BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Jogorogo
Kab./Kota : Ngawi
Tanggal : 21-23 Agustus 2017
Surveior drg Ellya farida Mkes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di puskesmas (baik 
disediakan berdasarkan prioritas UKM maupun UKP) ditetapkan dalam bentuk Surat 
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Berdasar  UU no 36 thn 2009. PMK 75 Thn 
2014 ,PMK 43 thn 2016 ,SPM, PMK 44 Thn 
2016.
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam 
dan jadwal pelayanan. bentuk, antara lain: Brosur, flyer, papan nama 
puskesmas ,jenis pelayanan,  poster. ada wallpaper di 
UGD, jam buka , inovasi, jam buka pelayanan didalam , 
Website, kotak saran, call center.
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  Ada  SK tentang menjalin komunikasi dgn masyarakat. 
dengan masyarakat. Rekam kegiatan menjalin  komunikasi  (Kapusk/Petugas 
Puskesmas) dgn masyarakat , mini lokmin 2x ada hasil 
survei kepuasan 
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi 
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan 
survei atau kegiatan lainnya. melalui kegiatan survei , minlok camat dan linsek ,lin prog 
ada 8 kali pertemuan  Hasil identifikasi dicatat namun belum dilakukan 
cara analisis yg baik 
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat 
dengan melibatkan masyarakat dan sektor  Kegiatan yang disusun Puskesmas dalam RUK dan RPK 
Hasil survey 2017 akan digunakan untuk 
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  2017 belum mengacu pada hasil analisis kebutuhan dan 
menyusun RUK 2018
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. harapan masyarakat baru, berdasarkan hasil PKP 2016. 
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,  Ada spanduk penetapan Tim perencanaan tingkat pusk ,  Belum diselaraskan antara kebutuhan dan harapan 
dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  ada  dokumen rencana, memuat visi, misi, fungsi dan  masyarakat 
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  tugas pokok puskesmas yang menjadi dasar dalam 
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  penyusunan rencana.  

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara   .Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari 
aktif untuk memberikan umpan balik tentang  masyarakat, bisa melalui survei, kotak saran, keluhan, 
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  klaim, maupun pertemuan di puskesmas atau di lapangan 
pelayanan Puskesmas   yang mengundang pengguna pelayanan untuk memperoleh 
umpan balik
Survei belum tepat sasaran 
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap 
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi  Mekanisme penanganan keluhan blum 
dan analisis umpan balik masyarakat terdokumentasi dengan baik
EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  . 
terhadap mutu pelayanan dalam rangka  Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat  
memberikan kepuasan bagi pengguna   , dari Whatsap.
pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam  Ada Hasil identifikasi dan ditanggapi untuk  peluang 
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  pengembangan pelayanan. 
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk 
perbaikan Tindak lanjuti hasil identifikasi.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam  Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan belum 
pengembangan pelayanan, dan diupayakan  seluruhnya  (melalui siklus PDSA/PDCA)  lakukan inovasi melalui diterapkannya siklus 
pemenuhan kebutuhan sumber daya PDCA
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan   adanya perbaikan mekanisme kerja (SOP) dan/atau 
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan 
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  RUK Puskesmas disusun berdasar  rencana lima tahunan 
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  puskesmas melalui analisis kebutuhan masyarakat
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  Belum memasukkan hasil analisis kebutuhan 
masyarakat. masyarakat
EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  RPK Puskesmas: kegiatan-kegiatan dalam RPK sesuai 
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  dengan  anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan 
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  Ada Notulen rapat Proses penyusunan perencanaan  Lengkapi Dokumen Rapat proses penyusunan 
lintas program dan lintas sektoral. Puskesmas dilakukan secara linsek dan linprog  serta perencanaan puskesmas mulai undangan, 
notulen pembahasan rapat, daftar hadir serta 
rencana  tindak lanjut dan peran pihak terkait.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi 
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. baik UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana 
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM 
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan  Puskesmas
Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  Ada mekanisme monitoring yg dilakukan oleh pimpinan  Lakukan monitoring secara periodik dan dibahas 
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  Pusk  dan penanggung jawab upaya puskesmas,   melalui  serta disosialisasikan kembali untuk perbaikan  , 
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  minilokakarya bulanan, telaah  laporan bulanan/ perlu dilakukan supervisi untuk menjamin bahwa 
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai  pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dgn 
dengan perencanaan operasional. perencanaan operasional. 

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk  Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator 
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan  Ada SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan 
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  tindak lanjut monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  Monitoring belum sepenuhnya dilakukan sesuai 
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. SOP. Lakukan monitoring sesuai SOP.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  Belum ada mekanisme untuk melakukan Revisi terhadap  
terhadap perencanaan operasional jika  rencana, program kegiatan, berdasar hasil monitoring. Dan 
diperlukan berdasarkan hasil monitoring  bila ada perubahankebijakan pemerintah.
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan 
kebijakan pemerintah. Buat mekanisme untuk revisi terhadap 
perencanaan .
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai  Ada SK  Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang 
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  disediakan oleh Puskesmas sesuai  peraturan perundangan 
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi  dan pedoman dari Kemkes  untuk memenuhi kebutuhan 
kebutuhan dan harapan masyarakat dan harapan masyarakat.
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis pelayanan 
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  pada pengguna pelayanan Pengguna mengetahui jenis-jenis pelayanan yang 
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  disediakan oleh Pusk  dan memanfaatkan jenis2 
disediakan tersebut. pelayanan yg disediakan tsb.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  Rekam bukti pemberian informasi yang memadai ke  Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi 
program  maupun lintas sektoral mendapat  masyarakat ,  lintas program dan lintas sektor tentang  yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas 
informasi yang memadai tentang tujuan,  tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan  program dan lintas sektor terkait, bisa dengan 
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan  puskesmas menggunakan instrumen berupa angket atau 
Puskesmas kuesioner  untuk mengevaluasi penyampaian 
informasi yang diberikan sudah dipahami atau 
tidak terkait tujuan, sasaran dan tata nilai tiap 
UKM
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  ada Hasil  penyampain informasi  yg jelas kepada  lakukan  evaluasi agar kejelasan dan ketepatan 
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor,  pemberian informasi akurat , 
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  namun hanya berdasarkan pendapat petugas 
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak 
terkait.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang  Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 
pelayanan melayani program, dan Puskesmas mudah dijangkau  oleh  untuk semua jenis kegiatan , bisa melalui angket 
pengguna pelayanan  atau pertemuan langsung kepada seluruh sasaran 
program
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh 
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  pelayanan yang dibutuhkan, ada alur , denah ., petunjuk 
pelayanan   yagn jelas
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  tersedia Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan dari 
ditentukan. absen 
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 
terhadap masyarakat. ada simpus , ada call center.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk 
kemudahan akses masyarakat terhadap  memfasilitasi kemudahan akses, ada WA grup.
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola  Tersedia Akses komunikasi dgn pengelola melalui call 
dan pelaksana untuk membantu pengguna  center yang disediaka, melalui Web dan kepuasan 
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  pelanggan ,  rekam bukti adanya komunikasi 
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Ada kejelasan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  jadwal kegiatan  disepakati bersama  pada saat pertemuan 
bersama. bulanan di puskesmas dan pertemuan kader
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  ada rekam bukti  terhadap pelaksanaan kegiatan sesuai 
dan rencana yang disusun dengan jadwal rencana yang disusun .
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program   dok acuan : Pedoman Mini lokakarya Puskesmas 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  dan penyelenggaraan pelayanan (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan 
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan  dokumentasikan kegiatan , sesuai tata naskah  dan 
kegiatan didokumentasikan. belum lengkap koordinasikan dengan UKM dan UKP
EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah  Ada SOP  tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam proses  masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  pelayanan di Puskesmas. 
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah spesifik 
dan pencegahan agar tidak terulang kembali yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan 
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan 
pencegahan agar tidak terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  Ada Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah 
yang potensial terjadi dalam proses  yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan 
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan 
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
dilakukan dengan tertib dan akurat agar 
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  Ada Bukti pemberian informasi kepada masyarakat    lakukan evaluasi pemberian informasi  apakah 
diberikan kepada pengguna pelayanan dan  kegiatan program dan pelayanan Puskesmas.  sesuai kebutuhan dan konsisten.
pihak terkait. 
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  Belum ada perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan  Lakukan evaluasi alur kerja.
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  program dan pelayanan Puskesmas
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan 
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  pimpinan atau penanggung jawab program/pelayanan
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  Ada SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  masing UKM Puskesmas, SOP  tentang penyelenggaraan 
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  pelayanan klinis,  SOP tentang tertib administrasi (misal 
tidak terjadi penyimpangan maupun  tertib adminstrasi surat menyurat, tertib administrasi 
keterlambatan.  keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib 
adminstrasi logistik), Pemanfaatan teknologi (bila 
dimungkinkan) untuk mempercepat proses pelayanan 
maupun untuk meminimalkan kesalahan, misalnya 
penggunaan tehnologi informasi

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  Ada rekam bukti dukungan  Pimpinan kepada karyawan 
 pimpinan Puskesmas melalui buku konsultasi , arsipkan
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari 
keluhan dan umpan balik dari pengguna  masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang 
pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  disediakan , untuk menyampaikan umpan balik , 
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 
Puskesmas.
Belum dilakukan umpan balik
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  Ada analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan  Keluhan dan umpan balik direspons, jangan terlalu 
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti balik tetapi respon kurang cepat. lama , diidentifikasi, dianalisa, dan cepat 
ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan 
keluhan dan umpan balik. umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik.
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung 
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  jawab upaya Pusk dan kegiatan pelayanan.
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi 
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  kinerja menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja 
penilaian kinerja menyebutkan Indikator-indikator yang ditetapkan untuk 
penilaian kinerja tersedia
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya 
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur 
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan 
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas  oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  Ada Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan  Lakukan Monitoring dan Penilaian Kinerja secara 
secara periodik untuk mengetahui kemajuan  tindak lanjutnya periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil 
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  Hasil penilaian kinerja dianalisis  dan distribusi  pada  Hanya ke PJ , Kapusk dan pelaksana .
dan diumpan balikkan pada pihak terkait pihak-pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan  ada hasil pembandingan data kinerja terhadap standar dan  Ada tetapi belum sesuai
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
dilakukan juga kajibanding 
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Rekam tindak lanjut penilaian kinerja digunakan  untuk  buat perencanaan  Tindak lanjutnya
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 
perencanaan periode berikutnya perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut dilaporkan 
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Puskesmas : Jogorogo
Kabuaten/Kota : Ngawi
Tanggal : 21-23 Agustus 2017
Surveior drg Ellya farida Mkes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 
kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan 
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 
lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 
Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai 
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, 
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 
tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 
Puskesmas secara periodik
EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 
penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi 
sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai 
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap 
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun 
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat 
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Puskesmas  yang menjadi acuan dalam 
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai 
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan 
tujuan  relevan dengan kebutuhan dan harapan 
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 
Puskesmas mengarahkan dan mendukung 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana  
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab 
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan 
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi  
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi 
peran serta masyarakat dalam pembangunan 
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 
dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas 
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun 
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 
apabila  meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi 
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 
rekomendasi hasil komunikasi internal. 
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 
dan penanggung jawab yang jelas  
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan 
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran 
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 
dan retrieving (pencarian kembali) data.  
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban 
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama 
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan 
Puskesmas. 

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 
misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran 
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil 
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 
dan standar kinerja, masa berlakunya 
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
evaluasi 
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 
sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 
Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  
sesuai dengan program kerja. 
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  
roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 
program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas dibangun thn 1970.
 Dilakukan analisis kebutuhan  pendirian Puskesmas 
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
keesehatan . Thn 2015 ditambah  Ruang administrasi, 
laborat, klinik VCT, Poli, 
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian 
puskesmas, ada srt dari Bapeda
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan 
ketersediaan pelayanan kesehatan , jumlah penduduk 1 :
30000   jumlah kk 14130.  KK=42.748 jiwa thn 2016

Bukti izin operasional puskesmas berlaku s/d tgl 07 
january 2018.

