PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. Kh. Abubakar Sidiq Panaongan Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

CEKLIST KEPATUHAN MENCUCI TANGAN

Tanggal : Petugas yang diamati :

Ruangan : Observer :

Belum
No Prosedur HR HW
Selesai

Sebelum kontak dengan pengguna

1
layanan / spesimen

2 Sebelum Tindakan Aseptik

Setelah menyentuh cairan tubuh

3
pasien

4 Setelah kontak dengan pasien

 Setelah kontak dengan lingkungan
5
pasien

Observer

….........................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. Kh. Abubakar Sidiq Panaongan Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

CEKLIST KEPATUHAN MENGGUNAKAN APD

Tanggal : Petugas yang diamati :

Ruangan : Observer :

No Prosedur Ya Tidak

1 Penggunaan APD lengkap sesuai indikasi

Observer

….........................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. Kh. Abubakar Sidiq Panaongan Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

CEKLIST KIE ETIKA BATUK

Tanggal : Petugas yang diamati :

Ruangan : Observer :

No Prosedur Ya Tidak

1 Memberikan KIE etika batuk

Observer

….........................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. Kh. Abubakar Sidiq Panaongan Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

CEKLIST KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal : Petugas yang diamati :

Ruangan : Observer :

Identifikasi
No Tindakan Intervensi Pasien Tidak Ada Intervensi
Ya Tidak

1 Pemberian obat

2 Pemberian Cairan Intervena

3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat

Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan

4
imunisasi

5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi

6 Prosedur pengambilan sample

Observer

….........................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. Kh. Abubakar Sidiq Panaongan Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

FORMULIR MONITORING PENEMPATAN PASIEN DENGAN INFEKSI AIRBON

BULAN :
TAHUN :

No Indikator Penilaian No RM Tgl Masuk R.Rawat Nama Paisen

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Penempatan Pasien
a. Pasien ditempatkan di ruangan terpisah yang
mempunyai tekanan negatif, aliran udara
6-12x/jam

b. Pintu ruangan harus tertutup

1
c. Bila ruang terpisah tidak
memungkinkan,tempatkan pasien dengan
kohorting dalam jarak > 1 meter

d. Petugas melakukan koordinasi dengan

petugas PPI dalam penempatan

Transport Pasien
a. Gerakan pasien dibatasi dan transport pasien
hanya dilakukan bila diperlukan
2
b. Pasien dipakaikan masker bedah pada saat
pemeriksan

Alat Pelindung Diri

a. Respirator (N95) pada saat masuk ruang
pasien TB
b. Orang yang rentan tidak diperbolehkan masuk
ruang pasien yang diketahui atau suspek
campak atau cacar air kecuali petugas yang
telah diimunisasi
c. Jika petugas / pengunjung yang rentan,maka
3 menggunakan masker respirator untuk
pencegahan
d. Petugas menggunakan sarung tangan dan
gaun ketika masuk atau saat melakukan
tindakan kepada pasien
e. Petugas melepaskan gaun sebelum keluar
dari kamar pasien,jaga agar tidak ada
kontaminasi silang
BUPATEN SUMENEP
NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
PASONGSONGAN
Panaongan Pasongsongan
gsongan@gmail.com
MENEP
Pos 69457

AN PASIEN DENGAN INFEKSI AIRBONE

Tanggal
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pasongsongan,

Auditor

………………………………………