pemberian intravena (jika ada
diberikan sesuai kebijakan pemberian
Audit pemberian cairan obat/cairan intravena, pasien yang mendapat
dan prosedur obat/cairan
intravena Hasil audit terapi atau cairan
intravena
Kriter 7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan. intravena)
Poko • Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klin
k ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara k
Pikir antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan per
an: pasien terhadap pelayanan.
SK ttg indikator untuk
monitoring dan
1. Ditetapkan indikator untuk
evaluasi pelayanan
memantau dan menilai
klinis (dapat disatukan
pelaksanaan layanan klinis.
dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
monitoring dan Tanyakan
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan
evaluasi terhadap bagaimana proses
terhadap layanan klinis dan penilaian dengan
layanan klinis dengan monitoring dan
dilakukan secara kuantitatif menggunakan indikator
menggunakan evaluasi layanan
maupun kualitatif yang ditetapkan
indikator yang klinis
3. Tersedia data yang
dibutuhkan untuk Bukti data hasil
mengetahui pencapaian pengumpulan
tujuan dan hasil pelaksanaan indikator
layanan klinis
4. Dilakukan analisis Bukti analisis thd
Proses analisis pencapaian
terhadap indikator yang indikator yang
indikator
dikumpulkan dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis
terhadap hasil analisis Tindak lanjut hasil
hasil
tersebut untuk perbaikan monitoring dan evaluasi
monitoring/evaluasi
layanan klinis
Kriter 7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan pelayanan
dan hakklinis
pasien selama pelaksanaan layanan.
Poko
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diide
k
selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan
Pikir
menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
an:
1. Tersedia
ELEMEN kebijakan dan
prosedur untuk Kebijakan. panduan
mengidentifikasi keluhan dan SOP identifikasi
pasien/keluarga pasien keluhan pasien dan
sesuai dengan kebutuhan penanganan keluhan
dan hak pasien selama (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan,
pelaksanaan
2. asuhan untuk
Tersedia prosedur
dan SOP untuk analisis
menangani dan
dan tindak lanjut
menindaklanjuti keluhan
terhadap keluhan
tersebut
(lihat 1.2.6. EP 2)
Pelaksanaan identifikasi Bukti tindak lanjut Hasil identifikasi
3. Keluhan pasien/keluarga
dan tindak lanjut terhadap terhadap kelihan (lihat keluhan, analisis dan
pasien ditindaklanjuti
keluhan pasien 1.2.6. EP 3) tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil
Bukti dikumentasi dan
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
tindak lanjut thd
lanjut keluhan dan tindak lanjut
keluhan pelanggan
pasien/keluarga pasien. keluhan
Kriter 7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Poko
k • Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu di
Pikir upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
an:
pelayanan kinis
memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara lain
dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan Tanyakan
1. Tersedia kebijakan dan pengobatan yang bagaimana
prosedur untuk menghindari diberikan pada pasien proses/upaya
pengulangan yang tidak dan kewajban perawat untuk mencegah
perlu dalam pelaksanaan dan petugas terjadinya
layanan kesehatan lain untuk pengulangan
mengingatkan pada yang tidak perlu
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
SK Kepala Puskesmas
pemeriksaan
tentang pelayanan
penunjang diagnostik,
klinis, pedoman
tindakan, atau
pelayanan klinis juga
pemberian obat,
memuat kewajiban
petugas kesehatan
untuk menjamin Tanyakan
wajib memberitahu
kesinambungan dalam bagaimana
kepada dokter yang
2. Tersedia kebijakan dan pelayanan.SOP-SOP proses/upaya
bersangkutan.
prosedur untuk menjamin layanan klinis yang untuk menjamin
kesinambungan pelayanan berisi alur pelayanan kesinambungan
klinis, pemeriksaan pelayanan pada
penunjang, pasien
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang Kelengkapan
Tanyakan
menjamin pendokumentasian
bagaimana
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi kesinambungan rekam medis baik
integrasi
pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam layanan tindakan, pengobatan
pelayanan klinis
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan maupun pemeriksaan
dan penunjang
dengan baik, sehingga tidak penunjang sehingga tidak penunjang sebagai
untuk mencegah
terjadi pengulangan yang terjadi pengulangan yang upaya untuk
terjadinya
tidak perlu. tidak perlu mencegah
pengulangan
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan pengulangan yang
tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan,
Kriter yang tidak perlu
penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai. tidak perlu
Poko • Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau men
k pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pikir • Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung
an: mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
pengobatan , SK
Kepala Puskesmas
tentang hak dan
Form penyampaian
kewajiban pasien yang
informasi jika menolak
didalamnya memuat
atau tidak
hak untuk menolak Simulasi ttg apa
melanjutkan
atau tidak yang dilakukan
1. Petugas pemberi pengobatan dan form Menanyakan
melanjutkan oleh petugas,
pelayanan memberitahukan Pelaksanaan pemberian penolakan atau tidak bagaiaman proses
pengobatan. SOP jika pasien
pasien dan keluarganya informasi tentang hak melanjutkan jika pasien
tentang penolakan menolak/tidak
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan, dan bukti menolak/tidak
pasien untuk menolak melanjutkan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan form yang terisi jika melanjutkan
atau tidak pengobatan
melanjutkan pengobatan. ada pasien yang pengobatan
melanjutkan (berikan skenario
menolak atau tidak
pengobatan. Dalam kasus)
melanjutkan
kebijakan tersebut
pengobatan
juga harus memuat
Jika ada pasien yang informasi tentang
menolak untuk konsekuensi dan tanyakan
melanjutkan pengobatan, tanggung jawab jika bukti dokumentasi informasi apa saja
2. Petugas pemberi
maka petugas memberikan menolak atau tidak penyampaian yang disampaikan
pelayanan memberitahukan
informasi tentang melanjutkan informasi jika pasien petugas pada
pasien dan keluarganya sda
konsekuensi dan tanggung pengobatan menolak/tidak pasien/keluarga
tentang konsekuensi dari
jawab terkait dengan melanjutkan jika menlak atau
keputusan mereka.
keputusan untuk menolak pengobatan tidak melanjutkan
3. Petugas pemberi dan tidak melanjutkan pengobatan
pelayanan memberitahukan pengobatan
pasien dan keluarganya
Sda sda sda sda
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
4. Petugas pemberi
keputusan tersebut. Bukti pelaksanaan
pelayanan memberitahukan Pelaksanaan pemberian
pemberian informasi
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya sda sda
tentang tersedianya tersedianya alternatif
alternative pelayanan
alternatif pelayanan dan pelayanan dan pengobatan
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan dan pengobatan
pengobatan.
Stand
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar pasien
di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar pr
Kriter
sesuai dengan kebutuhan pasien.
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerluka
bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta ke
dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau
pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
Poko o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
k
Pikir o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
an: o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
ELEMEN
1. Tersedia PENILAIAN
pelayanan KEGIATAN REGULASI
SK tentang jenis-jenis DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Ketersediaan
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
pelayanan sesuai
sesuai kebutuhan di dilakukan di
SK tentang tenaga dengan kebijakan
Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal Puskesmas.
kesehatan yang bukti pelaksana
dan sedasi dilakukan oleh
mempunyai adalah petugas yang
tenaga kesehatan yang
kewenangan kompeten
kompeten
melakukan sedasi
Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi
lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK
Catatan dalam rekam
tentang jenis-jenis
3. Pelaksanaan anestesi lokal medis tentang
sedasi yang dapat
dan sedasi dipandu dengan Pelaksanaaan anestesi anestesi local dan
dilakukan di
kebijakan dan prosedur yang local dan sedasi sedasi yang diberikan
Puskesmas.SK tentang
jelas dan proses
persyaratan tenaga
monitoringnya
kesehatan yang
mempunyai Bukti pelaksanaan Amati proses
4. Selama pemberian kewenangan tanyakan
monitoring status pemberian anestesi
anestesi lokal dan sedasi Monitoring pasien selama melakukan sedasi bagaimana
fisiologi pasien selama dan monitoring
petugas melakukan pemberian anestesi lokal pelaksanaan
pemberian anestesi selama pemberian
monitoring status fisiologi dan sedasi anestesi dan
lokal dan sedasi, Chek anestesi (jika ada
pasien bukti pencatatan monitoringnya
Pencatatan pemberian list/form monitoring kasus)
5. Anestesi lokal dan sedasi, dalam rekam medis
anestesi lokal dan sedasi
teknik anestesi lokal dan memuat jenis
dan teknik pemberian
sedasi ditulis dalam rekam anestesi/sedasi, dan
anestesi lokal dan sedasi
medis pasien tehnis anestesi/sedasi
7.7.2. Pelayanan bedah dalam rekam medis
di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar pro
yang dilakukan
Kriter
Poko sesuai dengan kebutuhan pasien
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
k
bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang b
Pikir
Puskesmas.
an:
Catatan pada rekam
1. Dokter atau dokter gigi
medis yang
yang akan melakukan Proses kajian sebelum
membuktikan
pembedahan minor melakukan tindakan
pelaksanaan kajian
melakukan kajian sebelum pembedahan
sebelum dilakukan
melaksanakan
2. pembedahan
Dokter atau dokter gigi pembedahan
Catatan pada rekam
yang akan melakukan
medis yang
pembedahan minor Penyusunan rencana
SOP tindakan pembeda membuktikan adanya
merencanakan asuhan asuhan pembedahan
rencana asuhan
pembedahan berdasarkan
tindakan bedah
Catatan pada rekam dokter bagaimana
hasil
3. kajian.
Dokter atau dokter gigi
medis yang proses asesmen,
yang akan melakukan
membuktikan adanya rencana
pembedahan minor Penjelasan pada pasien
penjelasan oleh dokter pembedahan,
menjelaskan risiko, manfaat, sebelum melakukan SOP tindakan pembeda
ttg risiko, manfaat, tindakan
komplikasi potensial, dan pembedahan
komplikasi postensial, pembedahan, dan
alternatif kepada
dan alternatif kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien
pasien/keluarga
bukti informed informasi pada
4. Sebelum melakukan
consent pada kasus
tindakan harus mendapatkan Pelaksanaan informed
SOP informed consent pembedahan (lihat
persetujuan dari consent
pada saat telaah
pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan rekam medis)
berdasarkan prosedur yang Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Bukti catatan operasi
dituliskan dalam rekam Pencatatan laporan operasi dan anestesi pada
medis rekam medis
pembedahan, yang
didalamnya juga Bukti catatan
7. Status fisiologi pasien
memuat kegiatan monitoring status
dimonitor terus menerus
Monitoring status fisiologis monitoring pada fisiologis pasien pada
selama dan segera setelah
pasien waktu pembedahan saat dan sesudah
pembedahan dan dituliskan
maupun pemberian pembadahan dan
dalam rekam medis
anestesi atau sedasi anestesi
Check list monitoring
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Stand
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriter 7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Poko • Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kes
k dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klin
Pikir Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efekt
an: dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN REGULASI
Kebijakan/pedoman DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. Penyusunan dan Penyusunan dan pelayanan klinis Bukti catatan dalam
pelaksanaan layanan Pelaksanaan asuhan memuat kewajiban rekam medis thd
mencakup aspek penyuluhan termasuk didalamnya praktisi klinis untuk pelaksanaan
kesehatan pasien/keluarga penyuluhan pada pasien melakukan penyuluhan/pendidika
pasien dan keluarga penyuluhan dan n pasien/keluarga
Materi pendidikan/
pendidikan pasien.
penyuluhan pada
pasien, catatan
2. Pedoman/materi pendidikan/
penyuluhan kesehatan penyuluhan pada
mencakup informasi pasien pada rekam
mengenai penyakit, medis
penggunaan obat, peralatan Bukti catatan dalam
medik, aspek etika di rekam medis thd
Puskesmas dan PHBS. pelaksanaan
Panduan penyuluhan
penyuluhan/pendidika
pada pasien.
n pasien/keluarga
Media pendidikan/
yang berisi
penyuluhan pada
Tanyakan
pasien, catatan
3. Tersedia metode dan bagaimana
pendidikan/
media lakukan observasi melakukan
penyuluhan pada Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan pelaksanaan penyuluhan/pendi
pasien pada rekam pelaksanaan
kesehatan bagi pasien dan pendidikan/penyuluha dikan pada pasien
Pelaksanaan medis penyuluhan edukasi pasien
keluarga dengan n pada pasien, jika pasien
edukasi/penyuluhan pasien , Cek ketersediaan (surveior dapat
memperhatikan kondisi perhatikan metoda mempunyai
panduan, dan cek memberikan
sasaran/penerima informasi dan media yang keterbatasan/ken
catatan ttg metoda skenario kasus)
(misal bagi yang tidak bisa digunakan dala (bahasa,
yang digunakan dalam
membaca pendengaran,
memberikan
penglihatan, dsb)
penyuluhan/pendidika
4. Dilakukan penilaian efektivitas
n pada pasien, Bukti
terhadap efektivitas penyampaian
pencatatan edukasi
Penilaian efektivitas
penyampaian informasi informasi/pendidikan/p
pasien/keluarga
pendidikan/ penyuluhan
kepada pasien/keluarga enyuluhan pada
pada pasien, catatan
pasien agar mereka dapat pasien (cek dalam
pendidikan/ penyuluhan
berperan aktif dalam proses rekam medis apakah
pada pasien pada rekam
layanan dan memahami ada catatan petugas
medis
konsekuensi layanan yang menanyakan
diberikan
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *) pemahaman thd apa
Stand
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriter 7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, ses
Poko dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
k • Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Pikir • Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahu
an: petugas
• kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan ren
pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN REGULASI DOKUMEN
Lihat: Catatan BUKTI LakukanOBSERVASI
observasi WAWANCARA SIMULASI
SOP pemesanan,
pemberian nutrisi proses penyediaan
1. Makanan atau nutrisi yang penyiapan, distribusi
Penyediaan makanan bagi pada pasien (dalam makanan pada pasien
sesuai untuk pasien tersedia dan pemberian
pasien rekam medis atau rawat inap: perhatikan
secara reguler makanan pada pasien
buku/form catatan apakah disediakan
rawat inap
khusus) secara reguler
2. Sebelum makanan SOP pemesanan,
diberikan pada pasien, penyiapan, distribusi
Pemesanan makanan bukti catatan
makanan telah dipesan dan dan pemberian
untuk pasien rawat inap pemesanan diit pasien
dicatat untuk semua pasien makanan pada pasien
rawat inap. rawat inap
SOP pemesanan,
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana penyiapan, distribusi bukti catatan asesmen
didasarkan atas status gizi asuhan gizi pasien rawat dan pemberian status gizi pasien pada
dan kebutuhan pasien inap makanan pada pasien rekam medis (ADIME)
rawat inap sda: cek apakah jika
disediakan variasi
4. Bila disediakan variasi menu, disesuaikan
pilihan makanan, maka dengan kebutuhan
Petugas gizi menawarkan
makanan yang diberikan dan kondisi
menu pilihan
konsisten dengan kondisi dan pasien/hasil asesmen Lakukan
kebutuhan pasien status gizi, Variasi wawancara pada
pilihan makanan, pasien/keluarga
Bukti catatan
Daftar menu dalam
dan petugas gizi:
rekam medis ttg
apakah dan
5. Diberikan edukasi pada edukasi pasien terkait
SOP pemberian bagaimana
keluarga tentang Edukasi pada keluarga dengan pembatasan
edukasi bila keluarga edukasi tentang
pembatasan diit pasien, bila tentang pembatasan diet diit (pada kasus-kasus
menyediakan diit diberikan
keluarga ikut menyediakan pasien yang memerlukan
makanan pada
makanan bagi pasien. pembatasan diit), jika
pasien/keluarga,
keluarga menyediakan
jika
makanan sendiri
Kriter 7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan pasien/keluarga
yang berlaku.
Poko • Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perun
membawa
k undang dan praktik terkini yang dapat diterima. makanan sendiri
Pikir • Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetap
an: Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
proses penyiapan
SOP penyiapan
makanan apakah
1. Makanan disiapkan makanan dan
mengurangi risiko
dengan cara yang baku distribusi makanan
Proses penyiapan dan kontaminasi dan
mengurangi risiko mencerminkan upaya
distribusi makanan pembusukan,
kontaminasi dan mengurangi risiko
perhatikan higiene
pembusukan terhadap kontaminsasi
dalam penyiapan
dan pembusukan
makanan
makanan dan proses penyimpanan
2. Makanan disimpan dengan
Proses penyimpanan distribusi makanan makanan apakah
cara yang baku mengurangi
makanan dan bahan mencerminkan upaya mengurangi risiko
risiko kontaminasi dan
makanan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
terhadap kontaminsasi pembusukan Tanyakan pada
Jadual pelaksanaan pasien dan
3. Distribusi makanan secara
Distribusi makanan, distribusi makanan, petugas gizi, jika
tepat waktu, dan memenuhi
ketepatan waktu distribusi catatan pelaksanaan ada permintaan
permintaan dan/atau
makanan kegiatan distribusi khusus atau
kebutuhan khusus
makanan pasien dengan
Kriter 7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**) kebtuhan khusus
Poko
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun ren
k
terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam mere
Pikir
dan memberikan terapi gizi.
an:
Bukti Pelaksanaan
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi
asuhan gizi pada
awal berada pada risiko pada pasien dengan risiko
pasien dengan risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi. nutrisi
nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi Bukti Pelaksanaan
dipakai untuk merencanakan, dalam pemberian nutrisi asuhan gizi pada
SOP asuhan gizi
memberikan dan memonitor pada pasien dengan risiko pasien dengan risiko
pemberian asuhan gizi nutrisi nutrisi
Pelaksanaan monitoring Bukti pelaksanaan
3. Respons pasien terhadap
respons pasien terhadap monitoring status gizi
asuhan gizi dimonitor
terapi gizi pada
Bukti rekam
catatanmedis
dalam
4. Respons pasien terhadap rekam medis ttg
asuhan gizi dicatat dalam respons pasien thd
rekam medis asuhan gizi yang
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *) diberikan
Stand
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriter 7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan
Poko pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
k • Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap
Pikir melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
an: • Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk
tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
SOP pemulangan dan
pemulangan dan/tindak
tindak lanjut
lanjut pasien
Kebijakan pelayanan
klinis juga memuat
2. Ada penanggung jawab
siapa yang
dalam pelaksanaan proses
berhak/bertanggung
pemulangan dan/tindak
jawab untuk
lanjut tersebut
memulangkan pasien
3. Tersedia kriteria yang Kebijakan pelayanan
(DPJP)
digunakan untuk Pelaksanaan pemulangan klinis yang memuat
menetapkan saat dan tindak lanjut sesuai kriteria pemulangan
pemulangan dan/tindak kreiteria yang diteapkan dan/tindak lanjut
Bukti umpan balik
terhadap umpan balik pada
lanjut pasien SOP
pasientindak lanjut
pasien dari sarana
pasien yang dirujuk kembali Tindak lanjut terhadap terhadap umpan balik
kesehatan lain, dan
sesuai dengan prosedur yang umpan balik pasien yang dari sarana kesehatan
Bukti pelaksanaan
berlaku, dan rekomendasi dirujuk kembali rujukan yang merujuk
tindak lanjut rujukan
dari sarana kesehatan balik
5. Tersedia prosedur dan balik
informasi tentang (dan
SOP alternatif
alternatif penanganan bagi Penyampaian alternative penyediaan)
penanganan pasien
pasien yang memerlukan pelayanan pada pasien alternative pelayanan
yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan yang perlu dirujuk tetapi pada pasien yang
rujukan tetapi tidak
tetapi tidak mungkin tidak mungkin dirujuk semestinya dirujuk
mungkin dilakukan
dilakukan tatapi tidak mungkin
Kriter 7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Poko
k • Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak
Pikir yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
an:
1. Informasi
ELEMENyang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut
Bukti pemberian
layanan diberikan oleh Pemberian informasi SOP pemulangan
informasi tentang
petugas kepada tentang tindak lanjut pasien dan tindak
tindak lanjut layanan
pasien/keluarga pasien pada layanan pada saat lanjut pasien, SOP
pada saat pemulangan
saat pemulangan atau jika pemulangan atau rujukan rujukan
atau rujukan
Bukti bahwa pasien
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain paham tentang
2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan
informasi yang
bahwa informasi yang dengan menanyakan pada
diberikan (dapat
disampaikan dipahami oleh pasien tentanginformasi
berupa paraf pada
pasien/keluarga pasien yang diberikan
form informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
3. Dilakukan evaluasi SOP evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur
Evaluasi terhadap prosedur
periodik terhadap prosedur prosedur penyampaian
penyampaian informasi,
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi tindak lanjut
perawat
informasi tersebut informasi, pada saat
Kriter 7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien pemulangan/rujukan
Poko
k • Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh
Pikir mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
an:
1. Dilakukan
ELEMENidentifikasi
PENILAIAN KEGIATAN Kebijakan/panduan/SO
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
kebutuhan dan pilihan pasien P rujukan memuat
(misalnya kebutuhan Identifikasi kebutuhan dan kewajiban Bukti dilakukan
transportasi, petugas pilihan pasien selama dilaksanakan identifikasi
kompeten yang proses rujukan meliputi identifikasi kebutuhan/pilihan
mendampingi, sarana medis sebagaimana disebut pada kebutuhah/pilihan pasien pada saat
dan keluarga yang EP 1 pasien selama proses rujukan
menemani) selama proses rujukan antara lain
satu sarana yang dapat Form rujukan, Catatan petugas apakah
rujukan. Pemberian informasi tranportasi rujukan
menyediakan pelayanan dalam rekam medis tersedia peluang
tentang alternatif sarana
rujukan tersebut, yang menyatakan untuk memilih
tujuan rujukan, peluang
pasien/keluarga pasien diberi SOP rujukan informasi sarana rujukan
bagi pasien dan keluarga
informasi yang memadai dan sebagaimana diminta dan bagaimana
untuk memilih tujuan
diberi kesempatan untuk pada EP 2 sudah informasi ttg
rujukan
memilih sarana pelayanan diberikan pilihan tsb
SOP rujukan, kriteria bukti pelaksanaan
3. Kriteria rujukan dilakukan Pelaksanaan rujukan
pasien-pasien yang rujukan sesuai kriteria
sesuai dengan SOP rujukan sesuai kriteria rujukan
perlu/harus dirujuk rujukan
bukti pelaksanaan
4. Dilakukan persetujuan rujukan sesuai kriteria
Pelaksanaan persetujuan
rujukan dari pasien/keluarga SOP rujukan, form pers rujukan yang
rujukan
pasien ditandatangani pasien
atau keluarga
linis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
eh sarana dan lingkungan yang memadai.

