Data Kelas Bumil

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS BETUNGAN

JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
DAFTAR HADIR KELAS IBU HAMIL

BULAN……………………KELURAHAN BETUNGAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BETUNGAN
No. NAMA BUMIL ALAMAT TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bengkulu, 2023
Pelaksana
(………………………………)
NIP.
DAFTAR TANDA TERIMA SNACK KELAS IBU HAMIL

BULAN……………………KELURAHAN BETUNGAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BETUNGAN
No. NAMA BUMIL ALAMAT NAMA BARANG TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Bengkulu, 2023
Pelaksana
(………………………………)
NIP.
Nomor : 440/359/PKM-BTG/V/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Betungan Kota Bengkulu dengan ini
menerangkan bahwa :
N a ma : Mery Susanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Griya Betungan Asri No 35 Kel. Betungan
Hasil Pemeriksaan,
TB : 155 Cm
BB : 62 Kg
TD : 120/70 Mmhg
Gol darah : A
Suhu : 36,5 ͦC
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Mengikuti Ujian Kompetensi JF Pengawas
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 25 Mei 2023

Dokter yang memeriksa,
dr. Munik Setiasih

NIP. 196902242002122001
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/842/PKM-BTG/VIII/2022
menerangkan bahwa :
N a ma : Nirwan Sori
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Jalur Dua PT. Maju RT. 019 RW. 004 Kel. Sumber Jaya Kec. Kampung
Melayu Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB : 65 Kg
TD : 110/80 Mmhg
Gol darah : -
Suhu : 36,2 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Pekerjaan
Bengkulu, 22 Agustus 2022

dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/841 /PKM-BTG/VIII/2022
menerangkan bahwa :
N a ma : Sukisno
Umur : 27 Tahun
Alamat : Dusun 4 Talang Sebaris, Air Periukan
Hasil Pemeriksaan,
TB : 167 Cm
BB : 64 Kg
TD : 110/80 Mmhg
Gol darah : B
Suhu : 36 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/840 /PKM-BTG/VIII/2022
menerangkan bahwa :
N a ma : Bovi Afero Sugara

Umur : 31 Tahun
Alamat : Rawa Makmur No. 01 RT. 013 Kel. Rawa Makmur Kec. Muara Bangkahulu
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 173 Cm
BB : 86 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : AB
Suhu : 36,5 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/X/2022
menerangkan bahwa :
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : Mmhg
Gol darah :
Suhu : ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk :
Bengkulu, 2022

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/814/PKM-BTG/VI/2022
menerangkan bahwa :
N a ma : Annisa Sri Wahyu Melina

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Air Pino Blok III No. 63 RT. 016/RW. 002
Hasil Pemeriksaan,
TB : 158 Cm
BB : 75 Kg
TD : 110/80 Mmhg
Gol darah : O
Suhu : 36,5 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Perpanjang STR


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ /2023
menerangkan bahwa :
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : Mmhg
Gol darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2023

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ 361 /PKM-BTG/ V /2023
menerangkan bahwa :
N a ma : Sella Sonia Dwi Kharisma
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pematang Kramat RT.06
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : TIDAK BUTA WARNA

dr. Munik Setiahsih

NIP.196902242002122001

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ /2023
menerangkan bahwa :
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bengkulu, 2023
dr. Munik Setiasih

NIP. 196902242002122001

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ /2023
menerangkan bahwa :
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : Mmhg
Gol darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2023

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ /2023
menerangkan bahwa :
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : Mmhg
Gol darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2023
dr. Munik Setiasih

NIP. 196902242002122001

Nomor : 440/ /PKM-BTG/VII /2022
. Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Betungan Kota Bengkulu dengan ini
menerangkan bahwa :
N a ma : DESMIYANTI ,Amd.Kep
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln.Air Paur 3 RT 08 Prumas Betungan
Hasil Pemeriksaan,
TB : 152 Cm
BB : 50 Kg
TD : 110/70 Mmhg
Gol darah : AB
Suhu : 36 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Perpanjang STR
Bengkulu, 14 Juli 2022


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/VII/2022
menerangkan bahwa :
N a ma : DESMIYANTI, Amd.,Kep
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Air Puar 3 RT 08 Prumas Betungan
Hasil Pemeriksaan,
TB : 152 Cm
BB : 50 Kg
TD : 110/70 Mmhg
Gol darah : AB
Suhu : 36 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/202

Nomor : 440/ /PKM-BTG/VIII /2022
menerangkan bahwa :
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : BUTA WARNA
Bengkulu, 2022

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ /2022
menerangkan bahwa :
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bengkulu, 2022

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ 239 /PKM-BTG/ IV/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu
dengan ini menerangkan bahwa :
N a ma : Rizki Refiyanti
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Komplek Citra Arka Kapuas Jln. Kapuas VB Blok A No. 11 RT. 021
RW. 002 Kel. Lingkar Barat Kec. Gading Cempaka Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 155 Cm
BB : 57 Kg
TD : 110/80 Mmhg
Gol darah : B
Suhu : 36 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Melamar Pekerjaan
Bengkulu, 16 April 2022


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/191/PKM-BTG/IV/2022
menerangkan bahwa :
N a ma : FAJAR PUTRA PRATAMA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Cendrawasih No.4 Aspol Kebun Geran Rt.004 Rw.001 Kel.Kebun Geran
Kecamatan Ratu Samban Kota Bengkulu
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Test Akpol


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/IV/2022
menerangkan bahwa :
N a ma : Muhammad Galib Abdillah

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Hibrida 4 Blok D No. 56 Rt. 31 Rw. 07 Kel. Sidomulyo Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 56 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : B
Suhu : 36,3 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Ikut Test Sekolah Kedinasan


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ 192 /PKM-BTG/IV/2022
menerangkan bahwa :
N a ma : MUHAMAD ARIFIN
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Air Pino 2 No. 71 RT 16 Prumnas Betungan Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 63 Kg
TD : 120/70 Mmhg
Gol darah : AB
Suhu : 36,2 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Masuk Kuliah


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

menerangkan bahwa :
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bengkulu, 2022

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ /2022
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : Mmhg
Gol darah :
Suhu : ͦC
HIV :
Bengkulu, 2022

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ / 2022
N a ma : Septin Nurfitri Yusela

Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.Raya Seluma Desa Kayu Arang no.09 Kabupaten Seluma
Hasil Pemeriksaan,
TB : 160 Cm
BB : 55 Kg
TD : 110/70 Mmhg
Gol darah : O
Suhu : 36,5 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Pembuatan STR
Bengkulu, 06 Desember 2022


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/XII/2021
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : Mmhg
Gol darah :
Suhu : ͦC
Pada Tanggal/ Jam : 07 Juli 2021 / 09.00 WIB
Pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid-19 Dengan Hasil : NEGATIVE
Menerangkan bahwa pasien sudah melakukan ISOLASI MANDIRI di rumah. Saat ini pasien
dinyatakan SEHAT. Kepada yang bersangkutan diwajibkan untuk tetap mematuhi protokol kesehatan
berupa menerapkan jaga jarak, penggunaan masker, cuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).

JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan BetunganPatrio
dr. Mohammad Kota Bengkulu
Gondo Sucipto
SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/XII / 2021
N a ma : dr.Mohammad Patrio Gondo Sucipto

Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl Peking 08/101, RT 021 RW 07, Kel Cempaka Permai, Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 171 Cm
BB : 60Kg
TD : 110/70Mmhg
Gol darah : A
Suhu : 36.6 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Pembuatan SIP Dokter

dr. Munik Setiasih

NIP. 196902242002122001

Nomor : 440/1247/PKM-BTG/XII/2021
N a ma : Nadila Isabilah
Umur : 20 tahun
Alamat : Jl. Pesirah Jemair No.32 Rt.03 Rw.01 Desa Sumber Jaya Kel. Candi Jaya
Kec. Dempo Tengah Pagar Alam
Hasil Pemeriksaan,
TB : 156 Cm
BB : 46,8 Kg
TD : 110/70 Mmhg
Gol darah : AB
Suhu : 36,4 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Pembuatan STR


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/990/PKM-BTG/VIII/2021
N a ma : Echi Cahya Chintya

Umur : 13 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Air Maras 2 No.62 Rt.25 Rw.001 Perum Griya Betungan Asri
Kel. Betungan Kec. Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 159 Cm
BB : 45 Kg
TD : 120/70 Mmhg
Gol darah : A
Suhu : 36,4 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Syarat Pengurusan Beasiswa


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/VII / 2021
N a ma : Reynaldi Martin
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Pematang Riding Kec. Semidang Alas Maras Kab. Seluma
Hasil Pemeriksaan,
TB : 164 Cm
BB : 52 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : O
Suhu : 36,2 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Tes CPNS


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Hendro
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Office Support PT. AP Solusi
Alamat : Perumnas Padang Kemiling Permai
Hasil Pemeriksaan,
TB : 168 Cm
BB : 58 Kg
TD : 110/70 Mmhg
Gol darah : B
Suhu : 36,2 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ /
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur : TAHUN
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : Mmhg
Gol darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu,

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ 943 /PKM-BTG/VII/2021
N a ma : Seli Oktalia
Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl. Terminal Regional Gg. Serawai
Hasil Pemeriksaan,
TB : 148 Cm
BB : 38 Kg
TD : 110/80 Mmhg
Gol darah : -
Suhu : 36,2 ͦC

