FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN

BULAN .......... TAHUN : .........................

(NAMA FKTP)

KUNJUNGAN PESERTA RUJUKAN

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA JK USIA DIAGNOSA TANDA TANGAN KET.
PESERTA TERDAFTAR PESERTA TAK TERDAFTAR DIRUJUK TIDAK
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Merupakan LAPORAN EVIDEN
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI DI POSYANDU ....................................
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI
Bulan : Tahun :

TANGGAL KEGIATAN DI POSYANDU :

NAMA TENAGA MEDIS PUSKESMAS :
JENIS POSYANDU : BALITA / LANSIA / POSBINDU

TANDA TANGAN CATATAN HASIL KONTAK

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP PESERTA KOMUNIKASI
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Ket : dilengkapi dengan foto/dokumentasi

KETERANGAN CARA PENGISIAN :

Merupakan LAPORAN EVIDEN
Semua kegiatan Posyandu dientri ke aplikasi Pcare di KEGIATAN KELOMPOK NON PROLANIS (KOLOM PENYULUHAN/EDUKASI), tidak ada lagi yang dientri ke kunjungan sehat
Bagian MATERI diisi dengan POSYANDU BALITA / POSYANDU LANSIA / POSBINDU / dll
Bagian KETERANGAN diisi dengan NAMA KELOMPOK POSYANDU
Apabila dalam kegiatan posyandu ada yang melakukan imunisasi harap mengisi di FORM IMUNISASI saja dan tidak dituliskan di form posyandu
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI DENGAN PESERTA IBU HAMIL
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI
Bulan : Tahun :

TANDA TANGAN CATATAN HASIL KONTAK

NO TANGGAL KONTAK NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP PESERTA KOMUNIKASI
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
KETERANGAN CARA PENGISIAN :
Merupakan LAPORAN EVIDEN
Kunjungan ibu hamil dientri ke aplikasi Pcare di KUNJUNGAN SAKIT
Kunjungan ibu hamil tidak dituliskan di sheet 11. Laporan Kunjungan Rujukan lagi karena sudah terhitung dalam kunjungan sakit
 DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI MELALUI SMS DAN TELEPON
(NAMA FKTP)
Bulan : Tahun :

TANGGAL TANDA TANGAN CATATAN HASIL KONTAK

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP
SMS/TELPON PETUGAS KOMUNIKASI/SMS
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

Ket : dilengkapi dengan screenshoot SMS yang dikirimkan ke peserta

Merupakan LAPORAN EVIDEN

 DAFTAR HADIR PENYULUHAN/EDUKASI
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI
Bulan : Tahun :

TANGGAL KEGIATAN :
TEMPAT KEGIATAN :
NARASUMBER :
MATERI EDUKASI :

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP TANDA TANGAN

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25
 DAFTAR HADIR SENAM
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI
Bulan : Tahun :

TANGGAL KEGIATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP TANDA TANGAN

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 DAFTAR PESERTA PROLANIS & MONITORING STATUS KESEHATAN PPDM

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI

BULAN : TAHUN : 2017

PESERTA
BULAN
NO JENIS NO TELP MULAI
NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S ALAMAT NO TELP/HP TERDAFTAR
KELAMIN ALTERNATIF

1 AFANDI 0000032688303 L

2 M. NURZAH. HZ 0000032852665 L

3 INTARSIH 0001808416451 P

4 SUMINAH 0001840627236 P

5 NGATINEM 0001824367307 P

6 MARMI 0001821345131 P

7 MAHFUDON 0001808152839 L

8 MISINEM 0001427442096 P

9 MUNANDAR 0001837127259 L

10 SITI HALIMAH 0000338453313 P

11 KANTI 0000994535133 P

12 BASI 0000338651357 P

13 SIRIN 0001890486369 L

14 SURATMAN 0001880656053 L
 PESERTA
BULAN
NO JENIS NO TELP MULAI
NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S ALAMAT NO TELP/HP TERDAFTAR
KELAMIN ALTERNATIF

15 KASMI 0002035828642 P

16 SPRAPTI 0000339567726 P

17 PONISIH 0000338170364 P

18 MARYATUN 0001808154077 P

19 ASIYAH 0000032635607 P

20 RUSMIATI 0001430404997 P

21 SUMINI 0000336888347 P

22 SULIYAH 0000338147087 P

23 RUNTAH 0000338222799 P

24 SUPIAH 0000338178374 P

25 ANI SUMARNI 0002086239644 P

26 MU'AWANAH 0001444814019 P

27 TATIK ALIYANA 0001310313565 P

28 IDAH 0000994535087 P

29 WARNI 0001315069468 L

30 GIANTO 0000994504768 L

31 SAMSUDIN 0001317802959 L

32 SAMSUDIN 0001430393297 L

33 DALMI 0000338155648 P
 PESERTA
BULAN
NO JENIS NO TELP MULAI
NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S ALAMAT NO TELP/HP TERDAFTAR
KELAMIN ALTERNATIF

