2 5 2 EP 3 Hasil Monitoring Pihak 3

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan Hasil analisis kebutuhan
disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan. RUK yang disusun masyarakat sebagai dasar
terdapat analisis kebutuhan penetapan jenis-jenis pelayanan,
masyarakat sebagai dasar penetapan bukti pertemuan oleh tim
jenis-jenis pelayanan perencanaan untuk membahas
analisis kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk dasar
menetapkan prioritas dan
menyusun rencana (RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer, dsb (sesuai dengan
jadwal pelayanan. media informasi yang ditetapkan
oleh puskesmas)
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Bukti-bukti pelaksanaan
masyarakat. masyarakat komunikasi timbal balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau dan harapan masyarakaat yang
kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK Hasil analisis kebutuhan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan masyarakat. Bukti lokmin
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang penyusunan RUK dan RPK dengan
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kehadiran lintas program dan lintas
kuratif, dan rehabilitatif. sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat penyusunan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara perencanaan Puskesmas terdapat
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, agenda paparan ka puskesmas ttg
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas visi, misi, fungsi dan tupoksi
puskesmas, dan paparan hasil
analisis kebutuhan masyarakat
sebagai dasar dalam penyusunan
RUK dan RPK
0
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya umpan balik
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, masyarakat (survey, pertemuan,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap kotak saran, keluhan, dsb)
pelayanan Puskesmas
0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Hasil identifikasi dan analisis
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat untuk mendapat umpan umpan balik masyarakat
balik dari masyarakat (lihat pada
1.1.1)
0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. Dokumen bukti respons terhadap
umpan balik masyarakat, dan
pemanfaatan umpan balik
0 pelanggan untuk perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan Bukti pelaksanaan pertemuan pada
tingkat puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM membahas
permasalahan dan proses tindak
lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Notulen rapat pada waktu kepala
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan puskesmas/penanggung jawab
sumber daya UKM/UKP memberi
pengarahan/dorongan kepada
anak buah
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Hasil-hasil perbaikan inovatif
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan (proses PDCA) dapat berupa
dalam rangka memberikan kepuasan kepada perubahan mekanisme kerja
pengguna pelayanan. dan/atau penggunaan tehnologi
untuk perbaikan mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima tahunan (kalau BLUD:
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, rencana strategi bisnis) RUK
melalui analisis kebutuhan masyarakat. Puskesmas (kalau BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang rencana anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Bukti pertemuan lokmin
program dan lintas sektoral. perencanaan yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor
0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi
dari berbagai Upaya Puskesmas.
0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana lima tahunan, RUK,
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan RPK
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh SK, Panduan, SOP monitoring kinerja Bukti-bukti pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya monitoring kinerja sesuai dengan
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana panduan dan SOP yang disusun:
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan misalnya rapat, lokmin bulanan,
operasional. supervisi, audit internal, dsb
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Bukti pelaksanaan monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian menggunakan indikator yang
hasil pelayanan. SK Kepala Puskesmas tentang ditetapkan
penetapan indikator prioritas untuk
0 monitoring dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK Kepala Puskesmas tentang bukti pelaksanaan monitoring dan
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya penetapan indikator (prioritas) untuk tindak lanjutnya baik oleh kepala
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun monitoring dan menilai kinerja. puskesmas maupun para
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Catatan: monitoring minimal penanggung jawab, dengan
dilakukan dengan indikator prioritas menggunakan indikator yang
dalam PMK 44/2016 tentang ditetapkan
Manajemen Puskesmas yaitu:
indikator utama dan indikator untuk
program prioritas), demikian juga
perhatikan PMK 43/2016 tentang
SPM dan PMK 39/2016 tentang PIS-
PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk melakukan revisi Bukti perubahan rencana
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap rencana operasional, misalnya operasional (jika diperlukan) dalam
perencanaan operasional jika diperlukan melalui lokakarya mini rapat lokakarya mini
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat SK Kepala Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh
0 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisasi kepada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang masyarakat/pelanggan
disediakan tersebut.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Rekam bukti pemberian informasi
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang lintas program dan lintas sektor
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, tentang tujuan, sasaran, tugas
fungsi dan kegiatan Puskesmas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Hasil evaluasi dan tindak lanjut
jelas dan tepat berkaitan dengan program terhadap penyampaian informasi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh kepada masyarakat, sasaran
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. program, lintas program, lintas
sector
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang akses
pelayanan terhadap petugas yang melayani
program, dan akses terhadap
Puskesmas
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan pelayanan
ditentukan. terhadap jadual dan tindak
lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses perbaikan mekanisme kerja atau
terhadap masyarakat. penggunaan tehnologi
0
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)
Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat untuk
0 memfasilitasi kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Bukti adanya media komunikasi

yang disediakan dan rekam bukti
adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 0 Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Bukti upaya menyepakati jadual
baik dalam pertemuan maupun
pemberiahuan misalnya lewat
telpon atau surat menyurat.
0
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
rencana yang disusun Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan apakah
0 sesuai dengan jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas melalui minilokakarya lintas sector
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan dan lintas program, dan
menjamin keberlangsungan pelayanan. mekanisme lain sesuai dengan SOP
yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata naskah Bukti pendokumentasian prosedur
kegiatan didokumentasikan. dan pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan dan tindak lanjutnya (bukti
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian pelaksanaan upaya perbaikan yang
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak berkesinambungan dengan siklus
terulang kembali PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Hasil kajian dan tindak lanjut thd
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan masalah-masalah yang potensial
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan (bukti pembahasan
masalah potensial, dan bukti
proses penyusunan register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi dan pelayanan Puskesmas, serta
harapan dan kebutuhan pelanggan. tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian informasi kepada
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam pelaksanaan program dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan konsultasi
memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksana dengan penanggung
membutuhkan jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan (lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang kewajiban
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga menjalankan tertib administrasi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, dalam penyelenggaraan pelayanan
tidak terjadi penyimpangan maupun dan administrasi
EP 11 keterlambatan. manajemen,ketersediaan, SOP
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari tentang penyelenggaraan program, cocokan hasil wawancara dengan
pimpinan Puskesmas SOP tentang penyelenggaraan bukti-bukti yang ada dalam
pelayanan, SOP tentang tertib pelaksanaan
administrasi (misalnya tertib
Jumlah 0 administrasi surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan, tertib
adminstrasi kepegawaian, tertib
Kriteria 1.2.6. SKOR administrasi logistic)
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP komunikasi dengan bukti adanya umpan balik
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan masyarakat yang disampaikan
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan 1.1.2)
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis dan rencana tindak
lanjut keluhan dan umpan balik
(lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas Bukti pelaksanaan perbaikan
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan berdasarkan evaluasi kinerja
kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut penilaian dalam
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan bentuk perbaikan kinerja
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-indikator yang

penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja
Bukti pengumpulan data indicator
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai dengan pentahapan pencapaian
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas indicator kinerja yang jelas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring dan
penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Hasil penilaian kinerja dan bukti
diumpan balikkan pada pihak terkait distribusi hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak terkait, misalnya
distribusi notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi
hasil RTM, distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan Hasil pembandingkan data kinerja
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas terhadap standar dan kajibanding
lain dengan Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya perbaikian
kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian kinerja dan
Kabupaten/Kota tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
(PPP)
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Kepala Puskesmas: dasar menetapkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh
puskesmas
poster, web, papan pengumuman, MMC,

dsb
Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan

koordinator UKM, pelaksana, bagaimana
proses menjalin komunikasi timbal balik
dengan masyarakat
Cocokan program dengan visi, misi, Bagaimana kepala puskesmas dan
tupoksi puskesmas, dan hasil analisis penanggung jawab program menyelaraskan
kebutuhan masyarakat rencana yang disusun dengan visi misi
tupoksi puskesmas dan hasil analisis
kebutuhan masyarakat
Bagaimana proses mengidentifikasi
tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang dilakukan untuk

menanggapi tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas
Bagaimana kepala puskesmas mendorong

staf untuk berperan dalam melakukan
inovasi/upaya perbaikan dan pemenuhan
dukungan sumber daya
Cocokan dengan alokasi anggaran dari
Dinas
Cocokan apakah RUK dan RPK berisi

program kegiatan baik UKM maupun UKP
Cocokan kesesuaian Renstra/rencana lima

tahunan, RUK,dan RPK,
bagaimana mekanisme montioring kinerja
dilakukan di puskesmas untuk monitoring
penyelenggaraan pelayanan baik UKM
maupun UKP
Wawancara pada pasien/sasaran tentang
jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
wawancara dengan staf puskesmas dan

lintas sektor untuk mengetahui pemahaman
mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas
Penilaian surveior terhadap informasi wawancara pada pasien/sasaran program
yang disampaikan apakah mudah tentang kejelasan dan ketepatan informasi
dipahami yang diberikan oleh puskesmas sesuai
dengan kebutuhan pasien/sasaran program
penilaian surveior thd kemudahan akses: wawancara dengan pasien apakah

akses masuk puskesmas, kejelasan tanda puskesmas mudah dijangkau
penunjuk arah
pengamatan proses pelayanan pada wawancara pada pasien/sasaran program

pasien apakah prosedur pelayanan mudah dan
tidak berbelit
bagaimana proses menyepakati jadual
pelayanan baik UKM maupun UKP
Mengambil sampel jadual pelaksanaan

program UKM dan bukti pelaksanaannya
Wawancara kepada kepala

puskesmas/penanggung jawab/koordinator,
dan wawancara lintas sektor, dan pelaksana:
bagaimana koordinasi/komunikasi dilakukan
di puskesmas untuk kelangsungan program
kegiatan
bagaimana proses komunikasi dan
konsultasi staf dengan atasan
lakukan observasi selama kegiatan survei

bagaimana pelaksanaan prosedur, dan
ketertiban dilakukan, dan bila ada
dukungan tehnologi yang digunakan oleh
puskesmas dalam pelayanan
Dukungan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab terhadap pelaksana
dalam bekerja dan meningkatan kinerja
surveior mengambil sampel kegiatan yang
ada dalam perencanaan dicocokan
dengan target-target SPM dari Dinas
Kesehatan
pemanfaatan data penilaian kinerja untuk
Surveior melakukan pengecekan apakah perencanaan
RUK memuat data dan analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar penyusunan
rencana
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA FAKTA DAN REKO

2.1.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI MEND
ASI
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan pendirian Puskesmas
EP 1 tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata
mempertimbangkan tata ruang daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
EP 2
3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
EP 3 penduduk dan ketersediaan pelayanan Bukti pertimbangan rasio
kesehatan jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
4. Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin operasional
berlaku puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
EP 4
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan
bangunan yang permanen. surveior
terhadap
EP 1 bangunan
puskesmas
2. Puskesmas tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Pengamatan
surveior thd
EP 2 Bangunan fisik
puskesmas
apakah tidak
bergabung
dengan tempat
tinggal atau
unit kerja yang
lain
3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan
persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik puskesmas surveior
dan tindak lanjutnya (jika terhadap
ada) pemenuhan
bangunan
EP 3 puskesmas thd
persyaratan
lingkungan
sehat
Jumlah 0

1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan
minimal dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal surveior thd
EP 1 ketersediaan ruangan (jika ketersediaan
ada) ruangan
2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan

keamanan, dan kenyamanan. surveior thd
kemudahan
akses,
keamanan, dan
EP 2 kenyamanan
ruangan
3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan

kepentingan orang dengan disabilitas, dengan kebutuhan khusus surveior thd
anak-anak, dan orang usia lanjut dan tindak lanjut dalam pengaturan
pengaturan ruang ruang apakah
mengakomodas
EP 3 i orang dengan
kebutuhan
khusus
Jumlah 0

1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan Observasi
kebutuhan tindaklanjut terhadap surveior thd
kondisi prasaran puskesmas ketersediaan
apakah sesuai dengan prasarana
kebutuhan pelayanan
EP 1
2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan

terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan pemeliharaan prasarana
Puskesmas puskesmas
(sistem utilitas):
EP 2 listrik, air, gas
medis, dsb
3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas Bukti pelaksanaan
EP 3 monitoring, hasil
monitoring
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring fungsi
EP 4 prasarana Puskesmas yang ada prasarana
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5 monitoring Bukti tindak lanjut
monitoring
Jumlah 0

1. Tersedia peralatan medis dan non Daftar inventaris peralatan Ketersediaan
medis sesuai jenis pelayanan yang medis dan non medis Bukti peralatan
disediakan evaluasi dan tindak lanjut medis dan non
EP 1 medis
2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling

terjadwal terhadap peralatan medis dan Pelaksanaan pemeliharaan peralatan simulasi
non medis pemeliharaan medis dan non medis pemeliharaan
peralatan misal
dental unit,
EP 2 peralatan lab,
dsb
3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan cek kondisi
pemeliharaan peralatan medis dan non monitoring, hasil peralatan
medis monitoring, dan tindak medis
lanjut puskesmas,
sebagai bukti
EP 3 bahwa
pemeliharaan
dilakukan
dengan baik
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanaan
EP 4 monitoring fungsi, hasil
monitoring
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd hasil
EP 5 monitoring monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan Daftar peralatan yang perlu
medis dan non medis yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti
EP 6 dikalibrasi pelaksanaan kalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang