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen.
Tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja 
lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat, IPAL

Pelayanan Puskesmas memenuhi persyaratan minimal 
dan kebutuhan pelayanan. Tidak ada gudang dan ruang 
pertemuan.
Ada Denah Puskesmas,Tata ruang belum semua  
aksesnya baik , keamanan, dan kenyamanan.ada 
penunjuk arah yg jelas dari jalan, ada papan informasi 
kamar rwt pasien kemudahan akses 
Pengaturan ruang ada yang belum mengakomodasi 
kepentingan orang dengan disabilitas/lansia 
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan, air 
bersih , pencahayaan, listrik,tdk ada yg bocor,ventilasi,   
kipas angin AC,ada jadual pemeliharaan sarana tandon  
air ada 2,  pembuangan sampah  1 X  seminggu.

Ada Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan thd 
prasarana  , ada sistem komunikasi internet, telp
Ada  pelaksanaan monitoring, hasil monitoring terhadap 
pemeliharaan prasarana Puskesmas, utk APAR 6 bln 
sekali, oksigen setiap hari
Ada bukti  jadual monitoring terhadap fungsi prasarana 
Puskesmas yang ada,(pemeliharaan genset)

Ada  tindak lanjut terhadap hasil monitoring, bila ada 
kerusakan  atau ada laporan . 

Tersedia Daftar inventaris peralatan medis dan non 
medis sesuai jenis pelayanan yg disediakan .

Ada Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

ada tindak lanjut hasil monitoring 
Ada Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan 
bukti pelaksanaan kalibrasi
Tidak ada alat-alat yang  memerlukan izin 

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala 
puskesmas adalah tenaga kesehatan
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala 
Puskesmas

Ada analisis kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan dan 
pelayanan yg disediakan.
Ditetapkan Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis 
tenaga yang ada
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 
sesuai dengan yang dipersyaratkan 
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang 
bekerja di Puskesmas
Ada Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

Ada struktur organisasi Puskesmas BLUD, psl 5 /Gub 
no 14 thn 2015, permendagri 61 thn 27. Puskesmas 
Jogorogo sudah BLUD 1 july 2017.
Ada SK Kapusk ttg penetapan pejabat  dan Penanggung 
jawab program . Ada Struktur organisasi  UPT 
Puskesmas PPK BLUD 
SOP komunikasi dan koordinasi.                            Ada  
alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang 
ada pada struktur

Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab program dan pelaksana kegiatan

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
program dan pelaksana kegiatan

belum ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas

ada  evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

 Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 
penyempurnaan struktur

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab program, dan Pelaksana kegiatan
Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan 
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan kebutuhan
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di 
Puskesmas yang update

Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil 
pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti 
program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.

Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan 
kegiatan orientasi

SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan 
pelatihan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan 
tata nilai Puskesmas

Ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata 
nilai Puskesmas

Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan 
tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang 
tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan 
pelayanan
Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan 
penilaian kesesuaian  terhadap visi, misi, tujuan, tata 
nilai Puskesmas
Ada Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang 
dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada penanggung 
jawab, penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui 
rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif

Ada SOP penilaian kinerja, bukti pelaksanaan penilaian 
kinerja.
Stuktur organisasi tiap program.

Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen 
pencatatan dan pelaporan.

Ada Uraian Tugas Kepala  Puskesmas,Penanggung 
jawab UKM , pelaksana kegiatan (Pelayanan Poli 
umum, klinik gigi, klinik Mtbs )  untuk memfasilitasi  
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, dan evaluasi.

SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan 
maupun pelaksanaan program Puskesmas.

Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan 
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan 
kegiatan Puskesmas.

SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen 
penilaian akuntabilitas para penanggung jawab. 
Monitoring dari uraian tugas 

 ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang 
pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas

SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada 
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas 
untuk perbaikan kinerja.
 pelaksanaan koordinasi dan koomunikasi
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak-
pihak tekait.
Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan 
tindak lanjut.

Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan 
mutu/kinerja Puskesmas.
ada Pedoman / panduan kerja penyelenggaraan untuk 
masing-masing Upaya Puskesmas

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas 

SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan 
SOP pengendalian rekaman

Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka 
acuan, dan SOP.

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, 
Komunikasi internal dapat dilakukan melalui kegiatan 
lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan 
konsultasi maupun koordinasi  
Ada SOP komunikasi internal.
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.

Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi 
internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi 
internal.
Ada SOP kajian dampak terhadap gangguan/dampak 
negatif terhadap lingkungan.
 Ada  kajiaan  airbersih, ada amoniak .
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.

ada evaluasi

Ada Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan 
kesehatan yang ada di wilayah kerja Pkm Jogorogo

Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas 
pelayanan kesehatan, Ada  jadual dan penanggung 
jawab yg jelas tiap kegiatan pembinaan
Ada Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jejaring , 
cek list Kunjungan UPT Pusk Winarti, 

ada Rekam hasil  tindaklanjut kegiatan pembinaan 
terhadap jaringan .
Ada pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring  Ada 
kunjungan  UPT Pkm , apotik Estu , apotik jogorogo km 
0,5, ada check list kunjungan jejaring UPT Pkm ada dok 
pelaporan 

Ada keterlibatan  perencanaan ,penggunaan , monitoring 
penggunaan anggaran , Kapusk Penanggung jawab 
upaya pusk  dan pelaksana  dlm pengelolaan anggaran.

Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.
Ada Panduan penggunaan anggaran.

Ada Panduan pembukuan anggaran.
Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 
Puskesmas .
Ada hasil audit penilaian kinerja keuangan.
Ada SK penetapan petugas  pengelola keuangan 
Ada ,uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.
Pelaksanaan mengacu pada Panduan pengelolaan 
keuangan, ada dokumen rencana anggaran, dokumen 
proses pengelolaan keuangan.
Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban 
keuangan.sesuai  ketentuan yg berlaku.
belum ada audit terhadap pengelola

Ada SK Kepala Puskesmas tentang  data dan informasi 
apa saja yang harus ada di Puskesmas Ada SK pengelola 
informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.

SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving 
(pencarian kembali) data. 
belum ada

ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.

Belum dilakukan evaluasi

ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban 
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan 
Puskesmas.  Brosur, leaflet, poster ttg hak dan 
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa 
Puskesmas.

ada sosialisasi melalui Brosur, leaflet, poster ttg hak dan 
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa 
Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi 
hak dan kewajiban pengguna.
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang 
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas  dan kegiatan 
pelayanan di Puskesmas.

Peraturan internal karyawan tsb sesuai dengan visi, misi, 
tata nilai dan tujuan Puskesmas 

ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan 
kontrak/perjanjian kerja sama dengan  pihak ketiga, SK 
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak 
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 
ketiga. Sesuai peraturan yg berlaku
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  ada 
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan 
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang 
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan 
standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian 
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, 
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan 
dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama

Belum dilakukan monitoring dan evaluasi kinerja pihak 
ketiga berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama

Tidak ada tindak lanjut hasil monitoring

ada SK Kapusk dan uraian tugas  Penanggung jawab 
barang  inventaris puskesmas..
Ada Daftar inventaris sarana dan peralatan lengkap

ada pelaksanaan Program kerja pemeliharaan sarana  
dan peralatan PKM , belum dibuat cek list 
Belum ada jadwal Pelaksanaan program kerja 
pemeliharaan , ketersediaan tempat dan pemenuhan 
persyaratan penyimpanan.terbatas.
Ada penyusunan  program kerja penyimpanan /gudang 
sarana yg memenuhi syarat
 Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan 
Puskesmas. Belum terjadual   pelaksanaan program 
kerja kebersihan lingkungan.
Ada Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  ada 

ada SK Penanggung jawab kendaraan ,belum ada 
program kerja perawatan kendaraan. Roda empat atw 
roda dua
belum sesuai program kerja sehari hari , harus ada daftar 
rencana pemeliharaan dan selalu cek setiap hari ,sesuai 
mekanisme sebelum penggunaan kegiatan.
Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
s.(KMP).

REKOMENDASI

 Tidak ada gudang dan ruang pertemuan, ada kantor 
admministrasi baru sesuai PMK 75.

Ada selasar UGD belum memperhatikan manajemen resiko, 

sebetulnya sudah ada tetapi posisinya perlu  dikoreksi yang  
 didepan  UGD, jalan untuk  kursi roda sebaiknya ditengah 
dan dilebarkan., karena pasien langsung jalan ditengah  
selasar perlu ditambah kanofi /atap untuk menghubungkan 
karena kalau hujan susah  , butuh untuk renovasi / 
perbaikan . Hal ini disebabkan ruang  pelayanan yang 
dibangun terpisah .

Lakukan monitoring dan evaluasi rutin.

lakukan secara rutin sesuai jadwal .

lakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis 
dan non medis

Lakukan monitoring fungsi peralatan medis

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
lakukan kalibrasi untuk peralatan medis yang perlu 
dikalibrasi 

Kepala Puskesmas adalah dokter Umum 
Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala  
Puskesmas. 
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan untuk 
mencapai tujuan yang ditetapkan.

Ada Minlok Lintas sektor program Kesehatan.
Ada Pedoman 

Ada SK Penetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal 
di semua tingkat manajemen.

Ada prosedur komunikasi internal.
 indentifikasi resiko, referensi pedoman managemen resiko
limbah cair domestik 2,90 m3 perhari, hrs dibuat jar saluran
pembuangan air kotor.

tindak lanjutii hsl evaluasi
lakukan  audit terhadap pengelolaan keuangan dan 
tindaklanjut audit keuangan.

Baru ada kebijakan 

Belum dilakukan 

buat SOP analisis data untuk diproses menjadi informasi

evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.

Perlu disosialisasikan kembali pada pengguna
lakukan monitoring dan evaluasi phak ketiga

Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak 
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

lakukan  monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan 
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar 
kinerja.
buat RT hasil monitoring dan evaluasi

Buat cek list untuk memonitor pelaksanaan program 
.dokumentasikan 
lakukan penataan penyimpanan dengan baik

buat jadwal dan rencana program serta lakukan monitoring  
dan evaluasi, dokumentasikan

Belum ada dok monitoring sesuai program kerja, 

Buat rencana dan jadual prgram kerja perawatan 

Buat penjadwalan pemeliharaan kendaraan kapan harus service,

selalu cek kesiapan kendaraan walaupun tidak ada kegiatan ,
untuk meminimalkan resiko
lakukan up date data rutin
dibicarakan ke Dinas masalah untuk kalibrasi
 BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas jogorogo
Kab/ Kota : Ngawi
Tanggal : 21-23 Agustus 2017
Surveior drg Ellya farida Mkes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun 
dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang 
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang 
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan 
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program 
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 
rekomendasi dari hasil audit internal. 
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 
oleh Puskesmas. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa 
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 
pelayanan
EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.
EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 
kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 
tindak lanjut  dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kapusk tentang penetapan penanggung jawab 
manajemen mutu 
Ada  uraian tugas wewenang dan tanggung jawab penanggung 
jawab manajemen mutu.
Ada proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan kinerja 
puskesmas., dokumen belum tertata.baik 

ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu dan tata 
nilai ,ada dok pedoman manual mutu sesuai Visi misi dan 
tujuan puskesmas. Kegiatan  bulanan Puskesmas.

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh 
jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
(pernyataan tertulis, foto).

Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 
puskesmas.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen 
tinjauan manajemen.

Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil 
pertemuan dan rekomendasi.
 Ada Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan 
manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.

Pemahaman terhadap peran masing masing dalam penungkatan 
mutu , masih perlu ditingkatkan kembali dalam hal koordinasi 
dan integrasi 

ada Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya 
penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk 
perbaikan. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti 
pelaksanaan.tetapi belum semua ditindak lanjuti

Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan 
tim audit internal. Program kerja audit internal.

