PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

TIMUR DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SIMPANG PESAK
Jl. Senduduk Desa Simpang Pesak
Email : puskesmassppesak@belitungtimurkab.go.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : / PKM – SP / VI / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Imawan renaldi
NIP : 198910162019021006
Jabatan : Dokter Puskesmas Simpang Pesak
Dengan ini menerangkan :
Nama : Morlian
Umur : 77 Tahun
Alamat : Dsn.Air Dekat Rt.009/005 Ds.Simpang
Pesak Kec.Simpang Pesak

Telah meninggal dunia pada :

Hari/ Tanggal : Sabtu,17 Juni 2023
Jam : 09.46 wib
Tempat Kejadian : Puskesmas Simpang Pesak

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagai

mana mestinya.

Simpang Pesak, 19 Juni 2023

Dokter Puskesmas Simpang Pesak

dr. Imawan Renaldi

NIP. 198910162019021006