memperhatikan kebutuhan pelanggan
gan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan
apat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan
engan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya
REAKREDITASI
Review dan revisi jika

perlu SOP
pendaftaran
Pastikan bagan alur

pendaftaran sesuai
dengan yang
dilaksanakan
Sosialisasi
pemahaman
prosedur pada
petugas
Sosialisasi pada
pasien/pengunjung
Survei kepuasan
pelanggan tahun lalu
dan tahun berjalan
Tindak lanjut hasil

survei pelanggan
tahun lalu dan tahun
berjalan
Pastikan identifikasi
pasien dilakukan
dengan benar pada
proses pendaftaran
u pendaftaran
ena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan
atar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
REAKREDITASI
Pastikan informasi
ttg pendaftaran
updated
Pastikan
ketersediaan
informasi sesuai
kebutuhan
pasien/pengunjung
Pastikan
ketersediaan
informasi sesuai
kebutuhan
pasien/pengunjung
Sediakan logbook
tanggapan ketika
diminta informasi
oleh pelanggan.
Hasil evaluasi tahun
lalu dan tahun
berjalan
Pastikan semua MOU
masih berlaku
an diinformasikan
nan pada
kepada pasien. saat pendaftaran.
Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas,
dang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan
ebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan
komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
elayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu,
bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien
ahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
daftaran.
REAKREDITASI
Pastikan
ketersediaan
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Sosialisasikan hak
dan kewajiban
pasien pada petugas
Sosialisasikan hak
dan kewajiban
pasien pada pasien
Pastikan kompetensi
petugas sesuai
persyaratan
kompetensi
Review dan jika perlu

revisi persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran
Lakukan evaluasi
kinerja petugas
pendaftaran sesuai
dengan yang diminta
pada EP 6
Pastikan
revisi soppelayanan
koordinasi
pendaftaran
dan komunikasi
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien.
Sosialisasikan
bagaimana
implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien
pada petugas
pendaftaran dan
in kesinambungan pelayanan. petugas yang lain
yanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan
dalam pelayanan
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke
pasien
. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
REAKREDITASI
perlu SOP alur
pelayanan pasien
Lakukan sosialisasi
alur pelayanan
pasien
Perbaharui media
informasi ttg jenis
pelayanan sesuai
dengan jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan
Pastikan bukti-bukti
dokumen kerjasama
rujukan
pelayanan
nya mempunyaidiusahakan dikurangi
keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai
membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut
an kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu
REAKREDITASI
Lakukan pertemuan
pada tahun berjalan
untuk identifikasi
ulang orang dengan
kebutuhan khusus
yang berobat
Lakukan upaya ke
puskesmas
tindak lanjut untuk
memenuhi
kebutuhan khusus
pada orang-orang
dengan kebutuhan
khusus yang
diidentifikasi
Sosialisasi ttg
bagaimana
membantu orang
dengan kebutuhan
khusus
sanaan pelayanan.
butuhan dan harapan pasien/keluarga.
lakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan
sus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan
aimana proses
Puskesmas ini dilaksanakan,
tentang informasi
kajian kebutuhan apa yang
pasien, yang harus dikumpulkan
memuat: isi minimaldan
darididokumentasikan.
kajian yang harus
p disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.
etiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
REAKREDITASI

revisi SOP kajian
awal
Pastikan
kelengkapan kajian
awal pada semua
pasien yang dilayani
pada setahun
terakhir
revisi sop-sop klinis

revisi sop-sop untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
gas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien

at dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh
ien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan
uatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
an menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian
arti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
n digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
REAKREDITASI
Lakukan pertemuan
pada tahun ini untuk
mengidentifikasi
ulang informasi apa
saja yang perlu ada
dalam rekam medis,
jika perlu revisi form
rekam medis sesuai
hasil pertemuan
Pastikan dalam form
rekam medis
memuat apa yang
diminta pada EP 2
Kelengkapan rekam
medis pada pasien
tahun terakhir yang
menunjukkan adanya
koordinasi dan
komunikasi dalam
pelayanan antar
petugas pemberi
rioritas untuk asesmen dan pengobatan. pelayanan
nsi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan
en ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa
mungkin dan diberikan
sedia pelayanan pengobatan
di Puskesmas untuksesuai dengan
memenuhi kebutuhan.
kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan
puan lebih tinggi.
REAKREDITASI

revisi sop triase
Lakukan pelatihan
(ulang) ttg prosedur
triase
Bukti pelaksanaan
triase
Bukti pelaksanaan
stabilitasi pasien
sebelum dirujuk
(pastikan rekam
medis lengkap
mencatat proses
stabilisasi pasien)
ses kajian
au tim tersebutantar
kesehatan dapat dilakukan
profesi yangsecara individual
digunakan untukatau jika diperlukan
menyusun olehlayanan
keputusan tim kesehatan
klinis. antar
nal melakukan
hatan yang lainkajian
sesuaiawal untuk
dengan menetapkan
kebutuhan diagnosis
pasien. Kajianmedis dan diagnosis
awal tersebut keperawatan
memberikan informasi untuk:
REAKREDITASI
ndak lanjut dan evaluasi
Pastikan
kelengkapan catatan
dan tanda
tangan/paraf praktisi
klinis yang
melakukan pada
rekam medis
Bukti rekam medis
pada kasus yang
ditangani antar
profesi

perlu sop
pendelegasian
wewenang klinis
Bukti-bukti pelatihan
yang diikuti oleh
tenaga klinis
awal pasien.
hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu,
uk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi
lisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
REAKREDITASI
Pastikan
ketersediaan dan
fungsi alat yang
digunakan untuk
pemeriksaan pasien
Bukti pemeliharaan
alat dan kalibrasi alat
tahun terakhir
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.
Bukti pengecekan
peralatan yang telah
disterilisasi.
Bukti monitoring
penggunaan
peralatan disposable
ukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan
layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan
am bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan
REAKREDITASI
perlu kebijakan dan
sop penyusunan
rencana layan medis,
dan sop
penyusuunan
rencana layanan
terpadu oleh tim
Bukti sosialisasi
tahun terakhir
Bukti audit klinis

berjalan
Bukti tindak lanjut

audit klinis
Bukti evaluasi thd
tindak lanjut audit
klinis
n kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
g akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan
s memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya
REAKREDITASI
Bukti keterlibatan
pasien dalam
penyusunan asuhan
klinis
Bukti SOAP tertulis
lengkap dalam
rekam medis pasien
setahun terakhir
Bukti SOAP tertulis

lengkap dalam
rekam medis pasien
setahun terakhir
Bukti pemberian
pilihan (jika
dimungkinkan), jika
tidak dimungkinkan
maka EP ini TDD
atan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
esehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan
aya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
REAKREDITASI
Kelengkapan
dokumentasi SOAP
setahun terakhir
Kelengkapan
dokumentasi SOAP
setahun terakhir,
yang menunjukkan
kejelasan tahapan
waktu pelaksanaan
layanan
Kelengkapan
dokumentasi SOAP
setahun terakhir
Bukti identifikasi
risiko pada rekam
medis
Bukti catatan
penyampaian
informasi efek
samping obat dan
risiko pengobatan
pada rekam medis
Kelengkapan
pasien setahunSOAP
pada rekam medis
terakhir
pasien setahun
terakhir
Bukti catatan
edukasi pasien pada
rekam medis
gi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
ng hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu
pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu
kan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang
atan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan
uan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan
latih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
REAKREDITASI
perlu sop informed
consent, dan
pastikan semua
dokumen informed
consent terisi
lengkap dan ditanda
tangani lengkap
untuk pasien
setahun terakhir
sda
perlu sop informed
consent
Pastikan
pendokumentasian
lengkap informed
Bukti evaluasi
consent
pelaksanaan
informcd consent
tahun lalu, dan tahun
berjalan
harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.
gga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
REAKREDITASI

perlu sop rujukan
Bukti kelengkapan
catatan rujukan pada
rekam medis pasien
setahun terakhir

perlu sop persiapan
rujukan
Pastikan catatan
bukti komunikasi
dengan faskes
rujukan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien.
ng rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah
berikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang
n yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
kukan.
REAKREDITASI
Pastikan bukti
catatan edukasi
/informasi ttg rujukan
pada persiapan
rujukan dalam rekam
medis
Pastikan infromasi
memuat apa yang
diminta pada
Bukti-bukti PKSEP 2
dengan fasilitas
rujukan yang masih
berlaku
is pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien.
en dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan
klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
REAKREDITASI
Bukti kelengkapan
resume medis pasien
rujukan setahun
terakhir
Bukti kelengkapan
resume medis
memuat kondisi
pasien, prosedur
tindakan yang
dilakukan, kebutuhan
pelayanan lebih
lanjut
Bukti kelengkapan
resume medis
memuat kondisi
pasien, prosedur
tindakan yang
pelayanan lebih
lanjut
resume medis
memuat kondisi
pasien, prosedur
tindakan yang
pelayanan lebih
rus memonitor kondisi pasien.
an proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
ada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas
h kondisi pasien.
REAKREDITASI
Bukti monitoring
dilakukan pada
proses rujukan
(terekam dalam
rekam medis)
Bukti monitoring
dilakukan oleh staf
yang kompeten
(pastikan ada paraf
petugas pada rekam
medis yang berisi
monitoring kondisi
pasien pada waktu
rujukan)
berlaku.
an klinis
asi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang
nsent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di
las, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis
harus dicatat dalam rekam medis pasien.
nggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan
REAKREDITASI
Review dan revisi
panduan/sop
pelayanan kelinis
Lengkapi dokumen
eksternal yang
menjadi acuan
Bukti-bukti audit
klinis untuk menilai
kesesuaian
pelayanan tahun
terakhir
Bukti-bukti audit
kesesuaian
pelayanan tahun
terakhir
Pastikan
kelengkapan
dokumen rekam
medis pada pasien
setahun terakhir
Pastikan catatan
perkembangan
pasien ada pada
document rekam
medis
Pastikan catatan
perkembangan
pasien ada pada
document rekam
medis
Pastikan
pelaksanaan
informed consent
didokumentasikan
dengan baik
gi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
identifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
nularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari
REAKREDITASI
Lakukan identifikasi
ulang kasus-kasus
gawat darurat dan
berisiko tinggi yang
sering ditemui pada
berjalan

lakukan revisi sop
penanganan pasien
emergensi
lakukan revisi
kebijakan dan
prosedur
penanganan pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS yang

masih berlaku
Susun/Review dan
revisi jika perlu
panduan dan sop PPI
atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
giatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
REAKREDITASI
revisi sop
penggunana dan
pemberian
Audit klinis thd
obat/cairan intravena
pelaksanaan
pemberian
obat/cairan intra
vena
an rencana layanan.
Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang
uti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif
aian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi
REAKREDITASI
lakukan revisi thd
Ketetapan tentang
indikator klinis yang
digunakan untuk
pemantauan dan
evaluasi layanan
Bukti penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan/atau audit
klinis tahun lalu dan
tahun berjalan
Bukti penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan/atau audit
tahun berjalan
Bukti analisis thd
kinerja pelayanan
Bukti
tahuntindak lanjut
berjalan
hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
n dan hak pasien selama pelaksanaan layanan. berjalan
mperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi
r untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan
REAKREDITASI
revisi kebijakan dan
sop identifikasi dan
penanganan keluhan

revisi sop tindak
lanjut keluhan
Bukti-bukti
identifikasi dan
tindak lanjut keluhan
Bukti dokumentasi
berjalan
dan tindak lanjut
keluhan tahun lalu
dan tahun berjalan
nghindari pengulangan yang tidak perlu
naan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan
an sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
REAKREDITASI
perlu sop
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu

