PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
Jl. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / 909 / PKM / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr IKHSAN Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Peusangan Kabupaten Bireuen. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : erawati
Tempat / Tgl Lahir : Bireuen,02 Januari 1982
Pekerjaan : Bidan Desa
Tempat Tinggal : Juli Keude Dua,Kec Juli,Kab Bireuen

Setelah dilakukan pemeriksaan jasmani terhadap yang bersangkutan pada hari ini ia
berbadan SEHAT
Surat Keterangan ini digunakan untuk : Kelengkapan administrasi diklat
Prajabatan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

GOL. DARAH : (0)

BERAT BADAN : 60 Kg.
TINGGI BADAN : 158 Cm.

Matangglumpangdua, 09 November 2015

Dokter Tersebut diatas

dr IKHSAN
Nip. 19730825 200504 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
Jl. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr Ikhsan Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Peusangan Kabupaten Bireuen. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ricki Yunandar Rousda

Tempat / Tgl Lahir : Lhoksemawe,12 Juni 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Paya Cut, Kec.Peusangan,Kab. Bireuen

Setelah dilakukan pemeriksaan jasmani terhadap yang bersangkutan pada hari ini
ia berbadan SEHAT
Surat Keterangan ini digunakan untuk : Melamar Pekerjaan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

GOL. DARAH : (A)

BERAT BADAN : 80 Kg.
TINGGI BADAN : 165 Cm.

Matangglumpangdua, 02 Februari 2018

Dokter Tersebut diatas

dr.Ikhsan
Nip. 19841101 201406 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
Jl. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / PKM / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr IHKSAN Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Peusangan Kabupaten Bireuen. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EMILIA
Tempat / Tgl Lahir : Bireuen,12 September 1983
Pekerjaan : Perawat
Tempat Tinggal : Paya Cut,Kec Peusangan,Kab Bireuen

Setelah dilakukan pemeriksaan jasmani terhadap yang bersangkutan pada hari ini
ia berbadan SEHAT
Surat Keterangan ini digunakan untuk : Kelengkapan administrasi diklat
Prajabatan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

GOL. DARAH : (A)

BERAT BADAN : 79 Kg.
TINGGI BADAN : 155 Cm.

Matangglumpangdua, 09 November 2015

Dokter Tersebut diatas

dr IKHSAN
Nip. 19730825 200504 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
Jl. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / PKM / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr IKHSAN Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Peusangan Kabupaten Bireuen. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AZIZAH
Tempat / Tgl Lahir : Krueng Baroe,31 Desember 1972
Pekerjaan : Guru
Tempat Tinggal : Kubu,Kec Peusangan Siblah Krueng,Kab Bireuen

Setelah dilakukan pemeriksaan jasmani terhadap yang bersangkutan pada hari ini ia
berbadan SEHAT
Surat Keterangan ini digunakan untuk : Kelengkapan administrasi diklat
Prajabatan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

GOL. DARAH : (0)

BERAT BADAN : 60 Kg.
TINGGI BADAN : 158 Cm.

Matangglumpangdua, 24 Oktober 2015

Dokter Tersebut diatas

dr IHKSAN
Nip.19730825 200504 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEUSANGAN
Jl. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41279
MATANGGLUMPANGDUA

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Nomor : 812 / / 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr Agusnaidi, Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Peusangan Kabupaten Bireuen. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rudyansyah
Tempat / Tgl Lahir : Keude Matang Glumpang Dua / 10 Mei 1988
Pekerjaan : Mahasiswa
Tempat Tinggal : Jl.Medan-B.Aceh Lr.Siang Malam Keude Mtg.Glp
Dua , Kec Peusangan, Kab.Bireuen

Setelah dilakukan pemeriksaan ternyata :

- Visus Kiri : 6/6
- Visus Kanan : 6 /6
- Buta Warna : (-)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Matangglumpangdua 19 Mei 2008

Dokter Tersebut diatas

Dr Agusnaidi
Nip.140 355 738
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEUSANGAN
Jl. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ / 2010

Kepala Puskesmas Peusangan di Matangglumpangdua, dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : MUHAMMAD YUSAL

Tempat/ Tgl Lahir : Matangglumpangdua, 28 Oktober 1987

Pekerjaan : Wiraswasta

Tempat tinggal : Jln. T. Iskandar Ulee Kareng, Banda Aceh

Benar yang namanya tersebut diatas telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap pada

usia balita di Puskesmas Peusangan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Matangglumpangdua, 31 Mei 2010

