DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UPTD PUSKESMAS CIPENDAWA

KECAMATAN PACET
Jl. Wijaya Kusuma – Pacet – Cianjur telp. (0263) 512135 Fax. 512135

Nomor : Kepada Yth.

Perihal : Kaji Banding Kepala Puskesmas Ciranjang
Lampiran : di
Tempat

Dalam rangka analisis kinerja program UKM di Puskesmas Cipendawa, dengan ini kami
mohon ijin untuk melakukan kaji banding ke Puskesmas yang Bapak/Ibu pimpin. Adapun
kegiatan tersebut rencananya akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Senin / 06 Februari 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Puskesmas DTP Ciranjang, Kabupaten Cianjur

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Cipendawa, 02 Februari 2017

Kepala UPTD Puskesmas

Cipendawa

dr. NELLY EMELIA SUMITRA

NIP. 19800906 201001 2009
 RENCANA PELAKSANAAN
KEGIATAN KAJI BANDING
KEGIATAN UKM DI PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS CIPENDAWA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2017
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
KAJI BANDING KEGIATAN UKM PUSKESMAS

A. PENDAHULUAN

Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas

pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan
upaya kesehatan perseorangan (UKP) tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya ( PMK no. 75 th 2014 tentang Puskesmas).

Dalam rangka meningkatkan mutu kinerja dalam pelayanan puskesmas terutama dalam
hal pelayanan UKM, maka dilakukan perencanaan yang bertujuan sebagai bahan acuan
dalam melaksanakan pelayanan yang sesuai dengan Visi UPTD Puskesmas Cipendawa.
TERWUJUDNYA PELAYANAN YANG OPTIMAL, MERATA DAN BERKUALITAS
MENUJU MASYARAKAT YANG MAJU DAN SEJAHTERA. Perencanaan tersebut
disusun berdasarkan saran (masukan atau inovasi) dari berbagai pihak (lintas program,
lintas sektor, tokoh masyarakat). Seingga perlu dilakukan kaji banding terhadap pelayanan
UKM di puskesmas lain yang bertujuan untuk bahan perbandingan guna peningkatan kinerja
dalam pelayanan kesehatan.

B. LATAR BELAKANG

Adanya permasalahan cakupan program yang masih rendah dibawah target, maka perlu
dikaji ulang permasalahan dan kendalanya. Perlunya dilakukan kaji banding ke puskesmas
lain yang cakupan programnya sudah mencapai target bisa membantu mengatasi
permasalahan tersebut karena adanya perbandingan dalam hal pelayanan,
pendokumentasian, inovasi program maupun program unggulannya sesuai dengan instrumen
kaji banding yang akan dilakukan.

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

a. Tujuan Umum :

Mampu mengidentifikasi permasalahan yang terjadi karena masih adanya cakupan

program yang belum tercapai
 b. Tujuan khusus :
1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap Pelayanan kesehatan
ibu dan anak

2. Mampu mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap Pelayanan Gizi

Masyarakat

3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap Pelayanan kesehatan

ibu dan anak harapan masyarakat terhadap Pelayanan Promosi Kesehatan

4. Mampu mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap Pelayanan Kesling

5. Mampu mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap Pelayanan

Pemberantasan Penyakit Menular

6. Mampu mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap Pelayanan kesehatan

lainnya

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan melakukan kaji banding ke Puskesmas DTP
Ciranjang dengan langkah – langkah sebagai berikut:
1. Membuat perencanaan/ kerangka acuan kegiatan kaji banding kegiatan UKM
Puskesmas

2. Menetukan lokasi tempat dan waktu pelaksanaan kaji banding

3. Menyusun intrument kaji banding

4. Pelaksanaan kegiatan kaji banding

5. Pengolahan dan laporan hasil kaji banding

6. Perencanaan perbaikan berdasarkan hasil kaji banding

7. Pelaksanaan perbaikan kinerja

8. Evaluasi hasil kegiatan perbaikan kinerja

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kaji banding dilakukan pada :
Hari/ Tanggal : Senin / 06 Februari 2017
Tempat : Puskesmas DTP Ciranjang, Kab. Cianjur
Waktu : Pukul 10.00 WB s/d selesai
Nama Kegiatan : Kegiatan Kaji Banding Program UKM Puskesmas
F. SASARAN
Pemegang program UKM di Puskesmas DTP Ciranjang, Kab. Cianjur
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Uraian kegiatan Waktu pelaksanaan

1 Membuat perencanaan kegiatan
2 Menyusun instrumen
3 Pelaksanaan kegiatan
4 Pengolahan dan laporan kegiatan
5 Perencanaan perbaikan kinerja
6 Pelaksanaan perbaikan kerja
7 Evaluasi hasil kegiatan perbaikan kinerja

H. BIAYA
Biaya di bebankan pada anggaran JKN dan BOK

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Kaji banding dinyatakan berhasil apabila dapat dilaksakan sesuai jadwal dan tujuan yang telah
ditetapkan sesuai rencana

J. PENCATATAN, PELPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Hasil Kaji banding akan dijadikan sebuah laporan dan menjadi bahan acuan kegiatan UKM di
UPTD Puskesmas Cipendawa

K. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini dibuat sebagai bahan acuan dalam pelaksanaan kegiatan Kaji
banding kegiatan UKM Puskesmas. Besar harapan Tujuan dapat tercapai dengan baik.

