Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ni Made Dewi Puri Riastuti,S.Gz

Tempat / Tanggal Lahir : Mataram, 12-09-1978

NIP : 19780912 201001 2 010

Jabatan : Nutrisionis Pertama

Instansi / Tempat Bekerja : Puskesmas Karang Taliwang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri selaku koordiantor program gizi dan
penanggungjawab mutu di Puskesmas Karang Taliwang selanjutnya tugas saya, saya kembalikan
kepada kepala Puskesmas Karang Taliwang.

Demikian pernyataan ini di buat untuk di pergunakan seperlunya.

Cakranegara, 7 Februari 2017

Yang membuat Pernyataan

Ni Made Dewi Puri Riastuti,S.Gz


NIP. 19780912 201001 2 010

Anda mungkin juga menyukai