34 MAEMUNAH 0000337604477 P

35 PAINAH 0000337586736 P

36 RUMINEM 0001866748307 P

37 SAMIDAH 0000338138166 P

38 SULASIH 0001319089926 P

39 SRIYATI 0001285675874 P

40 WATINEM 0001317802972 P

41 WAINEM 0000337635257 P

42 MAHMUD 0000338872882 L

43 SARMINA 0000994513588 P

44 RISKI 0000338830457 L

45 SALMA 0000338468512 P

46 NURDIANA 0000338412846 P
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI
BULAN : TAHUN : 2017

PESERTA
BULAN
NO JENIS NO TELP MULAI
NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S ALAMAT NO TELP/HP
KELAMIN ALTERNATIF TERDAFTAR

1 CEK TUTI 0000994506603 I P

2 SITI HADIJAH 0001813067943 I P

3 MISINEM 0001427442096 I P

4 SIDO 0001319089948 P L

5 ENDANG EROWATI 0000337669918 I P

10

11

12

13

14

15
LAPORAN HOME VISIT
(NAMA FKTP)
BULAN : TAHUN :

NAMA TANGGAL JENIS PENYAKIT ALASAN

No. NO KARTU HASIL KUNJUNGAN
PESERTA KUNJUNGAN KUNJUNGAN
DM TYPE 2 HIPERTENSI NON PROLANIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Bandar Lampung, dd/mm/yy

Kepala

(......................................)
Keterangan:
Merupakan LAPORAN EVIDEN
* Kolom Jenis Penyakit diisi dengan tanda ceklis ( )

* Kolom Alasan Kunjungan diisi dengan:

Pasien Pasca Opname
UNTUK Peserta dengan angka GDPP buruk selama 6 bulan berturut-turut
PESERTA
PROLANIS Peserta tidak datang selama 6 bulan berturut-turut
Pasien merupakan peserta baru
Untuk Peserta Non Prolanis diisi dengan alasan kunjungan

* Kolom Hasil Kunjungan diisi dengan:

Kondisi Baik, Obat Rutin
UNTUK
PESERTA Kondisi Baik, Obat Tidak Rutin
PROLANIS Jika tidak datang berturut-turut tuliskan alasannya
Untuk Peserta Non Prolanis diisi dengan hasil kunjungan
TTD PESERTA
PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBERIAN IMUNISASI (IMUNISASI DASAR)
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI
BULAN : ....................... TAHUN : .........

JENIS IMUNISASI TTD PESERTA/

No. NAMA BALITA NO KARTU TGL LAHIR KETERANGAN
DPT POLIO BCG CAMPAK ORANG TUA

10

TOTAL - - - - -

Bandar Lampung, dd/mm/yy

Kepala

(.................................)
Merupakan LAPORAN EVIDEN
 LAPORAN BULANAN
(NAMA FKTP)
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
BULAN :
1. JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA TERDAFTAR
JUMLAH KONSULTASI & THERAPY
JUMLAH RUJUKAN
JUMLAH POSYANDU BALITA
JUMLAH POSYANDU LANSIA
JUMLAH IMUNISASI
JUMLAH HOME VISIT
JUMLAH SMS/TELPON
JUMLAH KUNJUNGAN SENAM
JUMLAH KUNJUNGAN EDUKASI
TOTAL KUNJUNGAN PESERTA TERDAFTAR
2. JUMLAH PESERTA TAK TERDAFTAR
JUMLAH KONSULTASI & THERAPY
JUMLAH RUJUKAN
JUMLAH POSYANDU BALITA
JUMLAH POSYANDU LANSIA
JUMLAH IMUNISASI
JUMLAH HOME VISIT
JUMLAH SMS/TELPON
JUMLAH KUNJUNGAN SENAM
JUMLAH KUNJUNGAN EDUKASI
TOTAL KUNJUNGAN PESERTA TAK TERDAFTAR
PETUNJUK CARA PENGISIAN :
JUMLAH KONSULTASI & THERAPY
JUMLAH RUJUKAN
JUMLAH POSYANDU BALITA
JUMLAH POSYANDU LANSIA
JUMLAH IMUNISASI
JUMLAH HOME VISIT
JUMLAH SMS/TELPON
JUMLAH KUNJUNGAN SENAM
JUMLAH KUNJUNGAN EDUKASI
TAHUN :
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: - PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: PESERTA
: - PESERTA
Bandar Lampung, dd/mm/yy
Kepala,
(............................................)
NIP.
: diisi dengan jumlah peserta yang berobat ke seluruh poli di FKTP (kunjungan sakit tanpa kasus rujukan termasuk konseling)
: diisi dengan jumlah rujukan
: sudah jelas
: sudah jelas
: sudah jelas
: sudah jelas
: sudah jelas
: diisi sesuai dengan jumlah peserta di daftar hadir senam yang memiliki kartu BPJS Kesehatan
: diisi sesuai dengan jumlah peserta di daftar hadir edukasi yang memiliki kartu BPJS Kesehatan
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
(NAMA FKTP)
BULAN : ....................... TAHUN : .........