EP 7 memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin
Jumlah 0

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian Kepala
kesehatan Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
EP 1 tenaga kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
EP 2
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala
Puskesmas Puskesmas
EP 3
4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil

persyaratan penanggung jawab sesuai kepegawaian dan
dengan yang ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
EP 4 persyaratan
Jumlah 0

1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan
EP 1 sesuai dengan kebutuhan dan tenaga
pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
Regulasi tentang
Persyaratan
EP 2 kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola
ketenagaan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan bagaimana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang rencana
dipersyaratkan pemenuhan
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
EP 3 kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian tugas untuk
setiap tenaga yang bekerja di tiap tenaga yang ada
Puskesmas (uraian tugas untuk
EP 4 tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1. EP 3
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga
EP 5 kesehatan yang lain dipenuhi Kelengkapan surat izin
sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

1. Ada struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Stuktur organisasi
EP 1 Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
EP 2 tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
koordinasi pada posisi-posisi yang ada Kepala Puskesmas koordinasi koordinasi dan
pada struktur tentang penetapan antar unit kerja komunikasi
penanggung jawab, selama dilaksanakan di
diatur alur pelaksanaan puskesmas
pertanggung jawaban survei
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
EP 3 antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Jumlah 0

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab Uraian jabatan mulai
dan kewenangan yang berkait dengan dari Kepala
struktur organisasi Puskesmas Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
EP 1 berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung wawancara pada

jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan beberapa petugas
memahami tugas, tanggung jawab dan ttg pemahaman
peran dalam penyelenggaraan Bukti pelaksanaan thd uraian tugas
EP 2
Program/Upaya Puskesmas. sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
3. Dilakukan evaluasi terhadap
EP 3 pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah
organisasi Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur dilakukan
organisasi Puskesmas pertemuan kajian
thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
EP 1 proses/mekanism
enya
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Bukti tindak lanjut kajian

EP 2 struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan
kompetensi sebagai Pimpinan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
EP 1 tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas atau pola
ketenaggan
2. Ada rencana pengembangan

EP 2 pengelola Puskesmas dan karyawan
sesuai dengan standar kompetensi. Rencana pengembangan
kompetensi
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas Pola ketenagaan,
EP 3 yang disusun berdasarkan kebutuhan pemetaan kompetensi
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen

sesuai dengan kompetensi, pendidikan, Kelengkapan file
kepegawaian untuk semua
EP 4 pelatihan, keterampilan dan pegawai di Puskesmas yang
pengalaman update
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan

hasil pengembangan pengelola dan
EP 5 pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
6. Ada evaluasi penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan
EP 6 pelaksana pelayanan Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
Jumlah 0

1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
EP 1 mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan bukti pelaksanaan program wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan program orientasi, orientasi karyawan baru ttg
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pelaksanaan
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan program orientasi
EP 2
dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan pelatihan memberikan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan pada
kesempatan untuk meninjau karyawan untuk
peningkatan
pelaksanaan di tempat lain. kompetensi
EP 3
Jumlah 0

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan wawancara pada
tata nilai Puskesmas yang menjadi karyawan ttg
acuan dalam penyelenggaraan proses
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas penyusunan visi,
EP 1 misi, tujuan, dan
SK Kepala Puskesmas tata nilai
tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan
tujuan dan tata nilai lokakarya pembahasan visi,
Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai f
2. Ada mekanisme untuk SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf
mengkomunikasikan tata nilai dan visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, tujuan, terhadap tata
tujuan Puskesmas kepada pelaksana tata nilai Puskesmas dan tata nilai, flyer, brosur nilai dan tujuan
EP 2 pelayanan, dan masyarakat yang berisi visi, misi, tujuan puskesmas
dan tata nilai
3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang pernahkan

ulang tata nilai dan tujuan, serta peninjauan kembali Bukti pelaksanaan dilakukan
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata nilai tinjauan ulang,
EP 3 relevan dengan kebutuhan dan harapan Puskesmas dan tujuan kapan, dan
pengguna pelayanan penyelenggaraan program bagaimana
dan pelayanan mekanismenya
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, dan SOP tentang penilaian kinerja yang melakukan
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, misi, penilaian kinerja
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai apakah sejalan
menjelaskan Catatan:Form penilaian dengan visi, misi,
dilakukannya penilaian kinerja dapat juga tujuan, dan tata
kesesuaian ditambahkan kolom nilai puskesmas
pencapaian kinerja capaian kinerja dan
puskesmas terhadap kesesuaian thd visi, thd
visi, misi, tujuan, tata misi, thd tujuan, dan thd
nilai Puskesmas tata nilai
EP 4
Jumlah 0

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa bukti pelaksanaan bagaimana
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan pengarahan oleh kepala pengarahan
mendukung Penanggung jawab Upaya puskesmas dan dilakukan oleh
Puskesmas dan pelaksana dalam penanggung jawab pimpinan
menjalankan tugas dan tanggung jawab Kebijakan yang terhadap anak
mewajibkan buah
mereka.
EP 1 dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas maupun
oleh Penanggung
jawab program dalam
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana
pelayanan untuk mencapai tujuan yang SOP monitoring monitoring dan evaluasi proses monitoring
ditetapkan. kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP kinerja dilakukan
EP 2 kinerja (lihat 1.1.5 dan yang disusun
1.3.1)
3. Ada struktur organisasi Penanggung SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

jawab Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
EP 3 unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
4. Ada mekanisme pencatatan dan Bukti pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan. Kebijakan, panduan, pelaporan.
EP 4 dan SOP pencatatan
dan pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan Kebijakan yang
evaluasi. menjelaskan bahwa
EP 1 pimpinan puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf
memfasilitasi peran serta masyarakat fasilitasi peran serta misalnya dalam tentang
dalam pembangunan berwawasan masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD, kewajiban untuk
kesehatan dan Upaya Puskesmas. pembangunan dalam pembentukan memfasilitasi
berwawasan UKBM, bukti pelayanan peran serta
kesehatan konsulatasi kesehatan jika masyarakat/pemb
EP 2 dibutuhkan oleh anungan
masyarakat berwawasan
kesehatan
3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana
masyarakat dalam penyelenggaraan komunikasi dengan penyampaian
Upaya Puskesmas. masyarakat ttg informasi dari
penyelenggaraan upaya puskesmas
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 kepada
dan bukti-bukti SMD/MMD masyarakat, dan
pd 2.3.8. EP 2) sebaliknya
bagaimana
puskesmas
memperoleh
EP 3 umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
Jumlah 0

