Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG
Jl. Raya Labuan KM. 13 Kp. Rumingkang Desa Curug Barang Kecamatan Cipeucang
Email : Puskesmas.cipeucang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


Nomor : 800/ 390 /PKM-CPG/ XI /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :


Nama : SAA SUPRIYADI

Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang,02-07-1977

Alamat : KP. MOYAN DESA CIKADUEN KEC CIPEUCANG KAB PANDEGLANG BANTEN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cipeucang,21-11-2020
Dokter Yang Memeriksa,

Dr. Asep Sirli Sasmita


NIP. 19800614 201001 1 009

Anda mungkin juga menyukai