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/VI/2022
N a ma :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : BUTA WARNA PARSIAL
Bengkulu, Juni 2022


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Anton Mediansyah
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. SMU PGRI 1 No. 27 Rt/Rw 003/002, Kel Talang Rimbo Lama Kec. Curup
Tengah, Kab. Rejang Lebong Prov. Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB : 68 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : O
Suhu : 36,2 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Latsar Kementerian Agama RI di BDK Palembang
Bengkulu, 18 Oktober 2021

dr. Puri Rizdiana

SIP. 440/69/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Faisal Eddy Saputra

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Perumahan Betungan Indah Lestari No. 38 Rt. 029 Rw. 001 Kel. Betungan
Kec. Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 168 Cm
BB : 65 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : B
Suhu : 36,4 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Latsar Kementerian Agama RI di BDK Palembang

dr. Puri Rizdiana

SIP. 440/69/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/843/PKM-BTG/VII/2021
N a ma : MUHAMMAD. SALMAN. SAS
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Prumnas Griya Duta Kemiling RT.26 RW.04
\
Hasil Pemeriksaan,
TB : 163 Cm
BB : 51 Kg
TD : 110/70 Mmhg
Gol darah : A
Suhu : 36,3 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : NABILA NADA FIRASTI
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Aru jajar Kel. Pekan Sabtu Kec.Selebar Kota Bengkulu


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : SONI HERWANTO
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Depati Payung Negara Rt.03 Rw.03 Kel.Betungan Kec.Selebar
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB : 68 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah :O
Suhu : 36,2 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Untuk Tes CPNS


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020
SURAT KETE53NGAN DOKTER

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Swasta

Kota Bengkulu


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : DARUSSALAM
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Soekarno Hatta 12
Hasil Pemeriksaan,
TB JL.Depati Payung
: 175Negara Km
Cm16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
BB : 69 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : A/+
Suhu : 36,2 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Untuk CPNS Kemenkumham


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020
SURAT KETE53NGAN DOKTER

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Kota Bengkulu
SetelahJL.Depati
diperiksa kesehatannya ternyata
Payung Negara dalam
Km 16.5 No.keadaan : TIDAK
32 Kelurahan BUTAKota
Betungan WARNA
Bengkulu


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/VI/2021
N a ma : Muhammad Farid Attallah Triandra

Umur : 6,3 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Air Pino 2 No.295 Rt.16 Rw.02 Kel. Betungan Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB JL.Depati Payung
: 110Negara Km
BB : 15 Kg
TD : 110/70 Mmhg
Gol darah :O
Suhu : 36,3 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Masuk Sekolah (SD)
Bengkulu, 29 Juni 2021


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Geovano Rifaldy
Umur : 7 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Rt.21 Rw.02 Kel. Betungan Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 114 Cm
BB : 21 Kg
TD : -UPTD PUSKESMAS
Mmhg BETUNGAN
JL.Depati Payung
Gol darah : - Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Suhu : 36,4 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Masuk Sekolah


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : M. Aliansyah Putra
Umur : 7 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Pir Air Kemuning
Hasil Pemeriksaan,
TB : 116 Cm
BB : 15 Kg
Mmhg BETUNGAN
JL.Depati Payung
Suhu : 36,2 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Hafizudin Sultan Asrofi

Umur : 6,5 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Perum Kemiling Permai Kel. Pekan Sabtu Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 112 Cm
BB : 18 Kg
Mmhg BETUNGAN
JL.Depati Payung
Suhu : 36,3 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Chiko Daiman Berlian

Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Kemiling Asri Pratama Kel. Pekan Sabtu Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 168 Cm
BB : UPTD
52 PUSKESMAS
Kg BETUNGAN
TD JL.Depati Payung Negara Km
: 120/80 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Mmhg
Gol darah : AB
Suhu : 36,3 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Hachila Shabita Rayitakasi

Umur : 6,4 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Air Palik 4 Rt.28 Rw.02
Hasil Pemeriksaan,
TB : 109 Cm
BB : UPTD
16,7 PUSKESMAS
Kg BETUNGAN
TD JL.Depati Payung
: - Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Mmhg
Gol darah : -
Suhu : 36,3 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Fitra Panjairan
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Aru Jajar Griya Duta Kemiling Kel.Pekan Sabtu Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 163 Cm
BB : UPTD
45 PUSKESMAS
Kg BETUNGAN
Mmhg
Gol darah : A
Suhu : 36,3 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Masuk Sekolah (SMK)


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : ENGKY FERNANDO
Umur : 26 Tahun
Alamat : Pengubaian kab. Kaur selatan

UPTD
Setelah diperiksa kesehatannya PUSKESMAS
ternyata dalam keadaanBETUNGAN
: TIDAK BUTA WARNA


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : RAHMAD ARDIANSYAH PRATAMA
Umur : 21 Tahun
Alamat : Betungan Rt.07 Rw.04 Kel. Betungan Kec.Selebar Kota Bengkulu



SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Ninra Aisyi Fakhri
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Bumi ayu Ujung Rt.20 Kel. Bumi Ayu Kec.Selebar Kota Bengkulu
Bengkulu, 2021

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ VI /2021
N a ma : Heriyanti
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sungai Rupat RT 47 RW 07 Kec. Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 156 Cm
BB : 58 Kg
TD : 120/70 Mmhg
Gol darah : A
Suhu : 36,2 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Perjalanan Ke Luar Kota


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Gading Utoro Bambang

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. IR. Rustandi Sugianto No. 100 RT 3 RW 4 Kel. Kandang Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 166 Cm
BB : 50 Kg
TD : 110/70 Mmhg
Gol darah UPTD
: A PUSKESMAS BETUNGAN
Suhu JL.Depati Payung Negara Km
: 36,2 ͦC 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA
Dan dapat dipergunakan untuk : Daftar Kuliah


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Eliyas
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : B
Suhu : 36 ͦC

JL.Depati
Demikianlah SuratPayung Negara
Keterangan Km 16.5
ini dibuat No. sebenarnya
dengan 32 Kelurahan
danBetungan Kota Bengkulu
dapat dipergunakan seperlunya.


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Wahyu Ramadhan
Umur : 20 Tahun
Hasil Pemeriksaan,
TB : 162 Cm
BB : 45 Kg
TD : 110/70 Mmhg
Gol darah : B
Suhu : 36,3 ͦC

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

N a ma : Mahmuddin
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 73 Kg
TD : 120/70 Mmhg
Gol darah : B
Suhu : 36 ͦC

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/313/PKM-BTG/IV/2021
N a ma : FAKHIRAH
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Perum Polda no.30 Blok IV Rt.25 Rw.01 Kel.Betungan Kec Selebar
Kota Bengkulu


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ V /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas

Perawatan Betungan Kota Bengkulu dengan ini menerangkan bahwa :
N a ma : Kevin Ardiansyah
Umur : 7 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Lestari 8 Blok 12 No. 1 Puri Lestari Kel. Kandang Kec. Kampung Melayu
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 115 Cm
BB : 20 Kg
TD : - Mmhg
Gol darah : B
Suhu : 36 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Berpergian ke luar kota


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020


N a ma : Erwin Julianto
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 168 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : B
Suhu : 36,2 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020


N a ma : Muliyah
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 180 Cm
BB : 75 Kg
TD : 110/80 Mmhg
Gol darah : -
Suhu : 36 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/221/PKM-BTG/III/2021
N a ma : FAKHIRAH
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Perum Polda no.30 Blok IV Rt.25 Rw.01 Kel.Betungan Kec Selebar
Kota Bengkulu
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya
Bengkulu, 25 Maret 2021


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ III /2021
Nama : Amelia Serli Yunita

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Aru jajar perum kemiling asri pratama kel.pekan sabtu Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 155 Cm
BB : 40 Kg
TD : 110/70 Mmhg
Gol darah : A
Suhu : 36, 4 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : MELAMAR PEKERJAAN


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ XII /2020
Nama : Saut Manullang

Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Kemiling Permai RT.016 RW.004 Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : O
Suhu : 36,2 ͦC
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT( Tidak Demam, Tidak Batuk
dan Tidak Pilek)
Dan dapat dipergunakan untuk : BERPERGIAN KE LUAR KOTA


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020
Nama : Harna Purba

Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hasil Pemeriksaan,
TB : 150 Cm
BB : 50 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : A
Suhu : 36 ͦC
dan Tidak Pilek)


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nama : Laurensius Samosir

Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Hasil Pemeriksaan,
TB : 175 Cm
BB : 70 Kg
TD : 110/80 Mmhg
Gol darah : O
Suhu : 36,2 ͦC
dan Tidak Pilek)


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020
Nomor : 440 / / PKM-BTG/ XII / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota
Bengkulu dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M. Ferdian Rifananda

Umur : 20 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Lubuk Sahung Kec. Sukaraja Kab. Seluma
Hasil Pemeriksaan,
TB : 162 Cm
BB : 63 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : B
Suhu : 36,2 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nama : Aan Parianto

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Taba Kec. Talo Kecil Kab. Seluma
Hasil Pemeriksaan,
TB : 173 Cm
BB : 65 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : B
Suhu : 36,2 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2021
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
Gol Darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2021

