PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
Jalan. Pulau Mentawai No. 24 Kel.Kayamanya Kec.Poso Kota
Email : pkmkayamanya@gmail.com

RINCIAN BIAYA JASA PELAYANAN KESEHATAN

JEMAAH HAJI KABUPATEN POSO
TAHUN 2018

1. LABORATORIUM
- Darah Rutin : Rp.50.000,-
- GDS : Rp.30.000,-
- Cholesterol : Rp.40.000,-
- Urine : Rp.40.000,-
- HbsAg : Rp.55.000,-
- Hcg : Rp.15.000,-
- Analis : Rp.10.000,-
Jumlah : Rp.240.000,-

2. JASA MEDIK
- Konsul / Jasa Dokter : Rp.15.000,-
- Perawat 2 orang : Rp.15.000,-
- Kartu : Rp.5000,-
- Adm / ATK / Isi Buku : Rp.10.000,-
Jumlah : Rp.45.000,-

Poso, 25 Januari 2018

Kepal Puskesmas Kayamanya
Kec.Poso Kota

Rudy Soetiman, SKM

NIP.19700725 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
Jalan. Pulau Mentawai No. 24 Kel.Kayamanya Kec.Poso Kota
Email : pkmkayamanya@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440.43/ PKM - KYM / V / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Perawat Puskesmas Kayamanya Kecamatan

Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Ester

TTL : Tampemadoro,18 Agustus 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jln. Tabatoki, Kel. Kawua
Kebangsaan : Indonesia
TB / BB : 153 cm / 66,2 Kg
Tekanan Darah : 120 / 80 Mmhg, Hb, 12,2 gr%
Golongan Darah : “ AB “
Buta Warna : Normal

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan memang benar berbadan

SEHAT dan memenuhi syarat untuk Kelengkapan Berkas Seleksi Calon Kepala sekolah .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Poso, 15 Agustus 2018

Perawat yang memeriksa
Kec.Poso Kota

dr..Hasrida
Nip. 19810303 200903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
Jalan. Pulau Mentawai No. 24 Kel.Kayamanya Kec.Poso Kota
Email : pkmkayamanya@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440.08/ PKM - KYM / V / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum Puskesmas Kayamanya

Kecamatan Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Moh.Rezky Reynaldi

TTL : Poso,17 Mei 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.p.Batam no 43.Moengko
Kebangsaan : Indonesia
TB/BB : 159 cm / 59 Kg
Tekanan Darah / HB : 120/60 mmHg, Hb 13,2 gr%
Golongan Darah : -
Buta Warna : Normal

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan memang benar berbadan

SEHAT dan memenuhi syarat untuk Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Poso, 03 Meil 2018

Dokter yang memeriksa
Kec.Poso Kota

dr. Melissa
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA KEC. POSO KOTA
Jalan. Kep. Mentawai No. 24 Telp. 22756 Poso. 94617

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440.39 / PKM - KYM / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum Puskesmas Kayamanya Kecamatan
Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL KARIM BUA

TTL : Poso, 12 Juni 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln.P.Sumatera Kelurahan Kayamanya Sentral
Kebangsaan : Indonesia
TB / BB : 165cm / 55 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg, HB : 12 gr %
Golongan Darah : “ A+ “
Buta Warna : Normal

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan memang benar berbadan

SEHAT dan memenuhi syarat untuk Pengurusan Pensiunan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Poso, 05 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa

dr. Meiliana A. Uirianto

 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA KEC. POSO KOTA
Jalan. Kep. Mentawai No. 24 Telp. 22756 Poso. 94617

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440.52/ PKM - KYM / IV/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum Puskesmas Kayamanya Kecamatan
Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dra. Flona Labatjo

TTL : Palu , 28 Maret 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Lanto Jaya
Kebangsaan : Indonesia
TB / BB : 148 cm / 70 kg
Tekanan Darah : 120/ 80 mm Hg , HB : 11 gr %
Golongan Darah : “A“
Buta Warna : Normal

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan memang benar berbadan

SEHAT dan memenuhi syarat untuk Kelengkapan Berkas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Poso, 25 Februari 2018

Dokter yang memeriksa
Kec. Poso Kota

dr.Hasridah
NIP. 19761111 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYAMANYA KEC. POSO KOTA
Jalan. Kep. Mentawai No. 24 Telp. 22756 Poso. 94617

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440.08 / PKM - KYM /I/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Kayamanya Kecamatan Poso
Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tn.
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kel.Gebangrejo Timur (Warga Binaan LP)
Kebangsaan : Indonesia
TB / BB : 165 cm / 65 kg
Tekanan Darah : 120/70 mm Hg
Golongan Darah : “ “
Buta Warna : Normal

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan memang benar Menderita

Penyakit Schizofrenia + Paranoid dan Perlu Perawatan Lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Poso, 21 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Kayamanya

drg Piping Halal Alifah ,M.Kes

NIP 196701241993032005
 PEMERINTAH KABUPATENPOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYAMANYA KEC. POSO KOTA
Jalan. Kep. Mentawai No. 24 Telp. 22756 Poso. 94617

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440. 82 / PKM - KYM / V / 2016

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Umum Puskesmas Kayamanya Kecamatan

Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUTRISNO MOKODOMPIT

TTL : Kotamobagu, 27 April 1957
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. P. Sumatera Kelurahan Gebang Rejo
Kebangsaan : Indonesia
TB / BB : 110 cm / 49 kg
Tekanan Darah : 110/100 mm Hg , HB : 11 gr %
Golongan Darah : “ AB “
Buta Warna : Normal

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan memang benar mengalami cacat
fisik pada bagian tangan dan kaki sehingga yang bersangkutan tidak dapat bekerja seperti
pada umumnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Poso, 04 Oktober 2016

