PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. Kh. Abubakar Sidiq Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

Sumenep,
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian
Sifat : Penduduk dan Keluarga Berencana Sumenep
Penting : Jl. Dr. Cipto No. 33
di-
SUMENEP

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar

Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan, maka bersama ini kami mohon surat Rekomendasi Sertifikat Standart sebagai syarat untuk
menerbitkan sertifikat standart oleh Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kabupaten Sumenep
Berikut kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. NIB (Nomor Induk Berusaha)
2. SPPL
3. Sertifikat Tanah
4. Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB/PBGSLF)
6. NPWP Puskesmas
7. Instrumen Penilaian Kesesuaian Kegiatan Puskesmas sesuai Permenkes Nomor 14 Tahun 2021
8. Profil Puskesmas sesuai Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 dan Permenkes Nomor 14 Tahun
2021
9. Surat Izin Praktik bagi Tenaga Kesehatan
10. Surat Izin Operasional yang lama

Demikian Permohonan ini dibuat untuk dipergunakan Pengurusan Persyaratan

Perizinan Puskesmas Pasongsongan.

KEPALA PUSKESMAS

Materai 10.000,-

--------------------------------------