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / 1253 / PKM-BTG/ XI / 2020
Nama : DESY ROSMANURLISA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 39 TAHUN
Pekerjaan : PNS
Alamat : KOMPLEK BANDARA NO. 10 RT.8 PEKAN SABTU KEC. SELEBAR
Hasil Pemeriksaan,
TB : 160 Cm
BB : 60 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah :
Suhu : 36 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : KEPERLUAN MENGIKUTI PELATIHAN
Bengkulu, 28 NOVEMBER 2020


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / 1260 / PKM-BTG/ XI / 2020
Nama : Zaidina Alkazah

Umur : 29 Tahun
Alamat : Jln. Arujajar
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 61 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol Darah : A
Suhu : 36, 4 ͦC
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Dan dapat dipergunakan untuk : Perpanjangan Tim


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020
Nomor : 440 / / PKM-BTG/ XI / 2020
Nama : Wendy Oktiansyah

Umur : 18 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Perumahan Annidya Permata
Hasil Pemeriksaan,
TB : 180 Cm
BB : 70 Kg
TD : 110/80 mmHg
Gol Darah : AB
Suhu : 36 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Melamar Kerja
Bengkulu, 21 November 2020


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 /
/ PKM-BTG/ XI / 2020
Nama : Abdurrahman Al Ayubi

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Jl. Timur Indah 4 No. 4 RT.001 RW.001 Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 65 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol Darah : O
Suhu : 36 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Licence/Rating


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 /
Nama : Mochamad Rivai M

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : PNS Perbantuan
Alamat : Jl. Raya Padang Kemiling Kel. Pekan Sabtu Kec. Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 172 Cm
BB : 62 Kg
TD : 110/80 mmHg
Gol Darah : O
Suhu : 36,5 ͦC
Bengkulu, November 2020


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 /
Nama : Yopi Setiawan

Umur : 36 Tahun
Alamat : Perumahan Sukarami Permai Residence Blok B 02 No. 02 Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 163 Cm
BB : 62 Kg
TD : 110/80 mmHg
Gol Darah : B
Suhu : 36,5 ͦC
SURAT KETERANGAN DOKTE

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ XI / 2020
Nama : Abdul Azis

Umur : 37 Tahun
Alamat : Jl. Setia Negara RT. 015 RW.005 Kel. Kandang Mas, Kec. Kampung Melayu
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 70 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol Darah : UPTD
A PUSKESMAS BETUNGAN
Suhu JL.Depati Payung
: 36NegaraͦCKm 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ XI / 2020
Nama : Afandi
Umur : 36 Tahun
Alamat : Jl. Raya Padang Kemiling Kel. Pekan Sabtu Kec. Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 162 Cm
BB : 66 Kg
TD : 110/80 mmHg
Gol Darah : AB
Suhu : 36,5 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ XI / 2020
Nama : Ririn Shandi Gumay

Umur : 34 Tahun
Alamat : Perumahan Griya Betungan Asri, Kel. Betungan Kec. Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 173 Cm
BB : 68 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : AB
Suhu : 36,2 ͦC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ VII/ 2020
Nama : Ahmad Azazi

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Bumi Ayu 3 Jl. Mutiara No. 45 RT.001 Kel. Bumi Ayu Kec. Selebar Kota
Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 173 Cm
BB : 68 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : O
Suhu : 36,2 ͦC
SetelahJL.Depati
Payung Negara dalam
Km 16.5 No.keadaan : SEHAT
32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / 756 / PKM-BTG/ VII / 2020
Nama : Naufal Afkar Izzaki

Umur : 8 Tahun 10 Bulan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Hibrida 13 No.3 Rt.21 Rw. 06 Kel.Sumur Dewa Selebar Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 128 Cm
BB : 27 Kg
TD : - Mmhg
Gol Darah :O
Suhu : 36 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Mengikuti Perlombaan Karate



SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2021
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB JL.Depati Payung
: Negara
CmKm 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
BB : Kg
TD : mmHg
Gol Darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2021

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan, UPTD PUSKESMAS BETUNGAN
TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
Gol Darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2020

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB JL.Depati Payung
: Negara
BB : Kg
TD : mmHg
Gol Darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2020

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
Gol Darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2020

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB JL.Depati Payung
: Negara
BB : Kg
TD : mmHg
Gol Darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2020

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : UPTDKg
PUSKESMAS BETUNGAN
TD JL.Depati Payung
: Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
mmHg
Gol Darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2020

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ 1213/PKM-BTG/ XI /2020
Nama : Eko Sutresno

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Arahman RT.022 RW.007
Hasil Pemeriksaan,
TB : UPTD
162 PUSKESMAS BETUNGAN
Cm
BB JL.Depati Payung
: 55NegaraKg566+
Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
TD : 110/80 Mmhg
Gol darah : A
Suhu : 36,2 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Berpergian ke Luar Daerah


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : UPTDCm
PUSKESMAS BETUNGAN
BB JL.Depati Payung
: Negara
KgKm 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
TD : mmHg
Gol Darah :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2020

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ XI / 2020
Nama : Eko Yogi Saputra

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : AVSEC
Alamat : Tanjung Mulya RT. 004 RW. 002 Muko-Muko
Hasil Pemeriksaan,
TB : 173 Cm
BB : UPTD
75 KgPUSKESMAS BETUNGAN
TD JL.Depati Payung Negara
: 110/80 Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
mmHg
Gol Darah : O
Suhu : 36,5 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Diklat Recurren Basic AVSEC


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : UPTD PUSKESMAS BETUNGAN
mmHg
JL.Depati Payung
Gol Darah : Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2020

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / 202 / PKM-BTG/ III / 2021
Nama : Tio Gustianto

Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Keban Agung,Kec Air Periukan,Kab Seluma
Hasil Pemeriksaan,
TB : 178 Cm
BB : UPTD
72 Kg PUSKESMAS BETUNGAN
TD JL.Depati Payung Negara
: 120/70 Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
mmHg
Gol : B
Suhu : 36 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Tes Bintara Polri

dr. Munik setiasih

NIP. 19690224 2002122001

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : UPTD
Kg PUSKESMAS BETUNGAN
TD JL.Depati Payung
: Negara
mmHgKm 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Gol :
Suhu : ͦC
Bengkulu, 2020

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2020
Nama : Hendri Adriawan

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jln. Bumi Ayu No. 26 Rt/Rw 024/003, Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 169 Cm
BB : 78 Kg
TD : UPTD PUSKESMAS
120/80 mmHg BETUNGAN
Gol JL.Depati Payung
: A Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Suhu : 36.0 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Kenaikan Rating


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SAKIT CAMPAK
Bengkulu, 2020

SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ XI /2020
Nama : Heriyanti
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sungai Rupat RT 47 RW 07 No. 1 Kel. Pagar Dewa Kec. Selebar
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 156 Cm
BB : 58 Kg
TD : 110/80 Mmhg
Gol darah : UPTD
A PUSKESMAS BETUNGAN
Suhu JL.Depati Payung Negara ͦC
: 36,2 Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
dan Tidak Pilek)


SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/20

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ VII /2020
Nama : Mahmudin
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sungai Rupat RT 47 RW 07 No. 1 Kel. Pagar Dewa Kec. Selebar
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 73 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : B
Suhu : 35,4 ͦC
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT(Tidak Demam,Tidak Batuk)



SIP. 440/67/D.Kes/SIP.U/2020

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ XI /2020
Nama : Iliyas
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Betungan Kec. Selebar
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 162 Cm
BB : 55 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : -
Suhu : 36,4 ͦC
dan Tidak Pilek)

SIP. 440/67/D.Kes/SIP

Nomor : 440/ 259 /PKM-BTG/ VI /2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : Mmhg
Gol darah :
Suhu : ͦC
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT(Tidak Demam,Tidak Batuk)
Bengkulu, Juni 2020

dr. Erla Nurani
SIP. 440/103/D.Kes/SIP.U/2019

Nomor : 440/ 426 /PKM-BTG/VI/2020
Nama : Mohammad Patrio Gondo Sucipto

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Hibrida 15 No. 36 A Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB : 58 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : A
Suhu : 36 ͦC
Dan dapat dipergunakan untuk : Pembuatan SIP

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 440/ 229 /PKM-BTG/V/2020
Nama : Rendi Permana

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Perumnas Betungan Rt. 027 Rw. 001
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 68 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : O
Suhu : 35,5 ͦC
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan :

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 440/ 225/PKM-BTG/ V /2020
Nama : Ni Wayan Avrilia Sekartini

Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Air Petai Kec. Sukaraja Kab. Seluma
Hasil Pemeriksaan,
TB : 155 cm
BB : 47 kg
TD : 110/80 Mmhg
Gol darah : -
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Daftar Sekolah

dr. Munik Setiasih

SIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 440/ 201 /PKM-BTG/ IV /2020
Nama : Jumaidi
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Jaya Makmur Kel.Betungan
Hasil Pemeriksaan,
TB : 158 cm
BB : 58 kg
TD : 110/80 Mmhg
Gol darah :
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan

dr. Munik Setiasih

SIP. 19690224 200212 2 001
Nomor : 440/83/PKM-BTG/II/2020
Nama : M.Nadim Al-Fairoz