revisi SK Kepala
Puskesmas tentang
memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan
dalam pelayanan.
SOP layanan klinis
yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
Bukti-bukti tidak
pengobatan/tindakan
terjadinya
dan rujukan yang
pengulangan
menjamin yang
tidak perlu (dapat
kesinambungan
dibuktikan
layanan juga
dengan hasil audit
adanya pengulangan
baik untuk
anggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk
penegakan diagnosis
emutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakanmaupun terapi)
atau meneruskan
uk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
g hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab
ritahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
REAKREDITASI
Bukti pelaksanaan
jika pasien menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan pada
berjalan
Bukti pelaksanaan
jika pasien menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan pada
berjalan
jika pasien menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan pada
jika pasien menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan pada
enuhi kebutuhan
nuhi standar pasien
di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi
pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
al anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau
tif
REAKREDITASI
Review dan revisi
kebijakan jika
diperlukan
Pastikan dilakukan
oleh tenaga
kompeten, pastikan
paraf petugas pada
rekam medis
Bukti
pendokumentasian
anestesi/sedasi pada
rekam medis pasien
setahun terakhir
Bukti
pendokumentasian
monitoring status
pasien pada pasien
setahun
Bukti terakhir
pendokumentasian
pelaksanaan
anestesi/sedasi
pasien setahun
nuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
terakhir profesi
elayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
ut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
REAKREDITASI
Bukti Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan pasien
setahun terakhir
Bukti catatan pada
rekam medis pada
pasien setahun
terakhir
Bukti catatan pada
rekam medis pada
pasien setahun
terakhir bahwa
dokter telah
menjelaskan risiko
manfaat, dsb pada
saat informed
consent
Bukti informed
consent pasien
setahun terakhir
Audit klinis thd
pelaksanaan operasi
Bukti catatan operasi
dalam rekam medis
pasien setahun
terakhir
Bukti catatan
monitoring status
fisiologi pasien
dengan pembedayan
setahun terakhir
a.
dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
an yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
a petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan
karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis.
an sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
etugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
REAKREDITASI
Bukti edukasi pasien

pada rekam medis
pasien setahun
terakhir

perlu
pedoman/materi
Pendidikan pasien

pada rekam medis
pasien setahun
terakhir
Bukti evaluasi
efektivitas
penyampaian
informasi yang
dicatat dalam rekam
medis pasien
setahun terakhir
ketentuan yang berlaku

n dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
kanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
n oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
suai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari
a diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana
REAKREDITASI
perlu sop-sop
pelayanan gizi. Bukti
penyediaan
makanan pasien
rawat inap
perlu sop-sop
penyediaan
makanan pasien
rawat inap
perlu sop-sop
penyediaan
makanan pasien
rawat inap
perlu sop-sop
penyediaan
makanan pasien
rawat inap
Bukti pelaksanaan
asuhan gizi pasien
setahun terakhir
an dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

n makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-
enyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan.
, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
SOP penyiapan
REAKREDITASI
makanan dan
distribusi makanan
mencerminkan
upaya mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan,
pastikan pelayanan
Pastikan
dilakukan secara
penyimpanan
hygienis
dilakukan untuk
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Bukti evaluasi
ketepatan waktu
distribusi makanan
setahun terakhir
trisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana
is. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan
REAKREDITASI
Bukti pelaksanaan
asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
pasien setahun
terakhir
Bukti pelaksanaan
asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
pasien setahun
Bukti pelaksanaan
terakhir
asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
pasien setahun
Bukti pelaksanaan
terakhir
asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
pasien setahun
terakhir
ngsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
kan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
ekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
tan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien
ikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
m mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan
erawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
REAKREDITASI
perlu sop
pemulangan dan
tindak lanjut
Review pasien
dan jika perlu
revisi Kebijakan
memuat siapa yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan
Review dan jikapasien
perlu
revisi ttg kriteria
pemulangan dan
tindak lanjut
Bukti tindak lanjut

