PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DOKTER NAROI PUTRA MUNTHE

DENGAN
LAILA USYURA ZALUKHU, Am.Keb
TENTANG
PELAYANAA KESEHATAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS DAN
PELAYANAN KONTRASEPSI BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL KESEHATAN

NOMOR : /NP/I/2017
NOMOR : /LU/I /2017

Perjanjian Kerja Sama ini selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Sarudik, pada hari Senin tanggal dua Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas oleh dan antara :

1.dr. NAROI PUTRA MUNTHE, selaku Dokter Praktek Umum berdasarkan Surat Izin
Praktek Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah, Nomor 661/445.04/II/2014
yang berkedudukan dan beralamat praktek di jalan Gatotsubroto No. 58 Kecamatan
Sarudik Kabupaten Tapanuli Tengah, dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

2. LAILA USYURA ZALUKHU, Am.Keb. , selaku Bidan Praktek Swasta berdasarkan

Surat Izin Praktek Bidan Nomor 5732/445.04/XII/2015 yang berkedudukan dan beralamat
praktek di Kelurahan Hajoran Kecamatan Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah dalam hal
ini bertindak dan atas nama sendiri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut pihak sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh, manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iura atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk untuk menyekenggarakan
program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;

1
 5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat;
6. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap;
7. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik
baik vertikal maupun horizontal;
8. Tindakan M edis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan dengan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
9. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
PIHAK PERTAMA kepada Faskes Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan;
10. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai
tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan;
11. Kontinuitas Pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama
dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan
penyakit dapat berjalan optimal;
12. Komprehensif (comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan
preventif;
13. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang
berperan sebagai kordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan
sesuai kebutuhan;
14. Rate kunjungan adalah rate indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat
utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
15. Rasio rujukan adalah indikator utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku
Faskes PIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan dan pelayanan obat
serta bahan habis pakai sesuai kesepakatan yang diatur dalam perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan
dalam lampiran I perjanjian ini.

2
 PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan
Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan Informasi lain tentang pelayanan kepada
peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta)
yang dianggap perlu seizin peserta oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
lampiran III;
c. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada peserta
dengan format sebagaimana terlampir dalam lampiran IV sebagai salah satu
dokumen pendukung pembayaran jasa pelayanan;
d. Melihat kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyampaikan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta
secara berkala setiap bulan;
b. Membayar biaya pelayanan \kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada peserta;
c. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian
pelayanan kesehatan kep[ada peserta;

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta
secara berkala setiap bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada peserta;
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan
kepada peserta.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, bersalin, dan pelayanan
kontrasepsi kepada peserta dengan baik sesuai panduan praktik klinik (PPK)
kebidanan;
b. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan
yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan peserta dan rujukan serta

3
 pelayanan lainnya yang diberikan kepada peserta dengan format terlampir
sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran jasa pelayanan;
c. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat
persetujuan tertulis dari pihak PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA
tidak sdapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik yang
disepakati;
d. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 02 Januari 2017dan berakhir pada
tanggal 31 Desember 2017;
2. Selambat-lambatnya 3(tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini;
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjanjian
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala;

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

1. Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA

secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan ditemukan
penyimpangan terhadap perjanjian yang dilakukan olek PIHAK KEDUA maka
PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7(tujuh) hari kerja.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3(tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri perjanjian ini.

4
 PASAL 9
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. Tidak melayani peserta sesuai dengan kewajibannya
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai
dengan haknya
c. Memungut biaya tambahan kepada peserta: dan atau
d. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
2. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat(1) pasal ini akan disampaikan
PIKAH PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3(tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7(tujuh)
hari kerja.
3. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata di
kemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah
PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3(tiga) kali
sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini
4. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim Fiktif yang
dibuktikan dari hasil pemeriksaan tim Pemeriksaan Internal maupun Eksternal
sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan
wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak
yang dirugikan dapat membatalkan perjanjian ini secara sepihak.
5. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal
ini dan tidak membebaskanPARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
6. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati, dalam perjanjian ini PIHAK
KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis
7. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) pasal ini akan disampaikan
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja
8. Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) pasal ini tidak
ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA. Dapat menyampaikan pengaduan kepada
BPJS.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu
perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut ;
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati
oleh PIHAK PERTAMA
b. Salah satu pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha
untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/ teguran tertulis

5
 sebanyak maksimal 3 ( tiga) kali dengan tenggang weaktu masing-masing surat
peringatan/ teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud
dalam pasal 8 ayat (3) dan pasal 9 ayat (3) perjanjian ini. Pengakhiran berlaku
efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian
ini dari pihak yang dirugikan.
c. Izin operasional/ izin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh pemerintah atau
asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan izin usaha
atau operasional pihak atau izin praktek yang bersangkutan oleh pemerintah atau
asosisi profesi.
d. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendak sendiri.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhir jangka waktu perjanjian PIHAK KEDUAwajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3(tiga) bulan sebelumnya
3. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam pasal 1266 kitab undang-undang hukum perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu keputusan atau penetapan hakim/ pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/ mengakhiri suatu perjanjian
4. Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselasaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga para medis yang bekerja pada institut PIHAK
KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa,
interprastasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai
dengan standart pelayanan kesalahan pemberian obat, dan kesalahan lainnya
b. Melakukan kelalaian berat seperti tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas danm standar praktik kebidanan yang lain sehingga
mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis,
mental cacat tetap atau meninggal, maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggung
jawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE)

1. Suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAKNYA Yang dimaksud dengan keadaan memaksa( selanjutnya disebut force
majeure) adalah dan menyebabklan pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini.
Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang ( yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini.