Umur : 11 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Air Sebelat No.414 Rt. 02 Perumnas Betungan
Hasil Pemeriksaan,
TB : 150 cm
BB : 54 kg
TD : - Mmhg
Gol darah :O
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Untuk lomba Tewkondo
Bengkulu, 4 Februari 2020

dr. Erla Nurani

SIP. 440/103/D.Kes/SIP.U/2019
Nomor : 440/237/ PKM-BTG/VI/2020
Nama : Liseh Anugrah Indah

Umur : 22 Tahun
Alamat : Perumahan Graha Asri E 20
Hasil Pemeriksaan,
TB : 160 Cm
BB : 48 Kg
TD : 120/80 Mmhg
Gol darah : A
Suhu Tubuh : 35,8 ͦC
Bengkulu,04 Juni 2020

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 440/ /PKM-BTG/III/2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : Mmhg
Gol darah :
Bengkulu, 2020
dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001
Nomor : 440/08/PKM-BTG/I/2020
Nama : TOMI KURNIAWAN

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Komplek Bandara Fatmawati Soekarno Rt.8 Kel.Pekan Sabtu Kec.Selebar
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 167 Cm
BB : 84 Kg
TD : 120/ 80 Mmhg
Gol darah : B
Dan dapat dipergunakan untuk :Persyaratan Perpanjangan Rating
Bengkulu, 08 Januari 2020

dr. Erla Nurani

SIP. 440/103/D.Kes/SIP.U/2019
Nomor : 440/ /PKM-BTG/II/2020
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : Mmhg
Gol darah :
Bengkulu, 2020
dr. Erla Nurani

SIP. 440/103/D.Kes/SIP.U/2019

Nomor : 440/925/PKM-BTG/XII/2019
Nama : IYONZORI
Jenis Kelamin : laki-Laki
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Kecamatan Air Periukan Kabupaten Seluma
Setelah diperiksan ternyata dalam keadaan : TIDAK BUTA WARNA
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Diklat JUNIOR AVSEC

dr. Erla Nurani

SIP. 440/103/D.Kes/SIP.U/2019

Nomor : 440/ /PKM-BTG/ /2020
Yang bertanda
JL.Depatitangan dibawah
Payung Negaraini,
Kmdokter UPTD
16.5 No. PuskesmasBetungan
32 Kelurahan PerawatanKota
Betungan Kota Bengkulu
Bengkulu
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : Mmhg
Gol darah :
Bengkulu, 2020
dr. Erla Nurani

SIP. 440/103/D.Kes/SIP.U/2019

Nomor : 440/ 920 /PKM-BTG/ I /2020
UPTD ini,
Yang bertanda tangan dibawah PUSKESMAS BETUNGAN
dokter UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu
denganJL.Depati Payung
ini menerangkan Negara
bahwa : Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Nama : Randy Kelvin

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Terminal Regional Pekan Sabtu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 168 Cm
BB : 71 Kg
TD : 130/100 Mmhg
Gol darah : A
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Untuk Mengikuti Tes Polisi

dr. Erla Nurani

SIP. 440/103/D.Kes/SIP.U/2019

Nomor : 440/ 908 /PKM-BTG/ XII /2019
Nama : Inne Lestari, S. Tr. Keb

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Hibrida Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 160 Cm
BB : 50 Kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol darah : O
Dan dapat dipergunakan untuk : Membuat STR

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 440/ 909 /PKM-BTG/ XII /2019
Yang bertanda
JL.Depatitangan dibawah
Payung Negaraini,
Kmdokter UPTD
16.5 No. PuskesmasBetungan
32 Kelurahan PerawatanKota
Bengkulu
Nama : Afrina Tri Wahyuni, S. ST

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Hibrida Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 160 Cm
BB : 50 Kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol darah : A
Dan dapat dipergunakan untuk : Membuat STR

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N aJL.Depati
ma Payung Negara
: H. Iwan KmS.Kep,Ns
Sahri, 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
2. NIP : 19770610 200604 1 015
3. Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu
4. Alamat : Jln. Depati Payung Negara Km.16,5 No.32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Perawatan Betungan Kota
Bengkulu pada tanggal 10 sampai dengan 12 Oktober 2019 dan menyatakan bersedia :
1. Tidak Meninggalkan Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu selama survei akreditasi
berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas Perawatan Kota
Bengkulu .
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas Perawatan Kota
Bengkulu

Plt.Kepala Puskesmas Perawatan
Kota Bengkulu
H. Iwan Sahri, S.Kep,Ns

Nip. 19770610 200604 1 015
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Nomor : 440/676/PKM-BTG/VIII /2019
UPTD ini,
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : / mmHg
Gol darah :
Bengkulu, Juli 2019

dr. Herliansyah
SIP.440/42/D.Kes/SIP.U/2018

Nomor : 440/ 566 /PKM-BTG/VII /2019
UPTD ini,
Nama : Qeanu Alvino Ramadhan

Umur : 6,6 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Air Maras II Blok IV Rt. 25 RW. 01 No. 119 Betungan Kota Bengkulu.
Hasil Pemeriksaan,
TB : 114 Cm
BB : 18 Kg
TD : - mmHg
Gol darah : A

dr. Herliansyah

UPTD ini,
Nama : Agustriyanti
Jenis Kelamin : Perempunan
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Betungan RT. 14 Kota Bengkulu.
Hasil Pemeriksaan,
TB : 161,5 Cm
BB : 58 Kg
TD : 110/80 mmHg
Gol darah : -

dr. Herliansyah

UPTD ini,
Nama : Marif Lasta

Umur : 6,6 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Griya Betungan Asri Kota Bengkulu.
Hasil Pemeriksaan,
TB : 117 Cm
BB : 32 Kg
TD : mmHg
Gol darah : A+

dr. Herliansyah

UPTD ini,
Nama : Muhammad Arimuparih Bithoah

Umur : 16 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Prumnas Kemiling Permai RT.17 Kota Bengkulu.
Hasil Pemeriksaan,
TB : 164 Cm
BB : 40 Kg
TD : 80/70 mmHg
Gol darah : A
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA.

dr. Herliansyah

UPTD ini,
Nama : Fajrian Saidi

Umur : 16 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Prumnas Betungan Kota Bengkulu.
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol darah : A

dr. Herliansyah

UPTD ini,
Nama : Adrawan Istanto

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Prumnas Betungan RT. 21 Kota Bengkulu.
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB : 56 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol darah : A

dr. Herliansyah

UPTD ini,
Nama : Adi Dayatullah

Umur : 16 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Betungan Kota Bengkulu.
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol darah : O

dr. Herliansyah

UPTD ini,
Nama : Penda Prasetio

Umur : 23 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Betungan Rt. 26 Kota Bengkulu.
Hasil Pemeriksaan,
TB : 160 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol darah : O
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan.

dr. Herliansyah

Nomor : 440/ 580/PKM-BTG/VII /2019
UPTD ini,
Nama : ANISA ANJANI RHAMADINA

Umur : 15 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 31 Rw. 6 Pagar Dewa
Hasil Pemeriksaan,
TB : 161 Cm
BB : 43 Kg
TD : 100/60 mmHg
Gol darah : O
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT Dan TIDAK BUTA WARNA

dr. Herliansyah
SURAT KETERANG
Nomor : 440/147 /PKM-BTG/VII /2019
UPTD
Yang bertanda tangan dibawah ini PUSKESMAS
: BETUNGAN
Nama : Survival Laut,SKM
NIP : 19701024 199203 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk.1/ III d
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MAWAN
NPM : 1726010087. P
Jurusan /Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu Program Studi
Keperawatan
Judul Pelatihan : “Hubungan Pengetahuan dan Sikap dengan Kesiapsiagaan Petugas Puskesmas
dalam Menghadapi Bencana Gempa Bumi di Puskesmas Betungan Kota
Bengkulu”
Maksud : Telah Melakukan Penelitian Mulai Tanggal 20 Juni 2019 s/d 10 Juli 2019.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Plh.Kepala UPTD Puskesmas,
Perawatan Betungan
SURVIVAL LAUT, SKM

Pangkat/Gol : Penata Tk.1/ III d
Nip: 19701024 199203 1 002
Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2019
Nama :
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
Gol darah :
Bengkulu, 2019
dr. Herliansyah
Nomor : 440 / / PKM-BTG/ VI / 2019
Nama : Elisma Harfiani, Amd. Keb

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kemiling Permai RT.13 Kelurahan Pekan Sabtu Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 157 Cm
BB : 51 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol darah : A
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT Dan TIDAK BUTA WARNA
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan SIK (Surat Izin Kerja)
Bengkulu, Juni 2019

dr. Herliansyah
Nomor : 440 / / PKM-BTG/ VI / 2019
Nama : Lena Astuti Lubis, S.Kep

Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perumnas Kemiling Asri Pratama Blok.I No.25 Kel. Pekan Sabtu
Kec. Selebar Kota Bengkulu
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Seleksi Pendaftaran STMM MMTC

dr. Herliansyah
UPTD PUSKESMAS
SURAT BETUNGAN
KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440 / / PKM-BTG/ IV / 2019
Nama : Rizky Dwi Prayuda

