PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MATITI
Jl. Raya Pakkat Desa Matiti Kecamatan Doloksanggul
E-mail : puskesmas_matiti@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/ /UPTD-K06A /VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Matiti Kecamatan

Doloksanggul menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : BENAJA SIREGAR
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : BELUM/ TIDAK BEKERJA
Alamat : LUMBAN SIREGAR DESA RIARIA KEC. POLLUNG KAB.
HUMBANG HASUNDUTAN

Menurut pemeriksaan kami, nama tersebut diatas berada dalam

keadaan SEHAT tidak dijumpai tanda-tanda infeksi saluran nafas bagian atas
(tanpa pemeriksaan rapid test COVID)

BB : 65 kg
TB : 165 cm
TD : 110/70 mmHg
Temperatur : 36.5 ⁰C

Surat Keterangan diperlukan untuk MELAMAR MENJADI ASN DI WILAYAH

KABUPATEN TOBA.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Matiti, 16 Juni 2021

Dokter Puskesmas Matiti
Kecamatan Doloksanggul

( dr. Santi Elvina Waty Tampubolon)

 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MATITI
Jl. Raya Pakkat Desa Matiti Kecamatan Doloksanggul
E-mail : puskesmas_matiti@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/ /UPTD-K06A /VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Matiti Kecamatan

Doloksanggul menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : BENAJA SIREGAR
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : BELUM/ TIDAK BEKERJA
Alamat : LUMBAN SIREGAR DESA RIARIA KEC. POLLUNG KAB.
HUMBANG HASUNDUTAN

Menurut pemeriksaan kami, nama tersebut diatas berada dalam

keadaan SEHAT.

BB : 65 kg
TB : 165 cm
TD : 110/70 mmHg
Temperatur : 36.5 ⁰C

Surat Keterangan diperlukan untuk MELAMAR MENJADI ASN DI WILAYAH

KABUPATEN TOBA.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Matiti, 16 Juni 2021

Dokter Puskesmas Matiti
Kecamatan Doloksanggul

( dr. Santi Elvina Waty Tampubolon)