PEMERINTAHAN KABUPATEN BATUBARA

PUSKESMAS PEMATANG PANJANG

JL. UMUM MEDAN – KISARAN KM. 110
PEMATANG PANJANG

SURAT KETERANGAN BADAN SEHAT

Nomor :440/580/PKM-PP/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Pematang
Panjang Kecamatan Air Putih menerangkan bahwa :

Nama : Faisal Manalu

Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Pematang Panjang Kec.Air Putih Kab.Batu bara

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata adalah BAIK dan memenuhi syarat
untuk Melamar Pekerjaan.
Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah Kedokteran.

1. Tinggi Badan : 161 cm

2. Berat Badan : 55 kg
3. Gol Darah :-

Pematang Panjang, 06 Oktober 2017

Dokter Puskesmas Pematang Panjang
Kec. Air Putih Kab. Batu Bara

Dr. Piola Tampubolon

NIP. 197010192005022001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BATUBARA
PUSKESMAS PEMATANG PANJANG
JL. UMUM MEDAN – KISARAN KM. 110
PEMATANG PANJANG

SURAT KETERANGAN BADAN SEHAT

Nomor :440/ 328 /PKM-PP/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Pematang
Panjang Kecamatan Air Putih menerangkan bahwa :

Nama : dr. Piola Tampubolon

Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tg Gading s29-9 Kel Sipare-pare Kec.Sei Suka Kab.batu Bara

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata adalah BAIK dan memenuhi syarat
untuk Persyaratan Pengurusan SIP( surat izin praktek).
Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah Kedokteran.

1. Tinggi Badan : 155 cm

2. Berat Badan : 68 kg
3. Gol Darah :

Pematang Panjang, 30 September 2015

Dokter Puskesmas Pematang Panjang
Kec. Air Putih Kab. Batu Bara

Dr. Piola Tampubolon

NIP. 19701019200502001