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Padang Kuas.
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 47 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : O
Dan dapat dipergunakan untuk : Melengkapi Berkas UKT Kulia

dr. Herliansyah
SIP.440/42/D.Kes/SIP.u/2018

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2019
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : UPTD PUSKESMAS BETUNGAN
JL.Depati Payung
Pekerjaan : Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Alamat :
Bengkulu, Maret 2019

dr. Herliansyah
SIP.440/100/D.Kes/SIP.U/2018

Nomor : 440 / 20 / PKM-BTG/ I / 2019
Nama : Jumaroyo
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. A.Rahman Kel. Betungan Kec. Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 65 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : O
SetelahJL.Depati
Payung Negara dalam
Km 16.5 No.keadaan : SEHAT
32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Dan dapat dipergunakan untuk : Melengkapi Syarat Administrasi Kerja

dr. Herliansyah
SIP.440/100/D.Kes/SIP.U/2018

Nomor : 440 / 07/ PKM-BTG/ I / 2019
Nama : Joni Firmansyah

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Pegawai BUMN
Alamat : Prum Kmiling Permai
Hasil Pemeriksaan,
TB : 167 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : A
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Membuat Tanda Izin Mengemudi

dr. Herliansyah
SIP.440/100/D.Kes/SIP.U/2018

Nomor : 440 / 08/ PKM-BTG/ I / 2019
Nama : Dwi Mardiansyah

Umur : 30 Tahun
Alamat : Lingkar Barat
Hasil Pemeriksaan,
TB : 177 Cm
BB : 90 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol :

dr. Herliansyah
SIP.440/100/D.Kes/SIP.U/2018
Nomor : 440 / 09/ PKM-BTG/ I / 2019
Nama : Anggit Nurikhsanudin

Umur : 24 Tahun
Alamat : Pagar Dewa
Hasil Pemeriksaan,
TB : 168 Cm
BB : 95 Kg
TD : 130/90 mmHg
Gol : O

dr. Herliansyah
SIP.440/100/D.Kes/SIP.U/2018

Nomor : 440 / 10 / PKM-BTG/ I / 2019
Nama UPTD PUSKESMAS
: Muhammad Reza Fahlevi BETUNGAN
JL.Depati Payung
Jenis Kelamin Negara
: Laki -Laki Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Umur : 14 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Bumi Ayu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 169 Cm
BB : 42 Kg
TD : 90/70 mmHg
Gol : O
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Masuk sekolah SMA

dr. Herliansyah
SIP.440/100/D.Kes/SIP.U/2018

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2019
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
Gol : UPTD PUSKESMAS BETUNGAN
Bengkulu,
dr. Herliansyah
SIP.440/100/D.Kes/SIP.U/2018

Nama : NURJANA W, Amd.Keb

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Halmahera Rt.07 No.15 D Kel. Surabaya Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 152 Cm
BB : 47 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : B
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Pengurusan SIPB

dr. Herliansyah
SIP.

Nama : NURJANA W, Amd.Keb

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Halmahera Rt.07 No.15 D Kel. Surabaya Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 152 Cm
BB : 47 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : B
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Pengurusan SIK

dr. Herliansyah
SIP.

Nama : SUTINAH, Amd.Keb

Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Bumi Ayu IV Rt.06 Kel. Bumi Ayu Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 152 Cm
BB : 75 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : O

dr.Munik Setiasih
NIP.19690224 200212 2 001

Nomor : 440 / 236 / PKM-BTG/ XII / 2018
Nama : IZZA TRIANTO

Jenis Kelamin UPTD
: Laki -LakiPUSKESMAS BETUNGAN
Umur JL.Depati Payung
: 14 Negara
Tahun Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Betungan Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 152 Cm
BB : 55 Kg
TD : - mmHg
Gol : AB
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Mengikuti Lomba Karate

dr.Munik Setiasih
NIP.19690224 200212 2 001

Nomor : 440 / 235 / PKM-BTG/ XII / 2018
Nama : MARDIANAN OLIVIA SAFITRI

Umur : 13 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Betungan Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 142 Cm
BB : 32 Kg
TD : - mmHg
Gol : O
UPTD
: SEHAT
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Mengikuti Lomba Karate

dr.Munik Setiasih
NIP.19690224 200212 2 001

Nomor : 440 /237 / PKM-BTG/ XII / 2018
Nama : LASTRI DEBORA SIMAMORA

Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Betungan Kota bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 155 Cm
BB : 65 Kg
TD : - mmHg
Gol : O
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Mengikuti Lomba KARATE

JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan
dr.Munik SetiasihKota Bengkulu
NIP.19690224 200212 2 001

Nomor : 440 /238/ PKM-BTG/ XII / 2018
Nama : RINA LESTARI

Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Sawa Lebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 147 Cm
BB : 42 Kg
TD : - mmHg
Gol :

dr.Munik Setiasih
NIP.19690224 200212 2 001

Nomor : 440 /239/ PKM-BTG/ XII / 2018
JL.Depati Payung
Yang bertanda Negara
tangan Km 16.5
dibawah ini,No.dokter
32 Kelurahan Betungan Kota
UPTD Puskesmas Bengkulu
Perawatan Betungan Kota
Nama : DENO HENDRA

Jenis Kelamin : :Laki-Laki
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Bumi Ayu Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 55 Kg
TD : - mmHg
Gol :

dr.Munik Setiasih
NIP.19690224 200212 2 001

Nomor : 440 /240/ PKM-BTG/ XII / 2018
Nama : UMAM NUGRAHA

Jenis Kelamin : :Laki-Laki
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Hasil Pemeriksaan,
TB : 163 Cm
BB : 40 Kg
TD : - mmHg
Gol :

dr.Munik Setiasih
NIP.19690224 200212 2 001

Nomor : 440 /241/ PKM-BTG/ XII / 2018
Nama : Ifruri Yanti,Skm

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Prum. Kemiling Permai Rt.18 Rw.06 Kel. Pekan Sabtu. Kec. Selebar
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 155 Cm
BB : 56 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : B
Dan dapat dipergunakan untuk : Melengkapi persyaratan pembuatan STR
JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan
Bengkulu, Kota Bengkulu
10 Desember 2018
dr.Munik Setiasih
NIP.19690224 200212 2 001

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ X/ 2018
Nama : SINTONG KRISTOFEL SIAGIAN

Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Jl. Mangkenang II RT 025 RW 01Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 169 Cm
BB : 70 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : O
Dan dapat dipergunakan untuk : Pra Diksar Mahupala

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 469 / PKM-BTG/ X / 2018
Nama : Wahyu Fitra Pratama

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : JL. Raya Padang Kemiling RT.05 RW.02 Pekan Sabtu Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 173 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : B
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT,TIDAK BUTA WARNA DAN
TIDAK BERTATO
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Mengikuti Tes CPNS Kejaksaan Agung

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 505 / PKM-BTG/ X / 2018
JL.Depati Payung
tangan Km 16.5
Nama : Vanda Kristanti

Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Swasata
Alamat : JL. Air Manjunto III Betungan Asri Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 158 Cm
BB : 59 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol : O
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT & TIDAK BUTA WARNA

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 515 / PKM-BTG/ X / 2018
Nama : Afrizal Yanriki

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Satpam
Alamat : Desa Sakaian Kec. Lubuk Sandi Kab.Seluma
Hasil Pemeriksaan,
TB : 178 Cm
BB : 78 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : A
Dan dapat dipergunakan untuk : Melengkapi Administrasi Satpam- Sigap

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 516 / PKM-BTG/ X / 2018
Nama : Nova Maharani

Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Satpam
Alamat : JL. Raflesia III No. 29 RT.008 RW. 002 Nusa Indah Ratu Agung.
Hasil Pemeriksaan,
TB : 180 Cm
BB : 90 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol : A
Dan dapat dipergunakan untuk : Melengkapi Administrasi Satpam- Sigap.

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017
Nomor : 440 / / PKM-BTG/ X/ 2018
Nama : DEKI FEBRIADI UTAMA

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Perum Kemiling Permai Blok A NO.26 RT.14 RW.004
Kel. Pekan Sabtu Kec. Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 169 Cm
BB : 55 Kg
TD : 120/70 mmHg
Gol : O
Dan dapat dipergunakan untuk : persyaratan mengikuti Tes CPNS

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ X/ 2018
Nama : HENSI SASTRA JANATA

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan UPTD Swasta
: karyawan PUSKESMAS BETUNGAN
AlamatJL.Depati Payung Negara 10
: Jl. Hibrida KmNO.07
16.5 No. 32 Kelurahan
RT.09 RW.006 Betungan Kota Bengkulu
Kel. Sidomulyo Kec. Gading Cempaka Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 175 Cm
BB : 65 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : AB

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ X / 2018
Nama : Eti Suryanti

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. DP Negara Rt.01 No.51 Kel.Betungan Kec.Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 169 Cm
BB : 55 Kg
TD UPTD
: 120/70 PUSKESMAS
mmHg BETUNGAN
: O Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ X / 2018
Nama : Eti Suryanti

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. DP Negara Rt.01 No.51 Kel.Betungan Kec.Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 169 Cm
BB : 55 Kg
TD : 120/70 mmHg
Gol : O

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 448 / PKM-BTG/ V/ 2018
Nama : Pebri Dianto

Jenis Kelamim : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Perum Kemiling Permai RT.21 RW.05 Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/70 mmHg
Gol : AB
Dan dapat dipergunakan untuk : persyaratan menjadi anggota pengawas TPS