JENIS ALKON
No. NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S KETERANGAN
Pil Suntik IUD/Spiral Implant/Susuk Kondom
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL - - - - - -

Bandar Lampung, dd/mm/yy

Kepala

(..................................)

PETUNJUK CARA PENGISIAN :

Pembuatan laporan bisa diketik dengan komputer
 LAPORAN JUMLAH PESERTA PROGRAM PRB
(NAMA FKTP)
BULAN PELAYANAN : ......................................... TAHUN : ................

MUTASI BULAN INI

JUMLAH PESERTA JUMLAH PESERTA
PROGRAM PRB PROGRAM PRB KETERANGAN DIAGNOSA
NO DIAGNOSA PENYAKIT KRONIS KETERANGAN LAPSE
TERDAFTAR BULAN (+) (-) TERDAFTAR BULAN TAMBAHAN
LALU INI

3 4 5 6 7=4+5-6 8 9
1 Diabetes Melitus
2 Hipertensi
3 Jantung
4 Asma
5 PPOK
6 Epilepsi
7 Skizofren
8 Stroke
9 Sindroma Lupus Eritromatosus
TOTAL - - - -

Bandar Lampung, DD/MM/YY

Kepala

(.............................................)

KETERANGAN CARA PENGISIAN :

Peserta PRB adalah peserta dengan 9 diagnosa tersebut diatas dan pernah dirujuk ke RS dan ditetapkan sebagai peserta PRB oleh dokter spesialis di RS
Peserta PRB akan membawa Surat Rujuk Balik dan berisi resep rujuk balik yang harus diambil setiap bulan di Apotek PRB
FKTP menuliskan resep rujuk balik untuk peserta mengambil obat di Apotek PRB setiap bulannya selama 3 bulan dan di bulan ke 4 peserta dirujuk ke RS untuk monitoring kembali dengan dokter spesialis di RS
Sebelum bulan ke 4 peserta tidak boleh dirujuk ke RS untuk diagnosa PRBnya kecuali untuk keluhan lain

JUMLAH PESERTA PROGRAM PRB TERDAFTAR BULAN LALU : jumlah peserta dengan resep rujuk balik yang terdaftar di bulan sebelumnya (bukan jumlah peserta yg datang ke fktp dengan diagnosa tsb. Diatas)
MUTASI (+) : diisi apabila peserta blm pernah terdaftar di rekap peserta rujuk balik
MUTASI (-) : diisi apabila 3 bulan berturut-turut peserta tidak pernah datang ke fktp membawa resep rujuk balik
KETERANGAN DIAGNOSA TAMBAHAN : diisi untuk peserta PRB yang memiliki lebih dari 1 diagnosa PRB, dituliskan diagnosa lainnya
KETERANGAN LAPSE : diisi dengan keterangan alasan peserta berhenti PRB apabila mengisi di kolom mutasi (-)
Jumlah total peserta terdaftar di bulan ini (kolom 7) HARUS SAMA dengan jumlah rekap peserta PRB

Pembuatan laporan bisa diketik dengan komputer

 REKAPITULASI PESERTA PRB ALAT BANTU
(NAMA FKTP) ABSENSI RESEP RUJUK BALIK KE FKTP
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16 Jul-16 Aug-16 Sep-16 Oct-16 Nov-16 Dec-16
NO NAMA PESERTA NO KARTU BPJS DIAGNOSA PRB OBAT DI RESEP FASKES RUJUKAN APOTEK TEMPAT
KESEHATAN (NAMA RS) MENGAMBIL OBAT
1 Cek Tuti 0000994506603 Hipertensi
2 Sido 0001319089948 Hipertensi
3 Endang Erowati 0000337669918 Hipertensi
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Bandar Lampung, DD/MM/YY

Kepala

(.............................................)

KETERANGAN CARA PENGISIAN :

Jumlah total peserta terdaftar di bulan ini (kolom 7) HARUS SAMA dengan jumlah rekap peserta PRB
Apabila peserta PRB dikelola oleh FKTP masing-masing maka di kolom faskes rujukan (nama RS) ditulis dengan nama faskes
Laporan sebaiknya diketik dengan komputer
Laporan yang dikirimkan cukup diprint kolom A sampai dengan kolom G saja