pasien rujuk balik
perlu sop
penyampaian
alternative
penanganan pasien
yang memerlukan
rujukan tetapi tidak
ng tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
au rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut
REAKREDITASI
pada saat
pemulangan tercatat
dalam rekam medis
pasien setahun
terakhir
pada saat
pemulangan tercatat
dalam rekam medis
pasien setahun
terakhir
pada saat
pemulangan tercatat
dalam rekam medis
pasien setahun
en terakhir
proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian
konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
REAKREDITASI
perlu sop rujukan,
dan dokumentasikan
dengan baik
pelaksanaan rujukan
Bukti Pemberian
informasi tentang
alternatif sarana
tujuan rujukan,
peluang bagi pasien
dan keluarga untuk
memilih tujuan
rujukan
revisi kriteria rujukan
BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan Laboratorium
Standa8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteri 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan.
Poko
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya.
k
Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium
Pikira
cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
n:ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN SK tentang
REGULASI
jenis-jenis DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang tersedia, SOP Dokumen eksternal: Panduan
laboratorium yang dapat pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium
dilakukan
2. Tersediadijenis
Puskesmas
dan Penghitungan brosur pelayanan Pola ketenagaan, persyaratan
jumlah petugas kebutuhan tenaga laboratorium kompetensi, ketentuan jam
kesehatan yang (termasuk di buka pelayanan: perhatikan
kompeten sesuai dalamnya tenaga lab) apakah jenis dan jumlah
kebutuhan dan jam buka dan pola ketenagaan tenaga sesuai dengan yang
Pemenuhan persyaratan
pelayanan
3. Pemeriksaan puskesmas ada pada pola ketenagaan
kompetensi (cek profil
laboratorium dilakukan
Persyaratan kompetensi kepegawaian petugas
oleh analis/petugas yang
analis/petugas laboratorium laboratorium apakah
terlatih dan Tanyakan siapa
berpengalaman petugas yang
4. Interpretasi hasil Pelaksanaan kompetensi yang ditetapkan)
melakukan
pemeriksaan interpretasi hasil Persyaratan kompetensi
interpertasi hasil,
laboratorium dilakukan pemeriksaan petugas yang melakukan
apakah sesuai
oleh petugas yang laboratorium oleh interpretasi hasil
dengan persyaratan
terlatih dan tenaga yang pemeriksaan laboratorium
kompetensi: sudah
berpengalaman kompeten
Kriteri 8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium. dilatih/berpengalama
Poko n
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari
k
permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
Pikira
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
n:ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan
prosedur untuk pelayanan laboratorium
permintaan pemeriksaan, dan SOP permintaan
penerimaan spesimen, pemeriksaan, penerimaan
pengambilan dan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan
pemeriksaan
laboratorium
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan Monitoring kepatuhan
Bukti monitoring kepatuhan
secara berkala terhadap terhadap prosedur
terhadap prosedur pelayanan
pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
lab, dan tindak lanjutnya
tersebut (compliance rate)
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan tindak
terhadap ketepatan lanjut pemantauan
Bukti Hasil evaluasi dan tindak
waktu penyerahan hasil ketepatan waktu
lanjut hasil evaluasi
pemeriksaan penyerahan hasil
5. Tersedia
laboratoriumkebijakan dan laboratorium
prosedur pemeriksaan di
Kebijakan pelayanan lab
luar jam kerja (pada
(didalamnya termasuk
Puskesmas rawat inap
kebijakan pelayanan di luar
atau pada Puskesmas
jam kerja) dan SOP
yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja
pelayanan di luar jam
6. Ada kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab
kerja)
prosedur untuk (didalamnya termasuk
pemeriksaan yang kebijakan pemeriksaan lab
berisiko tinggi (misalnya yang berisiko tinggi) SOP
spesimen sputum, darah pemeriksaan laboratorium
dan lainnya) Kebijakan pelayanan
yang berisiko tinggi lab
7. Tersedia prosedur (didalamnya termasuk
kesehatan dan kebijakan keselamatan bukti
keselamatan kerja, dan kerja, dan kewajiban ketersediaan APD
alat pelindung diri bagi penggunaan APD) SOP di laboratorium
petugas laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas
8. Dilakukan pemantauan
terhadap penggunaan
Pelaksanaan
alat pelindung diri dan Bukti monitoring penggunaan
pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur APD dan tindak lanjutnya
penggunaan APD
9. Tersedia dan
kesehatan prosedur
SOP pengelolaan bahan
pengelolaan
keselamatan bahan
kerja Pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, berbahaya beracun
SOP pengelolaan limbah
dan limbah medis hasil dan limbah lab sesuai
hasil pemeriksaan
pemeriksaan
10. Tersedia prosedur sop
Pengelolaan reagen laboratorium
laboratoriumreagen di
pengelolaan SOP pengelolaan reagen
sesuai sop
laboratorium
11. Dilakukan tanyakan pada
pemantauan dan tindak petugas
lakukan observasi
lanjut terhadap Pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak bagaimana
SOP pengelolaan limbah pembuangan limbah
pengelolaan limbah medis sesuai sop lanjut thd pengelolaan limbah proses
lab
medis apakah sesuai pengelolaan
dengan prosedur limbah lab
Kriteri 8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.
Poko • Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan
k pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk
Pikira dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja
n: sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian hasil
memuat waktu
menetapkan waktu yang pemeriksaan
penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan laboratorium tepat
pemeriksaan laboratorium
hasil pemeriksaan. waktu
dan pemeriksaan
Kebijakan pelayananlab lab
cito
Pemantauan memuat pelaporan hasil lab
2. Ketepatan waktu pelaksanaan kritis
melaporkan hasil pelaporan hasil SOP pemantauan waktu Bukti Hasil pemantauan
pemeriksaan yang pemeriksaan penyampaian hasil pelaporan hasil pemeriksaan
urgen/gawat darurat laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium lab yang urgen/gawat darurat
diukur. pasien urgen/gawat untuk pasien urgen/gawat
darurat darurat (hasil pemeriksaan
Penyampaian hasil lab kritis)
pemeriksaan
3. Hasil laboratorium Form hasil pemeriksaan
laboratorium sesuai
dilaporkan dalam laboratorium (dengan nilai
dengan kerangka
kerangka waktu guna normal), Bukti Hasil
waktu yang ditetapkan
memenuhi kebutuhan pemantauan pelaporan hasil
Pemantauan waktu
pasien pemeriksaan laboratorium
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
Kriteri 8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis.
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi
Poko risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan
k bagaimana
• Proses ini praktisi kesehatan
dikembangkan mewaspadai
untuk hasil
pengelolaan kritis
hasil dari
kritis testes
dari diagnostik dan
diagnostik bagaimana
untuk staf mendokumentasikan
menyediakan pedoman bagi parakomunikasi ini. meminta dan menerima hasil tes pada keadaan
praktisi untuk
Pikira
gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan
n:
menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
ELEMEN PENILAIAN Pertemuan Kolaborasi
1. Metode kolaboratif yang dihadiri praktisi
Bukti pertemuan kolaboratif
digunakan untuk klinis untuk
SOP pelaporan hasil untuk menentukan kriteria
mengembangkan membahas nilai kritis
pemeriksaan laboratorium hasil lab yang krities, dan
prosedur untuk pelaporan dalam pemeriksaan
yang kritis, menyusun prosedur pelaporan
hasil yang kritis dan lab dan prosedur
hasil lab kritis
pemeriksaan diagnostik pelaporan hasil lab panduan/SOP pelaporan
2. Prosedur tersebut
kritis hasil pemeriksaan
menetapkan nilai
laboratorium yang kritis
ambang kritis untuk
memuat nilai ambang kritis
setiap
3. tes tersebut
Prosedur untuk tiap tes pelaporan
Panduan/SOP
menetapkan oleh siapa
hasil pemeriksaan Bukti pelaksanaan pelaporan
dan kepada siapa hasil
laboratorium yang kritis, hasil lab kritis dan pelaksanaan
yang kritis dari
memuat siapa dan kepada TBK
pemeriksaan diagnostik
siapa hasil kritis dilaporkan
harus dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan
4. Prosedur tersebut
hasil lab kritis menyebutkan
menetapkan apa yang Catatan hasil lab kritis dalam
bagaimana pencatatan
dicatat di dalam rekam rekam medis
hasil lab kritis tersebut
medis pasien
pada rekam medis
Bukti monitoring pemeriksaan
Monitoring
5. Proses dimonitor untuk hasil lab kritis, tindak lanjut
pelaksanaan prosedur
memenuhi ketentuan dan monitoring, rapat-rapat
penyampaian hasil
dimodifikasi berdasarkan mengenai monitoring
laboratorium yang
hasil monitoring pelaksanaan pelayanan
kritis
laboratorium
Kriteri •
Poko 8.1.5. Reagensia
Reagensia esensial dan bahan
dan bahan-bahan lainselalu
lain yang yang diperlukan sehari-hari
harus ada untuk selalulaboratorium
pelayanan tersedia danbagi
dievaluasi
pasienuntuk
harusmemastikan
diidentifikasiakurasi dan presisi
dan ditetapkan. hasil.proses yang efektif untuk pemesanan
Suatu
k atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik
Pikira semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan
n:ELEMEN yangPENILAIAN
digunakan. KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Kebijakan pelayana lab
1. Ditetapkan reagensia memuat juga kebijakan
esensial dan bahan lain tentang jenis reagensia
yang harus tersedia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial
memuat juga tentang
dan bahan lain tersedia, Penyediaan reagensia,
menyatakan kapan
dan ada proses untuk buffer stock reagen di
reagensia tidak tersedia
menyatakan jika reagen laboratorium
(batas buffer stock untuk
tidak
3. tersedia
Semua reagensia melakukan order)
disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari Bukti peletakan
Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan
produsen atau instruksi reagen sesuai
distribusi reagensia distribusi reagensia
penyimpanan dan dengan prosedur
4. Tersedia pedoman
distribusi yang ada pada
tertulis yang bukti evaluasi dan tindak lanjut
kemasan Monitoring dan
dilaksanakan untuk thd pengelolaan reagen, Chek
evaluasi ketersediaan Panduan tertulis untuk
mengevaluasi semua list monitoring dan evaluasi
dan penyimpanan evaluasi reagensi,
reagensia agar ketersediaan dan penyimpanan
reagensia
memberikan
5. Semua reagensia
hasil yang
dan reagensia
SOP penyediaan reagensia
akurat dan
larutan diberi
presisi
label Kelengkapan Pelabelan
Pelabelan reagensia juga memuat pelabelan
secara lengkap dan reagensia sesuai prosedur
reagensia
akurat
Kriteri 8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium.
Poko
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai
k
harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium.
Pikira
Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
n:
ELEMEN PENILAIAN
1. Kepala Puskesmas KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Kebijakan tentang rentang
menetapkan nilai/rentang
nilai yang menjadi rujukan
nilai rujukan untuk setiap
hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang
2. Rentang nilai rujukan laboratorium
dilaksanakan
ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pemeriksaan lab
pada waktu hasil mencantumkan rentang nilai
3. Pemeriksaan
pemeriksaan yang
dilaporkan Mewajibkan lab yang Mewajibkan lab yang
dilakukan oleh bekerja sama untuk bekerja sama untuk
Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar harus mencantumkan mencantumkan rentang
laboratorium luar
mencantumkan rentang rentang nilai (lihat nilai (lihat pada dokumen
nilai pada dokumen PKS) PKS)
4. Rentang nilai Bukti pelaksanaan dan Hasil
Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi terhadap
dievaluasi dan direvisi evaluasi rentang nilai dan
terhadap rentang nilai rentang nilai,
berkala seperlunya tindak lanjut
Kriteri 8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium.
Poko
k • Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai
Pikira dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
1. Tersedia kebijakan dan
pengendalian mutu
prosedur pengendalian
laboratorium. SOP
mutu pelayanan
pengendalian mutu
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi laboratorium (prosedur PMI,
atau validasi prosedur PME, dan Prosedur
instrumen/alat ukur tepat Pelaksanaan kalibrasi PDCA) Bukti pelaksanaan kalibarasi
waktu dan oleh pihak dan validasi dan catatan validasi instrumen
yang
3. kompeten
Terdapat buktisesuai
Bukti-bukti
prosedur
dokumentasi
catatan/dokumentasi
dilakukannya kalibrasi
pelaksanaan kalibrasi atau
atau validasi, dan masih
validasi
4. Apabila ditemukan
berlaku
Pelaksanaan
penyimpangan dilakukan SOP perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan
perbaikan (PDCA)
tindakan
5. perbaikan
Dilakukan pemantapan
mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium Pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME
6. Terdapat
oleh mekanisme
pihak yang
rujukan
kompeten spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
tanyakan bagaimana
dilakukan di Puskesmas,
Pelaksanaan rujukan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab proses rujukan lab ke
dan Puskesmas
luar
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
7. Terdapat
diberikan bukti dengan
sesuai
dokumentasi
kebutuhan pasien Pelaksanaan PMI dan
dilakukannya bukti pelaksanaan PMI dan PME
PME
pemantapan mutu
internal dan eksternal
Kriteri 8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan.
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan
dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan
program keselamatan di Puskesmas
Poko • Program keselamatan di laboratorium termasuk :
k o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Pikira o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
n: o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Penyusunan program
1. ELEMEN PENILAIAN
Terdapat program KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
mutu dan
keselamatan/keamanan
keselamatan
laboratorium yang
laboratorium termasuk Kerangka acuan/rencana
mengatur risiko
didalamnya program
keselamatan yang Bukti pelaksanaan program
manajemen risiko keselamatan/keamanan
potensial di laboratorium
(yang merupakan laboratorium,
dan di area lain yang
bagian dari program
mendapat pelayanan
mutu puskesmas dan Program mutu puskesmas
laboratorium.
2. Program ini adalah keselamatan pasien) dan Keselamatan Pasien di
bagian dari program Puskesmas didalamnya
Sda
keselamatan di memuat program
Puskesmas
3. Petugas laboratorium keselamatan/keamanan
melaporkan kegiatan laboratorium
pelaksanaan program
SOP pelaporan program
keselamatan kepada
keselamatan dan SOP bukti pelaporan pelaksanaan
pengelola program Pelaporan kegiatan
pelaporan insiden program keselamatan
keselamatan di program keselamatan
keselamatan pasien di pelayanan lab
Puskesmas sekurang-
laboratorium,.
kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden
keselamatan
didalamnya memuat
4. Terdapat kebijakan dan
kebijakan penanganan dan
prosedur tertulis tentang Proses Penanganan
pembuangan bahan
penanganan dan dan pembuangan
berbahaya. SOP tentang
pembuangan bahan bahan berbahaya
penanganan dan
berbahaya
pembuangan
SOP penerapan bahan
manajemen
berbahaya Bukti pelaksanaan manajemen
5. Dilakukan identifikasi, risiko laboratorium, bukti
Pelaksanaan risiko di laboratorium (bukti
analisis dan tindak lanjut pelaksanaan manajemen
manajemen risiko di pelaksanaan FMEA dan adanya
risiko keselamatan di risiko: identifikasi risiko,
laboratorium risk register pelayanan lab),
laboratorium analisis, dan tindak lanjut
6. Staf laboratorium SOP orientasi prosedur dan Formulir FMEA
risiko
diberikan orientasi untuk praktik Bukti pelaksanaan orientasi
prosedur dan praktik Petugas laboratorium keselamatan/keamanan untuk prosedur dan praktik
7. Staf laboratorium
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan keselamatan/keamanan kerja
mendapat SOP pelatihan dan
kerja program orientasi Bukti pelaksanaan pendidikan
pelatihan/pendidikan pendidikan untuk prosedur
Pelaksanaan dan pelatihan bagi petugas lab
untuk prosedur baru dan baru, bahan berbahaya,
pendidikan dan jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan peralatan baru, bukti
pelatihan penggunaan bahan berbahaya
berbahaya yang baru, pelaksanaan pendidikan
atau peralatan yang baru
maupun peralatan
Pelayanan obat yang dan pelatihan
baru.
Standa8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteri 8.2.1.
• UntukBerbagai jeniskebutuhan
memenuhi obat yangpasien,
sesuai harus
dengan kebutuhan
ditetapkan tersedia
jenis dalam
obat yang jumlah
harus yang memadai
tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan
Poko pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari
k sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja
Pikira sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya
n: pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter
gigi tentang
ELEMEN kekurangan obat
PENILAIAN tersebut danKebijakan/Panduan
KEGIATAN saran untuk penggantinya.
pelayanan farmasi, yang
1. Terdapat metode yang didalamnya memuat
digunakan untuk menilai metoda untuk menilai,
dan mengendalikan mengendalikan penyediaan
penyediaan dan dan penggunaan obat.SOP
penggunaan obat penilaian dan pengendalian
2. Terdapat kejelasan penyediaan dan
SOP penyediaan
penggunaan obatdan
prosedur penyediaan dan
penggunaan obat
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa Kebijakan Pelayanan
SK Penanggung jawab
yang bertanggung jawab farmasi
pelayananyang didalamnya
obat
memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
4. Ada kebijakan dan
menjamin ketersediaan
prosedur yang menjamin
obat (contoh: dalam SOP
ketersediaan obat-obat
menyebutkan bila stok
yang seharusnya ada
minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan
harus dilakukan,
Kebijakan jika
pelayanan
5. Tersedia pelayanan sampai obat
farmasi yangtidak ada
di dalamnya
obat-obatan selama tujuh dalam stok,
memuat jamapa
bukayang harus
hari dalam seminggu dan dilakukan)
pelayanan farmasi. Untuk
24 jam pada Puskesmas puskesmas dengan
yang memberikan pelayanan gawat darurat
pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24
jam
6. Tersedia daftar
Penyusunan
formularium obat Tersedia formularium obat
formularium obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan
Evaluasi dan tindak
tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak lanjut
lanjut ketersediaan SOP evaluasi ketersediaan
ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap
obat dibandingkan obat terhadap formularium,
dibandingkan dengan formularium
formularium
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan
Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi kesesuaian Bukti Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut kesesuaian
kesesuaian peresepan peresepan dengan lanjut kesesuain peresepan thd
peresepan dengan
dengan formularium formularium formularium
formularium.
Kriteri 8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan prosedur yang efektif. yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas
dan pengalaman
dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam
Poko situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak
k rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian,
Pikira pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
n: • Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan
dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Kebijakan pelayanan
1. Terdapat ketentuan farmasi yang didalamnya
petugas yang berhak memuat ketentuan tentang
memberikan resep siapa saja petugas yang
2. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan
berhak memberi resep
petugas yang farmasi yang didalamnya
menyediakan obat memuat tentang petugas
dengan persyaratan yang Kebijakan
yang berhakpelayanan
menyediakan
jelas faramasi
obat yang didalamnya
3. Apabila persyaratan
memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi
petugas yang diberi
kewenangan dalam
kewenangan dalam
penyediaan obat tidak
penyediaan obat jika
dapat dipenuhi, petugas
petugas yang memenuhi
tersebut mendapat
persyaratan tidak ada, dan
pelatihan khusus Kebijakan
kewajiban pelayanan
untuk mengikuti
farmasi
pelatihanmemuat
khusus ketentuan
tentang peresepan,
proses peresepan,
pemesanan, dan
pemesanan, dan
pengelolaan
kebijakan obat. SOP
pelayanan
pengelolaan obat
peresepan,
farmasi yangpemesanan,
didalamnya
dan pengelolaan
memuat tentang obat
larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya
5. Terdapat prosedur
obat kadaluwarsa dengan
untuk menjaga tidak
Penataan obat dengan system FIFO dan FEFO.SOP
terjadinya pemberian Kartu stok/kendali
system FIFO dan FEFO penyiapan obat/pemberian
obat yang kedaluwarsa
obat pada pasien,memuat:
kepada pasien
dilakukan pengecekan
apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak
6. Dilakukan pengawasan untuk menjaga tidak
terhadap penggunaan Pelaksanaan terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa, Bukti pelaksanaan pengawasan
dan pengelolaan obat pengawasan oleh
dan tindak lanjut puskesmas
oleh Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
thd hasil pengawasan
Kabupaten/Kota secara Kabupaten/Kota
teratur Kebijakan pelayanan
7. Terdapat ketentuan
faramasi yang didalamnya
siapa yang berhak
memuat ketentuan yang
menuliskan resep untuk
berhak meresepkan obat-
obat-obat tertentu (misal
obat psikotropika dan
psikotropika dan
narkotika. pelayanan
Kebijakan SOP peresepan
narkotika)
8. Ada kebijakan dan psikotropika
farmasi yangdan narkotika
didalamnya
prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat
rekonsiliasi obat.SOP
inap, yang dibawa sendiri
penggunaan obat yang
oleh
9. pasien/ keluarga
Penggunaan obat- dibawa sendiri oleh
pasien
obatan bukti pelaporan penggunaan
pasien/keluarga lakukan observasi
psikotropika/narkotika SOP pengawasan dan obat psiktropika dan narkotika,
penyimpanan
dan obat-obatan lain pengendalian penggunaan Dokumen eksternal: Pedoman
psikotropika dan
yang berbahaya diawasi psikotropika dan narkotika penggunaan psikotropika dan
narkotika
dan dikendalikan secara narkotika
ketat
Kriteri
Poko 8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak.
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan,
k
pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat
Pikira
kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
Kebijakan pelayanan
farmasi yang didalamnya
1. Terdapat persyaratan memuat tenteng
penyimpanan obat persyaratan penyimpanan
obat. SOP penyimpanan lakukan observasi
obat penyimpanan
2. Penyimpanan Pelaksanaan obat:
dilakukan sesuai dengan penyimpanan obat penyimpanan di
persyaratan sesuai SOP tempat
pelayanan,
3. Pemberian obat
gudang obat
kepada pasien disertai
dengan label obat yang cek bukti pelabelan obat yang
Pelabelan obat sesuai
jelas (mencakup nama, SOP pelabelan obat memuat sebagaimana diminat
SOP
dosis, cara pemakaian pada EP 3
obat dan frekuensi lakukan observasi
penggunaannya) pada saat
4. Pemberian obat
pemberian obat
disertai dengan informasi
pada pasien
penggunaan obat yang Pemberian informasi
SOP pemberian informasi apakah disertai
memadai dengan bahasa penggunaan obat
penggunaan obat penjelasan
yang dapat dimengerti kepada pasien
menggunakan
oleh pasien/keluarga
bahasa yang
pasien lakukan observasi
Pelaksanaan SOP pemberian informasi dapat dimengerti
5. Petugas memberikan pada saat
pemberian informasi tentang penggunaan obat oleh pasien
penjelasan tentang pemberian obat
penggunaan obat memuat tentang pemberian
kemungkinan terjadi efek pada pasien
tentang efek samping informasi efek samping
samping obat atau efek apakah disertai
dan efek yang tidak obat atau efek yang tidak
yang tidak diharapkan penjelasan sesuai
diharapkan diharapkan lakukan observasi
dengan EP 5
SOP pemberian informasi pada saat
6. Petugas menjelaskan penggunaan obat termasuk pemberian obat
Penjelasan
petunjuk tentang didalamnya tentang pada pasien
penyimpanan obat di
penyimpanan obat di pemberian informasi cara apakah disertai
rumah
rumah penyimpanan obat di penjelasan ttg
KKebijakan
rumah pelayanan penyimpanan
7. Tersedia kebijakan dan faramasi didalamnya obat di rumah
prosedur penanganan memuat penanganan obat
obat yang yang kadaluwarsa. SOP
kedaluwarsa/rusak penanganan obat Bukti penanganan
Pelaksanaan kedaluwarsa/rusak obat kadaluwarsa
8. Obat
penanganan obat (inventarisasi dan
kedaluwarsa/rusak bukti penanganan obat
kadaluwarsa sesuai pemusnahan,
dikelola sesuai kebijakan kadaluwaras/rusak
dengan kebijakan dan atau
dan prosedur.
SOP pengembalian ke
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap gudang farmasi)tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis
obat-obatan
Kriteri
pasien.
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek
Poko pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
k • Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat
Pikira yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak
n: diantisipasi,
• untuk
Perlu disusun mencegah
kebijakan risiko
tentang bagi pasien.
identifikasi, Memantau
pencatatan efek
dan obat termasuk
pelaporan semuamengobservasi dan
KTD yang terkait mendokumentasikan
dengan penggunaan obat,setiap KTD. sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya.
misalnya
Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
SOP pelaporan efek
pelaporan efek samping
samping obat
obat
2. Efek samping obat
Pendokumentasian Bukti catatan efek samping
didokumentasikan dalam
efek samping obat obat dalam rekam medis
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang didalamnya
prosedur untuk
mencatat, memantau,
pencatatan, pemantauan,
dan melaporkan bila
terjadi efek samping
obat, dan KTD. SOP
penggunaan obat dan
pencatatan, pemantauan,
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat Pelaksanaan tindak
4. Kejadian efek samping obat, KTD,
lanjut, pencatatan Bukti tindak lanjut terhdap
obat dan KTD
kejadian efek samping kejadian efek samping obat
ditindaklanjuti dan
obat, KTD dan dan KTD
didokumentasikan
tindaklanjut
Kriteri 8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Poko • Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu
k kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses
Pikira dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program
n: mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
1. ELEMEN PENILAIAN
Terdapat prosedur KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian pemberian obat dan KNC
obat dan KNCpemberian Pelaksanaan
2. Kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan kesalahan
Laporan kesalahan pemberian
tepat waktu pemberian obat dan
obat dan KNC
menggunakan prosedur KNC sesuai waktu
baku yang ditentukan SK Penanggung jawab
3. Ditetapkan petugas
tindak lanjut terhadap
kesehatan yang
pelaporan insiden
bertanggung jawab
kesalahan pemberian obat
mengambil tindakan
(lihat juga pada Bab 9 ttg
untuk pelaporan
4. Informasi pelaporan pelaporan insiden
diidentifikasi Perbaikan pengelolaan
kesalahan pemberian keselamatan pasien)
dan pelayanan obat Laporan dan bukti perbaikan
obat dan KNC digunakan
jika terjadi kesalahan jika terjadi kesalahan
untuk memperbaiki
pemberian obat dan pemberian obat dan KNC
proses pengelolaan dan
KNC
pelayanan obat.
Kriteri 8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Poko • Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat
k pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk
Pikira mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa.
Kebijakan pelayanan
n: Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN farmasi didalamnya
1. Obat emergensi penyediaan dan
tersedia pada unit-unit penyimpanan, monitoring
bukti
dimana akan diperlukan Penyediaan obat dan penggantian obat
ketersediaan obat
atau dapat terakses emergensi di unit emergensi. SOP
emergensi pada
segera untuk memenuhi pelayanan penyediaan, penyimpanan,
unti pelayanan
kebutuhan yang bersifat monitoring, dan
emergensi penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di
2. Ada kebijakan yang unit pelayanan
menetapkan bagaimana Pelaksanaan
SOP penyimpanan obat
obat emergensi penyimpanan obat
emergensi di unit
disimpan, dijaga dan emergensi di unit
pelayanan
dilindungi dari kehilangan pelayanan
atau pencurian
3. Obat emergensi
dimonitor dan diganti
Pelaksanaan SOP monitoring penyediaan
secara tepat waktu bukti pelaksanaan monitoring
monitoring obat emergensi di unit
sesuai kebijakan dan penggantian obat
penyediaan obat kerja. Hasil monitoring dan
Puskesmas setelah emergensi
emergensi di unit kerja tindak lanjut.
digunakan atau bila
Pelayanan Radiodiagnostik
kedaluwarsa atau rusak (jika tersedia)
Standa8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku.
Kriteri
Poko 8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya
k untuk meningkatkan ketepatan dalamharus
menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan
Pikira Melengkapi dan
petugas.
n:ELEMEN PENILAIAN menilai pemenuhan
1. Pelayanan pelayanan Kelengkapan berkas perijinan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik yang diminta oleh peraturan
radiodiagnostik (yang
memenuhi standar terhadap perundangan. Dokumen
didalamnya memuat juga
nasional, undang-undang persyaratan/standar eksternal:Peraturan
tentang jenis-jenis
dan peraturan yang nasional dan perundangan tentang
Pelaksanaan kebijakan pelayanan yang disediakan)
berlaku. peraturan pelayanan radiodiagnostik
dan SOP pelayanan
perundangan yang Kebijakan pelayanan
2. Pelayanan radiodiagnostik
berlaku sesuai
radiodiagnostik (yang Bukti evaluasi thd pelayanan
radiodiagnostik dilakukan dengan jenis
didalamnya memuat juga radiodiagnostik, termasuk di
secara adekuat, teratur, pelayanan yang
tentang jenis-jenis dalamnya: monitoring
dan nyaman untuk disediakan.
pelayanan yang compliance rate prosedur
memenuhi kebutuhan Monitoring kepatuhan
disediakan). SOP pelayanan pelayanan radiodiagnostik
pasien. terhadap SOP
radiodiagnostik
pelayanan
Kriteri 8.3.2. Ada programradiodiagnostik
pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan
antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini
dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
Poko • Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
k
Pikira - Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
n: - Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
1. ELEMEN
Terdapat program
PENILAIAN Penyusunan KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
program
keamanan radiasi yang
keamanan dan
mengatur risiko Kerangka acuan/panduan
keselamatan radiasi. Bukti pelaksanaan program
keamanan dan antisipasi program dan SOP
Pelaksanaan program pengamanan radiasi
bahaya yang bisa terjadi pengamanan radiasi
dan SOP pengamanan
di dalam atau di luar unit
2. Program keamanan radiasi
Penyusunan program
kerja Cek apakah program
merupakan bagian dari keamanan dan
keamanan dan keselamatan
program keselamatan di keselamatan radiasi
pelayanan radiodiagnotik Bukti pelaksanaan
Puskesmas, dan wajib yang merupakan
masuk dalam program mutu program
dilaporkan sekurang- bagian dari program
puskesmas dan keselamatan
kurangnya sekali setahun mutu puskesmas dan
pasien
atau
3. bila adadan
Kebijakan kejadian keselamatan pasien Kebijakan pelayanan
prosedur tertulis yang radiodiagnostik dan SOP
Dokumen eksternal: Peraturan
mengatur dan memenuhi pelayanan radiodiagnostik
perundangan tentang
standar terkait, undang- yang sesuai dengan
pelayanan radiodiagnostik
undang dan peraturan peraturan perundangan
4. Kebijakan dan
yang berlaku. Pelaksanaan kebijakan yang berlaku
prosedur tertulis yang SK dan SOP penangan dan
dan SOP pembuangan
mengatur penanganan pembuangan bahan
5. Risiko keamanan bahan infeksius dan
dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
radiasi yang berbahaya.
infeksius dandiidentifikasi
berbahaya.
diimbangi dengan Pelaksanaan SOP manajemen risiko
prosedur atau peralatan manajemen risiko, dan pelayanan radiodiagnostik, Bukti pelaksanaan FMEA dan
khusus untuk penggunaan peralatan SOP penggunaan peralatan penyusunan register risiko
mengurangi risiko khusus untuk khusus untuk mengurangi pelayanan radiodiagnostik
(seperti apron timah, mengurangi risiko risiko radiasi
badge
6. radiasi
Petugas dan yang
pemberi Pelaksanaan program
sejenis)
pelayanan orientasi pelayanan Kerangka acuan program
radiodiagnostik diberi radiodiagnostik. orientasi pelayanan Bukti pelaksanaan orientasi,
orientasi tentang Evaluasi program radiodiagnostik , SOP evaluasi dan tindak lanjut
prosedur dan praktik orientasi dan tindak program orientasi,
keselamatan lanjutnya
7. Petugas pemberi
bukti pelaksanaan
pelayanan Pelaksanaan program
SOP pendidikan untuk pendidikan/pelatihan jika ada
radiodiagnostik pendidikan jika ada
prosedur baru dan bahan prosedur baru atau bahan
mendapat pendidikan prosedur baru ataupun
berbahaya, berbahaya baru yang
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
digunakan
bahan berbahaya
Kriteri 8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Poko
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau
k
memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Pikira • Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
1. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab dan
yang melakukan petugas pemeriksaan pola ketenagaan, profil
pemeriksaan diagnostik radiodiagnostik pegawai dan hasil evaluasi
2. Tersedia petugas yang Evaluasi kesesuaian kesesuaian kompetensi
kompeten dan persyaratan petugas SK tentang persyaratan petugas dengan persyaratan,
pengalaman yang yang melaksanakan penanggung jawab dan Bukti pelaksanaan
memadai melaksanakan pemeriksaan petugas pemeriksaan pemeriksaan oleh tenaga yang
pemeriksaan radiodiagnostik dan radiodiagnostik kompeten (cek file
radiodiagnostik tindak lanjutnya kepegawaian, cocokan dengan
3. Petugas yang ketenagaan/persyaratan
pola ketenagaan, profil
SK tentang ketentuan
kompeten dan Evaluasi kesesuaian petugas)
pegawai dan hasil evaluasi
petugas yang
pengalaman yang persyaratan petugas kesesuaian kompetensi
menginterpretasi hasil
memadai yang melakukan petugas dengan persyaratan,
pemeriksaan
menginterpretasi hasil interpertasi hasil Bukti interpertasi oleh petugas
Evaluasi kesesuaian radiodiagnostik
SK tentang ketentuan
pemeriksaan.
4. Petugas yang yang kompeten
persyaratan petugas petugas yang
kompeten yang
yang melakukan memverifikasi dan Bukti verifikasi dan laporan
memadai, memverifikasi
verifikasi dan membuat laporan hasil oleh petugas yang kompeten
dan membuat laporan
membuat laporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan Penghitungan
5. Tersedia staf dalam hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pemenuhan pola Bukti pemenuhan kebutuhan
jumlah yang adekuat
ketenagaan dan staf (cek dengan pola
untuk memenuhi
tindak lanjut ketenagaan)
kebutuhan pasien
kebutuhan
Kriteri 8.3.4. Hasil pemeriksaan tenaga
radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang
Poko ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan
k ini.
Pikira • Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang
n: dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
1. Kepala Puskesmas
SK tentang ketetapan
menetapkan tentang
kerangka waktu pelaporan
harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
hasil
2. pemeriksaan.
Ketepatan waktu
hasil monitoring, dan tindak
pelaporan hasil
Monitoring ketepatan SOP monitoring ketepatan lanjut monitoring thd
pemeriksaan diukur,
waktu waktu, ketepatan waktu pelaporan
dimonitor, dan ditindak
3. Hasil pemeriksaan hasil
lanjuti Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan sda: lihat hasil monitoring
penyampaian laporan
dalam kerangka waktu apakah memenuhi kerangka
hasil pemeriksaan
untuk memenuhi waktu yang ditetapkan
8.3.5. radiodiagnostik
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang
kebutuhan
Kriteri pasien
dipelihara
• dengan baik.
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan
peralatan radiologi meliputi:
Poko
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
k
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Pikira
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
n:
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
1. ELEMEN PENILAIAN
Ada program KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Rencana program
pemeliharaan peralatan Pelaksanaan program
pemeliharan peralatan bukti pelaksanaan
radiologi dan pemeliharaan
radiologi
dilaksanakan
Rencana program
pemeliharaan didalamnya
Pelaksanaan memuat kegiatan
cek bukti pelaksanaan
2. Program termasuk inventarisasi inventarisasi peralatan
inventarisasi: daftar
inventarisasi peralatan peralayan Daftar inventaris peralatan
inventarisasi
radiodiagnostik radiodiagnostik
,Cek isi program apakah
dan tensting peralatan termasuk
pemliharaan inventarisasi
didalamnya
radiologi (yang memuat rencana inspeksi
3. Program termasuk
merupakan salah satu dan testing alat
inspeksi dan testing bukti inspeksi dan testing
kegiatan dari program jadwal inspeksi dan testing,
peralatan
pemeliharaan , cek isi program apakah
peralatan
Pelaksanaan kalibrasi termasuk inspeksi dan
4. Program termasuk peralatan cek isi program apakah Panduan kalibrasi dan
kalibrasi dan perawatan radiodiagnostik dan termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti
peralatan perawatan peralatan perawatan peralatan kalibrasi dan perawatan
Pelaksanaan
radiodiagnostik
monitoring dan tindak
Panduan/SOP monitoring dan
5. Program termasuk lanjut terhadap Cek isi program apakah
tindak lanjut, bukti monitoring
monitoring dan tindak pelaksanaan program termasuk monitoring dan
dan tindak lanjut thd program
lanjut pemeliharaan tindak lanjut
pemeliharaan
peralatan
6. Ada dokumentasi yang radiodiagnostik
dokumentasi pelaksanaan
adekuat untuk semua
testing, perawatan, dan
testing, perawatan dan
kalibrasi
kalibrasi peralatan
Kriteri 8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Poko
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk
k
memesan atau menjamin
• Semua perbekalan tersedianya
disimpan film, reagensia
dan distribusi dan perbekalan
sesuai prosedur penting yang
yang ditetapkan lain perlu dilaksanakan
memasukkan jugasecara efektif.perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai
rekomendasi
Pikira
rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensia,
dan semua perbekalan dan perbekalan yang harus
penting ditetapkan disediakan
reagensia dan
perbekalan penting Hasil evaluasi terhadap
2. X-ray film, reagensia Ketersediaan film,
yang lain. Ketersediaan film, ketersediaan X-ray film,
dan perbekalan penting reagensia, dan
Evaluasi ketersediaan reagensia, dan perbekalan reagensia dan perbekalan yang
lain tersedia perbekalan
x ray film, reagensia lain
dan perbekalan yang
distribusi perbekalan
untuk pelayanan
3. Semua perbekalan di radiodiagnostik. Pedoman dan SOP Bukti monitoring penyimpanan cek penyimpanan
simpan dan didistribusi Monitoring penyimpanan dan distribusi dan distribusi sesuai dengan dan distribusi
sesuai dengan pedoman penyimpanan dan perbekalan SOP perbekalan
distribusi perbekalan
4. Semua perbekalan untuk pelayanan
Monitoring dan SOP monitoring dan
dievaluasi secara hasil monitoring.evaluasi, dan
evaluasi ketersediaan evaluasi ketersediaan
periodik untuk akurasi Kebijakan tindak lanjut
perbekalan perbekalanpelayanan
dan hasilnya. radiodiagnostik didalamnya
5. Semua perbekalan Pelabelan hasil
memuat ketentuan tentang Pemberian label pada semua
diberi label secara pemeriksaan
pelabelan hasil perbekalan
lengkap dan akurat radiodiagnostik
pemeriksaan
Kriteri 8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
radiodiagnostik
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi
Poko dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
k • Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
Pikira o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
n: o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik didalamnya
memuat persyaratan
1. Pelayanan radiologi
penanggung jawab
dibawah pimpinan
pelayanan radiodiagnostik
seseorang yang
tentang persyaratan. SK
kompeten
penetapan penanggung
Evaluasi Kesesuaian jawab pelayanan
2. Pelayanan radiologi petugas terhadap
Penanggung jawab radiodiagnostik bukti profil kepegawaian
dilaksanakan oleh persyaratan
bersama kepala petugas radiodiagnostik sesuai
petugas yang kompeten. puskesmas
kompetensi petugas persyaratan kompetensi
dan tindak lanjut
menyusunan
3. Penanggung jawab kebijakan dan
pelayanan radiologi prosedur pelayanan Kebijakan pelayanan
mengembangkan, radiodiagnostik, radiodiagnostik. Pedoman Bukti pelaksanaan monitoring
melaksanakan, Penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik. pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan radiodiagnostik SOP-SOP pelayanan hasil monitoring dan tindak
kebijakan dan prosedur, melakukan monitoring radiodiagnostik yang lanjut
ditetapkan dan pelaksanaan disediakan
dilaksanakan. pelayanan
4. Penanggung jawab radiodiagnostik
pelayanan radiologi apakah sesuai
Monitoring dengan
ketertiban Bukti pelaksanaan monitoring
melakukan pengawasan kebijakan
admistrasidan ketertiban adminstrasi
administrasi ditetapkan prosedur
radiodiagnostik Rencana program radiodiagnostik
5. Penanggung jawab
dan dilaksanakan. pengendalian mutu
pelayanan radiologi
pelayanan radiodiagnostik Bukti pelaksanaan program
mempertahankan Pelaksanaan program
(yang terintegrasi dengan pengendalian mutu, pelaporan,
program kontrol mutu pengendalian mutu
rencana program mutu tindak lanjut
ditetapkan dan
Pelaksanaan puskesmas dan
6. Penanggung
dilaksanakan. jawab
pemantauan dan keselamatan pasien) Hasil pemantauan dan review
pelayanan memantau
review serta tindak pelayanan radiologi, tindak
dan me-review
lanjut terhadap lanjut hasil pemantauan dan
pelayanan radiologi yang
pelayana review
disediakan
Kriteri 8.3.8. Ada prosedurradiodiagnostik
kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
Poko
k
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pikira
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
n:
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
ELEMEN PENILAIAN Penyusunan KEGIATAN
dan REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Lakukan wawancara:
1. Ada program kontrol Pelaksanaan program
Rencana program bagaimana kontrol
mutu untuk pelayanan pengendalian mutu Bukti pelaksanaan program
pengendalian mutu mutu dilakukan
radiodiagnostik, dan yang kegiatan sesuai control mutu
radiodiagnostik dalam pelayanan
dilaksanakan. dengan pokok pikiran
radiodiganostik
dan EP 2 sd EP 5 Cek apakah dalam rencana
2. Program kontrol mutu
program pengendalian Bukti pelaksanaan program
termasuk validasi metode Sda
mutu termasuk validasi control mutu
tes. Cek apakah
metoda tes dalam rencana
3. Program kontrol mutu program pengendalian
Bukti pelaksanaan program
termasuk pengawasan Sda mutu termasuk
control mutu
harian hasil pemeriksaan. pengawasan harianrencana
Cek apakah dalam hasil
4. Program kontrol mutu pemeriksaan
program pengendalian
termasuk perbaikan Bukti pelaksanaan program
Sda mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan control mutu
5. Program kontrol mutu cepat bila ditemukan
Cek apakah dalam rencana
kekurangan.
termasuk kekurangan
program termasuk
Bukti pelaksanaan program
pendokumentasian hasil Sda pendokumentasian hasil
