PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. KH. Abu Bakar Siddiq Kec.Pasongsongan
email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 005/ 075 /435.102.117/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter di Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep
menerangkan bahwa :

Nama : Rahmatun Nisak

Tempat / Tanggal Lahir : Sumenep, 14 Maret 1985
Alamat : Dsn. Teppo, RT : 007 / RW: 007
Desa. Padangdangan
Kec. Pasongsongan
Kabupaten Sumenep
Pekerjaan : Karyawan Honorer

Hasil pemeriksaan
Tekanan darah : 120 / 80 mmhg
Nadi : 82 x / menit
Tinggi badan : 152 cm
Berat badan : 55 kg
Mata kanan / kiri : visus KA : 6/6 visus KI : 6/6
( Tidak Buta Warna )
Telinga kanan / kiri : Normal
Gol. Darah : -

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan “ SEHAT “ Tanpa pemeriksaan Rapid Test surat

keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan “ ikut PPG (Pendidikan Profesi Guru) “.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasongsongan, 08 Mei 2023

Dokter yang memeriksa

dr. Iin Husnaini Dwi R.M

NIP. 19781117 201001 2 009