6
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiea Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure barakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
jangka waktu perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini

diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

Semua surat- penyuratan atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada
pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : dr. NAROI PUTRA MUNTHE

Jl. Gatotsubroto No. 58 Kecamatan Sarudik
Kabupaten Tapanuli Tengah
HP. 081264838889

PIHAK KEDUA : Laila Usyura Zalukhu, Am.Keb

Kelurahan Hajoran Kecamatan Pandan
Kabupaten Tapanuli Tengah
HP. 08126590421
Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK
satu kepada yang lain, secara tertulis.

7
 PASAL 15
LAIN-LAIN

1. Pengalihan hak dan kewajiban

Hak dan kewajiban berdasarkan perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA
PIHAK
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata tidak berlaku atau
tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA
PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya dan
dapat dilakisanakannya ketentuan lainnya dalam perjanjian ini tidak akan terpengaruh
olenhya.
3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan mernjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

4. Batasan tanggung jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada peserta dan terhadap kerugian maupin tuntutan
yang diajukan oleh peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya seperti teemasuk tetapi tidak terbatas pada kesalahan atau
melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis
atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
5. Hukum yang berlaku
Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketantuan dalam perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia
6. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan dalam perjanjian ini
merupakan satu kesatuandan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya
diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Naroi Putra Munthe Laila Usyura Zalukhu, Am.Keb

8
 Lampiran 1 : Perjanjian antara dr. Naroi Putra Munthe dengan Laila Usyura Zalukhu,
Am.Keb.
Nomor : /NP/I/2017
Nomor : /LU/I/2017

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
a. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pelayanan kontrasepsi, penyediaan dan
pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan tindak lanjutan untuk kondisi yang tidak
dapat ditangani di klinik;
b. Pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan dan pelayanan kontrasepsi serta
penyediaan konsultasi medis.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

a. Peserta menunjukkan kartu peserta
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta
c. Faskes melakukan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan dan pelayanan
kontrasepsi serta penyadiaan konsultasi medis
d. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar
yang disediakan lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing faskes
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan bidan ternyata peserta memerlukan pemeriksaan
ataupun tindakan spesialis/ sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka PIHAK
PERTAMA harus melaporkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA akan
memberikan surat rujukan ke faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS
sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Naroi Putra Munthe Laila Usyura Zalukhu, Am.Keb

9
 Lampiran II : Perjanjian antara dr. Naroi Putra Munthe dengan Laila Usyura
Zalukhu, Am.Keb.
Nomor : /NP/I/2017
Nomor : /LU/I/2017

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

1. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Pelayanan ANC, PNC dan pelaksanaan KB oleh bidan, maka pembayarannya sudah
termasuk dalam kapitasi
b. Pelayanan persalinan dibayarkan berdasarkan klaim

No Jenis pelayanan Tarif

(Rp)
1 Paket persalinan pervaginam normal 600.000,-
2 Penanganan pendarahan pasca keguguran, 750.000,-
persalinan pervaginan dengan tindakan emergency
dasar
3 Pelayanan tindakan pasca persalinan ( mis: plasenta 175.000,-
manual )
4 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan 125.000,-
dan neonatal
5 Penanganan komplikasi KB pasca Persalinan 125.000,-

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan
perundangan yang berlaku.

2. TATA CARA PEMBAYARAN

a. Ketentuan pembayaran diatur sebagai berikut
1. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambat-
lambatnya tanggal 20 (dua puluh ) bulan berjalan setelah PIHAK PERTAMA
meneriman laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK
PERTAMA balum menerima laporanh kunjungan dari PIHAK KEDUA maka
pembayaran akan ditunda hingga laporan dimaksud diterima
b. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap peserta
sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang
lingkup perjanjian ini
c. Pemotongan pajak atas pembayaran kapasitas sesuai dengan ketentuan pajak yang
berlaku
d. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kapada PIHAK KEDUA dilakukan secara
langsung dengan menyertakan tanda bukti pembayaran.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Naroi Putra Munthe Laila Usyura Zalukhu, Am.Keb

10
Lampiran III : Perjanjian antara dr. Naroi Putra Munthe dengan Laila Usyura Zalukhu,
Am.Keb.
Nomor : /NP/I/2017
Nomor : /LU/I/2017

LAPORAN PELAYANAN BIDAN PRAKTEK JEJARING

BULAN ...................................... TAHUN .....................

Nama faskes :
Alamat :

No Tanggal No. Kartu Nama peserta Diagnosa Dirujuk Tandatangan

peserta pasien

Total Peserta yang berkunjung :

Total Peserta yang dirujuk :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Naroi Putra Munthe Laila Usyura Zalukhu, Am.Keb

11
Lampiran III : Perjanjian antara dr. Naroi Putra Munthe dengan Laila Usyura Zalukhu
Am.Keb.
Nomor : /NP/I/2017
Nomor : /LU/I/2017

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
NIK :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS kesehatan dengan ini
menyatakan :

kesediaan atas data medis (Medical Record) diri saya untuk dipergunakan oleh
Dokter/Rumah Sakit/BPJS kesehatan sesuai dengan kepentingan

........................,.............

Yang membuat pernyataan

( )
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Naroi Putra Munthe Laila Usyura Zalukhu, Am.Keb

12