PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAESALA
Jl. Pemuda no. 17 Desa waesala, Kec. Huamual Belakang
Email:pkmwaesala03@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/127/PKM-WSL/SKBS/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Saniaty Tuankotta
NIP : 19860303 201903 2 008
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa :
Nama : Ayageng Lisaholit
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Waesala, Kec. Huamual Belakang, Kec. SBB
Hasil Pemeriksaan :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/mnt
- Suhu : 36,4 0C
- Pernapasan : 20 x/mnt
- TB : 171 cm
- BB : 65 kg
- Visus : ODS : 6/6

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan

SEHAT dan tidak mengalami Buta Warna.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Waesala, 23 April 2021
Dokter Puskesmas

dr. Saniaty Tuankotta

NIP. 19860303 201903 2 008