DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN

JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu

Yang Terhormat,
Kepala KUA/Lembaga Agama……………………..
Di………………………..

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas/RS/………………………………..calon pengantin (catin) sebagai berikut :

1. Catin Laki-Laki
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :
2. Catin Perempuan
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi, wawancara
medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :

1. Status kesehatan calon pengantin Laki-laki secara umum : SEHAT/TIDAK SEHAT *

2. Status kesehatan calon pengantin Perempuan secara umum : SEHAT/TIDAK SEHAT *
3. Rekomendasi untuk Catin :
a. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
1) Segera setelah menikah, atau
2) Setelah pasangan calon pengantin berusia minimal 20 tahun, atau
3) Setelah pengobatan/terapi selama……………hari/bulan/tahun *
b. Rekomendasi
Lain…………………………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.

*)coret yang tidak perlu

Bengkulu,
Yang Memberi Keterangan

……………………………......................
NIP.
 DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN
JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu

DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN KIE KESEHATAN REPRODUKSI

CATIN DI KUA KECAMATAN SELEBAR KOTA BENGKULU
TANGGAL 2019
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN KOTA BENGKULU

Tanggal Tanggal
Nama Catin Nama Catin Tanda
No Lahir Catin Lahir Catin Alamat Ket
(Perempuan) (Laki-Laki) Tangan
(Perempuan) (Laki-Laki)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui, Bengkulu, 2019

PLH. Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Pelaksana
Kota Bengkulu

Survival Laut, SKM, M.Si Fitri Andri Lestari, Amd. Keb

NIP. 19701024 199203 1 002 NIP. 19751205 200604 2 030