PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG TALIWANG
Jl. Ade Irma Suryani No. 60 Telp : 0370-635974

FORM HASIL TES KEBUGARAN STAF

PUSKESMAS KARANG TALIWANG
DI PANTAI KLUI
TANGGAL

KATEGORI :
NO NAMA UMUR UMUR NO. DADA KATEGORI

1
2
3

4
5
6
7

8
9
10
11
12

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
NO NAMA UMUR UMUR NO. DADA KATEGORI

35
36
37
38
39
40

Mengetahui Mataram,
Kepala Puskesmas Karang Taliwang Penanggung Jawab Program

dr. Dewi Nurlita Aidul Ishak, S.Kep.Ners

NIP: 19840828 201001 2 014 NIP: 19760925 200312 1 004