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017
Nomor : 440 / 449 / PKM-BTG/ V/ 2018
Nama : Endi Susanto

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Perum Kemiling Permai RT.21 RW.05 Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 163 Cm
BB : 62 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : B

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 420 / PKM-BTG/ IX / 2018
Nama UPTD PUSKESMAS
: MUHAMMAD REZA FIKRI ABETUNGAN
JL.Depati Payung
Jenis Kelamim Negara
: Laki -Laki Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Arrahman Kel. Betungan Kec.Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 172 Cm
BB : 56 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : A
Bengkulu, 12 September 2018

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 399 / PKM-BTG/ V / 2018
Nama : Ahdan Arion

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Betungan RT 34 RW.05
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB : 70 Kg
TD UPTD
: 120/70 PUSKESMAS
mmHg BETUNGAN
: B Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Dan dapat dipergunakan untuk : persyaratan menjadi anggota pengawas PANWASLU Keczmztan

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 400 / PKM-BTG/ V / 2018
Nama : Medyanto
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Kramat Teluk Kec. Betungan
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 63 Kg
TD : 120/70 mmHg
Gol : A

dr.Munik Setiasih
NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 440 / 401 / PKM-BTG/ V / 2018
Nama : Daven Padila

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Prum. Kemiling Permai
Hasil Pemeriksaan,
TB : 168 Cm
BB : 48 Kg
TD : 120/70 mmHg
Gol : O
Dan dapat dipergunakan untuk : persyaratan melamar Pekerjaan

dr.Munik Setiasih
NIP. 19690224 200212 2 001
Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 20
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
Gol :
Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan :
Bengkulu,
....................................................

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2018
Nama :
Jenis Kelamim :
Umur :
Pekerjaan : - UPTD PUSKESMAS BETUNGAN
AlamatJL.Depati Payung
: Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Dan dapat dipergunakan untuk
Bengkulu,
dr. Herliansyah
SIP: 440/85/D.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 461 / PKM-BTG/ X / 2017
Nama : AFRIZAL YANRIKI

Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta ( Satpam )
Alamat : Desa Sakaian Kec. Lubuk Sandi Kab. Seluma
Hasil Pemeriksaan,
TB : 175 Cm
BB : 72 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : A
UPTD
: SEHAT
Dan dapat dipergunakan untuk : Melengkapi Administrasi Satpam

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ / 2018
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
Gol :
Bengkulu,
.................................................
JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan
NIP. Betungan Kota Bengkulu

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ IV / 2018
Nama : Herliansyah
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : JL. Timur Indah Ujung No.46 RT.09 RW.04 Kel. Timur Indah
Kec. Singaran Pati Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 173 Cm
BB : 92 Kg
TD : 130/80 mmHg
Gol : B+
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan membuat SIP

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 440 /
/ PKM-BTG/ / 2018
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan,
TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
Gol :
Bengkulu,
...................................................
NIP.

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ X / 2017
Nama : Penti Yoza, Amd.Keb

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Perum Kemiling Asri Blok A No.12 B RT.11 RW.008 Kel.Pekan Sabtu
UPTD
Kec. PUSKESMAS
Selebar Kota Bengkulu BETUNGAN
Hasil Pemeriksaan,
TB : 156 Cm
BB : 55 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : B
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan membuat SIKB

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001
SURAT PENGANTAR
Nomor : 440 / / PKM-BTG/ IX/ 2017
Kepada Yth. TS : dr.UGD

Di RS : RSUD Kota
Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:

Nama : WAWI
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl.A Khalik Rt.030 Rw.05 Kel.Betungan Kec.Selebar Kota Bengkulu
Keluhan : Pusing, sakit Badan, Mual
Diagnosa : Vertigo
Telah diberikan : - Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
JL.Depati Payung
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih.
Salam sejawat

Nomor : 440 /440 / PKM-BTG/ X / 2017
Nama : Trisandah Putri, A.Md.Farm

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Prumahan Graha Asri Blok.C No.35 Rt.24 Rw.009 Kel.Pekan Sabtu
Kota Bengkulu.
Hasil Pemeriksaan,
TB : 158 Cm
BB : 57 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol : A
Dan dapat dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440/ / PKM-BTG/ VII / 2018
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bengkulu,
dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ X/ 2017
Nama : OKTARMAN MIAS

Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Betungan
Rt. XI No.202 Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 161 Cm
BB : 48 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : B
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan menjadi sopir

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 385 / PKM-BTG/ IX/ 2017
Yang bertanda UPTD PUSKESMAS
tangan dibawah ini, dokter BETUNGAN
UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota
JL.Depati
Bengkulu Payung
dengan ini Negara bahwa
menerangkan Km 16.5
: No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Nama : SEPTI MIKANASARI

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.Hibrida 9A Kel. Sidomulyo Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 155 Cm
BB : 50 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : B
Dan dapat dipergunakan untuk : Mengikuti Test

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 386 / PKM-BTG/ IX/ 2017
Nama : RUSITA
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.Hibrida 8 Kel. Sidomulyo Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB UPTDCmPUSKESMAS
: 145 BETUNGAN
BB JL.Depati Payung
: 40 Negara
KgKm 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
TD : 110/70 mmHg
Gol : O

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017
Nomor : 440 / 384 / PKM-BTG/ IX/ 2017
Nama : POPEN AGUSTINA

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Sukamaju Kel. Padang Serai Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 159 Cm
BB : 47 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol : O
Dokter Betungan
JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan yang memeriksa,
Kota Bengkulu
dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 812 / 373 / PKM-BTG/ IX/ 2017
Nama : ISWANTO
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Komplek Meteorologi (BMKG) Kota Bengkulu
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Diklat Basic Avsec

............................................

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ V / 2018
Nama : UNDAL RHOMADHO

Jenis Kelamim : Perempuan
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. BP II - Bengkulu

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 812 / 191 / PKM-BTG/ VI / 2017
JL.Depati Payung
tangan Km 16.5
Nama : Khairunnisa Siregar

Umur : 14 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jln. Raya Padang Kemiling Kel. Pekan Sabtu Kec. Selebar Kota Bengkulu

dr. Ef Dowintha
NIP. 197907232009031002

Nomor : 812 / 152/ PKM-BTG/ V / 2017
Nama : Aqila Al Qalthan. M

Umur : 8 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Perumdam Kota Bengkulu
TB JL.Depati Payung
: 120Negara Km
BB : 21 Kg
TD : - mmHg
Gol : -
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan mengikuti Lomba Karate

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 812 / 151/ PKM-BTG/ V / 2017
Nama : Lia Agustin

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Padang Tekurung 5 RT. 39 Kota Bengkulu
TB JL.Depati Payung
: 150Negara Km
BB : 55 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : AB
Dan dapat dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Kerja

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 812 / 135 / PKM-BTG/ IV / 2017
Nama : Madalena Yuni Kartika

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Kel. Betungan Kec.Selebar Kota Bengkulu
TB JL.Depati Payung
: 150Negara Km
BB : 43 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : A
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan KKN

dr. Ef Dowintha
NIP. 197907232009031002

Nomor : 812 / 127 / PKM-BTG/ IV / 2017
Nama : Dadormansyah
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat :Kel. Betungan Kec.Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 175 Cm
BB : 63 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol : O
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Lamaran Kerja

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001
URAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / 124 / PKM-BTG/ IV / 2017
Nama : GUSTINI OCTAVIA, S.Pd

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Raya Pd Kemiling Kel. Pekan Sabtu Kec.Selebar Kota Bengkulu
TB JL.Depati Payung
: 160Negara Km
BB : 71 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol : AB
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Mengikuti Diklat Analis

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 812 / 122 / PKM-BTG/ IV / 2017
Nama : RIFANO
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Raya Pd Kemiling No.14 Kel. Pekan Sabtu Kec.Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB UPTD
: 75 PUSKESMAS
Kg BETUNGAN
mmHg
Gol : B
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Mengikuti Diklat Analis

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 812 / 86/ PKM-BTG/ III / 2017
Nama : Siska Putri Maiza

Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Bumi Ayu No.06 - Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 161 Cm
BB UPTD
: 55 PUSKESMAS
Kg BETUNGAN
TD JL.Depati Payung
mmHg
Gol : -
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Tes PPI

dr. Ef Dowintha
NIP. 197907232009031002

Nomor : 812 / 87/ PKM-BTG/ III / 2017
Nama : Sintia Umario Sitta

Umur : 17 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Prumnas Kemiling Permai RT.16 RW 04 - Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 163 Cm
BB UPTD
: 56 PUSKESMAS
Kg BETUNGAN
TD JL.Depati Payung
mmHg
Gol : O

dr. Ef Dowintha
NIP. 197907232009031002

Nomor : 812 / 88/ PKM-BTG/ III / 2017
Nama : Zahroh Humairah

Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perumnas Kemiling Permai - Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 172 Cm
BB UPTD
: 54 PUSKESMAS
Kg BETUNGAN
TD JL.Depati Payung
mmHg
Gol : -

dr. Ef Dowintha
NIP. 197907232009031002
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
5. Nama : H. Iwan Sahri, S.Kep,Ns