Ada dok Laporan hasil audit internal. Baru dibeberapa unit 
layanan.

ada Laporan tindak lanjut temuan audit internal.

Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak 
lain yang berkompeten jika Puskesmas tidak dapat 
menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal. (Jika 
tidak ada masalah yang perlu dirujuk ke pihak yang lebih 
kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan TDD)

ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja 
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum 
pemberdayaan masyarakat. 

ada Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.

ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu 
dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu 
dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
 Perbaikan mutu dan kinerja  belum dilaksanakan disemua  
bagian , sosialisasikan 

Ada SOP tindakan korektif.
Ada SOP tindakan preventif.
tidak ada  pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak 
sesuai., 

Ada dok  Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji 
banding).tetapi belum fokus 
Instrumen kaji banding , ada . Kelengkapan persuratan untuk 
pelaksanaan kaji banding , surat izin, surt tugas ,

Dokumen pelaksanaan kaji banding ke Pkm padas, 17 jan 2017, 
fokus pada pencatatan dan pelaporan , penemuan kasus diare 
dan ISPA
 ada kegiatan Analisis hasil kaji banding 

 Ada Rencana tindak lanjut kaji banding.
Melakukan koordinasi dengan jaring dan jejaring Memperbaiki 
sistem data 

belum dilakukan  evaluasi dan tindak lanjut terhadap perbaikan 
kinerja setelah kaji banding  .
 REKOMENDASI
penomoran SK lupa dicantumkan , jkarena diilist dibuku 
catatan , segera cek semua SK dan SOP

Dokumentasikan proses dari awal , mulai undangan sesuai tata 
naskah , agenda acara, isi notulen rapat tidak perlu panjang 
tetapi jelas intinya apa serta ada rencana Tl nya, daftar hadir, 
perlu diberi kolom dari instansi mana serta alamt dan no telp 
yg bisa dihubungi, sebagai data /arsip yg baik..

untuk setiap  foto beri keterangan gambar,  kegiatan apa , tgl 
berapa dan dimana  lokasinya, siapa saja yang hdir.
 lakukan rapat dan berikan pemahaman kembali tugas dan 
kewajiban mereka serta tingkatkan koordinasi dan integrasi 
antara admen, UKM dan UKP, agar kegiatan terdata dengan 
baik .

Tindak lanjuti ide ide yang ada peningkatan mutu

Lakukan disetiap masalah yang ada diunit masing masing
lakukan surveui kebutuhan dan harapan masyarakat secara 
mendalam  dan tepat sasaran, 

lakuakan perbaikan muru kinerja disemua bagian 

Lakukan evaluasi  dan koreksi  dan tindak lanjuti ,bila terdapat 
hal2 yang tidak sesuai , dokumentasikan.

lengkapi   bukti penyusunanrencana  kaji banding , 
pembahasan rencana kaji banding, notulen , dll
lengkapi semua bukti penyusunan instrumen kaji 
banding,sesuai   

dokumentasikan semua kegiatan kaji banding sesuai dengan 
rencana kaji banding 

Lakukan analisis  dan identifikasi peluang untuk perbaikan 
kinerja .
Buat rencana  Tindak Lanjut  kaji banding.
dokumentasikan  seluruh kegiatan kaji banding , telaah dan 
identifikasi peluang perbaikan dari hasil kaji banding pada 
beberapa program  admin dan susun untuk  perbaikan kinerja 
lakukan evaluasi perbaikan kinerja  sesudh kaji banding dan 
buat laporan.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang B
Puskesmas : Jogorogo
Kab./Kota : Ngawi
Tanggal : 21-23 Agustus 2017
Surveior : Herkulana Farida S Gz. MPH

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 
analisis  yang disusun oleh Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 
masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan 
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan 
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 
dan sasaran program tentang pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan 
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan 
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk 
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 
permasalahan tersebut maupun untuk 
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota. 
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 
diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan 
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 
lintas sektor terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi 
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan 
UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk menangkap keluhan 
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk memberikan umpan balik 
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi 
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran  
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan 
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis 
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil 
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan Survey pada bulan Januri 2017 dengan cara 
pengisian kuesioner oleh kader Posyandu namun pertanyaan 
yang disusun belum fokus dalam  mengidentifikasi kebutuhan 
masyarakat , dan individu yang menjadi sasaran kegiatan. 
Pertanyaan dalam bentuk tertutup dan survey  dilakukan pada 
semua desa wilayah kerja Puskesmas sebanyak 2035 sampel 

Kerangka Acuan , metode, instrumen survey sudah dibuat namun 
cara analisis belum ada, dan instrumen survey belum bisa 
menggali kebutuhan masyarakat  

Hasil identifikasi ada dicatat namun belum dilakukan analisa 
secara tepat, dan tidak semua informasi yang ada dalam 
kuesioner diolah datanya

Kegiatan yang disusun Puskesmas dalam RUK dan RPK 2017 
belum mengacu pada hasil analisis kebutuhan dan harapan 
masyarakat baru berdasarkan hasil PKP 2016. Hasil survey 2017 
akan digunakan untuk menyusun RUK 2018

Kegiatan UKM yang telah disusun belum sepenuhnya 
dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat 
maupun individu yang menjadi sasaran , kegiatan baru 
dikomunikasikan pada kader Posyandu pada saat pertemuan 
bulanan kader

Kegiatan baru dikomunikasikan  kepada lintas program belum 
dilakukan komunikasi dan koordinasi kepada Lintas Sektor 
terkait

Kegiatan yang tertuang ke dalam RUK 2017 Puskesmas belum 
sepenuhnya mengacu pada hasil survey identifikasi kebutuhan 
sasaran / masyarakat. 
Dokumen kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari 
masyarakat tersedia 

Belum sepenuhnya dilakukan identifikasi umpan balik dari 
masyarakat/ sasaran terkait pelaksanaan kegiatan UKM , umpan 
balik yang diterima hanya melalui kotak saran dan lebih 
mengarah pada pelayanan dalam gedung

Hasil umpan balik belum dibahas semuanya

belum semua hasil identifikasi umpan balik  digunakan untuk 
perbaikan rencana pelaksanaan program 

Belum semua  perbaikan  rencana dilakukan   tindak lanjut dan 
evaluasi nya 

Dokumen  yang tersedia hanya pada perubahan regulasi , namun 
belum dkaitkan dengan upaya perbaikan kinerja 

Hasil identifikasi masalah dalam  pelaksanaan kegiatan UKM 
belum semua disusun RTL atau peluang perbaikan yang bersifat 
inovatif

Sudah ada dilakukan pertemuan namun belum fokus dalam 
membahas peluang inovatif untuk perbaikan 

Inovasi yang dilakukan baru pada jenis UKM tertentu saja dan 
belum dilakukan evaluasi

Hasil pelaksanaan dan evaluasi inovasi kegiatan baru 
disampaikan secara lintas program belum kepada lintas sektor 
terkait  
Jadwal kegiatan pelaksanaan kegaiatan tersedia sesuai RUK

Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas sesuai 
kompetensi tersedia
Jadwal Pelaksanaan kegiatan UKM sudah diinformasikan 
kepada sasaran  melalui pertemuan , surat pemberitahuan dan 
penempelan pada papan informasi
Kegiatan yang dilaksanakan sudah sesuai  dengan jadwal yang 
ditetapkan 

Sudah ada Evaluasi dan Tindak lanjut

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok dan 
sasaran UKM tersedia, ditunjukkan melalui notulensi pertemuan, 
 penempelan informasi di Posyandu maupun papan informasi 

Bukti penyampaian informasi kepada lintas  program tersedia 
melalui  pertemuan 
Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor tersedia 
melalui pertemuan lokmin linsek, penempelan informasi 
kegiatan di kantor kepala desa

Belum sepenuhnya dilakukan Evaluasi terhadap kejelasan 
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas  Program , 
lintas sektor secara tepat

Belum dilakukan Tiindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian 
informasi

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM tersedia dan lengkap 

Kegiatan yang disusun dalam RPK sudah sesuai dengan metode 
dan tekhnologi yang dikenal masyarakat

Alur atau tahapan kegiatan baru dikomunikasikan sebagian 
 Evaluasi terhadap akses masyarakat atau sasaran pada kegiatan 
pelaksanaan UKM Puskesmas tidak semua dilakukan pada 
sasaran program 

Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses masyarakat baru 
dilakukan pada beberapa kegiatan saja 

Penyampaian informasi tentang waktu dan tempat termasuk jika 
terjadi perubahan sudah dilakukan  dibuktikan lewat  surat 
pemberitahuan , via sms atau telp

 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan 
UKM dengan masyarakat tersedia 

 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan 
UKM dengan lintas program dan lintas sektor tersedia 

Laporan hasil monitoring kegiatan yang memuat unsur tepat 
waktu, tepat sasaran dan tempat  sudah ada

Sudah dilakukan evaluasi oleh PJ UKM 

Hasil evaluasi sudah di tindak lanjuti

Sudah ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan 
kegiatan 

Sudah ada hasil analisis terhadap permasalahan dan hambaran 
dalam pelaksanaan kegiatan

Rencana Tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan 
pelaksanaan kegiatan tersedia
Sudah ada dilakukan tindak lanjut dari rencana yang disusun

Evaluasi baru dilakukan pada kegiatan tertentu saja  

SK penetapan media komunikasi untuk menangkap keluhan 
sasaran tersedia

SK penetapan media komunikasi untuk memberikan umpan 
balik terhadap keluhan tersedia

Bukti analisis keluhan tersedia

Keluhan  masyarakat yang diterima sudah ditindak lanjuti 

Informasi penyampaian umpan balik berupa  tindak lanjut atas 
keluhan  masyarakat  sudah dilakukan  

SK kapus tentang indikator dan target pencapaian kinerja 
tersedia.

Hasil pengumpulan data berdasakan indikator tersedia 

Indikator pencapaian kinerja tersedia dan hasil analisis capaian  
indikator kinerja UKM tersedia

 RTL sebagai bentuk upaya perbaikansudah dilakukan pada 
dibeberapa program UKM

Hasil analisis dan tindak lanjut dari upaya perbaikan kegiatan 
UKM belum semua didokumentasikan
saran (PPBS)

REKOMENDASI

Lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, dapat dengan 
melakukan survey mawas diri, melalui penyebaran kuesioner pada 
kelompok sasaran atau masyarakat dengan pertanyaan yang dapat 
mengakomodir kebutuhan masyarakat. Pertanyaan  tidak hanya dalam 
bentuk pertanyaan tertutup saja namun bisa di gabungkan dengan 
pertanyaan terbuka. 

Buat Kerangka Acuan , metode, instrumen survey dan cara analisisnya 
dengan jelas dan instrumen survey bisa menggali kebutuhan dan harapan 
sasaran atau  masyarakat

Catat dan analisis hasil survei secara tepat sehingga dapat digunakan 
sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan. Analisis bisa dilakukan 
dengan menggunakan tabel distribusi frekuensi ( analisa univariat ) , 
semua informasi penting dalam kuesioner bisa diolah datanya

Dalam menyusun  rencana kegiatan UKM  (RUK) Puskesmas tidak 
hanya berdasarkan hasil PKP akan tetapi juga  mengacu pada analisis 
kebutuhan masyarakat ( hasil survei identifikasi kebutuhan masyarakat )

Rencana kegiatan yang sudah disusun berdasarkan analisa kebutuhan 
masyarakat hendaknya disampaikan kepada masyarakat, kelompok 
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran bisa melalui forum  
MMD , ataupun melalui forum apa saja.

