PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

PUSKESMAS BANJAR
Alamat : Jl Raya Cibiuk No 2 Banjar Kode Pos 42252

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 059/ /VII/2019

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supriyadi
NIP : 19200102 200112 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Banjar
Alamat : Jl Raya Cibiuk No 2 Banjar Pandeglang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Philip Adam Johan K
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Babakan RT.005/009 Pasirawi Banjar Pandeglang

Telah meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 14 Juli 2019 pukul 04.15 WIB. Demikian
surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjar, 14 Juli 2019

Kepala Puskesmas Banjar

Supriyadi