6. NIP : 19770610 200604 1 015
7. Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu
8. Alamat : Jln. Depati Payung Negara Km.16,5 No.32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Perawatan Betungan Kota
Bengkulu pada tanggal 10 sampai dengan 12 Oktober 2019 dan menyatakan bersedia :
UPTD PUSKESMAS
3. Tidak Meninggalkan Puskesmas Perawatan BetunganBETUNGAN
Kota Bengkulu selama survei akreditasi
berlangsung.
4. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas Perawatan Kota
Bengkulu .
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas Perawatan Kota
Bengkulu
10 Oktober 2019
Kepala Puskesmas Perawatan

Kota Bengkulu
H. Iwan Sahri, S.Kep,Ns

Nip. 19770610 200604 1 015

Nomor : 812 / 89/ PKM-BTG/ III / 2017
Nama : Mau’izati Khairiyah

Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Timur Indah 5 - Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 161 Cm
BB : 56 Kg
TD : - mmHg
Gol : -

dr. Ef Dowintha
NIP. 197907232009031002

Nomor : 812 / 90/ PKM-BTG/ III / 2017
Nama : Fitriansyah Zikril Hakim

Umur : 11 tahun
Pekerjaan : -
Alamat : JL.Rangkeng Kel. Cempaka Permai Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 135 Cm
BB : 35 Kg
TD : - mmHg
Gol : -
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Perlombaan Taikondo

dr. Ef Dowintha
NIP. 197907232009031002

Nomor : 812 / 79 / PKM-BTG/ III / 2017
Nama : Sipti Anopa

Umur : 36 tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Perum Kemiling Asri RT.22 Kel.Pekan Sabtu Kec.Selebar
Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 147 Cm
BB : 49 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : O
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Sertifikasi

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 812 / 21 / PKM-BTG / I / 2017
Nama : YOSEP DWI PUJIADI

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Airnav KCP Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 175 Cm
BB : 73 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : B
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Perpanjangan Rating

dr. Ef Dowintha
NIP. 197907232009031002

Nomor : 812 / 22 / PKM-BTG / I / 2017
Nama : HENDRI ADRIAWAN

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : PNS
Hasil Pemeriksaan,
TB : 168 Cm
BB : 75 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol : A

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 812 / 23 / PKM-BTG / I / 2017
Nama : SYAHRUL HIDAYAT

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : PNS
Hasil Pemeriksaan,
TB : 171 Cm
BB : 80 Kg
TD : 120/70 mmHg
Gol : AB

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001

Nomor : 812 / 24 / PKM-BTG / I / 2017
Nama : AAN PRIHANTANA

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : PNS
Hasil Pemeriksaan,
TB : 171 Cm
BB : 80 Kg
TD : 120/70 mmHg
Gol : AB

dr. Munik Setiasih

NIP. 19690224 200212 2 001
UPTD PUSKESMAS
BIODATA BETUNGAN
ATASAN LANGSUNG
Nama : Survival Laut, SKM, M.Si
NIP : 19701024 199203 1 002
Pangkat : Penata / III.c
TMT Pangkat : 22 Oktober 2014
Jabatan : Plh. Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu

Plh. Kepala UPTD Puskesmas Perawatan
Survival Laut, SKM, M.Si

NIP. 19701024 199203 1 002
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 440 / 266 / PKM-BTG/ XI/ 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter IGD Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu
Menerangkan bahwa :
Nama : Bahaidir
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Babatan Rt.04 Rw.02 Kec. Sukaraja Kab.Seluma
Pada :
Hari / Tanggal : Minggu / 29 oktober 2017
Pukul : 11.40 Wib
Tempat : UPTD Puskesmas Perawatan Betungan
Penyebab kematian didiagnosa : CARDIAC ARREST
Demikianlah Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

dr. Puskesmas,
dr.Munik Setiasih
NIP. 19690222 200212 2 001

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ III / 2018
Nama : Elka Neli, SST

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Betungan RT.03 RW.03 No.49 Kel.Betungan Kec.Selebar Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 153 Cm
BB : 66 Kg
TD : 110/70 mmHg
Gol :O
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan perpanjang Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB) dan
Surat Izin Kerja Bidab (SIKB)

dr. Herliansyah
SIP: 440/85/D.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 450 / PKM-BTG/ V/ 2018
Nama : Muhammad Albet

Jenis Kelamim : Laki - Laki
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Honorer UPBU FATMAWATI
Alamat : Jl. Bumi Ayu 8 Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 172 Cm
BB : 90 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : A
Dan dapat dipergunakan untuk : DIKLAT BASIC AVSEC

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 451 / PKM-BTG/ V/ 2018
Yang bertanda UPTD PUSKESMAS
tangan dibawah ini, dokter BETUNGAN
UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota
JL.Depati
Bengkulu Payung
dengan ini Negara bahwa
menerangkan Km 16.5
: No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Nama : Pebri Ramadan

Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl. Air Sebakul Perum Polda 2
Hasil Pemeriksaan,
TB : 178 Cm
BB : 100 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : A
Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Pengawas TPS

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 452 / PKM-BTG/ V/ 2018
Nama : Siti Umniyyah Nabila

Jenis Kelamim : Perempuan
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Siswi
Alamat : Prum Kemiling Permai No. 385 RT 18 RW 06 Kel. Pekan Sabtu Kota
Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 158 Cm
BB : 45 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : A
Dan dapat dipergunakan untuk : Mengikuti Forum Pelajar Indonesia

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 453 / PKM-BTG/ V/ 2018
Nama : Fredo Falentino

Umur : 22 Tahun
Alamat : Prum Betungan RT 12 Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB : 65 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : AB
Dan dapat dipergunakan untuk : Untuk Syarat Lamaran Pekerjaan


dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 461 / PKM-BTG/ VI/ 2018
Nama : Dwi Tias Anugrah

Umur : 18 Tahun
Hasil Pemeriksaan,
TB : 165 Cm
BB : 72 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : A
Dan dapat dipergunakan untuk : Untuk Syarat Melanjutkan Sekolah

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / 462 / PKM-BTG/ VI/ 2018
Nama : Ripe
al Ardyansa
Umur : 22 Tahun
Alamat : Jl. Raya Padang Kemiling RT/RW 02/01 Kota Bengkulu
Hasil Pemeriksaan,
TB : 170 Cm
BB : 55 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol : A
Dan dapat dipergunakan untuk : Untuk Syarat Lamaran Pekerjaan

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440 / / PKM-BTG/ V/ 2019
Nama : FANSEN
Umur : 20 Tahun
Alamat : Prumnas Bumi Ayu Residen Kota Bengkulu
Bahwa yang bersangkutan pernah berobat di UPTD Puskesmas Perawatan Betungan dengan sakit Tipes,
ISPA.
Bengkulu, Mei 2019

dr.Herliansyah
SIP: 440/85/d.Kes/SIP.U/2017

Nomor : 440/ / PKM-BTG / IV/2019 Kepada Yth,
Lampiran :- Bapak SESDA Kota Bengkulu
Perihal : Permohonan Pengangkatan di-
Tenaga Honorer Bengkulu
Dengan hormat.
Sehubungan dengan dibutuhkanya tenaga Honorer di Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu .
maka dengan ini kami mengajukan nama honorer yang kami butuhkan sebagai berikut :
NO NAMA PETUGAS
1. Anggi Ratna Sari, Amd.AK UPTD PUSKESMAS BETUNGAN
Laboraturium
2. JL.Depati
Afrina Payung
Tri Wahyuni, S.ST Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Bidan
3. Herminda Permata Sari, AMd.Keb Bidan
4. Penti Yoza, Amd.Keb Bidan
Dengan alasan :
1. honorer tersebut sudah lama bekerja di UPTD Puskesmas Perawatan Betungan
Kota Bengkulu
2. Tenaga tersebut sangat dibutuhkan karena Puskesmas Betungan merupakan Perawatan yang melayani 24
jam
Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
Plh. Kepala UPTD Puskesmas

Perawatan Betungan Kota Bengkulu

NIP. 19701024 199203 1 002
SURAT TUGAS
Nomor : 440/ /PKM-BTG/ IV /2019
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala UPTD Puskesmas Perawatan Betungan :
Nama : Survival Laut, SKM, M.Si
Nip : 19701024 199203 1 002
Pangkat/Gol : Penata TK.I / IIId
Jabatan : Plh.Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu
Menugaskan Kepada :
No Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan
1 Donal Setiawan, SKM

Penata Muda TK.I / III.b Staf Puskesmas Perawatan Betungan
NIP. 19870616 201101 1 002
Maksud Perjalanan : untuk mengikuti pertemuan SDMK

Hari/ Tanggal : Kamis, 11 April 2019
Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Rumah Makan Ayam Bekakak Kota Bengkulu
Demikianlah surat tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
DIKELUARKAN DI : BENGKULU
PADA TANGGAL: 11 April 2019
Plh. Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Betungan
Kota Bengkulu

NIP. 19701024 199203 1 002
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-BTG/ IV /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Kota Bengkulu :
1. N a m a : Survival Laut, SKM, M.Si

2. N i p : 19701024 199203 1 002
3. Pangkat/Gol : Penata TK.I / IIId
4. Jabatan : Plh.Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu
Dengan ini menugaskan bahwa :
1. N a m a : Ns. Pesi Nomelesa, S.Kep :-

2. Pangkat/Gol :-
3. Jabatan : Honorer / Staf Pustu Pekan Sabtu UPTD Puskesmas Perawatan Betungan
Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sejak tanggal 01 April 2019
Demikianlah Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini di buat dengan sesungguhnya untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI : BENGKULU
PADA TANGGAL: April 2019
Plh. Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Betungan
Kota Bengkulu
JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32NIP.
Kelurahan Betungan
19701024 199203 Kota
1 002Bengkulu
No : / / PKM-BTG/ /2019 No : / / PKM-BTG/ /2019

Retribusi Pelayanan Kesehatan Retribusi Pelayanan Kesehatan
Jenis Pelayanan Biaya Jenis Pelayanan Biaya
a. ........................................... Rp. ................ a. ........................................... Rp. ................
b. ........................................... Rp. ................ b. ........................................... Rp. ................
c. ........................................... Rp. ................ c. ........................................... Rp. ................
Jumlah ................ Jumlah ................
Bengkulu, .......................... Bengkulu, ..........................