Kepala Puskesmas Peusangan

Dr. AGUSNAIDI
Nip. 19680804 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEUSANGAN
Jl. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / PKM / 2014

Kepala Puskesmas Peusangan Kabupaten Bireuen. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rinna Dara Bestie

Umur : 18 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Tempat Tinggal : Cot Bada Barat, Kec Peusangan , Kab Bireuen

Setelah dilakukan pemeriksaan jasmani terhadap yang bersangkutan pada hari ini ia
berbadan SEHAT
Surat Keterangan ini digunakan untuk : Melanjutkan Pendidikan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

GOL. DARAH : (0)

BERAT BADAN : 40 Kg.
TINGGI BADAN : 155 Cm.

Matangglumpangdua, 28 April 2014

Kepala Puskesmas Peusangan

Mansur,S.Kep
Nip.19760316 199803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEUSANGAN
Jl. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 / / PKM / 2014

Kepala Puskesmas Peusangan Kabupaten Bireuen. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maulidayanti
Tempat / Tgl Lahir : Babah Krueng, 13 Oktober 1991
Pekerjaan : Mahasiswa/i
Tempat Tinggal : Babah Krueng, Kec Sawang , Kab Aceh Utara

Benar yang namanya tersebut diatas pernah berobat jalan di Puskesmas Peusangan
dengan keluhan sesak.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Matangglumpangdua, 20 Maret 2014

Kepala Puskesmas Peusangan

Mansur,S.Kep
Nip.19760316 199803 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 812 / / 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr Asriani Dokter Pemerintah pada

Puskesmas Peusangan Kabupaten Bireuen. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yasir
Tempat / Tgl Lahir : Bayu / 12 Agustus 1983
Pekerjaan : Ex Pelajar
Tempat Tinggal : Gp Krueng Baro Babah Krueng,Kec.Peusangan,
Kab.Bireuen

Setelah dilakukan pemeriksaan jasmani terhadap yang bersangkutan pada hari ini ia
berbadan SEHAT.
Surat Keterangan ini digunakan untuk : Melengkapi Adm calon Bentara Rimba
( PAMHUT )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

GOL. DARAH : (A )
BERAT BADAN : 48 Kg.
TINGGI BADAN : 168 Cm.

Matangglumpangdua 24 Juli 2008

Dokter Tersebut diatas

Dr Asriani
Nip.140 362 291
 SURAT
KETERANGAN
DOKTER :
Nomor : 812 / /
2008
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :

Pekerjaan :
Nama : Tempat Tinggal :
Tempat / Tgl Lahir :

Pekerjaan : :
Tempat Tinggal :
Nama :
Setelah dilakukan Tempat / Tgl Lahir :
pemeriksaan jasmani
terhadap yang Pekerjaan :

bersangkutan pada hari Tempat Tinggal :

Setelah dilakukan
ini ia berbadan
pemeriksaan jasmani
SEHAT.
terhadap yang
Surat Keterangan ini
bersangkutan pada hari
digunakan untuk :
ini ia berbadan
Setelah dilakukan
SEHAT.
Demikian Surat
pemeriksaan jasmani
Surat Keterangan ini
Keterangan ini dibuat
digunakan untuk : terhadap yang
untuk dapat
bersangkutan pada hari
dipergunakan
Demikian Surat ini ia berbadan
seperlunya.
Keterangan ini dibuat SEHAT.
untuk dapat Surat Keterangan ini
GOL. DARAH : digunakan untuk :
dipergunakan
( )
seperlunya. BERAT BADAN :
Kg. Demikian Surat
TINGGI BADAN :
Keterangan ini dibuat
GOL. DARAH : Cm.
( ) untuk dapat
BERAT BADAN : Matangglump
dipergunakan
Kg.
TINGGI BADAN : Nip.140seperlunya.
362
Cm. 291

Matangglump SURAT GOL. DARAH :

angdua 24KETERANGAN ( )
Juli 2008 DOKTER BERAT BADAN :
Nomor : 812 / / Kg.
Tersebus 2008 TINGGI BADAN :
Cm.
KETERANGAN
DOKTER
Nomor : 812 / /
2008