control mutu
dan langkah-langkah dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis perbaikan
Standa8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteri 8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai.
Poko
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan).
k
Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Pikira • Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
n:
diagnosis , Cek dalam rekam
1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi
medis (pada waktu telaah
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
rekam medis, bagaimana
dan terminologi lain yang dan terminologi yang
penggunaan kode klasifikasi
konsisten dan sistematis digunakan
2. Terdapat standarisasi diagnosis dan terminologi yang
kode klasifikasi diagnosis SK tentang standarisasi
Standarisasi kode klasifikasi
dan terminologi yang kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi di
disusun oleh Puskesmas dan terminologi yang
Puskesmas Klasifikasi diagnosis
(minimal 10 besar digunakan
3. Dilakukan pembakuan
penyakit)
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam Pembakuan singkatan Keputusan tentang Dokumen eksternal Standar
pelayanan sesuai dengan yang digunakan pembakuan singkatan pelayanan rekam medis
standar nasional atau
lokal
Kriteri 8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan.
Poko • Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar
k informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu
Pikira diperbaharui (up keperawatan
• Catatan medis to date). dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi
n: kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN KebijakanREGULASI
pengelolaan DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
rekam medis yang
1. Ditetapkan kebijakan didalamnya berisi tentang
dan prosedur akses ketentuan akses terhadap
petugas terhadap rekam medis, Pedoman
informasi medis pengelolaan rekam mdis,
dan SOP tentang akses
2. Akses petugas
Pemberian akses terhadap rekam
Ketetapan medis
tentang
terhadap informasi yang
terhadap rekam medis pemberian hak akses
dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas kepada praktisi kesehatan
sesuai dengan tugas dan
dan tanggung jawab yang boleh mengakses petugas rekam medis
tanggung jawab
tentang siapa saja
3. Akses petugas
Pelaksanaan akses Amati siapa saja yang berhak
terhadap informasi
terhadap rekam medis yang dapat mengakses rekam
dilaksanakan sesuai
sesuai kebijakan dan mengakses rekam medis, dan
dengan kebijakan dan
prosedur medis bagaimana
prosedur
melakukan proteksi
akses:tingkat thd kerahasiaan isi
keamanan, dan
tingkat kerahasiaan.
Dalam SK harus
ditetapkan Cek apakah dalam
4. Hak untuk mengakses pembatasan- kebijakan atau pedoman
informasi tersebut pembatasan akses pengelolaan rekam medis
mempertimbangkan kepada petugas bahwa ada ketentuan sda sda
tingkat kerahasiaan dan maupun karyasiswa bahwa hak akses
keamanan informasi (jika ada). Jika mempertimbangkan
menggunakan kerahasiaan dan keamanan
tehnologi informasi
maka harus ada
pembatasan akses
Kriteri 8.4.3. Adanya sesuai
sistem yangdengan
memandu level
penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis
Poko
pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung
k
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan
Pikira
informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan
n:
dengan
ELEMEN semestinya.
PENILAIAN KEGIATAN Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang lakukan observasi
didalamnya berisi bagaimana cara Tanyakan pada
1. Puskesmas
Tiap pasien ketentuan tentang keharus identifikasi rekam petugas rekam medis
mempunyai rekam
mempunyai rekam tiap pasien mempunyai medis. Lakukan bagaimana
medis bagi setiap pasien
medis. Proses satu rekam medis dan observasi apakah cara/metoda
dengan metoda
identifikasi pasien metode identifikasi pasien setiap pasien identifikasi rekam
identifikasi yang baku
(minimal dua cara mempunyai medis
identifikasi yang relative rekam medis
tidak berubah)
2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan
Cek apakah dalam
dokumentasi
Kebijakan pengelolaan
memudahkan petugas Pemrosesan rekam
rekam medis didalamnya
untuk menemukan rekam medis sesuai dengan
memuat tentang sistem
pasien tepat waktu kebijakan
pengkodean, penyimpanan,
maupun untuk mencatat
3. Ada kebijakan dan dokumentasi rekam medis
Cek apakah dalam
pelayanan yang diberikan
prosedur penyimpanan
kepada pasien Pelaksanaan Kebijakan pengelolaan
berkas rekam medis penyimpanan rekam rekam medis didalamnya
dengan kejelasan masa medis sesuai berisi tentang ketentuan
retensi sesuai peraturan kebijakan dan penyimpanan rekam medis,
perundangan yang prosedur dan SOP penyimpanan
berlaku.
Kriteri 8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai rekam
danmedis
dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Poko • Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas
k menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu
Pikira
diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
n:
ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN Cek apakahREGULASI
dalam DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam medis,
Kebijakan pengelolaan
pengobatan, hasil kelengkapan diagnosis,
rekam medis didalamnya
pengobatan, dan pengobatan, hasil pengobatan,
memuat tentang ketentuan
kontinuitas asuhan yang dan kontinuitas asuhan (SOAP)
2. Dilakukan penilaian tentang isi rekam medis
bukti pelaksanaan penilaian
dan tindak lanjut Penilaian kelengkapan SOP penilaian kelengkapan
kelengkapan dan ketepatan isi
kelengkapan dan dan ketepatan isi dan ketepatan isi rekam
rekam medis, hasil dan tindak
ketepatan isi rekam rekam medis medis,
lanjut penilaian
medis
SOP untuk menjaga
menjaga kerahasiaan
kerahasiaan rekam medis
rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standa8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteri 8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi,
Poko gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu.
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik
k
bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
Pikira
dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Program/jadual
1. Kondisi fisik lingkungan Pelaksanaan pemantauan fisik Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau pemantauan lingkungan puskesmas. pemantauan lingkungan fisik
secara rutin. lingkungan Puskesmas SOP pemantauan fisik puskesmas
lingkungan puskesmas
Program/jadual
2. Instalasi listrik, kualitas pemantauan sistem
air, ventilasi, gas dan utilitas/prasarana. SOP
sistem lain yang Pemantauan dan pemeliharaan dan Bukti pelaksanaan
digunakan dipantau pemeliharaan system pemantauan instalasi pemantauan sistem
secara periodik oleh utilitas listrik, air, ventilasi, gas dan utilitas/prasarana
petugas yang diberi sistem lain, bukti
tanggung jawab Pelaksanaan pelatihan pemantauan dan tindak
Program pelatihan Adanya pelatihan
3. Tersedia sarana untuk penggunaan APAR, lanjut Bukti pelaksanaan pelatihan Mintalah
penanggulangan penanggulangan
menangani masalah simulasi jika terjadi dan simulasi kebakaran. simulasi
kebakaran. SOP kebakaran.
listrik/api apabila terjadi kebakaran. Tersedia APAR yang tidak penggunaan
penanggulangan kebakaran Ketersediaan
kebakaran Pengadaan/penyediaa kadaluwarsa APAR
4. Tersedia kebijakan dan (jika terjadi kebakaran) APAR
n APAR
prosedur inspeksi, SK dan SOP pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
pemeliharaan dan sarana dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan,
perbaikan Pelaksanaan inspeksi,
pemeliharaan, dan Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
perbaikan alat dilakukan Program/jadual pemantauan, pemeliharaan,
pemeliharaan, dan
sesuai dengan prosedur pemeliharaan alat dan perbaikan alat sesuai
perbaikan alat sesuai
dan
6. jadwal yang
Dilakukan dokumentasi prosedur prosedur
ditetapkan
pelaksanaan, hasil dan pendokumentasi
tindak lanjut inspeksi, pelaksanaan Dokumen pelaksanaan
pemantauan, pemantauan, pemantauan pemeliharaan dan
pemeliharaan dan pemeliharaan, dan perbaikan
perbaikan yang
8.5.2. telah
Inventarisasi, perbaikan
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan
Kriteri
dilakukan.
yang memadai.
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain
sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
Poko
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
k
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
Pikira
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
n:
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
ELEMEN PENILAIAN KEGIATAN SK, PanduanREGULASI
pengelolaan DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
dan prosedur
bahan berbahaya dan SOP
inventarisasi,
inventarisasi, pengelolaan,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penyimpanan dan
penggunaan bahan
2. Ditetapkanbahan
penggunaan kebijakan
SK, Panduan, dan SOP
berbahaya
dan prosedur
pengendalian dan
pengendalian dan
Pelaksanaan pembuangan limbah Mintalah
pembuangan limbah
penanganan bahan berbahaya simulasi
berbahaya
3. Dilakukan
berbahaya. SOP pemantauan bagaimana
pemantauan, evaluasi Bukti pelaksanaan penanganan Lakukan
Pelaksanaan pelaksanaan kebijakan dan penanganan
dan tindak lanjut bahan berbahaya.Bukti observasi:
pemantauan, evaluasi prosedur penanganan jika terjadi
terhadap pelaksanaan pemantauan terhadap peletakan/penyim
dan tindak lanjut bahan berbahaya, bukti tumpahan,
kebijakan dan prosedur pelaksanaan penanganan panan bahan
terhadap pelaksanaan pemantauan, dan tindak ada jika terjadi
penanganan bahan bahan berbahaya berbahaya
kebijakan dan lanjut paparan thd
berbahaya
prosedur penanganan bahan
4. Dilakukan penanganan limbah
bahan berbahaya Bukti pelaksanaan penanganan berbahaya
SOP pemantauan
pemantauan, evaluasi berbahaya. limbah berbahaya. Bukti
pelaksanaan kebijakan dan
dan tindak lanjut Pemantauan, evaluasi pemantauan, evaluasi dan Cek pelaksanaan
prosedur penanganan
terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap pembuangan
limbah berbahaya, bukti
kebijakan dan prosedur terhadap pelaksanaan pelaksanaan kebijakan dan limbah berbahaya
pemantauan, dan tindak
penanganan limbah kebijakan dan prosedur penanganan limbah
lanjut
berbahaya prosedur penanganan berbahaya
Kriteri 8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten.
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf
dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
Poko
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
k
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
Pikira
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
n:
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update.
1. Ada rencana program
Penyusunan program Rencana program
untuk menjamin
keamanan linkgungan keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang
2. Ditetapkan petugas fisik Puskesmas
aman
yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan SK penanggung jawab
pelaksanaan program pengelolaan keamanan
untuk menjamin Penyusunan rencana lingkungan fisik Puskesmas
lingkungan fisik yang program keamanan
aman lingkungan fisik Cek apakah Rencana
mencakup program keamanan
3. Program tersebut
pemantauan, evaluasi lingkungan fisik Puskesmas
mencakup perencanaan,
dan tindak lanjut memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
kebijakan dan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan
prosedur penanganan pemantauan, dan evaluasi ,
evaluasi
bahan berbahaya. Bukti pelaksanaan program
Pelaksanaan program keamanan
keamanan lingkungan
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan
fisik SPO monitoring dan Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut monitoring, evaluasi
evaluasi terhadap program program.Bukti monitoring,
terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut
keamanan lingkungan evaluasi dan tindak lanjut
program tersebut. pelaksanaan program
Manajemen Peralatan
Standa8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteri 8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Poko
k • Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-
Pikira alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
n:
Kebijakan pengelolaan alat
yang habis digunakan, yang
didalamnya berisi
1. Ditetapkan kebijakan
ketentuan tentang
dan prosedur untuk
pemilahan alat yang bersih
memisahkan alat yang
dan kotor, sterilisasi alat,
bersih dan alat yang
peralatan yang
kotor, alat yang
membutuhkan penanganan
memerlukan sterilisasi, Penyusunan program
khusus, dan penempatan
alat yang membutuhkan keamanan linkgungan
alat.SOP memisahkan alat
perawatan lebih lanjut fisik
yang bersih dan alat yang
(tidak siap pakai), serta
kotor, SOP sterilisasi, SOP
alat-alat yang
penanganan alat yang
membutuhkan
membutuhkan perawatan
persyaratan khusus
khusus. SOP penyimpanan
untuk peletakannya
alat. SOP penyimpanan
2. Tersedia prosedur alat yang membutuhkan
Kebijakan,
persyaratan panduan,
khusus dan
sterilisasi alat-alat yang
SOP sterilisasi bukti pelaksanaan
perlu
3. disterilkan
Dilakukan pemantauan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil
terhadap pelaksanaan pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak lanjut
prosedur secara berkala sterilisasi alat dilakukan
bantuan peralatan, bantuan
pemantauanalat, cek dokumentasi
persyaratan-persyaratan apakah persyaratan-
fisik, tehnis, maupun SOP tentang penanganan perayaratan yang diminta pada
petugas yang berkaitan bantuan peralatan EP 4 dipenuhi baik persyaratan
dengan operasionalisasi fisik, tehnis, maupun
alat tersebut dapat kompetensi/pelatihan untuk
Kriteri 8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin.
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
Poko o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
k o melaksanakan pemeliharaan;
Pikira o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
n: o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan
kalibrasi didokumentasikan.
ELEMEN
1. PENILAIAN
Dilakukan KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Daftar inventaris peralatan
2. Ditetapkanperalatan
inventarisasi
Penanggung jawab klinis di Puskesmas
yang ada di Puskesmas SK penanggung jawab
pengelola alat ukur dan
pengelolaan peralatan dan
dilakukan kalibrasi atau
kalibrasi
Rencana/Jadual
yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya pengendalian alat, testing,
3. Ada sistem untuk dan perawatan secara rutin.
kontrol peralatan, testing, SOP kontrol peralatan,
dan perawatan secara testing, dan perawatan
rutin secara rutin untuk
peralatan klinis yang
4. Hasil pemantauan Bukti pelaksanaan perawatan
digunakan
tersebut dan uji fungsi. Bukti monitoring
didokumentasikan Kebijakan pemeliharaan
alat yang didalamnya berisi
5. Ditetapkan kebijakan ketentuan sesuai dengan
dan prosedur yang ada pada pokok
penggantian dan pikiran antara lain termasuk
perbaikan alat yang ketentuan penggantian dan
rusak agar tidak perbaikan alat yang
mengganggu pelayanan rusak.SOP penggantian alat
yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standa8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteri 8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif.
Poko
k • Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas
Pikira klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
1. Ada penghitungan
Penghitungan Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis
kebutuhan tenaga persyaratan kompetensi Bukti penghitungan/analisis
di Puskesmas dengan
klins dan penyusunan tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
persyaratan kompetensi
pola ketenagaan Kebijakan,
pelayanan panduan,
klinis dan
2.
danAda cara menilai
kualifikasi.
SOP penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk
Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan
tenaga kewenangan (Kebijakan,
yang sesuai dengan
panduan, dan SOP proses
kewenangan
kredensial)
3. Dilakukan proses
Pelaksanaan SK Pembentukan tim Bukti pelaksanaan kredensial,
kredensial yang
kredensial tenaga kredensial tenaga klinis, bukti bukti sertifikasi dan
mencakup sertifikasi dan
klinis SOP kredensial lisensi tenaga klinis
lisensi Rencana
4. Ada upaya untuk
Peningkatan pengembangan/peningkata
meningkatkan bukti pelaksanaan diklat untuk
kompetensi petugas n kompetensi staf klinis,
kompetensi tenaga klinis meningkatkan kompetensi
pemberi pelayanan SOP peningkatan
agar sesuai persyaratan klinis
klinis kompetensi, Pemetaan
dan kualifikasi
kompetensi.
Kriteri 8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Poko
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan
k
dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis
Pikira
dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
SOP penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan
Pelaksanaan evaluasi tenaga klinis. Instrumen Bukti pelaksanaan evaluasi
yang memberikan
kinerja tenaga klinis penilaian kinerja tenaga kinerja tenaga klinis
pelayanan klinis secara
Pelaksanaan analisis klinis
berkala
2. Dilakukan analisis dan kinerja dan tindak Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap lanjut terhadap
Keterlibatan hasil
dalam lanjut terhadap hasil evaluasi
hasil evaluasi evaluasi kinerja
peningkatan mutu kinerja tenaga klinis
tenaga
pelayananklinis
klinis baik
pada tingkat
Bukti-bukti keterlibatan tenaga
3. Tenaga kesehatan puskesmas (misalnya Kebijakan mutu yang
klinis dalam kegiatan mutu Lakukan wawancara,
yang memberikan keaktifan dalam tim didalamnya memuat
puskesmas dan keselamatan bagaimana peran
pelayanan klinis berperan mutu), dan kewajiban tenaga klinis
pasien. Bukti-bukti petugas dalam
aktif dalam pelaksanaan untuk berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan mutu peningkatan mutu
meningkatkan mutu perbaikan kineraja upaya peningkatan mutu
berkesinambungan di unit layanan klinis
pelayanan klinis berkesinambungan di pelayanan klinis
masing-masing (PDCA)
unit kerja masing
masing (keterlibatan
Kriteri 8.7.3. Setiap tenaga
Poko mendapat
dalam PDCA di kesempatan
unit mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien.
k • Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan
masing-masing)
Pikira kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
n:
1. ELEMEN PENILAIAN
Tersedia informasi KEGIATAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Penyampaian
mengenai peluang
informasi tentang Bukti penyediaan informasi
pendidikan dan pelatihan
peluang pendidikan tentang peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan
dan pelatihan bagi dan pelatihan
yang memberikan
2. Ada dukungan tenaga klinis
pelayanan klinis dari Bukti-bukti dukungan
manajemen Puskesmas Dukungan pimpinan manajemen untuk pendidikan
bagi tenaga kesehatan untuk pendidikan dan dan pelatihan: memberi
untuk memanfaatkan pelatihan kesempatan untuk mengikuti
3. Jika ada
peluang tenaga
tersebut diklat/seminar/workshop
Evaluasi dan tindak
kesehatan yang SOP evaluasi dan tindak
lanjut bagi tenaga
mengikuti pendidikan lanjut bagi petugas yang bukti pelaksanaan evaluasi dan
klinis yang mengikuti
atau pelatihan, dilakukan mengikuti pendidikan dan tindak lanjut
pendidikan dan
evaluasi penerapan hasil pelatihan,
pelatihan Bukti-bukti dokumen
pelatihan
4. Dilakukandi tempat kerja. Pendokumentasian
pelaksanaan pendidikan dan
pendokumentasian pelaksanaan
pelatihan. Cek file
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
kepegawaian ttg kelengkapan
pendidikan dan pelatihan pelatihan baik diklat
sertifikat pelatihan,
yang dilakukan oleh internal maupun
seminar/workshop, Foto copy
tenaga kesehatan. eksternal
Sertifikat pelatihan/pendidikan
Kriteri
Poko 8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan.
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang
k
memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan
Pikira
dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
1. Setiap tenaga
kesehatan yang
memberikan pelayanan Proses kredensial Uraian tugas petugas
klinis mempunyai uraian untuk menentukan pemberi pelayanan klinis
tugas dan wewenang kewenangan klinis dan kewenangan klinis
2. Jika tidak tersedia
yang didokumentasikan
tenaga
dengan kesehatan
jelas yang
untuk menjalankan SK tentang pemberian
kewenangan dalam kewenangan khusus jika
pelayanan klinis, tidakdalam
Cek tersedia tenaga
ditetapkan petugas kesehatan yang memenuhi
kebijakan/panduan
kesehatan dengan persyaratan.
kredensial apakah juga
persyaratan tertentu mengatur pemberian
untuk diberi kewenangan kewenangan khusus untuk
khusus
3. Apabila tenaga tenaga kesehatan yang
kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus
diberi kewenangan karena tidak tersedia Bukti pelaksanaan penilaian
Penilaian kompetensi
khusus, dilakukan tenaga kesehatan yang (kredensial) pengetahuan dan
petugas yang diberi
penilaian terhadap memenuhi persyaratan, keterampilan bagi petugas
kewenangan khusus
pengetahuan dan dan bagaimana proses yang diberi kewenangan
oleh tim kredensial
keterampilan yang terkait penilaian thd pengetahuan khusus
dengan kewenangan dan keterampilan yang
khusus yang diberikan bersangkutan, SPO
penilaian (kredensial)
Pelaksanaan Evaluasi pengetahuan dan
4. Dilakukan evaluasi dan dan tindak lanjut keterampilan bagi petugas Bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap terhadap pelaksanaan yang diberi kewenangan terhadap pelaksanaan uraian
lanjut
khususterhadap
pelaksanaan uraian tugas uraian tugas dan tugas dan wewenagn setiap
pelaksanaan uraian tugas
dan wewenang bagi kewenangan klinis tenaga kesehatan (yang
dan kewenangan klinis
setiap tenaga kesehatan untuk tiap-tiap tenaga terlibat dalam pelayanan klinis)
klinis
g berlaku.
emeriksaan.
ntasikan pada pekerjaannya.
sanakan tes laboratorium
ia di Puskesmas.
REAKREDITASI
Review dan Revisi