Lakukan komuniikasi dan koordinasi kegiatan UKM tidak hanya kepada 
lintas program saja tetapi juga kepada lintas sektor terkait dan 
didokumentasikan

Susun RUK Puskesmas 2018 berdasarkan hasil identifikasi kebutuhan 
masyarakat / sasaran , jika proses identifikasi melalui survey lakukan 
analisis yang tepat dan manfaatkan hasilnya untuk menentukan rencana 
kegiatan yang tepat .
Lakukan umpan balik pasca pelaksanaan kegiatan UKM, umpan balik 
dapat dilakukan dengan menyebarkan angket, umpan balik juga dapat 
diperoleh melalui kotak saran, atau melalui telephone 

Lakukan pembahasan terhadap semua  umpan balik dari masyarakat 
maupun sasaran  oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas 
sektor terkait dan didoumentasikan .

Lakukan perbaikan rencana atau perbaikan pelaksanaan kegiatan 
berdasarkan semua Hasil identifikasi umpan balik dari sasaran.
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana ataupun 
pelaksanaan kegiatan  UKM

Lakukan juga identifikasi masalah pada seluruh  pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas, 

Lakukan penggalian peluang inovatif oleh Kepala Puskesmas, PJ UKM 
dan Pelaksana untuk memperbaiki pelaksanaan semua kegiatan UKM 
Puskesmas berdasarkan identifikasi masalah 

Lakukan pembahasan  peluang inovatif melalui forum atau pertemuan 
misalnya melalui metode brain storming 

Lakukan proses perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi terkait inovasi 
pada semua kegiatan UKM 

Komunikasikan  hasil pelaksanaan dan inovasi kegiatan kepada lintas 
program . Lintas sektor terkait dan Dinkes  hasil pertemuan di catat dan 
didokumentasikan 
Lakukan Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada 
sasaran, lintas  Program , lintas sektor terkait dan terdokumentasi, 
evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan tools ( alat bantu ) seperti 
angket, dsb.untuk meyakinkan bahwa informasi sudah jelas diterima 

Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi

Komunikasikan alur atau tahapan seluruh kegiatan UKM dengan jelas 
kepada mayarakat
Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat untuk semua jenis kegiatan 
UKM, bisa melalui angket atau pertemuan langsung kepada seluruh 
sasaran program
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dalam semua 
kegiatan UKM dan mendokumentasikannya
Lakukan  evaluasi terhadap keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan 
untuk seluruh kegiatan UKM 

Lakukan  RTL sebagai bentuk upaya perbaikan pada semua indikator 
kinerja UKM

Dokumentasikan Hasil analisis dan tindak lanjut dari seluruh upaya 
perbaikan kegiatan UKM 
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas : Jogorogo
Kab./Kota : Ngawi
Tanggal : 21-23 Agustus 2017
Surveior : Herkulana Farida S Gz. MPH

KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM 
Puskesmas sesuai dengan pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 
analisis kompetensi tersebut untuk 
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 
Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk 
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 
jawab maupun Pelaksana yang baru 
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab 
dan Pelaksana yang baru ditugaskan  
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai 
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi yang diberikan kepada sasaran, 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait untuk memastikan informasi tersebut 
dipahami dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
melakukan pembinaan kepada pelaksana 
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan 
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 
dengan jadwal yang disepakati dan pada 
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan 
kegiatan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 
lintas sektor terkait yang disepakati bersama 
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 
program dan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 
Pelaksana UKM Puskesmas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dan 
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 
 pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey 
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, 
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi dengan masyarakat 
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya 
masyarakat serta kontribusi swasta. 
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik 
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas 
disusun oleh Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas membahas hasil kajian 
EP 5 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam 
dengan memperhatikan usulan masyarakat 
penyusunan RPK.
atau sasaran.

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 
monitoring oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas 
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan 
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 
perubahan rencana kegiatan 
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 
pengemban  tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring terhadap pelaksana 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu 
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari 
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 
lintas program maupun lintas sektor untuk 
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas program 
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 
didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 
dilakukan melalui pertemuan lintas program 
dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi kepada pelaksana, 
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 
kepada lintas program terkait, lintas sektor 
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
monitoring kesesuaian pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur 
monitoring. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan monitoring sesuai dengan 
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 
kinerja. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap 
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan monitoring 
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan  kajian secara periodik terhadap 
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 
Puskesmas.  
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja 
sesuai dengan  kebijakan dan prosedur 
penilaian kinerja. 
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata 
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut jika pelaksana 
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Dokumen berupa SK persyaratan  kompetensi 
penanggung jawab UKM tersedia

Dokumen penetapan penanggung jawab UKM tersedia

Dokumen yg menjelaskan tentang analisis kompetensi 
PJ UKM Puskesmas  tersedia 

Kepala Puskesmas sudah menindalanjuti hasil analisis 
kompetensi PJ UKM 

Dokumen berupa SK orientasi tersedia

Kerangka acuan kegiatan orientasi untuk penanggung 
jawab maupun pelaksana yang baru ditugaskan tersedia

Kegiatan orientasi yang dilakukan pada pegawai baru 
ada yg sedikit berbeda dengan KAK dan SOP yang 
sudah dibuat

Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi tersedia 
, namun belum lengkap 
Tujuan, sasaran dan tata nilai tersedia 

Tujuan, sasaran, dan tata nilai  belum sepenuhnya 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas 
program dan lintas sektor terkait.

Dokumen hasil Evaluasi tersedia,namun hanya 
berdasarkan pendapat petugas

Jadwal  pembinaan kepada pelaksana UKM sudah 
dijadwalkan , namun belum fokus pada pelaksanaan 
kegiatan 

Pembinaan yang dilakukan belum meliputi semua aspek 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis 
pelaksanaan kegiatan 

Pembinaan sudah  dilakukan sesuai jadwal yang 
ditetapkan ( 2 bulan sekali )

Komunikasi kepada lintas program dan   Lintas sektor 
dilakukan baik secara lisan maupun tertulis namun 
belum memuat semua informasi tentang tujuan,  tahapan 
pelaksanaan dan jadwal kegiatan 

Sudah dilakukan Koordinasi kepada lintas program dan 
lintas sektor terkait namun belum semua terdokumentasi 

Dokumen yang menjelaskan Peran lintas sektor dan 
Lintas tersedia, namun belum berdasarkan kesepakatan 
antara lintas program dan LS nya

Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program 
dan lintas sektor tidak tersedia  
Dokumen berupa SOP dalam mengidentifikasi 
kemungkian terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan tersedia  

Analisis risiko sudah dilakukan 

Upaya pencegahan dan meminimalisasi risiko sudah 
direncanakan  

Upaya pencegahan dan meminimalisasi risiko sudah 
dilakukan 

hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko sudah ada 

Belum ditemukan adanya kasus / kejadian akibat risiko 
dalam pelaksanaan kegiatan 
SK tentang PJ dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran 
tersedia 

Penyusunan rencana, kerangka acuan dan prosedur 
belum jelas

Bukti keterlibatan masyarakat baru dilakukan pada tahap 
pelaksanaan dan evaluasi kegiatan tertentu saja. .

tersedia SOP komunikasi dengan masyarakat dan 
sasaran dan sudah terdokumentasi

Ada  swadaya masyarakat berupa pengumpulan dana 
untuk membantu ibu bersalin (dasolin) yang dilakukan 
di beberapa desa serta untuk kegiatan Posyandu

Dokumen tersedia 

Dokumen tersedia

Sudah  ada penjelasan sumber berasal dari BOK, APBD 
atau JKN di RUK

Dokumen kerangka acuan kegiatan UKM tersedia 
Dokumen Jadwal kegiatan tersedia

Hasil kajian kebutuhan masyakat tersedia namun belum 
menampung semua kebutuhan masyarakat di dalam 
kegiatan UKM
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran belum dilakukan 
secara menyeluruh pada sasaran program 

RUK yang disusun belum sepenuhnya mengakomodir 
hasil kajian kebutuhan masyarakat dan hasil kajian 
kebutuhan dan harapan sasaran 
dokumen tersedia, namun isi atau content RPK tidak 
sepenuhnya berdasarkan hasil kajian kebutuhan 
masyarakat

Belum semua Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun 
dengan melibatkan masyarakat .

Monitoring yang dilakukan oleh PJ UKM belum optimal 
 

Monitoring belum sepenuhnya dilakukan sesuai SOP

Pembahasan terhadap hasil monitoring belum dilakukan 
secara optimal 

Hasil penyesuaian rencana kegiatan yang disusun baru 
pada hasil monitoring tertentu saja  

Pembahasan untuk perubahan rencana kegiata dilakukan 
namun  tidak dimuat dalam notulensi
belum semua didokumentasikan 

Proses dan hasil pembahasan perubahan rencana 
kegiatan belum didokumentasikan semua

SK kepala Puskesmas tersedia

Dokumen tersedia

Dokumen tersedia

Dokumen tersedia

Bukti pertemuan sosialiasi uraian tugas kepada 
pengemban tugas  tersedia 

Dokumen tersedia

Bukti pertemuan tersedia

Monitoring Kepala Puskesmas terhadap uraian tugas PJ 
UKM sudah dilakukan 

Monitoring PJ UKM terhadap uraian tugas pelaksana 
UKM sudah  dilakukan 
Tidak ditemukan terjadi penyimpangan 

Tidak ditemukan terjadi penyimpangan 

SK Kepala Puskesmas tentang periode untuk melakukan 
kajian ulang uraian tugas tersedia

Sudah dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas, 
dengan waktu yang ditetapkan setiap 6 bulan sekali 

Tidak ada perubahan terhadap uraian tugas

Tidak ada perubahan uraian tugas yang perlu ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas

Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan   yang 
mengidentifikasi pihak terkait baik  lintas program  
maupun lintas sektor untuk berperan aktif dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 

Uraian peran lintas program  tersedia

Uraian peran Lintas sektor tersedia
Kerangka acuan tersedia namun belum lengkap  memuat 
peran LP dan LS 

Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS tersedia 
( Pertemuan dilakukan melalui Minlok bulanan dan 
minlok tribulan )

SK kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme 
komunikasi  dan koordinasi  program tersedia

Bukti Pelaksanaan komunikasi kepada LS dan LP 
dilakukan melalui pertemuan minlok

Bukti pelaksanaan koordinasi belum semua 
didokumentasikan 

 Belum dilakukan Evaluasi  terhadap pelaksanaan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan  UKM 

SK kepala puskesmas ttg peraturan , kebijakan, dan 
prosedur yg menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas tersedia

Panduan pengendalian dokumen dan SOP tersedia 

SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan 
pengendalian dokumen tersedia

Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip tersedia
SK kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan 
dan pelaksaanan UKM  tersedia

SOP monitoring , jadwal dan pelaksanaan monitoring 
tersedia

Penanggungjawab UKM belum sepenuhnya  memahami 
 kebijakan dan prosedur monitoring

PJ UKM sudah  melakukan monitoring namun belum 
optimal 

Terbitnya SK dan SOP tertanggal 2 Februari 2017 
sehingga belum waktunya dilakukan evaluasi tahunan 

SK evaluasi kinerja tiap UKM tersedia

SOP terkait evaluasi kinerja tersedia

PJ UKM belum sepenuhnya memahami kebijakan dan 
prosedur evaluasi kinerja

PJ UKM sudah melaksanakan evaluasi kinerja secara 
periodik (sebulan sekali utk SPM) dan untuk PKP tiap 6 
bulan sekali

kebijakan dan prosedur belum waktunya dievaluasi 
(Penetapan SK dan SOP  tertanggal 2 Februari 2017)

Tersedia SOP monitoring , namun Kepala Puskesmas 
dan PJ UKM belum melakukan monitoring terhadap 
semua pelayanan kegiatan UKM 
Belum semua Hasil monitoring  ditindaklnajuti

Tidak semua terdokumentasi

Bukti pelaksanan pengarahan kepada pelaksana 
bersamaan dengan kegiatan pertemuan rutin bulanan PJ 
dan pelaksana UKM yang sudah terjadwal

PJ UKM belum melakukan Kajian secara periodik 
terhadap  pencapaian kinerja 

Bukti pelaksanaan Tindak lanjut terhadap hasil penilaian 
kinerja tersedia namun belum semua dilakukan  

Hasil kajian dan TL belum semua didokumentasikan dan 
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas

Pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja 
dilakukan dalam lokmin bulanan bersama kepala 
Puskesmas 

Bukti Hasil penilaian kinerja tersedia

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tiap bulan dalam 
lokmin bulanan  tersedia

Hasil penilaian kinerja belum semua di tindaklanjuti dan 
didokumentasikan, namun  laporan hasil penilaian 
kinerja sdh dikirim ke Dinkes Kabupaten Sukabumi

SK hak dan kewajiban sasaran tersedia
Hak dan kewajiban sasaran sudah dikomunikasikan 
kepada  kapada sasaran, pelaksana dan LS 

SK Kepala Puskesmas tentang aturan tata nilai dan 
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas tersedia

Petugas sudah memahami aturan , tata nilai dan budaya 
dalam pelaksanaan UKM puskesmas 

Belum dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap 
pelaksanaan aturan  tata nilai dan budaya yang dilakukan 
oleh penanggung jawab maupun pelaksana UKM

Tidak ditemukan bukti tindak lanjut karena monitoring 
juga belum dilakukan 
kesmas (KMPP).