Dokter yang memeriksa

dr.Hj. Nur Alam

NIP.19871210 201412 2 001`
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYAMANYA KEC. POSO KOTA
Jalan. Kep. Mentawai No. 24 Telp. 22756 Poso. 94617

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440. / PKM - KYM / VIII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum Puskesmas Puskesmas Kayamanya
Kecamatan Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Drs.Sahrir
TTL : Mojopahit, 31 Desember 1967
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. P. Nias Kelurahan Kayamanya
Kebangsaan : Indonesia
TB / BB : 165 cm / 67 kg
Tekanan Darah : 120/70 mm Hg , HB : 13 gr %
Golongan Darah :“ B “

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan memang benar berbadan

SEHAT dan memenuhi syarat untuk Menunaikan Ibadah Haji.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Poso, 03 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Kayamanya

dr.Fitri Annur Chikmah

NRPTT.19.1.0055908
 PPPEMERINTAHKABUPANAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA KEC. POSO KOTA
Jalan. Kep. Mentawai No. 24 Telp. 22756 Poso. 94617

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440. 17 / PKM - KYM / IX / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum Puskesmas Kayamanya Kecamatan
Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ZULFIKAR

TTL : Poso, 19 Pebruari 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. P. Timor Kel. Gebangrejo
Kebangsaan : Indonesia
TB / BB : 164 Cm / 83 Kg
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg , HB : 11 gr %
Golongan Darah :“ O “

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan memang benar berbadan

SEHAT dan memenuhi syarat untuk Persyaratan Kontrak Kerja.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Poso, 08 September 2009

Dokter Yang Memeriksa
dr. Selvi
Oktaviana Purba
NIP. 19791029 200903 2 002

Poso, 23 April 2015

Disahkan Sesuai Dengan Aslinya
Mengetahui,
An.Kepala Puskesmas Kayamanya
Kec. Poso Kota

Hasni Dg.Manaba,SKM
NIP. 19740814 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYAMANYA KEC. POSO KOTA
Jalan. Kep. Mentawai No. 24 Telp. 22756 Poso. 94617

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440. 20 / PKM - KYM / VI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Umum Puskesmas Kayamanya Kecamatan
Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUNARDI
TTL : Bone, 03 Maret 1979
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. P.Batam Kel. Moengko
Kebangsaan : Indonesia
TB / BB : 165 Cm / 54 Kg
Tekanan Darah : 140 / 80 mmHg , HB : 11 gr %
Golongan Darah :“ O “
Buta Warna : Normal

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan memang benar berbadan SEHAT
dan memenuhi syarat untuk Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Poso, 30 Juli 2015

Yang Memeriksa

dr. Fitri Annur Chikmah

NRPTT.19.1.0055908
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM KONDISI HAMIL

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Darmia Ismail, S.Farm. Apt

NIP : 19791202 200604 2 018
Pangkat Golongan : Penata Muda Tkt I, III/b
Jabatan : Staf Dinas Kesehatan Kab. Poso
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Poso

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaa dokter ,saya tidak dalam
kondidi Hamil dan bersedia menjaga kondisi tersebut sampai saya melaksanakan
Tugas sebagai PPHI.

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut di atas, maka saya bersedia;
1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia.
2. Dibatalkan keberangkatannya atau di pulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum
tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Mengetaui Yang membuat pernyataan

Dokter Pemeriksa

Dr. Selvi Oktaviana Purba Darmia Ismail, S.Farm.Apt

Nip.19791029 200903 2 002 Nip.19791202 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYAMANYA KEC. POSO KOTA
Jalan. Kep. Mentawai No. 24 Telp. 22756 Poso. 94617

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440. 30 / PKM - KYM / V / 2010

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Umum Puskesmas Kayamanya Kecamatan

Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tn. TAJENG TIKE

TTL : Poso, 01 Mei 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lrg Jayani Kel. Gebangrejo
Kebangsaan : Indonesia
TB / BB : 180 cm / 67 kg
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg , HB : 12 gr %
Golongan Darah :“ B “

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Poso, 25 Mei 2010

an. Dokter Yang Memeriksa

Ritha Hunta,A.Md.Kep
NIP. 19760915 198811 2 001
 PEMERINTAHKABUPATENPOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYAMANYA KEC. POSO KOTA
Jalan. Kep. Mentawai No. 24 Telp. 22756 Poso. 94617

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440.43/ PKM - KYM / IV / 2015

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter umum Puskesmas Kayamanya Kecamatan

Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AGHYL LIANSYAH

TTL : Palu, 20 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. P. Flores Kel. Gebang Rejo
Kebangsaan : Indonesia
TB / BB : 167 cm / 60 kg
Tekanan Darah : 140/70 mmHg , HB : 10 gr %
Golongan Darah :“ A “

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan memang benar berbadan SEHAT
dan memenuhi syarat untuk Mendaftar di Institusi Kepolisian.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Poso, 21 April 2015

Dokter Yang Memeriksa

dr.Fitri Annur Chikmah

NRPTT.19.1.0055908
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYAMANYA KEC. POSO KOTA
Jalan. Kep. Mentawai No. 24 Telp. 22756 Poso. 94617

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440. 33 / PKM - KYM / IX / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Puskesmas Kayamanya

Kecamatan Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Alfira
TTL : Poso 17 Januari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. P Sulawesi
Kebangsaan : Indonesia

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan tidak boleh beraktifitas

berat (Hipotensi)
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Poso, 19 September 2017

Kepala Puskesmas Kayamanya

Drg. Piping H. Alifah ,M.Kes

NIP 19670124 199303 2005