1. Dilakukan kajian secara periodik Bukti pelaksanaan bagaimana proses
terhadap akuntabilitas penilaian akuntabilitas penilaian
Penanggungjawab Upaya Puskesmas kinerja para penanggung akuntabilitas para
oleh Pimpinan Puskesmas untuk jawab dan tindak lanjutnya penanggung
Kerangka acuan, SOP, jawab oleh
mengetahui apakah tujuan pelayanan instrumen tentang pimpinan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, penilaian kinerja puskesmas
EP 1 misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, Penanggung jawab
maupun strategi pelayanan. program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
2. Ada kriteria yang jelas dalam bagaimana proses
pendelagasian wewenang dari Pimpinan pendelengasian
dan/atau Penanggung jawab Upaya wewenang para
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan manajerial
apabila meninggalkan tugas. dilakukan, dan
apa kriteria yang
ditunakan dalam
EP 2 pendelegasian
wewenang
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
3. Ada mekanisme untuk memperoleh Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
umpan balik dari pelaksana kegiatan dan SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
kepada Penanggung jawab Upaya penyampaian umpan Laporan/penyampaian
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
untuk perbaikan kinerja dan tindak pelaksana kepada program kepada pimpinan
Penanggung jawab
lanjut. program dan pimpinan
EP 3 Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Jumlah 0

1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas peran lintas
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan program dan lintas sektor sektor
kegiatan pelayanan Puskesmas tentang identifikasi pihak- (ditanyakan
diidentifikasi. pihak terkait dalam dalam wawancara
penyelenggaran program lintas sektor) dan
dan kegiatan Puskesmas bagaimana peran
lintas program
(ditanyakan
EP 1 dalam wawancara
pimpinan)
2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

ditetapkan. masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas sektor
EP 2 dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi bagaimana

dan koordinasi dengan pihak-pihak pelaksanaan
terkait. pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi baik
EP 3 lintas program
maupun lintas
sektor dilakukan
Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran Apakah peran
serta pihak terkait dalam lintas sektor dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. lintas program
dievaluasi, kapan
dilakukan, dan
EP 4 bagaimana
melakukannya
Bukti evaluasi thd peran
pihak terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)
Jumlah 0

1. Ada panduan pedoman (manual)
EP 1 mutu dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas. Panduan (manual)
mutu Puskesmas
2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Pedoman dan
EP 2 Puskesmas. panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
EP 3 Puskesmas sesuai kebutuhan. SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
4. Ada kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian rekaman
EP 4 pelaksanaan kegiatan. Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
5. Ada mekanisme yang jelas untuk bukti pelaksanaan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman dan penyusunan
SOP sesuai dengan pedoman/pandua
Panduan penyusunan prosedur yang disusun n dan SOP
EP 5 pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 1 Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP komunikasi
EP 2 internal (lihat 1.2.5. EP
1)
3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam pelaksanaan
EP 3 Upaya/Kegiatan Puskesmas. Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 4 Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. Bukti tindak lanjut
EP 5 rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0

1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan.
Hasil kajian dampak
EP 1 kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
EP 2 pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak apakah pernah
terhadap gangguan/dampak negatif lanjut terhadap terjadi kejadian
terhadap lingkungan, untuk mencegah ganggung/dampak negatif akibat
terjadinya dampak tersebut. thd lingkungan dan penyelenggaraan
pencegahannya, yang pelayanan yang
dituangkan dalam register berdampak
risiko. Bukti dokumentasi negatif pada
jika terjadi kejadian yang lingkungan atau
berdampak negatif masyarakat ?
terhadap lingkungan atau Bagaimana
EP 3 masyarakat dilakukan analisis dan
analisis dan tindak lanjut tindak lanjutnya
(register risiko)
Jumlah 0

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan Daftar jejaring dan jaringan
EP 1 jejaring faslitas pelayanan kesehatan Puskesma
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
2. Disusun program pembinaan Perencanaan Program
terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pembinaan jaringan
pelayanan kesehatan dengan jadual dan dan jejaring fasilitas
penanggung jawab yang jelas pelayanan kesehatan,
jadual dan
penanggung jawab
tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
EP 2 pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
3. Program pembinaan terhadap Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayan pembinaan jaringan dan jaringan ada yang
kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. jejaring diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan
tentang apa, dan
kapan dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan apa
EP 3 tindak lanjutnya
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan
EP 4 Bukti kegiatan evaluasi dan
bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan
EP 5 kegiatan pembinaan jaringan dan Bukti pelaksanaan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya
Jumlah 0

1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
Bukti pelaksanaan
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai minilokakarya perencanaan
dari perencanaan anggaran, untuk penyusunan program
penggunaan anggaran maupun dan anggaran. Bukti
EP 1 monitoring penggunaan anggaran. keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung jawab
pengelola keuangan Puskesmas. SK dan uraian tugas
EP 2 dan tanggung jawab
pengelola keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
EP 3 pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. Panduan penggunaan
anggaran.
4. Ada kejelasan pembukuan. Bukti pelaksanaan
EP 4 pembukuan
Panduan pembukuan
anggaran.
5. Ada mekanisme untuk melakukan
audit penilaian kinerja pengelola SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
EP 5 kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
keuangan Puskesmas.
keuangan. keuangan
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja
EP 6 keuangan. keuangan.
Jumlah 0

1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
EP 1 SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan
standar, peraturan yang berlaku dan keuangan, dokumen
rencana anggaran yang disusun sesuai rencana anggaran, Bukti pengelolaan
dengan rencana operasional. dokumen proses keuangan. Bukti
pengelolaan pemeriksaan/audit
keuangan. keuangan yang dilakukan
EP 3 oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
4. Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai Dokumen laporan dan
EP 4 pertanggungjawaban
ketentuan yang berlaku.
keuangan.
5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan hasilnya Bukti pelaksanaan dan
EP 5 tindak lanjut audit
ditindaklanjuti.
keuangan
Jumlah 0

1. Dilakukan identifikasi data dan Bagaimana proses
informasi yang harus tersedia di pengelolaan data
Puskesmas. dan informasi di
SK Kepala Puskesmas puskesmas
EP 1 tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP
kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
EP 2 retrieving (pencarian
kembali) data.
3. Tersedia prosedur analisis data untuk

