PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMPUR KUDUS
Alamat: Jorong Kampung Rajo – NagariSumpur Kudus – KecamatanSumpur Kudus 27563
Email: puskesmassumpurkudus@sijunjung.go.id

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUMPUR KUDUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riya Melina, S.Tr. Keb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sumpur Kudus
Nama FKTP : UPTD Puskesmas Sumpur Kudus
Alamat FKTP : Jorong Kampung Rajo, Nagari Sumpur Kudus, Kecamatan Sumpur Kudus, Kab.
Sijunjung
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional
2. Bersedia mematuhi semua indikator kepatuhan, yaitu :
a. Memastikan tidak ada iur biaya
b. Capaian nilai WTA (Kessan) ≥ 85 dengan jumlah responden minimal 30 setiap bulannya.
c. Kepatuhan FKTP memnfaatkan Sistem Antrean Online yang dikembangkan oleh BPJS
Kesehatan ≥ 80% dari total kunjungan langsung di FKTP.
d. Memberikan pelayanan kesehatan kontak tidak langsung kepada Peserta.
e. Mengajukan Pakta Integritas jumlah tenaga medis yang berpraktik di FKTP melalui
aplikasi HFIS paling lambat tanggan 4 (empat) stiap bulannya.
f. Kepatuhan terhadap ketentuan pengelolaan PRB sebesar 100% peserta PRB melakukan
kontrak.
3. Bersedia memenuhi dalam Jam Praktik sesuai tertuang dalam PKS dan aplikasi HFIS.
4. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
5. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku *
6. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan bersedia
dievaluasi secara berkala oleh BPJS Kesehatan.

Kepala UPTD Puskesmas

Sumpur Kudus

Riya Melina, S.Tr.Keb

NIP. 19870529 200902 2 004
Keterangan :
* tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek dan laboratorium