REKOMENDASI

Lakukan Kegiatan orientasi pada pegawai baru sesuai dengan 
SOP dan  KAK yang sudah ditetapkan sebelumnya 

Lakukan  evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi yang 
menjelaskan tentang kesesuaian pelaksanaan  dengan SOP 
dan KAK yang ditetapkan 
Komunikasikan Tujuan, sasaran, dan tata nilai  kepada 
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait, 
bisa melalui forum atau pertemuan apa saja, dan 
didokumentasikan
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang 
diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan 
lintas sektor terkait, bisa dengan menggunakan instrumen 
berupa angket atau kuesioner  untuk mengevaluasi 
penyampaian informasi yang diberikan sudah dipahami atau 
tidak terkait tujuan, sasaran dan tata nilai tiap UKM

Lakukan pembinaan secara periodik oleh PJ UKM dengan 
menetapkan jadwal pembinaan 

Lakukan pembinaan  yang menjelaskan tentang tujuan, 
tahapan, pelaksanaan dan teknis pelaksanaan kegiatan UKM 
dan dokumentasikan 

Lakukan sosialisasi tentang tujuan, tahapan pelaksanaan 
kegiatan, serta penjadwalan semua kegiatan UKM kepada 
Lintas Program dan Lintas Sektor terkait

Lakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
kepada lintas program dan Lintas sektor  terkait oleh PJ 
UKM  dan didokumentasikan (tercantum dalam notulensi)

Lakukan identifikasi terhadap peran lintas program dan lintas 
sektor terkait sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap semua 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi Lintas program dan 
lintas sektor misalnya lewat isian angket / kuesioner atau 
secara lisan serta dokumentasikan 
Lakukan penyusunan rencana, kerangka acuan, dan SOP 
pemberdayaan masyarakat secara jelas dan dapat menjawab 
tujuan yang diharapkan  
Libatkan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, 
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 
Puskesmas serta didokumentasikan 
Lakukan kajian kebutuhan masyarakat secara maksimal 
sesuai prosedur yang ada pada semua pelaksanaan kegiatan 
UKM
Lakukan Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 

Lakukan penyusunan RUK berdasarkan hasil kajian 
kebutuhan masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan 
harapan sasaran  
isi atau content RPK harus berdasakan hasil kajian kebutuhan 
masyarakat yang dilakukan sesuai dengan pedoman 
pelaksanaan penjaringan kebutuhan masyarakat

 Jadwal pelaksanaan kegiatan sebaiknya disusun dengan 
melibatkan masyarakat .

Lakukan monitoring pada seluruh pelaksanaan kegiatan 
UKM oleh PJ UKM dan dilakukan secara periodik

Lakukan   monitoring sesuai SOP

Lakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.

Lakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan semua 
hasil monitoring dan didokumentasikan 

Lakukan pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan serta 
didokumentasikan  
Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil  monitoring 
pelaksanaan UKM  

Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil  pembahasan 
perubahan rencana kegiatan 
Masukkan Peran lintas program dan lintas sektor  dalam 
kerangka acuan kegiatan UKM dan sebaiknya disesuaikan 
dengan jenis kegiatannya

Dokumentasikan segala bentuk komunikasi yang dilakukan oleh 
PJ UKM , bisa melalui forum atau media apa saja, bukan hanya 
melalui minlok 

Lakukan koordinasi oleh Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan pelaksana untuk tiap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, 
lintas sektor terkait, dan sasaran.

Lakukan evaluasi oleh PJ UKM pada semua  pelaksanaan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Penanggung jawab UKM Puskesmas wajib memahami 
kebijakan dan prosedur monitoring. 

Lakukan monitoring secara berkala pada seluruh pelaksanaan 
kegiatan UKM sesuai prosedur yang ada

Untuk diperhatikan tanggal terbitnya SK dan SOP, lakukan 
evaluasi dan dimungkinkan untuk dilakukan revisi jika 
diperlukan 

Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur  evalausi  
Kegiatan UKM Puskesmas setiap tahun 

Lakukan monitoring terhadap semua kegiatan UKM
Lakukan Tindak lanjut terhadap semua  hasil monitoring  
untuk perbaikan 

Lakukan pendokumentasian semua hasil monitoring dan 
tindak lanjut perbaikan 

Lakukan   kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja 
oleh PJ UKM.

Lakukan tindak lanjut terhadap semua hasil penilaian kinerja 
prioritas pada hasil capaian yang belum mencapai target 

Dokumentasikan dan laporkan kepada Kepala Puskesmas 
Semua hasil kajian dan Tindak Lanjut hasil penilaian kinerja 

Hasil penilaian kinerja sebaiknya  ditindaklanjuti,prioritas 
pada capaian kinerja yang belum memenuhi target,  
didiskusikan pada forum lintas program maupun lintas sektor 
untuk menyusun rencana perbaikannya , hasil penilaian 
kinerja didokumentasikan, dan dilaporkan.
Buat tools (alat bantu) untuk melakukan monitoring terhadap 
pelaksanaan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan 
UKM Puskesmas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dan Pelaksana . Monitoring dilakukan secara periodik

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut 
jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 
aturan tersebut dan didokumentasikan
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
Puskesmas : Jogorogo
Kab./Kota : Ngawi
Tanggal : 21-23 Agustus 2017
Surveior : Herkulana Farida S Gz. MPH

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja. 
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Dokumen  yang membuktikan adanya penggalangan komitmen  
untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan UKM tersedia

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang tatanilai dalam 
pelaksanaan kegiatan

Belum semua pelaksana UKM memahami upaya  perbaikan 
kinerja dan tata nilai

Rencana perbaikan kinerja yang disusun belum sepenuhnya 
fokus pada identifikasi masalah dan baru dilakukan pada 
program tertentu saja 

Pembahasan terkait inovasi utk perbaikan kinerja  dilakukan 
bersamaan dengan lokmin LP maupun LS, namun belum terlihat 
adanya peluang inovasi yang duimaksud dan tidak tertuang 
dalam notulensi 

Pertemuan membahas kinerja dilakukan  melalui lokmin bulanan 
 namun yang tertuang dalam notulensi pertemuan  belum fokus 
pada upaya perbaikan yang perlu dilakukan, karena banyak hal 
lain yang juga dibahas dalam lokmin
Sudah dilakukan penilaian kinerja berdasarkan indikator kinerja 
UKM yang mengacu pada SPM 

Bukti dokumen belum tersedia

Penyusunan Rencana perbaikan kinerja baru dilakukan pada 
program tertentu saja 

Belum ada dokumen yang membutikan dilakukannya Perbaikan 
kinerja   secara berkesinambungan 

Untuk pertemuan hasil monitoring  baru dilaksanakan secara 
internal (lintas program) belum melibatkan lintas sektor.  Dan 
pertemuan evaluasi kinerja dilakukan melalui pertemuan Lokmin 
Lintas program dan lintas sektor 
Bukti  memberikan saran inovatif untuk perbaikan kinerja baru 
ditemukan pada pelaksana program , belum terlihat pada lintas 
sektor yg terkait

Belum terlihat optimal  peran aktif  lintas sektor terkait dalam 
menyusun rencana perbaikan kinerja 

Belum terlihat optimal  lintas sektor secara aktif dalam 
pelaksanaan perbaikan kinerja UKM

Survey untuk memperoleh masukan  dilakukan bersamaan 
dengan kegiatan SMD dengan sasaran rumah tangga , dan ada 
juga dillakukan survey melalui kader Posyandu dan sasaran 
kegiatan , namun pertanyaan survey belum fokus pada upaya 
perbaikan kinerja 
Pertemuan yang dilakukan hanya melalui Lokmin Linsek saja 
dan belum terlihat dalam notulensi Yang menjelaskan adanya 
masukan untuk perbaikan kinerja 

Keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya dan sasaran 
dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM, hanya terlihat pada 
pertemuan Lokmin Linsek  
Keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja hanya 
terlihat pada kegiatan tertentu saja 

SK tentang Kebijakan dan Prosedur pendokumentasian kegiatan 
perbaikan kinerja sudah ada 

Belum ada bukti dokumen kegiatan perbaikan kinerja  

Bukti Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja tidak ada

Rencana kaji banding sudah dilakukan namun belum fokus pada 
upaya perbaikan kinerja UKM  dan tidak ada bukti pertemuan 
pembahasan rencana kaji banding

 Instrumen kaji banding tersedia namun kurang tepat 

Kegiatan kaji banding dilakukan dengan mengunjungi 
Puskesmas Padas (Kab Ngawi) pada tgl 17 Januari 2017 namun  
belum fokus pada upaya perbaikan kinerja UKM, melainkan 
fokus pada pencatatan dan pelaporan Penemuan kasus diare dan 
Ispa    

Ada kegiatan mengidentifikasi peluang perbaikan dari hasil kaji 
banding namun belum menjurus pada upaya UKM hanya 
memperbaiki sistem pengumpulan data .
Belum terlihat upaya perbaikan kinerja UKM, yang dilakukan 
hanya meningkatkan koordinasi dengan klinik atau dokter 
praktek untuk mengirimkan laporan kasus penderita diare dan 
Ispa

belum ada evaluasi kegiatan kaji banding oleh PJ UKM

Belum ada dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah 
kaji banding
).

REKOMENDASI

Sosialisasikan kembali upaya perbaikan kinerja dan tatanilai dalam 
pengelolaan kegiatan UKM kepada seluruh pelaksana UKM, 
sehingga tatanilai tersebut benar - benar dipahami dan menjadi 
pedoman  bagi setiap perilaku petugas dalam melaksanakan 
kegiatan 

Lakukan penyusunan  rencana perbaikan kinerja yang merupakan 
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas oleh PJ 
UKM secara berkesinambungan dan terarah pada prioritas masalah 

PJ UKM sebaiknya mengakomodir kegiatan untuk memberikan 
kesempatan kepada pelaksana, lintas program dan LS terkait untuk 
menyampaikan peluang inovatif dalam rangka perbaikan kinerja 
UKM , jika dilaksanakan pada saat lokmin dimuat dalam notulensi 
nya serta didokumentasikan 

Lakukan Pertemuan khusus untuk membahas kinerja dan upaya 
perbaikannya serta terdokumentasi
Buat komitmen antara  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.

Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring  
dan penilaian kinerja  pada semua program  kegiatan UKM

Lakukan perbaikan kinerja  secara berkesinambungan dan 
dokumentasikan 

Lakukan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja secara berkala 
dengan melibatkan lintas program dan Lintas Sektor

Lakukan pertemuan yang melibatkan Lintas program dan lintas 
sektor terkait untuk mebahas uapaya perbaikan kinerja dengan 
memberikan saran - saran inovatif

Libatkan secara aktif lintas program dan lintas sektor dalam 
menyusun rencana perbaikan kinerja  dan didokumentasikan

Libatkan lintas program dan  lintas sektor terkait secara akitf 
dalam proses pelaksanaan perbaikan semua kinerja  UKM serta 
didokumentasikan

Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh 
masayarakat, LSM dan atau sasaran bisa  dengan menggunakan 
kuesioner / angket yang mudah dipahami oleh sasaran dan dapat 
menampung aspirasi masyarakat untuk perbaikan kinerja UKM 
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran secara khusus untuk 
memberikan masukan perbaikan kinerja dan dimuat dalam 
notulensi pertemuan 

Libatkan tokoh masyarakat, LSM atau sasaran dalam penyusunan 
rencana perbaikan kinerja dengan cara brains storming dan fokus 
pada masalah UKM dan dokumentasikan

Libatkan toma, LSM atau sasaran pada semua pelaksanaan 
kegiatan perbaikan kinerja UKM seta didokumentasikan

Semua kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai 
prosedur yang ditetapkan 
Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja semua kegiatan 
UKM ke lintas program dan lintas sektor terkait serta 
dokumentasikan 

Susun Rencana kaji banding dengan tujuan untuk  perbaikan 
kinerja UKM , dokumentasikan hasil pertemuannya

Susun Instrumen kaji banding  dengan format isian yang dpt 
membandingkan antar kedua Puskesmas serta fokus pada upaya 
kesehatan masyarakat 
Lakukan kegiatan Kaji Banding oleh Penanggung jawab UKM 
Puskesmas bersama dengan Pelaksana UKM. dengan tujuan untuk 
meningkatkan kinerja UKM. Sebaiknya lakukan kaji banding pada 
Puskesmas yang memiliki inovasi (unggulan) kegiatan UKM yang 
berdampak pada perbaikan kinerja 

Lakukan Identifikasi peluang perbaikan dari hasil kaji banding 
pada beberapa program UKM dan susun  dalam rencana perbaikan 
kinerja  
Lakukan perbaikan kinerja  berdasarkan hasil kaji banding fokus 
pada upaya kesehatan masyarakat 

Lakukan  evaluasi kegiatan kaji banding  dan dokumentasikan

Lakukan  evaluasi perbaikan kinerja sesudah dilakukan kegiatan 
kaji banding pada beberapa jenis program kegiatan dan buktikan  
hasilnya bisa melalui  capaian kinerja
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : Jogorogo
Kab./Kota : Ngawi
Tanggal : 21-23 Agustus 2017
Surveior : dr Ketut Sura

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran. 
EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti 
prosedur tersebut. 
EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 
yang ditetapkan. 
EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa 
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak 
puas
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 
pendaftaran. 
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain 
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, 
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 
petugas 
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 
dengan fasilitas rujukan lain 
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diinformasikan selama proses pendaftaran 
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diperhatikan oleh petugas selama proses 
pendaftaran 
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan 
petugas memahami hak dan kewajiban 
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 
pasien/ keluarga pasien 
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 
pelanggan 
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di 
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 
terkait agar  pasien/ keluarga pasien 
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 
dalam proses pemberian pelayanan di 
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 
informasi dan paham terhadap tahapan dan 
prosedur pelayanan klinis 
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, 
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering 
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, 
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang 
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 
kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 
kesehatan yang lain untuk menjamin 
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 
secara tepat waktu 
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 
melaksanakan proses triase untuk 
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
emergensi. 
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 
kriteria ini.
EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 
profesional untuk melakukan kajian jika 
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 
wewenang secara tertulis (apabila petugas 
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 
yang memenuhi persyaratan 

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan 
yang memadai untuk melakukan pengkajian 
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 
digunakan menjamin keamanan pasien dan 
petugas 
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 
untuk menyusun rencana layanan medis dan 
rencana  layanan terpadu jika diperlukan 
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan 
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana 
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 
ketidaksesuaian antara rencana layanan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 
dicapai 
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien 
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 
memilih tenaga/ profesi kesehatan 
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan 
tahapan waktu yang jelas 
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 
dengan mempertimbangkan efisiensi 
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 
diinformasikan 
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 
didokumentasikan dalam rekam medis 
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 
informasi mengenai tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 
persetujuan tersebut 
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 
jejaring fasilitas rujukan 
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 
kebutuhan pasien untuk menjamin 
kelangsungan  layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 
dengan cara yang mudah dipahami oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 
rujukan harus dilakukan 
EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 
akan pelayanan lebih lanjut 
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 
sesuai dengan kondisi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 
klinis 
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang 
berlaku  
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 
pedoman dan prosedur yang berlaku 
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 
layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 
sebelum memberikan persetujuan mengenai 
tindakan yang akan dilakukan yang 
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien berisiko tinggi 
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya 
infeksi yang mungkin diperoleh akibat 
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 
maupun pasien dalam penanganan pasien 
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 
obat/cairan intravena diarahkan oleh 
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 
pelaksanaan layanan klinis  
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 
menindaklanjuti keluhan tersebut 
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menghindari pengulangan yang tidak perlu 
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 
petugas melakukan monitoring status fisiologi 
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi 
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor melakukan 
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor merencanakan 
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor menjelaskan 
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 
menerus selama dan segera setelah 
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 
mencakup informasi mengenai penyakit, 
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media 
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien 
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang 
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas 
penyampaian informasi kepada 
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 
berperan aktif dalam proses layanan dan 
memahami konsekuensi layanan yang 
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 
maka makanan yang diberikan konsisten 
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan 
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 
merencanakan, memberikan dan memonitor 
pemberian asuhan gizi 
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 
dimonitor 
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan 
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai 
dengan prosedur yang berlaku, dan 
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan 
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif 
penanganan bagi pasien yang  memerlukan 
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai 
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas 
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke 
sarana kesehatan yang lain 
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 
pilihan pasien (misalnya kebutuhan 
transportasi, petugas kompeten yang 
mendampingi, sarana medis dan keluarga 
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 
dapat menyediakan pelayanan rujukan 
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi 
informasi yang memadai dan diberi 
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Pendaftaran
Sudah tersedia alur pendaftaran

Petugas sudah paham tentang prosedur yang ada

Pasien tahu/paham terhadap alur yang ditetapkan.

Puskesmas sdh punya mekanisme untuk mengetahui kepuasan

pasien ( hasil suvei sudah ada ).

Puskesmas harus membuat RTL dalam bentuk PDCA

Loket masih menggunakan kaca dengan lobang yang sempit,resiko
kepala terbentur kacak

Sudah tersedia media informasi ( Leaflet,kartu antrean berisi

media informasi tentang pendaftaran pasien

Ragam media informasi sudah tersedia

Ragam media informasi sudah tersedia,tap belum pernah

dievaluasi hasilnya

Mekanisme penanganan keluhan blum terdokumentasi dengan

baik

Sudah tersedia informasi tentang kerjasama rujukan

Dokumen IKS sudah memuat jenis fasilitas rujukan

Sudah terlaksana dengan baik

Sudah terlaksana dengan baik

Sudah di infokan dengan berbagai media

sesuai dg kompetensi yang ditetapkan

Standart kompetensi sudah dibuat

SOP koordinasi pendaftaran dg unit lain sdh dibuat

SOP koordinasi pendaftaran dg unit lain sdh dibuat

Berbagai upaya sudah dilakukan ( Leaflet,bener sdh ada).

SOP alur pelayanan pasien sudah tersedia disetiap layanan.

Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada

pasien

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan
fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
Puskesmas belum pernah mengkaji adanya hambatan pada proses
pelayanan di loket pendaftaran

belum ada kajian

belum ada kajian

SOP pengkajian awal sudah ada

Standart kompetensi sudah dibuat.

Dokumentasi dalam RM tidak lengkap

SOP pengkajian awal sudah ada

Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi

rekam medis

Pengisian RM tidak lengkap

Belum ada dokumentasi koordinasi dan komunikasi dalam
pelayanan tercatat dalam rekam medis
proses pelaksanaan triase di ruang gawat darurat/ruang pelayanan

ada dokumentasi
proses pelaksanaan triase

Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan

kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis)

Dokumen tersedia

Dokumen tersedia

Dokumen tersedia
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat
( petugas yang akan diberikan kewenangan).

Sudah ada daftar alat

Pemeliharaan alat sudah dilakun

Kalibrasi ada tapi terbatas

SK ada
Belum tersedia bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan
klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan
layanan terpadu

Belum ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)

Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit

klinis

Belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Ya,tergambar di buktikan dengan inform konsen

SOAP pada rekam medis belum lengkap

Dokumentasi kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual,

dan tata nilai dalam rekam medis pasien belum lengkap

Hak dan kewajiban sasaran ada,

bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim belum

terdokumentasi dg baik dalam RM

Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang 
terkait dalam rekam medis belum terlaksana dg baik
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai 
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis belum 
baik

Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien belum 
dilakukan
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis.  Bukti 
edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP pada rekam medis tidak lengkap

Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis belum 
lengkap

Inform consent sdh ada

Inform consent sdh ada

Inform consent sdh ada

Inform consent sdh ada

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent
(audit thd pelaksanaan informed consent) belum ada

SOP Rujukan tesedia dan informasi tempat rujuakn

Sudah ada dokuemntasi

sdh ada

Sudah dilakukan

Sudah dilakukan dg baik

Tercata di RM

IKS kerjasama rujukan sdh dibuat.

Terdokumentasi di RM
Terdokumentasi di RM

Terdokumentasi di RM

Terdokumentasi di RM

Sudah dilakukan

Ada kebijakan

Suda disusunPPK untuk 10 besar penyakit

Permenkes 514/2015

Dokumentasi RM belum lengkap

Ada Dokuementasi tapi tidak lengkap

Belum lengkap pengisisan Rmnya

Dokumentasi RM belum lengkap

tidak lengkap

Sudah dibaut Inform Consent setiap tindakan

ada
ada

ada

IKS dg RSUD dr Suroto,RSI ATIN Husada,RS Widodo.

SOP Lengkap.

Ada Kebijakan dan SOP

Ada Kebijakan dan SOP

Indikator sudah dibuat

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan belum lengkap

Bukti data hasil pengumpulan indikator belum lengkap

Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan belum lengkap

Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi

pelayanan klinis ( PDCA belum dibuat )

Kebijakan dan SOP Identifikasi pasien

Dokumentasi belum ada

Dokumentasi belum ada

Belum dibuat RTL

SK sudah ada

SK sudah ada

SK sudah ada

Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan

pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan

bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien

menolak/tidak melanjutkan pengobatan

bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien

menolak/tidak melanjutkan pengobatan

Ada Kebijakan

Ada Kebijakan

Ada Kebijakan
Ada Kebijakan

Pemberian anestesi sdh terdokumentasi

Ada dokumentasinya

Ada dokumentasinya

Ada dokumentasinya

Ada dokumentasinya

Ada dokumentasinya

Laporan pelaksanaan operasi belum terdokumentasi dg lengkap

Ada dokumentasinya

Belum ada catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan

penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga

Belum ada catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan

penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana
diminta pada EP 2

Belum ada catatan ttg metoda yang digunakan dalam memberikan

penyuluhan/pendidikan pada pasien
Belum ada evaluasi thd efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam
medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd
apa yang disampaikan)

Ada kebijkan

Ada kebijkan

Ada kebijkan

Ada kebijkan

Belum ada dokumentasi

Ada mekanisme

Ada mekanisme

Ada mekanisme

Belum ada bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko
nutrisi
Ada Mekanisme yang dibuat

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam

medis
Belum ada bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Ada Kebijakan

Ada Kebijakan

Ada Kebijakan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) 
alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk 
tatapi tidak mungkin dirujuk

Belum ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan pada saat pemulangan atau rujukan

Belum ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang

diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang
disampaikan)
Belum dilakukan evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian
informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan

Belum dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat

rujukan,selama rujukan sdh didampingi petugas yang kompeten.
Belum ada catatan dalam rekam medis

bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

Inform Consent sdh ada

sien (LKPP).