EP 3 diproses menjadi informasi. SOP analisis data.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-pihak
EP 4 yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi. SOP pelaporan dan
distribusi informasi
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan Bukti evaluasi dan tindak
EP 5 informasi. lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban mintalah
pengguna Puskesmas. beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan
tindakan
mereka ketika
melaksanakan
kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan
EP 1 hak
pasien/penggun
a
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat tanyakan pada
dan pihak-pihak yang terkait tentang pasien/masyara
hak dan kewajiban mereka. kat tentang
Brosur, leaflet, poster ttg pemahaman
hak dan kewajiban sasaran mereka
program dan ttentang hak
EP 2 pasien/pengguna jasa dan kewajiban
Puskesmas. Bukti mereka
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban
pengguna
3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
EP 3 Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0
1. Ada peraturan internal yang SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
disepakati bersama oleh pimpinan dan kesepakatan menyusun dan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya tentang peraturan menyepakati peraturan
Puskesmas dan Pelaksana dalam internal yang berisi internal
melaksanakan Upaya Puskesmas dan peraturan bagi
karyawan dalam
kegiatan Pelayanan Puskesmas. pelaksanaan Upaya
EP 1 Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat
EP 2 dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Penetapan
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Pengelola Kontrak
Sama Kerja
EP 1
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian SK, Panduan, SOP

Kerja Sama yang jelas dan sesuai tentang proses
EP 2 dengan peraturan yang berlaku. penyelenggaraan Dokumen
kontrak/PKS kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Lakukan
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan pemeriksaan
yang harus dilakukan, peran dan thd dokumen
tanggung jawab masing-masing pihak, kontrak apakah
personil yang melaksanakan kegiatan, memenuhi apa
yang diminta
EP 3 kualifikasi, indikator dan standar kinerja, pada EP 3
masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

1. Ada kejelasan indikator dan standar Dokumen kontrak/PKS Cek dalam
kinerja pada pihak ketiga dalam dokumen
melaksanakan kegiatan. kontrak
kejelasan
EP 1 standar/indikat
or kinerja pihak
Kejelasan indikator dan ketiga
standar kinerja pada
dokumen kontrak.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi
oleh pengelola pelayanan terhadap
EP 2 pihak ketiga berdasarkan indikator dan Bukti pelaksanaan
standar kinerja. monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi Bukti tindak lanjut hasil
EP 3 monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas. SK dan uraian tugas
EP 1 dan tanggung jawab
pengelola barang.
2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris sarana
peralatan Puskesmas yang digunakan dan peralatan
EP 2 untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan pemeriksaan

sarana dan peralatan Puskesmas. fasilitas ke
seluruh unit
EP 3 pelayanan di
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan puskesmas
program pemeliharaan
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan program pemeriksaan
dan peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan fasilitas ke
seluruh unit
EP 4 pelayanan di
puskesmas
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan

sarana dan peralatan yang memenuhi pemenuhan persyaratan fasilitas ke
persyaratan. penyimpanan seluruh unit
EP 5 pelayanan di
puskesmas
6. Ada program kerja kebersihan Program kerja pemeriksaan

lingkungan Puskesmas. kebersihan lingkungan fasilitas ke
puskesmas seluruh unit
EP 6 pelayanan di
puskesmas
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan pemeriksaan proses simulasi

Puskesmas sesuai dengan program kebersihan lingkungan fasilitas ke penanganan pelaksanaan
kerja. puskesmas seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan,
pelayanan di terutama pada
puskesmas penanganan
EP 7 tumpahan
cairan tubuh
atau B3
8. Ada program kerja perawatan Program kerja pemeriksaan proses simulasi

kendaraan, baik roda empat maupun pemeliharaan kendaraan, pemeliharaan pemeliharaan
roda dua. kendaraan terutama kendaraan kendaraan
ambulans dan terutama
puskesling ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi
EP 8 kendaraan
ambulans yang
siap pakai
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Bukti pelaksanaan

EP 9 sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan
10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris. Dokumen pencatatan dan
EP 10 pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan

balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti pertemuan

dan kinerja penyusunan pedoman
mutu
SK Kebijakan bukti pertemuan

mutu dan tata penyusunan kebijakan
nilai mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti pengumpulan tampilan grafik

data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit
laporan audit internal

kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut

audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk
masalah yang tidak
dapat diselesaikan
sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut

hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

kepada lintas program terkait.

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
Kerangka acuan identifikasi

masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Pedoman/SOP koordinasi dan

komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM (perhatikan
dalam usulan perencanaan tiap-
tiap UKM yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
SK Kepala Puskesmas tentang

indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti dilaksanakannya identifikasi Bagaimana cara puskesmas
kebutuhan dan harapan (penanggung
masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
(instrumen pendataan keluarga,
instrumen SMD, instrumen
survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas

kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dan koordinasi lintas program lapangan sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan
dasar untuk menentukan jenis- tiap-tiap UKM, apakah
jenis kegiatan yang diusulkan kegiatan disusun
pada tiap program UKM berdasarkan analisis
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik. Bagaimana proses
identifikasi dan penajasam
umpan balik dari masyarakat
dan sasaran
Bukti pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang
dilakukan
Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana proses
perubahan regulasi/kebijakan identifikasi masalah dan
pemerintah, perubahan tindak lanjut jika terjadii
tehnologi, perubahan permasalahan dalam
pedoman/acuan yang terkait penyelenggaraan UKM,
dengan pelayanan puskesmas perubahan regulasi,
(forum untuk melakukan pengembangan tehnologi,
identifikasi misalnya dapat maupun pedoman/acuan
dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun,
maupun pertemuan
pembahasan yang lain) Catatan:
kriteria ini perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan UKM: dengan
adanya permasalahan,
perubahan regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah peluang
inovatif/perbaikan yang perlu
dilakukan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses

peluang perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang
mengatasi masalah atau tidak perbaikan dan inovasi
tercapainya kinerja perbaikan, serta tindak
lanjutnya
Bukti pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi/pertemuan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-
benar baru (invention), tetapi
upaya perbaikan berdasar
permasalahan ataupun
perubahan yang terjadi terkait
regulasi maupun
pedoman/acuan
Bukti-bukti pelaksanaan program

inovasi, monitoring dan
evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
komunikasi hasil-hasil program
inovasi.
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan penyampaian