Petugas Kasir Petugas Kasir
DINAS KESEHATAN
(............................................)
KOTA BENGKULU
(............................................)
a. ........................................... Rp. ................ a. ........................................... Rp. ................
b. ........................................... Rp. ................ b. ........................................... Rp. ................
c. ........................................... Rp. ................ c. ........................................... Rp. ................
Jumlah ................ Jumlah ................

(............................................) (............................................)

a. ........................................... Rp. ................ a. ........................................... Rp. ................
b. ........................................... Rp. ................ b. ........................................... Rp. ................
c. ........................................... Rp. ................ c. ........................................... Rp. ................
Jumlah ................ Jumlah ................

(............................................) (............................................)
REKOMENDASI
Nomor: 440/ / PKM-BTG/ VII /2018
Tentang
Persyaratan Mengurus Kartu BPJS Kesehatan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini atas nama kepala UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota
Bengkulu :
Nama : Survival Laut,SKM,M.Si

Nip : 197010241992031002
Pangkat/Gol :Penata TK.I - III/d
Jabatan : Plh.Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Betungan
Berdasarkan Surat Keterangan Tidak mampu dari Kelurahan Betungan Nomor:400/341/07/1003/Pemb/2019
Maka dengan ini kami memberi rekomendasi kepada :
1. Nama : Imam Mahtodi

Tempat /Tgl Lahir : Lampung Tengah /26-09-1978
NIK : 1771012609780001
Alamat : Jl. Soeprapto Dalam No.18 Rt.37 Rw.04 Kel.Betungan Kec.Selebar Kota
Bengkulu
2. Nama JL.Depati Payung Negara
: Fajril Huda Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
Tempat /Tgl Lahir : Bengkulu /07-09-2013
NIK : 1771010709130001
Alamat : Jl. Soeprapto Dalam No.18 Rt.37 Rw.04 Kel.Betungan Kec.Selebar Kota
Karena pada prinsipnya Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu menyetujui yang
bersangkutan untuk membuat kartu BPJS Kesehatan.
Demikianlah rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Dikeluarkan : Bengkulu
PadaTanggal : 02 Juli 2019
Plh.Ka.UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Kota Bengkulu,
Survival Laut,SKM,M.Si
Nip. 1970102419992031002
BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI
Lokasi :
Waktu Pelaksanaan :
Hasil Sosialisasi
No Nama Tanda Tangan
Paham Ragu Tidak Paham
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU 24
25 UPTD PUSKESMAS BETUNGAN 25
26 JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu
26
27 27
28 28
29 29
30 30
Dikeluarkan : Bengkulu
PadaTanggal : 2019
Plh.Ka.UPTD Puskesmas Perawatan Betungan
Kota Bengkulu
Survival Laut,SKM,M.Si
Nip. 1970102419992031002
BIODATA
1. Nama : IWAN SAHRI
2. NIP : 19770610 200604 1 015
3. Tempat / TanggalLahir : Kembang Seri/ 10 Juni 1977
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Agama : Islam
6. Jenis Kepegawaian : Pegawai Daerah
7. Alamat Rumah : Jl. RE. Martadinata VI RT 53.RW.08 Kelurahan Pagar Dewa

Kecamatan Selebar Kota Bengkulu.
8.Pangkat Terakhir : Penata, III/c
9.JabatanTerakhir : Plt Kepala Puskesmas Perawatan Betungan

10.Instansi Tempat Kerja : Puskesmas Betungan
JL.Depati Payung Negara
11.Unit Kerja Km
: Dinas 16.5 No.Kota
kesehatan 32 Kelurahan
Bengkulu Betungan Kota Bengkulu
12.Nomor HP : 0813 7381 6677
13.Email : iwansahrisabri@yahoo.co.id
Yang Membuat
( IWAN SAHRI )
Nomor: 440/ / PKM-BTG/ VI /2021

Lamp : -
Prihal : Permohonan Perubahan Speciment Bendahara
Kepala
Yth. Pimpinan Bank BSI
Di-
Tempat
Hengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan pergantian Speciment tanda tangan Bendahara yang sebelumnya dijabat
oleh :
Nama : Ns. Sinarti Juni Astuti, S. Kep

NIP : 19840618 200903 2 005
Jabatan : Bendahara
Alamat : Desa Padang Pelawi
Dan sekarang dijabat oleh :
Nama : Rahmawan, S.Kep. Ners

NIP : 19790404 200604 1 026
Jabatan : Bendahara
Alamat : Prum Betungan Indah Lestari Rt. 29 Rw. 01 Kel. Betungan Kec. Selebar
Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendahara, Yth. Kepala Puskesmas Perawatan Betungan
Kota Bengkulu
Ns. Sinarti Juni Astuti, S. Kep H. Iwan Sahri, S.Kep. Ners

NIP. 19840618 200903 2 005 NIP. 19770610 200604 1 015
Nomor : 800/ /PKM-BTG/ VII /2021 Bengkulu, 14 Juli 2021

Lampiran :
Perihal : Undangan Sosialisasi Tentang Tracer Covid-19
Kepada Yth,
Bapak Babinsa Kota Bengkulu
di –
Bengkulu
Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Tracer Covid-19, maka kami mengharapkan kehadiran
Bapak/Ibu sebagai pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 15 Juli 2021
Waktu : 09.30 s.d Selesai
Tempat : Ruang Rapat PKM Perawatan Betungan
Acara : Sosialisasi Tracer Covid-19
Demikian kami sampaikan, mengingat pentingnya acara tersebut, kehadiran Bapak/Ibu sangat kami
harapkan, dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Betungan

Kota Bengkulu
H. Iwan Sahri, S.Kep,Ners
NIP. 19770610 200604 1 015
TANDA TERIMA
Hari ………………………………………, 2021 dari UPTD Puskesmas Perawatan Betungan telah

menyerahkan uang infaq/sedekah sebesar Rp. ……………………
Mengetahuai, Bengkulu, ………………….2021

Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Betungan Yang Menyerahkan
Suzanto Victory, SKM Yuni Hartati, SKM
NIP. 19770714199702 1 001
JL.Depati Nip. 19660605
Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan 198703
Betungan 2 007
Kota Bengkulu
Yang Menerima
………………………………….

Data Kelas Bumil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Kelas Bumil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD PUSKESMAS BETUNGAN

DAFTAR HADIR KELAS IBU HAMIL

No. NAMA BUMIL ALAMAT TANDA TANGAN

DAFTAR TANDA TERIMA SNACK KELAS IBU HAMIL

No. NAMA BUMIL ALAMAT NAMA BARANG TANDA TANGAN

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT

Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Mengikuti Ujian Kompetensi JF Pengawas

Bengkulu, 25 Mei 2023

dr. Munik Setiasih

SURAT KETERANGAN DOKTER

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT

Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Pekerjaan

Bengkulu, 22 Agustus 2022

dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SURAT KETERANGAN DOKTER

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT

Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Pekerjaan

Bengkulu, 22 Agustus 2022

dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SURAT KETERANGAN DOKTER

N a ma : Bovi Afero Sugara

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT

Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Pekerjaan

Bengkulu, 22 Agustus 2022

dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SURAT KETERANGAN DOKTER

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT

Dan dapat dipergunakan untuk :

dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SURAT KETERANGAN DOKTER

N a ma : Annisa Sri Wahyu Melina

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT

Dan dapat dipergunakan untuk : Perpanjang STR

Bengkulu, 03 Agustus 2022

dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SURAT KETERANGAN DOKTER

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT

Dan dapat dipergunakan untuk :

dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SURAT KETERANGAN DOKTER

N a ma : Sella Sonia Dwi Kharisma

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Pematang Kramat RT.06

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : TIDAK BUTA WARNA

Bengkulu, 27 Mei 2023

dr. Munik Setiahsih

SURAT KETERANGAN DOKTER

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : TIDAK BUTA WARNA

dr. Munik Setiasih

SURAT KETERANGAN DOKTER

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT

Dan dapat dipergunakan untuk :

dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto

SURAT KETERANGAN DOKTER

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT

Dan dapat dipergunakan untuk :

dr. Munik Setiasih

SURAT KETERANGAN DOKTER

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan : SEHAT

Dan dapat dipergunakan untuk : Persyaratan Perpanjang STR

Bengkulu, 14 Juli 2022

dr. Mohammad Patrio Gondo Sucipto