PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS PANTERAJA
Alamat : Jln. Banda Aceh - Medan Gp. TU Panteraja Kode Pos: 24185

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812 / /XII /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada Puskesmas Panteraja dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD RAFI

Tempat/Tgl.Lahir : Gampong Tunong 02 Agustus 2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Gp. Tunong Kec. Panteraja Kab. Pidie Jaya

Telah diperiksa dengan teliti bahwa benar os. dalam keadaan Sakit dan pernah
berobat ke Puskesmas, maka dianjurkan untuk istirahat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya supaya yang
berkepentingan memakluminya. Terima kasih.

Panteraja,04 Desember 2017

Dokter yang menerangkan

dr. Ayu Rahayu

Nip: 19840102 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANTERAJA
Alamat : Jln. Banda Aceh - Medan Gp. TU Panteraja Kode Pos: 24185

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812 / / XII /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada Puskesmas Panteraja dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD RAFI

Tempat/Tgl.Lahir : Gampong Tunong
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gp. Rima Keuneurum Kec. Pekan Bada Kab. Aceh Besar

Telah diperiksa dengan teliti bahwa benar os. dalam keadaan Sakit dan pernah
berobat ke Puskesmas Panteraja, maka dianjurkan untuk istirahat Mulai tanggal, 6 S/D 8
Februari 2017.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya supaya yang
berkepentingan memakluminya. Terima kasih.

Panteraja, 6 Februari 2017

Dokter yang menerangkan

dr. Ayu Rahayu

Nip: 19840102 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANTERAJA
Alamat : Jln. Banda Aceh - Medan Gp. TU Panteraja Kode Pos: 24185

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812 / / II /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada Puskesmas Panteraja dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Masykur
Tempat/Tgl.Lahir : Desa Teungoh, 12 November 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gp. Teungoh Kec. Panteraja Kab. Pidie jaya

Telah diperiksa dengan teliti bahwa benar os. dalam keadaan Sakit, maka
dianjurkan untuk istirahat pada tanggal, 5 s/d 6 Februari 2017.

Demikian surat keterangan ini kami buat denrgan sebenarnya supaya yang
berkepentingan memakluminya. Terima kasih.

Panteraja, 4 Februari 2017

Dokter yang menerangkan

dr. Ayu Rahayu

Nip: 19840102 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

 DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PANTERAJA
Alamat : Jln. Banda Aceh - Medan Gp. TU Panteraja Kode Pos: 24185

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812 / / II /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada Puskesmas Panteraja dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD
Tempat/Tgl.Lahir : Desa Teungoh, 24 Mei 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Security Suzuya
Alamat : Gp. Teungoh Kec. Panteraja Kab. Pidie jaya

Telah diperiksa dengan teliti bahwa benar os. dalam keadaan Sakit, maka
dianjurkan untuk istirahat pada tanggal, 14 s/d 15 Februari 2017.

Demikian surat keterangan ini kami buat denrgan sebenarnya supaya yang
berkepentingan memakluminya. Terima kasih.

Panteraja, 13 Februari 2017

Dokter yang menerangkan

dr. Ayu Rahayu

Nip: 19840102 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PANTERAJA
Alamat : Jln. Banda Aceh - Medan Gp. TU Panteraja Kode Pos: 24185

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / XII /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada Puskesmas Panteraja dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : RENALDI
Tempat/Tgl.Lahir : Muka Blang 1 Agustus 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Santi
Alamat : Gp. Muka Blang Kec. Panteraja Kab. Pidie jaya

Telah diperiksa dengan teliti bahwa benar yang nama tersebut di atas dalam
keadaan sakit ( mengalami kecelakaan ) pada tanggal 25 November 2016.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya supaya yang
berkepentingan memakluminya. Terima kasih.

Panteraja, 28 Desember 2017

Dokter yang menerangkan

dr. Ayu Rahayu

Nip: 19840102 201412 2 001