jadual kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas

kepada masyarakat, kelompok sektor
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada lintas program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait sektor
Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para

lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
memastikan ketepatan waktu bagaimana memastikan
dan pelaksanaan UKM waktu dan tempat
Puskesmas, kemudahan akses pelaksanaan kegiatan UKM
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi kepada masyarakat/kader
lintas sektor terkait. Lihat juga bagaimana alur/tahapan
jadwal sosialisasi, daftar hadir, kegiatan dikomunikasikan
notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi

akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian

informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kejelasan kegiatan, termasuk jika
dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator program
tentang kegiatan UKM, waktu mengetahui bahwa informasi
dan tempat pelaksanaan yang disampaikan jelas dan
kegiatan UKM mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan

evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala

hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
UKM. jawab/koordinator program
UKM bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
jika terjadi masalah dan
hambatan dalam
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan

terhadap masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi

tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan. (lihat
1.2.6)
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)
Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
BA
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada
pola ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika dalam
uraian jabatan juga
memuat persyaratan
jabatan)
SK penetapan Penanggung
jawab UKM (lihat 2.3.2)
Hasil analisis kompetensi

para penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4.
EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4 EP
2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan

orientasi penanggung orientasi (laporan
jawab dan pelaksana yang pelaksanaan orientasi).
baru ditugaskan (lihat 2.3.5)
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang Tujuan,

sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1) Catatan: Tata
nilai tidak harus dibuat
untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata
nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan tentang
tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan
tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan

peran lintas program dan
lintas sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di
2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko, dan
mengidentifikasi jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan. Catatan: yang
dimaksud dengan risiko
adalah risiko yang
mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan
UKM, maupun risiko yang
diakibatkan oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan UKM
Hasil analisis risiko, yang

dituangkan dalam register
risiko, atau analisis jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko yang
dituangkan dalam register
risiko, atau rencana
pencegahan dan
minimalisasi risiko jika
terjadi kejadian
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut jika terjadi
kejadian tidak diharapkan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan,

SOP pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat bukti-
bukti pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas, dalam SK masyarakat
tersebut memuat media
(lihat 1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas, dengan

kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RUK dan RPK, check

sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan

dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.(lihat
4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan UKM
Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan

monitoring (lihat 1.1.5 EP monitoring.
1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika
ada perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana

rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan
4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan

pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian

jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan yang
berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.
Hasil monitoring terhadap

penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9.
EP 1)
Hasil monitoring terhadap

para pelaksana dalam
pelaksanaan uraian tugas
mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan uraian
tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian

ulang thd uraian tugas
dan Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas,

jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran masing-
masing. (lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.(lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas sektor

untuk tiap program
Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program

memuat peran lintas
program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas program
dan lintas sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal
SOP monitoring,
Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM) dan Hasil
monitoring: kesesuaian
terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/keran
gka acuan, SOP.
Bukti pelaksanaan
evaluasi dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Kebijakan tentang evaluasi
kinerja UKM (lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program UKM

kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5). Catatan: monitoring yang disusun
untuk kriteria 5.6.1 sesuai oleh Puskesmas
dengan yang ada pada
pokok pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program
UKM
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP
1)
Bukti pelaksanaan
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut.
Dokumentasi hasil kajian

dan pelaksanaan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat pada
laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak dan

kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan internal

dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai (kaitkan dengan
evaluasi karyawan thd
uraian tugas pada 5.3.2)
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai
ogram Puskesmas (KMPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti

puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat wawancara

lintas sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan waktu

pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung jawab
program bagaimana
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
Bagaimana proses
identifikasi risiko dalam
UKM
Bagaimana proses
analisis risiko dalam
UKM
Bagaimana
merencanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana
melaksanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana evaluasi
terhadap upaya
mencegah dan
meminimalkan risiko
Pernahkan terjadi
kejadian yang tidak
diharapkan, bagaimana
upaya yang dilakukan
dan pelaporannya
Tanyakan pada saat

wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana melakukan
kajian kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana proses
penyusunan jadual
UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Bagaimana proses jika
perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bagaimana kepala
puskesmas melakukan
montoring terhadap
penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
Bagaimana
penanggung
jawab/koordinator
UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
apa yang dilakukan jika

terjadi ketidak sesuaian
terhadap uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor
sda
Pemahaman
Penanggung
jawab/koordinator
UKM terhadap
monitoring.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
evaluasi kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan

puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman hak
dan kewajiban kepada
sasaran program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai dalam
pelaksanaan tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan

kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
Bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
Bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
Bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
Bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
Notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
Bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
Bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
Bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP

dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
Bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
Bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
Rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
Instrumen
kajibanding
Bukti pelaksanaan
kajibanding
Bukti analisis hasil

kajibanding
Tindak lanjut
kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
Pemahaman tentang Simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
Cross check pada saat
wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi

lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan

sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
Panduan/prosedur survey
pelanggan
SOP pendaftaran, SOP

identifikasi pasien
SPO penyampaian informasi
pada pasien/masyarakat
(lihat 1.1.1)
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Kebijakan, panduan, SOP

koordinasi dalam pelayanan
klinis
SOP alur pelayanan pasien

Perjanjian kerja sama
dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif,
SOP pengkajian awal klinis
(screening), yang meliputi
kajian medis, kajian
penunjang medis, misalnya
kajian gizi, dan kajian
keperawatan
Persyaratan kompetensi,
pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
SOP pelayanan medis, SOP

asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan
yang lain
Dalam kebijakan pelayanan

klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
perlu
Kebijakan yang menetapkan
informasi yang harus ada
pada rekam medis
SOP kajian awal yang

memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama
proses pengkajian

koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait
Pedoman/SOP Triase
SOP rujukan pasien
emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti oleh petugas,
jika tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
SOP pemeliharaan peralatan,

SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana

(gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
Kebijakan, panduan, dan

SOP audit klinis
Dalam kebijakan pelayanan
klinis memuat bagaimana
proses penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika

perlu pelayanan dengan
pendekatan tim
Daftar tindakan yang
memerlukan informed
consent,
Kebijakan, panduan dan SOP

informed consent

SOP rujukan (dalam
panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
SOP periapan
pasien/keluarga untuk
rujukan
SOP rujukan yang di

dalamnya memuat informasi
apa saja yang harus
disampaikan
Perhatikan pada
kebijakan/panduan rujukan
apakah mengatur isi resume
klinis
Perhatikan dalam
apakah ada ketentuan untuk
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk
Perhatikan dalam
apakah ada persyaratan
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan
Panduan Praktik Klinis dan

SOP-SOP klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
SOP kewaspadaan universal
thd infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi

SOP pemberian obat/cairan
intravena
SK ttg indikator untuk

pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Kebijakan. panduan dan SOP
identifikasi keluhan pasien
dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
SOP untuk analisis dan
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)

kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak

lanjut thd keluhan
pelanggan
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan

penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
SOP-SOP tindakan
pembedahan
Kebijakan/pedoman
pelayanan klinis memuat
kewajiban praktisi klinis
untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
SOP penyediaan makanan
pada pasien
SOP penyiapan makanan
dan distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
SOP asuhan gizi
SOP pemulangan dan tindak

lanjut
juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap

umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif penanganan
pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
SOP pemulangan
pasien/rujukan yang
didalamnya memuat
tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan memuat kewajiban
dilaksanakan identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan yang memuat
kriteria rujukan
n Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses pemahaman petugas ttg
bukti pelaksanaan pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
monitoring kepatuhan thd dilakukan oleh petugas
prosedur pendaftaran pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg

leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
Pengamatan terhadap Bagaimana proses

proses pendaftaran, yang pendaftaran
memperhatikan keselamatan
pasien: terutama pada
proses identifikasi pasien,
dan keamanan pada waktu
proses pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
Media informasi di tempat pendaftaran.
pendaftaran
wawancara pada pasien:
apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
Hasil evaluasi terhadap mereka butuhkan
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:
ketersediaan informasi komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat
tentang sarana pelayanan, pasien pada saat informasi seperti yang
antara lain tarif, jenis pendaftaran diminta pada EP 3
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap

petugas ketika diminta komunikasi petugas dan
informasi oleh pelanggan. pasien pada saat
Hasil evaluasi terhadap pendaftaran
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak
kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien
pada petugas memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan pemahaman petugas
kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan
pendaftaran, bukti kewajiban pasien
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan

koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan

kewajiban pasien baik yang memperhatikan hak
kepada pasien (misal brosur, dan kewajiban pasien
leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui
rapat)
pemahaman petugas ttg

prosedur pelayanan klinis
Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur pelayanan
pasien
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan
kesehatan yang bekerjasama
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
Bukti upaya tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
dengan kebutuhan khusus
Bukti adanya pelaksanaan
tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti hasil kesesuaian tenaga
yang ada dengan
persyaratan kompetensi
observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:

klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
telaah rekam medis tertutup

maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib thd
dtindakan dan pengobatan
yang diberikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan kesepakatan
isi rekam medis
telaah rekam medis tertutup

maupun terbuka:Isi rekam
medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses proses koordinasi antar

dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian petugas pemberi pelayanan
dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam klinis dan dengan petugas
medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka
proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses

ruang gawat darurat/ruang triasi
pelayanan
Bukti pelaksanaan pelatihan

dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana

memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
menunjukkan kondisi stabil jika pasien dalam kondisi
pada saat dirujuk (telaah tidak stabil
rekam medis)
bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian

SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas

kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan
profesi pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris peralatan

klinis di Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
Jadual pemeliharaan, jadual

kalibrasi Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan
kalibrasi
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
Bukti Sosialisasi tentang rencana asuhan
kebijakan pelayanan klinis,
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)

hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
proses penyusunan rencana Wawancara pada pasien:

asuhan: keterlibatan pasien bagaimana pasien dilibatkan
dalam penyusunan rencana dalam asuhan
asuhan
Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada

medis telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka
Bukti kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
apakah ada pilihan bagi

pasien untuk memilih tenaga
kesehatan yang memberi
pelayanan
bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan dengan

dengan pendekatan tim pendekatan tim
bukti SOAP pada telaah

rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan
pasien harus kontrol
Dokumentasi SOAP dari

berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Proses asesmen risiko pada
saat kajian awal pasien
Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
Proses edukasi pasien ttg
Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis
Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan Wawancara pada

consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent
formulir informed consent
Bukti dokumentasi informed

consent
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
(cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat survei klinis ttg bagaimana proses
rujukan ada pasien yang dirujuk ke rujukan dilakukan, kriteria
faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan
Lakukan observasi proses

rujukan, jika pada saat survei
ada pasien yang dirujuk ke
faskes yang lain, perhatikan
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi

rekam medis apakah
meliputi yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian kerjasama

dengan fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada

pasien rujukan
sda, periksa isi resume klinis

apakah memuat kondisi
pasien

apakah memuat prosedur
dan tindakan yang telah
dilakukan
apakah memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih
lanjut
Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses rujukan

kegiatan monitoring pasien pada pasien kritis
pada rujukan langsung
Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang

dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
kompeten kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang
dilakukan petugas selama
mendampingi
Acuan yang digunakan untuk

menyusun PPK maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

audit/compliance thd SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat

pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP

pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Catatan dalam rekam medis

tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan informed
consent
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana

kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada pasien yang mendapat intravena
terapi atau cairan intravena)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana proses

monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
terhadap layanan klinis layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil

pengumpulan indikator
Bukti analisis thd indikator

yang dikumpulkan

hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasian rekam integrasi pelayanan klinis
medis baik tindakan, dan penunjang untuk
pengobatan maupun mencegah terjadinya
pemeriksaan penunjang pengulangan yang tidak
sebagai upaya untuk perlu
mencegah pengulangan
yang tidak perl
Menanyakan bagaiaman
proses jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
Form penyampaian pengobatan
informasi jika menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
bukti dokumentasi tanyakan informasi apa saja
penyampaian informasi jika yang disampaikan petugas
pasien menolak/tidak pada pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
sda sda
sda sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana

monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
medis selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)
bukti pencatatan dalam

rekam medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis

yang membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
Catatan pada rekam medis Tanyakan pada dokter

yang membuktikan adanya bagaimana proses asesmen,
penjelasan oleh dokter ttg rencana pembedahan,
risiko, manfaat, komplikasi tindakan pembedahan, dan
postensial, dan alternatif penyampaian informasi pada
kepada pasien/keluarga pasien
bukti informed consent pada

kasus pembedahan (lihat
pada saat telaah rekam
medis)
Bukti catatan rekam medis

berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis

berisi monitoring selama
dan setelah pembedahan
Bukti catatan dalam rekam

medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga

medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2
cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana
dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan
yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan
memberikan pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien
penyuluhan/pendidikan metoda dan media yang mempunyai
pada pasien digunakan keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd efektivitas

penyampaian
informasi/pendidikan/penyul
uhan pada pasien (cek
dalam rekam medis apakah
ada catatan petugas
menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan)
Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses

nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
rekam medis atau pasien rawat inap:
buku/form catatan khusus) perhatikan apakah
disediakan secara reguler
bukti catatan pemesanan diit

pasien
bukti catatan asesmen status

gizi pasien pada rekam
medis (ADIME)
sda: cek apakah jika

disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi
Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara pada

medis ttg edukasi pasien pasien/keluarga dan petugas
terkait dengan pembatasan gizi: apakah dan bagaimana
diit (pada kasus-kasus yang edukasi tentang diit
memerlukan pembatasan diberikan pada
diit), jika keluarga pasien/keluarga, jika
menyediakan makanan pasien/keluarga membawa
sendiri makanan sendiri
proses penyiapan makanan
apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada pasien dan

makanan, catatan petugas gizi, jika ada
pelaksanaan kegiatan permintaan khusus atau
distribusi makanan pasien dengan kebtuhan
khusus
Bukti Pelaksanaan asuhan

gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan asuhan

gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada
rekam medis

medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut rujukan balik
Bukti penyampaian
informasi tentang (dan
penyediaan) alternative
pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi

tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham

tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi
yang disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan prosedur
tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Bukti dilakukan identifikasi
kebutuhan/pilihan pasien
pada saat rujukan
Catatan dalam rekam medis tanyakan pada petugas

yang menyatakan apakah tersedia peluang
informasisebagaimana untuk memilih sarana
diminta pada EP 2 sudah rujukan dan bagaimana
diberikan informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
bukti pelaksanaan rujukan

sesuai kriteria rujukan
bukti pelaksanaan rujukan

sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
SIMULASI REKOMENDASI
simulasi proses pendaftaran,

perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas
simulasi petugas ttg
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
simulasi petugas
pendaftaran dalam
pelayanan
simulasi pelaksanaan triase
simulasi pelaksanaan triase

Mintalah praktisi klinis untuk
mensimulasikan proses
rujukan (berikan skenario
kasus)
sda (perhatikan isi informasi)

Simulasi ttg apa yang
dilakukan oleh petugas, jika
pasien menolak/tidak
(berikan skenario kasus)
sda
sda
sda
Mintalah simulasi
pelaksanaan edukasi pasien
(surveior dapat memberikan
skenario kasus)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian

dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak

lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan

penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi

mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan SOP
permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
SOP pelaporan hasil pelaporan hasil lab kritis
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan

laboratorium rujukan lab
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamana
n laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program keselamatan pelaksanaan program
dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
insiden keselamatan lab
pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek

samping obat
Bukti catatan efek

samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan KTD.
SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

pelayanan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya:
didalamnya memuat monitoring compliance
juga tentang jenis-jenis rate prosedur pelayanan
pelayanan yang radiodiagnostik
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku
SK dan SOP penangan

dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan FMEA
dan penyusunan register
SOP manajemen risiko risiko pelayanan
pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing

termasuk inspeksi dan
testing peralatan
cek isi program apakah bukti kalibrasi dan

termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah bukti monitoring dan

termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan

ketersediaan X-ray film,
reagensia dan
perbekalan yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan, tindak
lanjut
Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
SK tentang standarisasi klasifikasi diagnosis dan
kode klasifikasi terminologi yang
diagnosis dan digunakan
terminologi yang
digunakan
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam

kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
Cek apakah dalam

rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam

rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Cek pada telaah rekam

medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
Cek apakah dalam kontinuitas asuhan
Kebijakan pengelolaan (SOAP)
rekam medis
didalamnya memuat
tentang ketentuan
tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga

kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan SOP

pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP tentang Jika puskesmas

penanganan bantuan memperoleh bantuan
peralatan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Pola ketenagaan dan Bukti

persyaratan penghitungan/analisis
kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/pening untuk meningkatkan
katan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan

kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kewenangan khusus
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
ayanan Klinis (MPLK).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan

klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK
FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti

Kebijakan kepala Bukti pertemuan
puskesmas yang dengan agendanya.
mewajibkan semua Bukti kegiatan
praktisi klinis perbaikan mutu di
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan

tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman Pelaksanaan evaluasi
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
mandiri dan rekan dalam pelayanan
(self evaluation, peer klinis, bukti
review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
Program Bukti pertemuan

peningkatan mutu penyusunan
klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kebijakan penetapan Bukti penghitungan
area prirotias dengan kriteria 3 H +
dengan 1 P untuk
mempertimbangkan menentukan area
3H+1P prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi dan

pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Keputusan Kepala Bukti keterlibatan

Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
area prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Rencana program Bukti keterlibatan

peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas,
termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan
Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan layanan
klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang indikator Bukti pertemuan
mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
Bukti-bukti
SK pembentukan tim pelaksanaan
peningkatan mutu kegiatan tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim Bukti-bukti
peningkatan mutu pelaksanaan
layanan klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
bukti pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
Tindak lanjut hasil

audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK, panduan, SOP

pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
selamantan Pasien (PMPK).
Observasi Wawancara Simulasi

Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

2 5 2 EP 3 Hasil Monitoring Pihak 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 5 2 EP 3 Hasil Monitoring Pihak 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Bukti adanya media komunikasi

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian masalah

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-indikator yang

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

poster, web, papan pengumuman, MMC,

Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan

Upaya apa yang dilakukan untuk

Bagaimana kepala puskesmas mendorong

Cocokan apakah RUK dan RPK berisi

Cocokan kesesuaian Renstra/rencana lima

wawancara dengan staf puskesmas dan

penilaian surveior thd kemudahan akses: wawancara dengan pasien apakah

pengamatan proses pelayanan pada wawancara pada pasien/sasaran program

Mengambil sampel jadual pelaksanaan

Wawancara kepada kepala

lakukan observasi selama kegiatan survei

KRITERIA FAKTA DAN REKO

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan

3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan

KRITERIA 2.1.4. SKOR

2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan

3. Dilakukan monitoring terhadap

KRITERIA 2.1.5. SKOR

2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung wawancara pada

KRITERIA 2.3.3. SKOR

Bukti tindak lanjut kajian

KRITERIA 2.3.4. SKOR

2. Ada rencana pengembangan

4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan

KRITERIA 2.3.5. SKOR

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala

KRITERIA 2.3.6. SKOR

3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang pernahkan

KRITERIA 2.3.7. SKOR