REKOMENDASI

Puskesmas harus mendokumentasikan bukti pelaksanaan tindak lanjut

(PDCA).

Puskesmas harus memperhatikan aspek keselamatan ( loket layaknya tidak

menggunakan sekat kaca /lobang )

Puskesmas harus memiliki catatan tanggapan petugas ketika diminta

informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Puskesmas harus melakukan kajian terhadap hambatan layanan yang
menyebabkan antrean lama ( banyaknya komplain terhadap waktu tunggu
di loket )

Hasil Kajian dianalis dan buat upaya pemecahaannya.

Buat PDCA atas hasil kajian hambatan layanan.

Dokumentasikan hasil kajian dan Diagnosa secara lengkap dalam RM

( SOAP harus sesuai standart profesi ).

Lakukan pertemuan pertemuan tentang cara pengisian RM dan

dokumentasikan ( notulen rapat )

Lengkapi RM

Lakukan pertemuan pertemuan tentang cara pengisian RM dan

dokumentasikan ( notulen rapat )
Dokumentasikan pemenuhan kreteria sebagai bahan untuk pendelegasian
kewenangan
Puskemas harus melakukan sosialisasi kepada staf terkait dan
dokumentasikan

Lakukan audit klinis dan dokumentasikan

Baut RTL atas hasil audit yang pernah dilakukan.

Lakukan evaluasi terhadap RTL yang dibuat.

Lengkapi dokumentasi RM

Lengkapi dokumentasi RM

Lengkapi dokumentasi dalam RM

Lengkapi dokumentasi dalam RM

Lengkapi dokumentasi dalam RM

Lengkapi dokumentasi dalam RM

Lengkapi dokumentasi dalam RM

Lengkapi dokumentasi dalam RM

Lengkapi dokumentasi dalam RM

Lakukan evaluasi dan dokumentasikan

Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP

Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan kesesuaian dengan

kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka)

Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis

Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, 
perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, 
perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan informed consent
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan

Bukti data hasil pengumpulan indikator

Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan

Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi

pelayanan klinis lakukan PDCA

Dokumentasikan penanganan keluhan

Lakukan RTL dan dokumentasikan ( Buat register )

Lengkapi buku register pengaduan yang sdh dibuat

Dokumnentasikan rangkaian operasi dg lengkap dalam RM

Lengkapi dokumen dalam RM

Lengkapi dokumen dalam RM

Lengkapi dokumen dalam RM

Lakukan Evaluasi thd hasil penyuluhan ( KIE ) kepada pasien.

Buat dokumentasi hasil kegiatan edukasi dalam RM

Lakukan kajian awal ttg asupan gizi

LengkapidDokumentasi hasil kegiatannya

Lakukan monitoring dan Dokumentasikan

Dokumentasikan hasil kegiatan di RM.

Dokumentasikan hasil kegiatan dg baik

Dokumentasikan hasil kegiatan dg baik

Dokumentasikan semua hasil kegiatn dlam RM

Dokumentasikan semua hasil kegiatn dlam RM

Lakukan Evaluasi

Lakukan identifikasi kebutuhan pasien tentang sarana transportasi yang

dibutuhkan
Dokumentasikan semua hasil kegiatan di RM ( lengkapi RM).
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K
Puskesmas : Jogorogo
Kab./Kota : Ngawi
Tanggal : 21-23 Agustus 2017
Surveior : dr Ketut Sura

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 
laboratorium  yang dapat dilakukan di 
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 
analis/petugas yang terlatih dan 
berpengalaman 
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
permintaan pemeriksaan, penerimaan 
spesimen, pengambilan dan  penyimpan 
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 
laboratorium 
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pemeriksaan di luar jam kerja (pada 
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 
yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk 
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 
penggunaan alat pelindung diri dan 
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 
yang diharapkan untuk laporan hasil 
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 
ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 
dicatat di dalam rekam medis pasien 
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 
dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua 
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 
dalam catatan  klinis pada waktu hasil 
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 
laboratorium luar harus mencantumkan 
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 
berkala seperlunya 
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 
pihak yang kompeten sesuai prosedur 
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 
yang kompeten  
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 
memastikan bahwa pelayanan tersebut 
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 
laboratorium yang mengatur risiko 
keselamatan yang potensial  di laboratorium 
dan di area lain yang mendapat pelayanan 
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di Puskesmas 
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 
terjadi insiden keselamatan  
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 
tentang penanganan dan pembuangan bahan 
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 
kerja 
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan 
penggunaan bahan berbahaya yang baru, 
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab 
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 
menjamin ketersediaan obat-obat yang 
seharusnya ada 
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 
Puskesmas yang memberikan pelayanan 
gawat darurat 
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
ketersediaan obat dibandingkan dengan 
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 
memberikan resep 
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 
menyediakan obat dengan persyaratan yang 
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak 
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 
pelatihan khusus 
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 
(misal psikotropika dan narkotika) 
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 
dengan label obat yang jelas (mencakup 
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 
penggunaan obat yang memadai dengan 
bahasa yang dapat dimengerti oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau 
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 
penyimpanan obat di rumah 

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mencatat, memantau, dan melaporkan bila 
terjadi efek samping penggunaan obat dan 
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 
ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 
dan KNC 
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 
dilaporkan tepat waktu menggunakan 
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 
bertanggung jawab mengambil tindakan 
untuk pelaporan diidentifikasi 
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 
dimana akan diperlukan atau dapat terakses 
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 
bersifat emergensi 
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 
secara tepat waktu sesuai kebijakan 
Puskesmas setelah digunakan atau bila 
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 
standar nasional, undang-undang dan 
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 
mengatur risiko keamanan dan antisipasi 
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 
unit kerja 
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 
program keselamatan di Puskesmas, dan 
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur dan memenuhi standar terkait, 
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur penanganan dan pembuangan 
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau 
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 
prosedur dan praktik keselamatan 
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 
prosedur baru dan bahan berbahaya 
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 
pemeriksaan diagnostik 
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 
pengalaman yang memadai melaksanakan 
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 
yang memadai menginterpretasi hasil 
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 
memverifikasi dan membuat laporan hasil 
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 
untuk memenuhi kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 
kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 
radiologi dan dilaksanakan  
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 
peralatan 
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 
lanjut 
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 
semua testing, perawatan dan kalibrasi 
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 
perbekalan penting ditetapkan 
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 
didistribusi sesuai dengan pedoman 
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 
lengkap dan akurat 
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 
seseorang yang kompeten 
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mengembangkan, melaksanakan, 
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
melakukan pengawasan administrasi 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mempertahankan program kontrol mutu 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 
dan me-review pelayanan radiologi yang 
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 
yang digunakan dalam pelayanan sesuai 
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 
EP 3 dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi 
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi 
setiap pasien dengan metoda identifikasi 
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 
dokumentasi memudahkan petugas untuk 
menemukan rekam pasien tepat waktu 
maupun untuk mencatat pelayanan yang 
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 
berkas rekam medis dengan kejelasan masa 
retensi sesuai peraturan perundangan yang 
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 
pengobatan, hasil pengobatan, dan 
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 
dan sistem lain yang digunakan dipantau 
secara periodik oleh petugas yang diberi 
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah 
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
pengendalian dan pembuangan limbah 
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 
program untuk menjamin lingkungan fisik 
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 
petugas, pemantauan, dan evaluasi 
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan program 
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang 
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat 
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang 
membutuhkan persyaratan khusus untuk 
peletakannya 

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 
perlu disterilkan

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 
Jumlah petugas yang berkaitan dengan 
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang 
ada di Puskesmas 
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 
EP 3 sejenis secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, 
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk 
memberikan pelayanan yang sesuai dengan 
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis berperan aktif dalam 
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 
bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan 
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas 
dan wewenang yang didokumentasikan 
dengan jelas 
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 
memenuhi persyaratan untuk menjalankan 
kewenangan dalam pelayanan klinis, 
ditetapkan petugas kesehatan dengan 
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan 
EP 3 khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 
terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Sk sudah ditetapkan ( jenis jeins layanan Lab)

Standart kompetensi sudah dibuat

Sesuai kompetensi yang ditetapkan

Sudah ditetapkan kebijakannya

Kebijakan pengelolaan Lab sudah terseia.

Sudah tersedia SOP sesuai jenis PX

Belum  pernah dilakukan  monitoring kepatuhan terhadap 
prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya

Belum ada bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil 
evaluasi

Kebijakan pemeriksaan diluar jam kerja sudah ada ( Muo dengan

Lab Luar )

Sudah dibuat kebijkannya ( termasuk Px yang berisiko).

Dari Pengamatan peserta sudah melakukan sesuai SOP

Belum tersedia dokumen hasil pemantauan

Sudah tecakup dalam pedoman kerja Lab.

Sudah tercantum dalam Pedoman pengelolaan Lab.

Belum ada bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

Sudah ada kebijkan

Sudah ada kebijkan

Sudah ada kebijkan

Bukti pertemuan kolaboratif  untuk menentukan kriteria hasil lab 
yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis 
belum ada ( Tidak ada dokumentasi )

SOP Belum ada

SOP Belum ada

Belum ada SOP

Belum ada SOP

Kebijkan sudah dibuat

Kebijkan sudah dibuat

Kebijkan sudah dibuat

Kebijkan sudah dibuat tapi belum ada evaluasinya

hasil epngamatan label masih dari pabrik

Sudah ada Kebijkan yang dibuat

Sudah ada Kebijkan yang dibuat

Sudah ada Kebijkan yang dibuat

Belum dilakukan

Sudah tercantum dalam Pedoman Pelaksanaan Lab.

Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen
sudah tersimpan rapi
Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau 
validasi

Bukti pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

Belum ada pedoman rijukan spesimen

bukti pelaksanaan PMI dan PME

Belum ada program/kerangka acuan/rencana program 
keselamatan/keamanan laboratorium, 
Belum ada program mutu puskesmas dan Keselamatan 
Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program 
keselamatan/keamanan laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan 
insiden keselamatan pasien di laboratorium,.

Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan 
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang 
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya sdh ada

Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti 
pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja belum ada
Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada 
prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan 
yang baru belum ada

sudah ada kebijakan

sdh ada ketentua

sdh ada ketentua

ada

ada

ada

Belum ada Evaluasi secara rutin

ada

ada aturan main ( Kebijakan sdh ada )

ada aturan yang dibuat

sudah ada pelatihan yang dilaksanakan

ada aturan yang dibuat

ada aturan yang dibuat

ada aturan yang dibuat

ada aturan yang dibuat

ada aturan yang dibuat

Sudah dilakukan tapi pendokumentasian belum dilakukan dg baik

ada

ada

Label tidak lengkap

ada

ada

ada

ada

ada
tidak ada

tidak ada

Sdh ada Kebijkannya

belum ada dokumen

Belum ada ketentuan

Belum dilaksanakan

Belum ada ketentuan

Belum ada ketentuan

Sudah dipenuhi
Ada Kebijakan

Ada Kebijakan

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
 TDD

TDD

TDD

TDD

Sudah ada Kebijakan

Sudah ada Kebijakan

Sudah ada Kebijakan

Ada kebijakan

Ada kebijakan,tapi belum dilaksanakan

Belum terlaksana dg baik

Belum implenetasi
Sdh dilakukan ( dokumentasi ada)

5 R belum berjalan baik

Ketentuan ada ada belum diimplentasikan dengan baik

Ketentuan sdh dibuat

belum pernah dilakukan

Ketentuan sdh dibuat

Ada dokumentasi

Ada dokumentasi

Ada dokumentasi

Ada dokumentasi

Belum semua dilaksanakan secara rutin

Belum semua dilaksanakan secara rutin

Kebijakan sdh dibuat

Kebijakan sdh dibuat

Belum dilaksanakan Evaluasi

belum pernah evaluasi

Recana program sdh dibuat tapi belum sesuai standart yang baku

SK penanggung jawab sdh ada

Recana program sdh dibuat tapi belum sesuai standart yang baku

Belum ada
Kebijakan sdh ada

SOP sudah ada

Belum pernah dilakukan pemantauan

belum ada mekanismesnya

Semua ruangan ada kartu KIR

SK sdh ada

Masing masing alat ada kartu kontrol

Ada catatan di kartu kontrolnya

Belum ada kebijakannya/mekanismenya belum ada

Ada dokumentasi

Ada dokumentasi

Ada dokumentasi

Belum ada kegiatan yang dilakukan

Belum pernah dilakukan evaluasi

Belum pernah dilakukan evaluasi

Dokumentasi/bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu 
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan 
pelatihan ( berbagai informasi ada )

Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan 
pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti 
diklat/seminar/workshop ( tidak ada dokumen )

bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. 
 Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, 
seminar/workshop
Sudah dibuat ketentuanya ( Kebijakan ).Bukti pelaksaan sdh
tersedia

Sudah dibuat ketentuanya ( Kebijakan ).Bukti pelaksaan sdh

tersedia

Belum pernah dilakukan Evaluasi

Belum pernah dilakukan Evaluasi

nis (MPLK).

REKOMENDASI

Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, 
dan tindak lanjutnya

Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Lakukan monev dan dokumentasikan hasil  monitoring penggunaan 
APD dan tindak lanjutnya

Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah

Puskesmas harus melakukan pertemuan dg unit terkait untuk

menentukan kreteria hasil lab kritis,dan tersedia acuan yang jelas
sebagai referensinya ( dokumentasikan/notulen rapat).

Buat panduan/SOP untuk menetapkan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes

Buat panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan

Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana

pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
Lakukan monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium dan dokumentasikan.

bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen

harus terdokumentasi dg baik

Puskesmas harus merelabilisasi semua reagen ( Label Pusk).

Lakukan Evaluasi dan dokumentasikan hasilnya

Buat mekanisme Rujukan Spesimen

Dokumentasikan hasil pelaksanaan PMI

Bukti pelaksanaan program

idem
bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab
( buat buku register Insiden yang terjadi di lab)

Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti 
pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada 
prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang 
baru

Lakukan Evaluasi secara rutin

Lakukan Evaluasi secara rutin

Dokumentasikan hasil pemantauan pengawasan Psikotropika

Label obat agar dilengkapi ( Gunakan label pada plastik yang

permanen/tidak mudah hilang atau lepas)
lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah
disertai penjelasan menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien

lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah

disertai penjelasan sesuai dengan EP 5

lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah 
disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah
Buat SOP

Dokumentasikan Efek samping obat di RM

Buat Dokumentasi KTD,KTC,KNC dan KPC dalam bentuk register.

Buat SOP nya

Idem

Idem

Idem
Tidak ada layanan Ro
Agar ketentuan yang ada dipedomani ( kerahasian terjmain ).

Idem

Idem
Penyusunan RM diupayakan shg memudahkan untuk mencari shg
waktu pencarian RM lebih singkat

idem

Lakukan evaluasi thd kelengkapan pengisian RM

Lakukan evaluasi secara berkala sesuai jadwal yang telah ditetapkan

Buat RTL hasil pemantauan

Lakukan Evaluasi

Lakukan Evaluasi

Buat rencana Prgram sesuai templet dan lengkapi dengan time

tablenya

Buat Rencana program,dilengkapi dg time tablenya.

Lakukan Evaluasi thd program yang telah disusun

Lakukan pemantaun secara berkala thd pelaksanaan SOP

Buat pedoman untuk penerimaan bantuan alat termasuk ketentuan

Uji fungsi alat dan orientasi karyawan thd alat baru tsb

Alat alat yang perlu kalibrasi dibuatkan jadwalnya.

Buat pedoman mekanisme untuk penggantian alat rusak shg

kontinuitas layanan tidak terganggu
Buat rencana kegiatan untuk meningkatan kompetensi
( misalnya : pelatihan/workshop,dll)

Agar dilakukan evaluasi kinerja ( evaluasi tingkat kepatuhan petugas

klinis thd pedoman /SOP)

Lakukan analis thd evaluasi yang pernah dilakukan

Dokumentasikan kegiatan PDCA yang pernah dilakukan ( misal terkait

evaluasi mutu layanan ).

Dokumentasikan dukungan yang pernah diberikan kepada karyawan

/staf yang mendapat bantuan dlm rangka peningkatan kemampuan
SDM

Lakukan evaluasi kinerja karyawan pasca pelatihan ( penerapan hasil

diklatnya).
Lakukan Evaluasi thd tupoksi pegawai,dokumentasikan

Lakukan Evaluasi thd tupoksi pegawai,dokumentasikan

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas
Kab./Kota : Ngawi
Tanggal : 21-23 Agustus 2017
Surveior : dr Ketut Sura

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis 
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
Jumlah
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan 
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan 
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas 

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien didokumentasikan 

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 
Jumlah
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien 
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim 

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan 
klinis dan masalah keselamatan pasien 
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah  
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana 
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk  
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 
semua petugas kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

SK Kebijkakan Mutu yang memuat kewjiban semua tenaga ikut

menjaga mutu

Indikator mutu sudah dibuat,tapi hanya melibatkan beberapa

orang saja,kajiannya belum ada
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan 
berkala indikator mutu klinis belum dilakukan oleh 
semua unit

Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil 
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis belum 
dipahami oleh semua unit (terbatas pada tim mutu saja)

Sudah ada pengumpulan data,tapi mekanismenya belum dibuat

SK Kebijkakan tentang mekanisme penanganan dan pelaoran

Inciden blum ada

Belum dilakukan anakisis insiden yang terjadi

Sudah dilakukan dan ditungkan dalam register Resiko,belum

melibatkan semua unit

Resiter resiko sdh dianalisis tapi belum sesuai panduan

Analisis belum sampe ke rekomendasi Tindak lanjut ( RTL )

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis 
belum dibuat.
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan 
keselamatan pasien,belum disosialisikan.

Kebijakan nya sudah dibuat

Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan 
pasien sudah dibuat tapi belum lengkap

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 
sudah ada dibuat.

 Belum ada bukti dokumentasi Pelaksanaan, evaluasi, tindak 
lanjut program peningkatan mutu klinis  dan keselamatan 
pasien

Sudah ada penyususnan Area prioritas tapi tidak melibatkan

Unit ( hanya tim mutu yang mengerjakan)

Sudah ada penggalangan komitmen

Dari hasil wawancara hanya sebagian kecil yang tau

Sudah ada penetapan area prioritas

FMEA sudah dibuat tapi tidak semua paham ( Tim Mutu saja )

Sudah ada pelaksanaan tapi dokumentasinya tidak lengkap

Sudah ada kegiatan al :dibuka kelas ibu dan kelas perawat)

Sudah ada SOP

Sudah referensi yang digunakan untuk menyusun 
sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi 
acuan ( Permenkes 541/2015)
Sudah referensi yang digunakan untuk menyusun 
sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi 
acuan ( Permenkes 541/2015)

SOP untuk penetapannya sudah ada

Proses penyusunan tidak terdokumentasi ( hanya dokter
saja/belum melibatkan unit terkait )

Sudah ditetapkan,tapi tidak ada dokumentasi prosesnya

Sudah ditetapkan,tapi belum lengkap ( 6 Sasaran keselamatan)

Sudah ada pengukuran tapi prosesnya tidak terstruktur dg baik

Ada dilakukan tapi prosenya tidak terstruktur dg baik

SK Penetapannya sudah dibuat

Penetapan tidak berdasarkan data yang tersedia sebelumnya

( Proses tidak terdokumentasi dg baik)

Penetapan target belum melibatkan unit terkait (hanya terbatas

tim Mutu)

Belum dilakukan secara rutin/periodik

Ada masih belum diolah sampai jadi dokumen dalam bentuk

data yang bisa disajikan

Data yang ada belum dianalis,shg RTL belum tersusun

Sudah ada penetapan penanggung jawab mutu klinis dan 
keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota 
tim sudah ada.

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, 
monitoring, dan evaluasi
Sudah ada upaya pengumpulan data,tapi belum secara periodik

Data yang sdh dikumpulkan agar dianalisis,sehingga bisa

menghasilkan RTL
Sudah ada analisis tapi belum sampe ke akar masalah

Sudah ada rencana perbaikan ( al Kelas Ibu,Kelas perawat)

Rencana kerja yang dibuat belum komprehensif

Kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Sudah ada penanggung jawab kegiatan

Belum dibuat RTL

Upaya yang dilaksanakan belum terdokumentasi dg baik

Evaluasi sdh dilaksanakan ,Cuma methodenya tidak jelas ( KAK

tidak dibuat)

Belum ada dokumentasi

Belum ada ddokumentasi

Belum ada : SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-

hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Belum ada pelaksanaan kegiatan

Belum ada kegiatan

Belum ada kegiatan

ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Penyusunan Indikator harus melibatkan semua unit terkait atas dasar

kajian ,bukan hanya oleh tim mutu saja ( dokumenkan hasil kajian dan daftar
hadir )

Indikator Mutu yang sudah ditetapkan dilakukan pengukuran secara berkala

dan lakukan analisisnya

Hasli kajian dibuatkan tindak lanjut ( PDCA )

Lakukan analisis atas insiden yang terjadi.

Buat Kebijakan tentang penanganan dan alur pelaporan Insiden

Lakukan analisis atas insiden yang terjadi.

Dokumentasikan proses penyusunan Register Resiko yang dibuat

Analisis harus melibatkan semua unit terkait.

Hasil analisis ditindak lanjuti ( RTL ).

Buat pedoman evaluasi dan upaya perbaikan perilaku dalam layanan klinis

Budaya mutu disosialisasikan pada seluruh karyawan puskesmas.

Dokumentasikan hasil evaluasi yang pernah dilakukan.

Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area 
prirotias  Hasil identifikasi pemilihan area prioritas                    
( Dokumentasikan prosesnya,termasuk daftar hadir,notulensi)

Bukti Sosialisasi dan pelatihan  peningkatan  mutu klinis dan 
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area prioritas
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu pada area priroitas

 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan 
pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di 
tiap-tiap unit 
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan 
keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap 
unit pelayanan ( Lengkapi dokumentasinya )

Dokumentasikan proses penyusunan standar/prosedur layanan

klinis( daftar hadir/notulen pertemuan proses penyusunan)

Bukti pertemuan penyusunan indiaktor agar dibuat ( Notulensi, bahan

kajian,daftar hadir,dll).
Sasaran keselamatan pasien agar dilengkapi ( 6 sasran keselamatan
dimasukkan dalam pokok pikiran ).

Lengkapi bukti hasil pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan

tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada
pertemuan tersebut ( data-data yang mendukung,notulen dan daftar hadir).

Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Rencana program yang tersusun harus dievaluasi dan dokumentasikan hasil

kegiatannya
bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien agar dilakukan secara periodik ( sutainabilitasnya
terjaga),buat register di tiap unit.

bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan pasien sampai
muncul rekomendasi (PDCA).

Lengkapi rencana yang telah dibuat,termasuk ketersediaan sumber dayanya

Buat RTL dan bukti pelaksanaannya

Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan

pasien dilengkapi dalam bentuk laporan kegiatan

bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Buatkan : SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
Lakukan kegiatan,dan sosialisasikan kepada semua staf puskesmas

bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi

bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota