KW ITAN S I
Banyaknya Uang : == Dua Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus
Lima Puluh Rupiah ==
Untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman kegiatan Pemberian Makanan Tambahan
(PMT) kepada Kelompok Resiko Tinggi di Puskesmas II Denpasar Barat,
sesuai dengan Surat Pesanan Nomer : 027/3848/Dikes Tanggal 7 Agustus
2014. Faktur dan Berita Acara terlampir.
Terbilang : Rp 12.859.550
=================================
Mengetahui
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kota Denpasar Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Penyimpan Barang
Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Kepada, Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Di Denpasar
Dengan Hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Dengan ini kami sampaikan bahwa ,untuk pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) kepada Kelompok Resiko Tinggi di Puskesmas,sesuai dengan Surat Pesanan :
027/3848/Dikes tanggal 7 Agustus 2014 pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan tahun 2014 . Dinas
Kesehatan Kota Denpasar ,Sudah lengkap dan cukup, maka dengan ini kami mohon dilakukan
pemeriksaan atas barang tersebut.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya tak lupa kami ucapkan terima kasih.
Pada hari ini Kamis, Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Gusti Ayu Sri Yuniari
NIP : 19620618 198903 2 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen / PPK Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dinas
Kesehatan Kota Denpasar Tahun Anggaran 2014
Alamat : Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama : Desak Putu Wirastini, SH
Jabatan : Pemilik UD. Shinta
Alamat : Jl.Bukit Tunggal No.7 Denpasar
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak sepakat mengadakan serah terima barang, dimana Pihak Kedua
menyerahkan barang-barang berupa Belanja Makanan dan Minuman kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan ( PMT ) kepada Kelompok Resiko Tinggi di Puskesmas II Denpasar Barat kepada Pihak
Pertama, dan Pihak Pertama menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan sudah sesuai
dengan Surat Pesanan No. 027/3848/Dikes, tanggal 7 Agustus 2014, seperti terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dalam rangkap 7 ( tujuh )untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Pada hari ini Kamis, Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Luh Putu Sri Armini, M.Kes
NIP : 19620419 198803 2 007
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Alamat : Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar
Selanjutnya disebut : Pengguna Anggaran / PA
2. Nama : dr. Gusti Ayu Sri Yuniari
NIP : 19620618 198903 2 005
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Alamat : Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar
Selanjutnya disebut : Pejabat Pembuat Komitmen/ PPK
Dengan ini kedua belah pihak sepakat mengadakan serah terima barang, dimana Pihak Kedua
menyerahkan barang-barang berupa Belanja Makanan dan Minuman kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan ( PMT ) kepada Kelompok Resiko Tinggi di Puskesmas II Denpasar Barat kepada Pihak
Pertama, dan Pihak Pertama menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan sudah sesuai
dengan Surat Pesanan No. 027/3848/Dikes, tanggal 7 Agustus 2014, seperti terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dalam rangkap 7 ( tujuh )untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
dr. Luh Putu Sri Armini, M. Kes dr. Gusti Ayu Sri Yuniari
Pembina Utama Muda NIP. 196206181989032005
NIP. 196204 19198803 2 007
Pada hari ini Kamis, Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Luh Putu Sri Armini, M.Kes
NIP : 19620419 198803 2 007
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Alamat : Jl. Maruti No. 8 Lt. III Denpasar
Selanjutnya disebut : Pengguna Anggaran / PA
2. Nama : dr. Lanawati
NIP : 19650918 199509 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas II Denpasar Barat
Alamat : Jl. Gn.Soputan gg Puskesmas No. 3 Denpasar
Selanjutnya disebut : Pengelola Barang
Dengan ini kedua belah pihak sepakat mengadakan serah terima barang, dimana Pihak Kedua
menyerahkan barang-barang berupa Belanja Makanan dan Minuman kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan ( PMT ) kepada Kelompok Resiko Tinggi di Puskesmas II Denpasar Barat kepada Pihak
Pertama, dan Pihak Pertama menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan sudah sesuai
dengan Surat Pesanan No. 027/3848/Dikes, tanggal 7 Agustus 2014, seperti terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dalam rangkap 7 ( tujuh )untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
UD SHINTA
Jln Bukit Tunggal no 7 Denpasar
Telp. (0361) 241114, 7471819, 7428116
Kepada, Yth :
Dinas Kesehatan Kota Denpasar
Jalan Maruti No. 8
Di Denpasar
ORDER
Nomor : / / /2014
Terbilang : Dua Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah
Denpasar, 21 Agustus 2014
UD.Shinta