SK dan SOP Lab
Pastikan jumlah
petugas sesuai
ABK / pola
ketenagaan
Pastikan jumlah dan

kompetensi petugas
sesuai
Pastikan
pelaksanaan
interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium oleh
tenaga yang
kompeten
anan laboratorium mulai dari
n kepada pihak yang
REAKREDITASI
Review dan Revisi

SK dan SOP
Review dan jika

perlu revisi SOP
Pastikan tersedia
bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur
Pastikan dilakukan
evaluasi dan tindak
lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil
laboratorium
Review dan revisi SK

dan SOP
Review dan revisi SK

dan SOP
Review dan jika

perlu revisi SOP
Pastikan tersedia
bukti monitoring
penggunaan APD
dan tindak lanjutnya
Review dan jika

perlu revisi SOP
Review dan jika

perlu revisi SOP
Pastikan tersedia
bukti pemantauan
dan tindak lanjut
terhadap
pengelolaan limbah
medis apakah
sesuai dengan
prosedur
aktu berdasarkan kebutuhan
ada akhir minggu termasuk
boratorium dilakukan bekerja
trak.
REAKREDITASI
Review dan Revisi
SK waktu
penyampaian hasil
lab
Pastikan tersedia
pemantauan
pelaksanaan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Pastikan untuk
tersedia
pasien urgen/gawat
pemantauan
darurat
pelaksanaan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat dan
penyampaian sesuai
dengan kerangka
normal dapat waktu yang
memberi indikasi
l yang jelas ditetapkan
menggambarkan
erima hasil tes pada keadaan
harus dilaporkan, dan
REAKREDITASI
Pastikan dilakukan
pertemuan secara
periodik minimal 1x
untuk membahas
nilai kritis untuk
setiap tes
Review dan jika
perlu revisi SOP
Review dan jika
perlu revisi SOP,
pastikan jelas oleh
siapa dan kepada
siapa hasil kritis
dilaporkan
Review dan jika
perlu revisi SOP dari
hasil monitoring
(ep5), pastikan
menyebutkan
Pastikan tersedia
bagaimana
bukti monitoring
pencatatan
pemeriksaan dalamhasil
rekam medis tindak
lab kritis,
lanjut monitoring,
rapat-rapat
mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
yang efektif untuk pemesanan
laboratorium
ditetapkan. Evaluasi periodik
ntuk reagensia dan larutan
Review dan Revisi
REAKREDITASI
SK mengenai
regensia terutama
bila reagensia
sering berganti dan
Review
ada dan
pemeriksaanjika
perlu
baru revisi SOP,
pastikan reagen
tersedia dan apabila
reagen tidak
tersedia,puskesmas
memiliki
Pastikan proses
untuk mengatasidan
penyimpanan
distribusi reagen
sesuai pedoman
yang berdasarkan
Pastikan tersedia
MSDS atau insert kit
Panduan tertulis
untuk evaluasi
reagensi, bukti
evaluasi dan tindak
Pastikan
lanjut
lelengkapan
Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
dilaksanakan. Rentang nilai
kan kepala laboratorium.
ode pemeriksaan berubah.
REAKREDITASI
Review dan Revisi
SK mengenai nilai
Pastikan
rentang tersedia
Form laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Paastikan
dengan Form
rentang
laporan
nilai hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
memuat dilakukan
Pastikan rentang
nilai
evaluasi rentang
nilai secara periodik
minimal 1xsetahun
tetapi revisi
dilakukan hanya bila
diperlukan
ian mutu dilakukan sesuai
REAKREDITASI
Review dan jika
perlu revisi SK dan
SOP
Pastikan
pelaksanaan
kalibrasi sesuai
jadwal dan
instrumen semua
dalam kondisi
Siapkan
terkalibrasi
bukti/sertifikat
kalibrasi
Pastikan dilakukan
PDCA minimal 1x
tiap tahun
Pastikan ada bukti
PME terbaru
(1tahun terakhir)
Review dan jika

perlu revisi SOP
Pastikan tersedia
bukti PMI dan PME
ni mengatur praktik keamanan

ogram yang terintegrasi dengan
yang baru.
REAKREDITASI
Pastikan tersedia
program mutu dan
keselamatan
laboratorium tahun
pedoman k3 lab
berjalan, program
mutu tahun
sebelumnya beserta
laporannya
Pastikan program
tersebut terintegrasi
dengan program
mutu dan
keselamatan
Puskesmas
Siapkan bukti
laporan program
tahun sebelumnya
dan capaian tahun
berjalan sudah
sejauh apa
Review dan jika
perlu revisi SK dan
SOP
Pastikan tersedia
bukti manajemen
risiko termasuk
FMEA setiap
tahunnya
Review dan jika
perlu revisi SOP
serta siapkan bukti
pelaksanaan
orientasi
Siapkan bukti
pelatihan petugas
bila tersedia
peralatan baru
an. Keputusan ini didasarkan

tok atau sudah tersedia, dari
adalah suatu proses kerja
obat karena terlambatnya
ngingatkan para dokter/dokter
REAKREDITASI
Review dan jika
perlu revisi SK dan
SOP. Pastikan
tersedia pedoman
pelayanan obat
Review dan jika
perlu revisi SOP
Review dan jika
perlu revisi SK
Review dan jika

perlu revisi SK dan
SOP
Review dan jika

perlu revisi SK
Pastikan tersedia
formularium obat
Puskesmas dan
lakukan review tiap
tahun mengenai
perlunya perubahan
formularium
Pastikan dilakukan
evaluasi dan tindak -
lanjut setiap tahun
Pastikan dilakukan
evaluasi dan tindak
lanjut setiap tahun
mengidentifikasi petugas
uk pemberian obat. Dalam
an dalam kondisi baik, tidak
engadaan, pendistribusian,
di Puskesmas, diketahui dan
gan yang berlaku
REAKREDITASI
Review dan jika

perlu revisi SK
Review dan jika

perlu revisi SK
Pastikan tersedia SK
mengenai
persyaratan
petugas obat. Bila
tidak sesuai
kompetensinya,
siapkan bukti
pelatihan
Review dan jika

perlu revisi SK
Review dan jika

perlu revisi SOP.
berita acara obat kadaluarsa
Pastikan kartu stok
terisi dengan benar
Siapkan bukti
pelaksanaan
pengawasan dari
dinas
Review dan jika

perlu revisi SK
Review dan jika

perlu revisi SK dan tentang obat yg dibawa px rawt jaln/inap yg sudah ada obat rutin.
SOP
Review dan jika

simpan dalam lemari 2 pintu menempel dinding.
perlu revisi SOP
daluwarsa/rusak.
n, penyimpanan,
ur dalam penyampaian obat
REAKREDITASI
Review dan jika

monitoring suhu dan kelembaban, skrining persyaratan penyimpanan obat.
perlu revisi SK
Pastikan
penandaan obat high alert, lasa
penyimpanan sesuai
Pastikan label
memuat nama,
dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi
penggunaannya.
Lebih baik bila
ditambah tanggal
kadaluarsa dan
Review
nama obatdan jika
perlu revisi SOP.
Pastikan
pelaksanaan PIO
sesuai SOP
Lakukan sosialisasi
PIO supaya
informasi ESO
diberikan termasuk
prosedur bila terjadi
ESO
Lakukan sosialisasi
PIO supaya
informasi cara
penyimpanan obat
di rumah diberikan
Review dan jika

perlu revisi SK dan
SOP.
Pastikan tidak ada

obat kadaluarsa
yang tidak dikelola
dengan benar
kan dalam rekam medis
dalah untuk mengevaluasi efek
terhadap dosis pertama obat

raksi obat yang tidak
en Johnson, KIPI dan lainnya.
REAKREDITASI
Review dan jika
perlu revisi SOP
Pastikan ada
dokumentasi ESO
dalam rekam medis
Review dan jika
perlu revisi SK dan
SOP
Pastikan adalaporan
ESO dan Insiden
terutama KTD yang
terdokumentasi dan
ditindaklanjuti
k mendefinisikan suatu
-definisi dan proses-proses
adalah bagian dari program
di kemudian hari.
REAKREDITASI
Review dan jika
perlu revisi SK dan laporan insiden ke tim mutu
SOP.
Pastikan tersedia
laporan insiden
keselamatan pasien
dan pelaksanaan
pelaporan sesuai
SOP.
Review dan jika

perlu revisi SK
Siapkan bukti tindak

lanjut insiden
keselamatan pasien
dan FMEA minimal
1/tahun
obat emergensi di tempat
rsedia prosedur untuk
usak atau kedaluwarsa.
REAKREDITASI
Review dan jika

perlu revisi SK dan
SOP. Pastikan obat
emergensi tersedia
sesuai SOP
Review dan jika

perlu revisi SK dan
SOP
Pastikan tersedia
bukti monitoring
obat emergensi
gan yang berlaku.
n yang berlaku.
diodiagnostik sebagai upaya
atan pasien, masyarakat dan
REAKREDITASI
adiologi mencerminkan
n lain, dan pasien. Program ini
REAKREDITASI
pemeriksaan.
menginterpretasi hasil atau
REAKREDITASI
utuhan pasien, pelayanan yang

u termasuk dalam ketentuan
radiodiagnostik yang
REAKREDITASI
ertai catatan memadai yang

operator. Program pengelolaan
REAKREDITASI
pat waktu. Proses untuk
riodik dari reagen sesuai
REAKREDITASI
n, dan pengalaman, sesuai
aksanaan pelayanan radiologi
REAKREDITASI
REAKREDITASI
es yang baku.
ilitas kesehatan rujukan).

dan nasional yang berlaku.
REAKREDITASI
Review dan jika
perlu revisi SK.
Siapkan dokumen
eksternal yang
dijadikan acuan
Review dan jika

perlu revisi SK
Review dan jika

perlu revisi SK
omunikasi yang penting. Agar

kan, serta dijaga selalu
mengidentifikasi praktisi
REAKREDITASI
Review dan jika

perlu revisi SK dan
SOP
Pastikan tersedia
bukti pemberian
akses rekam medis
terhadap petugas
Pastikan tersedia
bukti pemberian
akses rekam medis
terhadap petugas
Pastikan dalam SK
terdapat batasan
akses rekam medis
nnya. Berkas rekam medis klinis

yang berlaku guna mendukung
kerahasiaan dan keamanan
masi dapat dimusnahkan
REAKREDITASI
Review dan jika

perlu revisi SK
Review dan jika
perlu revisi SK dan
SOP. Pastikan
sistem pengkodean
memudahkan
petugas
Review dan jika

perlu revisi SK dan masa retensi rm min 2 thn dr pengobatan terakhir
SOP
n pasien dan hasil asuhan

berikan. Puskesmas
an kerahasiaan data perlu
t dan lainnya).
REAKREDITASI
Review dan jika

buat daftar tilik u evaluasi kelengkapan isi rm
perlu revisi SK
Pastikan tersedia
bukti monitoring
kelepngkapan
rekam medis dan
tindak lanjutnya
Review dan jika
perlu revisi SOP
erbaiki bila perlu.

bila terjadi kerusakan pada fisik
eh kebijakan dan prosedur, dan
REAKREDITASI
Pastikan dilakukan
pemantauan
lingkungan fisik
puskesmas dan
tersedia bukti
Pastikan dilakukan
pemeliharaan dan
pemantauan
instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan
sistem lain, dan
tersedia bukti
pemantauan
pelaksanaan dan
tindak lanjut
pelatihan dan
simulasi kebakaran
ada. Tersedia APAR
yang tidak
Review dan jika
perlu revisi SK dan
SOP
pelaksanaan
inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan,
Pastikan dan
ada bukti
perbaikan
dokumentasi alat
pelaksanaan
inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
berdasarkan perencanaan alat
perbaikan
sesuai prosedur
mbah medis dan infeksius lain
REAKREDITASI
Review dan jika

perlu revisi SK dan
SOP
Review dan jika

perlu revisi SK dan
Pastikan ada bukti
SOP
dokumentasi
pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya dan
bukti pemantauan
terhadap
pelaksanaan
penanganan bahan
dokumentasi
berbahaya
pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya dan
bukti pemantauan
terhadap
pelaksanaan
penanganan limbah
puti:
aya atau risiko bagi pasien, staf
enang.
bahaya dibuang secara aman.
me-review dan meng-update.

REAKREDITASI
Pastikan ada
program keamanan
lingkungan fisik
puskesmas untuk
tiap tahun
Review dan jika
perlu revisi SK
Pastikan program
tersebut mencakup
pemantauan,
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur
penanganan bahan
Pastikan dilakukan
berbahaya.
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
program tersebut
dan ada buktinya
r kebersihan dan sterilisasi alat-

REAKREDITASI
REAKREDITASI
nilaian kompetensi petugas
butuhan tenaga klinis.
Pastikan ada ola
REAKREDITASI
ketenagaan dan
persyaratan
kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
Review dan jika
perlu revisi SOP
Pastikan ada bukti
pelaksanaan
kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
Tersedia
serta RKK masing- bukti
pelaksanaan
masing staf diklat
untuk meningkatkan
kompetensi klinis,
bukti sertifikat
pelatihan
n sesuai dengan pengetahuan
gkatan kompetensi tenaga klinis
n dan mutu pelayanan klinis.
REAKREDITASI
Terdapat instrumen
penilaian kinerja
tenaga klinis dan
bukti pelaksanaan
Pastikan
evaluasi ada bukti
analisis, bukti tindak
lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja
tenaga klinis
Review dan jika

perlu revisi SK
en.
aga klinis untuk meningkatkan
REAKREDITASI
Pastikan ada bukti
penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Pastikan ada bukti
dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
Pastikan dilakukan
pelatihan
evaluasi penerapan
hasil pelatihan di
tempat kerja bagi
staf yang mengikuti
pelatihan
Pastikan ada bukti
dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
tiap tenaga kesehatan yang
apkan tenaga kesehatan
Pastikan tiap tenaga
REAKREDITASI
kesehatan yang
memberikan
pelayanan klinis
mempunyai uraian
tugas dan
wewenang yang
didokumentasikan
dengan jelas
Review dan jika

perlu revisi SK
Pastikan ada
penilaian
kompetensi petugas
yang diberi
kewenangan khusus
oleh tim kredensial
pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan
kewenangan klinis
untuk tiap-tiap
BAB IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar: 9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria: 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu
Pokok Pikiran: layanan
• Upaya klinis, potensipasien
keselamatan terjadinya risiko dilakukan
dilakukan denganterjadinya
untuk mencegah menggunakan indikator-indikator
Kejadian Tidak Diharapanpelayanan kliniscedera
(KTD), yaitu yang ditetapkan
atau hasil oleh
yangPuskesmas
tidak sesuaidengan
denganacuan yangyang
harapan, jelas.terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh
karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini
disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC).
Kebijakan kepala puskesmas yang
1. Adanya peran aktif tenaga klinis mewajibkan semua praktisi klinis
dalam merencanakan dan berperan aktif dalam upaya Bukti pertemuan dengan agendanya. Bagaimana peran saudara
mengevaluasi mutu layanan klinis peningkatan mutu mulai dari Bukti kegiatan perbaikan mutu di sebagai tenaga klinis dalam
dan upaya peningkatan perencanaan pelaksanaan, monitorin tiap-tiap unit pelayanan klinis peningkatan mutu
keselamatan pasien. dan evaluasi. (lihat pada pokok
pikiran)
2. Ditetapkan indikator dan standar
SK penetapan indicator-indikator
mutu klinis untuk monitoring dan
mutu/kinerja klinis
penilaian mutu klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan mutu klinis analisis, dan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama

Bukti kegiatan analisis dan tindak
tenaga klinis melakukan evaluasi
lanjut thd hasil monitoring dan
dan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian mutu/kinerja klinis
monitoring dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian
Bukti identifikasi, dokumentasi dan
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
Tidak Cedera (KTC), Kondisi
KNC, analisis dan tindak lanjutnya
Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian
6. Nyaris
Ditetapkan Cedera dan
kebijakan (KNC).
prosedur penanganan KTD, KTC, SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko dalam KPC, KNC.
pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
dilakukan analisis dan tindak lanjut. KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi tindak lanjut risiko pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, (minimal dilakukan FMEA untuk satu
dianalisis dan ditindaklanjuti. kasus), disusun register risiko
pelayanan klinis
9. Dilakukan analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk meminimalkan meminimalkan risiko, disusun register
risiko pelayanan klinis risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, Bukti analisis dan Tindak lanjut
dan KNC, upaya peningkatan terhadap insiden keselamatan
keselamatan pasien direncanakan, pasien, dan monitoring serta evaluasi
dilaksanakan, dievaluasi, dan terhadap tindak lanjut yang dilakukan
ditindaklanjuti
Kriteria: 9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan
Pokok Pikiran:
melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
ELEMEN
1. Dilakukan PENILAIAN
evaluasi dan perbaikan REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
perilaku dalam pelayanan klinis oleh Pedoman pelaksanaan evaluasi Pelaksanaan evaluasi perilaku
tenaga klinis dalam pelayanan klinis mandiri dan rekan (self evaluation, petugas dalam pelayanan klinis, bukti
yang mencerminkan budaya peer review) terhadap perilaku pelaksanaan evaluasi, dan tindak
keselamatan dan budaya perbaikan petugas klinis lanjut
yang berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan Kebijakan yang menetapkan tata nilai Tata nilai dalam pelayanan
Penerapan tata nilai dalam Penerapan tata nilai dalam
pasien diterapkan dalam pelayanan budaya mutu dan keselamatan klinis, dan bagaimana
proses pelayanan klinis pelayanan klinis
klinis pasien penerapannya
3. Ada keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan peningkatan mutu
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
yang ditunjukkan dalam penyusunan
menyusun indicator perilaku petugas
indikator untuk menilai perilaku
klinis
dalam pemberian pelayanan klinis
Kriteria: 9.1.3.
dan ide-ide perbaikan Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan.
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan
Pokok Pikiran:
dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
1. Dialokasikan sumber daya yang Rencana program peningkatan mutu

cukup untuk kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien dengan
mutu layanan klinis dan upaya kejelasan alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. ketersediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan
Bukti pertemuan penyusunan
peningkatan mutu layanan klinis dan Program peningkatan mutu klinis dan
program peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien yang disusun keselamatan pasien,
yang melibatkan praktisi klinis
dan direncanakan oleh tenaga klinis.
3. Program/kegiatan tersebut Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak
dilaksanakan sesuai rencana, lanjut program peningkatan mutu
dievaluasi, dan ditindak lanjuti klinis dan keselamatan pasien
Pemahaman mutu layanan klinis

Standar: 9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria: •9.2.1.
DenganFungsi dan keterbatasan
adanya proses layanan klinis yang
sumber daya utama diidentifikasi
yang ada dan diprioritaskan
di Puskesmas, maka upaya dalam upaya
perbaikan perbaikan
mutu layananmutu
klinislayanan klinis dan menjamin
perlu diprioritaskan. keselamatan.
Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan
Pokok Pikiran: prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan
atas penyakit, kelompok sasaran,
ELEMEN PENILAIAN program prioritas atau pertimbangan
REGULASI lain. BUKTI
DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Bukti penghitungan dengan kriteria 3

Kebijakan penetapan area prirotias
proses pelayanan yang prioritas H + 1 P untuk menentukan area Bagaimana proses
dengan mempertimbangkan 3 H + 1
untuk diperbaiki dengan kriteria prirotias Hasil identifikasi pemilihan penetapan area prioritas
P
yang ditetapkan area prioritas
2. Terdapat dokumentasi tentang
Dokumentasi penggalangan
komitmen dan pemahaman
komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
terhadap peningkatan mutu dan
sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan secara
keselamatan pasien yang
berkesinambungan ditingkatkan
dilaksanakan secara periodik
dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Pemahaman pentingnya

Bukti Sosialisasi dan pelatihan
manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan
peningkatan mutu klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien dalam
keselamatan pasien
dalam layanan klinis pelayanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
proses penetapan area prioritas
pelayanan prioritas yang akan tentang area prirotias
pelayanan klinis
diperbaiki
proses penyusunan program
dengan tenaga klinis menyusun
Rencana program peningkatan mutu peningkatan mutu pada area
rencana perbaikan pelayanan
klinis pada area prioritas priroitas, termasuk di dalamnya bukti
prioritas yang ditetapkan dengan
implementasi FMEA pada area
sasaran yang jelas
prioritas
Bukti pelaksanaan kegiatan

perbaikan mutu klinis dan
dengan tenaga klinis melaksanakan
keselamatan pasien sesuai dengan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
program yang disusun, dan
sesuai dengan rencana
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

7. Dilakukan evaluasi terhadap program mutu klinis dan keselamatan
pelaksanaan kegiatan perbaikan pasien, dan evaluasi terhadap
pelayanan klinis pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
Kriteria: 9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat
Pokok Pikiran:
dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
ELEMEN PENILAIAN
1. Standar/prosedur layanan klinis REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
disusun dan dibakukan didasarkan SOP klinis (medis, keperawatan, Pertemuan-pertemuan penyusunan
atas prioritas fungsi dan proses kebidanan, farmasi, gizi, dsb) sop klinis
pelayanan
Referensi yang digunakan untuk
2. Standar tersebut disusun menyusun sop.Dokumen SOP
berdasarkan acuan yang jelas mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
3. Tersedia dokumen yang menjadi Referensi yang digunakan untuk
acuan dalam penyusunan standar menyusun sop
4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
Bukti proses penyusunan Proses penyusunan SOP
layanan klinis sesuai dengan
standar/prosedur layanan klinis klinis
prosedur
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar: 9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria: •9.3.1.
Dalam Pengukuran menggunakan
upaya peningkatan instrumen-instrumen
mutu layanan yang efektif
klinis perlu ditetapkan untuk mengukur
ukuran-ukuran mutumutu layanan
layanan klinisklinis
yangdan sasaran
menjadi keselamatan
sasaran pasien.
peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan
Pokok Pikiran: pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan
kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
1. Disusun dan ditetapkan indikator
SK tentang indikator mutu layanan Bukti pertemuan penyusunan
mutu layanan klinis yang telah
klinis indikator
disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
keselamatan pasien
tertulis dalam Pokok Pikiran.
Bukti pengukuran mutu layanan klinis

3. Dilakukan pengukuran mutu yang mencakup aspek penilaian
layanan klinis mencakup aspek pasien, pelayanan penunjang
penilaian pasien, pelayanan diagnosis, penggunaan obat
penunjang diagnosis, penggunaan antibiotika, dan pengendalian infeksi
obat antibiotika, dan pengendalian nosokomial, bukti monitoring dan
infeksi nosokomial tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap Bukti pengukuran sasaran

indikator-indikator keselamatan keselamatan pasien, bukti monitoring
pasien sebagaimana tertulis dalam dan tindak lanjut pengukuran mutu
Pokok Pikiran layanan klinis
Kriteria: 9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran: • Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
1. Ada penetapan target mutu SK Penetapan target yang akan

layanan klinis dan keselamatan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
pasien yang akan dicapai dan keselamatan pasien
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian
Bukti pertemuan penyusunan Pertimbangan dalam
mutu klinis sebelumnya, pencapaian
indikator dan dasar penetapan target menetapkan target untuk
optimal pada sarana kesehatan
pada pertemuan tersebut tiap indikator
yang serupa,
3. Proses dan sumber
penetapan targetdaya yang
tersebut
dimiliki Bukti pertemuan penyusunan
melibatkan tenaga profesi
indikator melibatkan praktisi klinis
kesehatan yang terkait
Kriteria: 9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana
Pokok Pikiran:
perbaikan mutu layanan klinis.
simulasi identifikasi pasien,

1. Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data mutu simulasi cuci tangan,
keselamatan pasien dikumpulkan layanan klinis dan keselamatan simulasi asesmen jatuh,
secara periodik pasien secara periodik simulasi pemasangan
gelang, dsb
2. Data mutu layanan klinis dan
Bukti dokumentasi pengumpulan
keselamatan pasien
data layanan klinis
didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan
Bukti analisis, penyusunan strategi
keselamatan pasien dianalisis untuk
dan rencana peningkatan mutu
menentukan rencana dan langkah-
layanan klinis dan keselamatan
langkah perbaikan mutu layanan
pasien
klinis dan keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar: 9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria: 9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan
Pokok Pikiran:
dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas.
1. Ada kejelasan siapa yang
Penetapan penanggung jawab mutu
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan
dengan kejelasan uraian tugas
keselamatan pasien
SK pembentukan tim peningkatan
2. Terdapat tim peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim
layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja mutu
pasien yang berfungsi dengan baik
tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas dan Uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab tim masing-masing anggota tim
4. Ada rencana dan program Rencana dan program tim simulasi identifikasi pasien,
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan Bukti-bukti pelaksanaan program simulasi cuci tangan,
keselamatan pasien yang keselamatan pasien, bukti peningkatan mutu klinis dan simulasi asesmen jatuh,
dilaksanakan sesuai dengan pelaksanaan program kerja, keselamatan pasien simulasi pemasangan
rencana yang disusun monitoring, dan evaluasi gelang, dsb
Kriteria: 9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan
Pokok Pikiran:
sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
1. Data monitoring mutu layanan Bukti pengumpulan data monitoring

klinis dan keselamatan dikumpulkan mutu/kinerja pelayanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien
2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan Bukti analisis terhadap masalah mutu
masalah mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien
masalah
3. keselamatan
Dilakukan pasien
analisis penyebab
Bukti analisis penyebab masalah
masalah
4. Ditetapkan program-program
Rencana program perbaikan mutu
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan Pertimbangan-

klinis dan keselamatan pasien perteimbangan dalam
disusun dengan mempertimbangkan menyusun program mutu
peluang keberhasilan, dan klinis dan keselamatan
ketersediaan sumber daya pasien
6. Ada kejelasan Penanggung Kejelasan penanggung jawab untuk

jawab untuk melaksanakan kegiatan tiap kegiatan program peningkatan
perbaikan yang direncanakan mutu klinis dan keselamatan pasien
7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK penanggung jawab untuk

untuk memantau pelaksanaan memantau pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan perbaikan (auditor internal)
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan Tindak lanjut hasil audit internal
mutu layanan klinis dan terhadap pelayanan klinis
keselamatan pasien
Kriteria: 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata
Pokok Pikiran:
menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
1. Petugas mencatat peningkatan
Bukti dokumentasi pelaksanaan
setelah pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan bukti pelaksanaan evaluasi penilaian
indikator-indikator mutu layanan kinerja pelayanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien untuk keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
bukti tindak lanjut terhadap hasil
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti
penilaian kinerja pelayanan klinis dan
untuk perubahan standar/prosedur
keselamatan pasien dalam bentuk
pelayanan.
perubahan/perbaikan SOP
4. Dilakukan pendokumentasian
bukti dokumentasi pelaksanaan
terhadap keseluruhan upaya
kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kriteria: 9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu
Pokok Pikiran:
layanan klinis dan keselamatan pasien
1. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur distribusi informasi dan SK, panduan, SOP pendisribusian
komunikasi hasil-hasil peningkatan informasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan
2. Proses danpasien
hasil kegiatan
keselamatan pasien disosialisasikan
Bukti pelaksanaan sosialiasiasi
dan dikomunikasikan kepada semua
3. Dilakukan
petugas evaluasi
kesehatan terhadap
yang Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi klinis
memberikan pelayanan dan
kegiatan sosialisasi
komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil
Bukti pelaporan hasil peningkatan
mutu ke Dinas Kesehatan
keselamatan pasien ke Dinas
Kabupaten/Kota
uti. Identifikasi permasalahan mutu
an karena kondisi pasien tetapi oleh
era (KTC).
nsi menimbulkan cedera. Keadaan ini
REAKREDITASI
Bukti-bukti keterlibatan praktisi klinis

tahun lalu dan tahun berjalan
Review dan revisi bila perlu SK

penetapan indikator kinerja
Bukti pengumpulan data indikator

analisis dan pelaporan tahun lalu dan
tahun berjalan
Bukti pertemuan-
pertemuan/lokakarya evaluasi dan
tindak lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja klinis tahun
lalu, dan tahun berjalan
Bukti-bukti pelaporan, analisis dan
tindak lanjut jika terjadi insiden
keselamatan pasien baik tahun lalu,
dan tahun berjalan
Review dan revisi jika perlu SK dan
SOP penanganan insiden
keselamatan pasien
Bukti pelaporan dan analisis insiden
keselamatan pasien tahun lalu, dan
tahun berjalan
Review dan revisi jika perlu terhadap

risk register yang disusun
sda
Bukti tindak lanjut terhadap insiden,
dan pemanfaatan untuk penyusunan
program mutu klinis dan keselamatan
pasien
perilaku dalam pemberian pelayanan dan

rkelanjutan.
REAKREDITASI
Bukti dilakukan penilaian perilaku
tenaga klinis tahun lalu, dan tahun
berjalan dengan periode sesuai yang
ditetapkan oleh puskesmas
Bukti penilaian perilaku dengan
indikator yang dikembangkan dari
tata nilai mutu dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibnatan tenaga klinis
dalam mereview dan menyusun
indikator perilaku
nakan.
mas perlu memfasilitasi, mengalokasikan
r daya yang ada di Puskesmas.
REAKREDITASI
Bukti adanya alokasi sumber daya

untuk program mutu klinis dan
keselamatan pasien
Program mutu klinis dan

keselamatan pasien tahun lalu, dan
tahun berjalan
Bukti pelaksanaan program mutu
klinis dan keselamatan pasien ,
evaluasi dan tindak lanjutnya baik
tahun lalu, dan tahun berjalan
gan pengelola Puskesmas menetapkan

ungan terjadi masalah, atau didasarkan
REAKREDITASI
Bukti penetapan area prioritas tahun

lalu dan tahun berjalan
Bukti penggalangan komitmen dan
bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
upaya perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Sosialisasi ttg mutu dan keselamatan

pasien untuk meningkatkan
pemahaman petugas
Bukti pertemuan pemilihan area

priroitas baik tahun lalu maupun
tahun berjalan
Bukti pertemuan penyusunan

pasien tahun lalu dan tahun berjalan
Bukti pelaksanaan perbaikan sesuai

dengan rencana yang disusun baik
tahun lalu maupun tahun berjalan
Bukti dilakukan evaluasi thd

pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien tahun lalu dan
tahun berjalan
dasarkan acuan yang jelas dan dapat

REAKREDITASI
Review dan jika perlu revisi
standar/prosedur layanan klinis
Pastikan acuan yang digunakan

tersedia
Pastikan acuan yang digunakan

tersedia
Review dan revisi jika perlu prosedur
penyusunan prosedur
Bukti-bukti proses penyuaunan
prosedur layanan klinis
amatan pasien perlu dilakukan

unikasi yang efektif dalam pelayanan
tidak terjadinya pasien jatuh.
REAKREDITASI
Review dan revisi jika perlu SK
penetapan indikator mutu klinis
Review dan revisi jika perlu terhadap
penetapan indikator sasaran
keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu klinis dengan

menggunakan indikator yang
disusun. Pastikan indikator meliputi
asesmen pasien, pelayanan
penunjang diagnosi, penggunaan
antibiotic, dan indikator PPI
Bukti-bukti pengukuran indikator

sasaran keselamatan pasien tahun
or yang dipilih dengan acuan yang jelas.

REAKREDITASI
Pastikan dalam ketetapan indikator

ada kejelasan target yang akan
dicapai untuk tiap indikator
Pastikan pertimbangan penetapan

target sesuai dengan yang diminta
oleh ep 2
Pastikan proses penetapan target
melibatkan tenaga klinis
k menentukan strategi dan rencana

REAKREDITASI
Bukti pengukuran data mutu klinis

dan keselamatan pasien baik tahun
lalu maupun tahun berjalan
Pastikan didokumentasikan
Bukti analisis data mutu klinis dan

keselamatan pasien sebagai dasar
untuk penyusunan program mutu
klinis dan keselamatan pasien dan
upaya-upaya perbaikan
jawab pelaksanaan dapat dilakukan

REAKREDITASI
Review dan jika perlu revisi SK

pembentukan tim mutu klinis dan
keselamatan pasien
sda
Pastikan kejelasan uraian tugas dan

tanggung jawab tim
Bukti pelaksanaan program mutu

klinis dan keselamatan pasien baik
tahun lalu maupun tahun berjalan
ata monitoring mutu layanan klinis dan
REAKREDITASI
Bukti pengumpulan data mutu klinis

dan keselamatan pasien secara
teratur baik tahun lalu maupun tahun
berjalan sesuai dengan periode
sesuai dengan yang ada pada kamus
indikator yang disusun
Bukti analisis thd data mutu klinis dan

keselaamtan pasien
Bukti analisis sebab masalah

Bukti program mutu klinis dan
keselamatan pasien baik tahun lalu
maupun tahun berjalan, dan bukti
dilakukan PDCA untuk
menyelesaiakan masalah
kinerja/mutu klinis dan kesealamtan
pasien
Pastikan pada waktu penyusuan

pasien mempertimbangkan
ketersediaan sumber daya, peluang
keberhasilan
Pastikan pada program yang disusun

ada kejelasan penanggung jawab
untuk tiap kegiatan baik pada
program tahun lalu, maupun tahun
berjalan
Pastikan ada yang diberi tanggung
jawab untuk memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan (misalnya tim
audit internal)
Bukti tindak lanjut hasil pemantauan
baik tahun lalu maupun tahun
berjalan
n pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata

REAKREDITASI
Pastikan dokumentasi dilakukan
Bukti evaluasi capaian indikator mutu

dan keselamatan pasien baik tahun
Bukti tindak lanjut pebaikan (PDCA)

dan perubahan prosedur
Pastikan kegiatan perbaikan mutu

dan keselamatan pasien
didokuemntasikan
angsungan upaya peningkatan mutu

REAKREDITASI
Review dan revisi jika perlu

kebnijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti sosialisasi baik tahun lalu

maupun tahun berjalan
Bukt evaluasi pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi
Bukti pelaproan hasil peningkatan
mutu ke dinas kesehatan (sesuai
periode pelaporan yang ditetapkan
oleh puskesmas)
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! 530
5 #REF! 1010
6 #REF! 290
7 #REF! 1510
8 #REF! 1720
9 #REF! 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Alat Bantu Pendampingan Puskesmas RDOWS Dan Reakreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alat Bantu Pendampingan Puskesmas RDOWS Dan Reakreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

5. Ada perencanaan Puskesmas

6. Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat penyusunan perencanaan

3. Ada upaya menanggapi

1. Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat

2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu kepala

3. Mekanisme kerja dan teknologi

5. Ada kesesuaian antara Rencana

1. Ada mekanisme monitoring yang

2. Ada indikator yang digunakan

4. Ada mekanisme untuk

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

penilaian surveior thd

6. Tersedia akses komunikasi

Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Mengambil sampel jadual

1. Ada koordinasi dan integrasi

2. Mekanisme kerja, prosedur dan

7. Dilakukan perbaikan proses alur

Kebijakan tentang kewajiban menjalankan

11. Pelaksana kegiatan mendapat

ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

2. Penilaian kinerja difokuskan

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

2. Hasil analisis data kinerja

3. Hasil penilaian kinerja digunakan

5. Hasil penilaian kinerja dan tindak

merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan

tapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi

mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk

n tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

etentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD

Kepala Puskesmas: dasar

mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan

an-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.

Upaya apa yang dilakukan

an dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu

Bagaimana kepala puskesmas

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

n dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang

dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan

g berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan

erencanaan yang disusun.

masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk

masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk

wawancara dengan pasien

g direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas

na pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari

kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas

kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan

e lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program

Wawancara kepada kepala

Dukungan kepala puskesmas

alam upaya perbaikan sistem pelayanan dan

an dan harapan pengguna pelayanan.

engacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar

pemanfaatan data penilaian

Tata kelola sarana Puskesmas

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang daerah

Bukti izin operasional

Pengamatan surveior thd

Pengamatan surveior thd