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIPENDAWA

dr. NELLY EMELIA SUMITRA

 NIP. 19800906 201001 2009
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
UPTD PUSKESMAS CIPENDAWA
KECAMATAN PACET
Jl. Wijaya Kusuma – Pacet – Cianjur telp. (0263) 512135 Fax. 512135

Notulen Pertemuan Perencanaan Kegiatan Kaji Banding

Tanggal : 02 Februari 2017 Tempat : Puskesmas
Cipendawa
Pukul : 07 s/d 08.00 WIB
Susunan Acara Pembukaan
Absensi
Sambutan dan Pengarahan Kepala Puskesmas
Penunjukan karyawan untuk mengikuti kaji banding
Notulen Tindak lanjut dari pertemuan rencana perbaikan kinerja
Sebelumnya
Pembahasan Berhubungan akan dilaksankannya kegiatan Kaji Banding ke
Puskesmas DTP Ciranjang, Kab. Cianjur, maka puskesmas
merencanakan keberangkatan Kegitan Kaji banding, yaitu pada:
Hari/ Tanggal : Senin / 06 Februari 2017
Tempat : Puskesmas DTP Ciaranjang, Kab. Cianjur
Waktu : pukul 10.00 WB s/d selesai
Nama Kegiatan : Kegiatan Kaji Banding Program UKM
Puskesmas
Karyawan yang berangkat :
1. Kepala UPTD Puskesmas Cipendawa : dr. Nelly Emelia Sumitra
2. Penanggung Jawab Pokja II : Susanto, AMd Kep.
3. Koordinator BAB VI : Nova Zirmawati, SKM.
4. Koordinator Program TB Paru: Yoyok Latifah, AMd Kep.

Kesimpulan Rencana Kaji banding dan penunjukan karyawan berjalan lancar

Rekomendasi Membuat Surat Tugas, menyusun instrumen kaji banding

Cipendawa, 02 Februari 2017

Notulen Pimpinan Pertemuan

FAUZYA WIKAYATI, A Md Keb dr. NELLY EMELIA SUMITRA

NIP. 19800906 201001 2009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
UPTD PUSKESMAS CIPENDAWA
KECAMATAN PACET
Jl. Wijaya Kusuma – Pacet – Cianjur telp. (0263) 512135 Fax. 512135

DAFTAR HADIR
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Kepala UPTD Puskesmas
dr. Dewi Ruslinda. M. Kes
Cipendawa
2 Totong, Sap Kasubag TU
3 Hj. Teti Suraidah, A Md Keb Bidan Puskesmas
4 Euis Sumarni, A Md Keb Bidan Puskesmas
5 Muhajir Amin Koma, A Md Kep Perawat
6 Susanto, A Md Kep Perawat
7 Ani Rohani, AMKG Perawat Gigi
8 Tati Kuswati, A Md Kep Perawat
9 Sri Yuniaswati Sani Tarian
10 dr. Intan R. Tedjasukmana Dokter Umum Puskesmas
11 dr. Siti Mahdaniar Dokter Umum Puskesmas
12 Ade Suherlis, A Md Keb Bidan Puskesmas
13 Tintin Patimah, A Md Kep Perawat
14 Yayan Sopandi Yusup Pekarya
15 Hj. Mia Nazmiawati, A Md Keb Bidan Puskesmas
16 Marwiyah, A Md Kep Perawat
17 Wiwi Handayani, A Md Keb Perawat
18 Neneng Rohimah, A Md Keb Bidan Desa
19 Nova Zirmawati Pelaksana Giji
20 Yoyok Latifah, A Md Kep Perawat
21 Indra Ramdhani Bendahara Barang
22 Taufik Ruslan Pelaksana Harian Obat
23 drg. Siska Anggraini Dokter Gigi
24 Anggy Yuslianti, A Md Keb Bidan Desa
25 Alice Romdhana, A Md Keb Bidan Desa
26 Siti Rohmah, A Md Keb Bidan Desa
27 Indri Nuraini Buntuan, A Md Keb Bidan Desa
28 Yuliandari Astiazi, A Md Keb Bidan Desa
29 Belby Nabilah Febriani, A Md Keb Bidan Desa
30 Meriana Noviani, A Md Keb Bidan Desa
31 Candra Widya Astuti, A Md Keb Bidan Desa
32 Lilis Robiah, A Md Keb Bidan Desa
33 Titta Jakiyah, A Md Keb Bidan Desa
34 Fauzya Wikayati, A Md Keb Penanggung jawab Pendaftaran
35 Ramilah Yulmiati, A Md Keb -
36 Rizky Yuniary, A Md Keb -
37 Ananda Mutiara Herman, A Md Keb -
38 Muhammad Faishal, A Md Kep -
39 Aris Setiadi Penanggung jawab Ambulance
40 Latif Security
41 Asep Nurodin Pelaksana Kebersihan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cipendawa

dr. NELLY EMELIA SUMITRA

NIP. 19800906 201001 2009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
UPTD PUSKESMAS CIPENDAWA
KECAMATAN PACET
Jl. Wijaya Kusuma – Pacet – Cianjur telp. (0263) 512135 Fax. 512135

NOTULEN PERTEMUAN
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
UPTD PUSKESMAS CIPENDAWA
KECAMATAN PACET
Jl. Wijaya Kusuma – Pacet – Cianjur telp. (0263) 512135 Fax. 512135

FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
UPTD PUSKESMAS CIPENDAWA
KECAMATAN PACET
Jl. Wijaya Kusuma – Pacet – Cianjur telp. (0263) 512135 Fax. 512135

Notulen Pertemuan Penyusunan Instrumen Kaji Banding

Tanggal : 03 Februari 2017 Tempat : Aula Puskesmas
Cipendawa
Pukul : 12.30 s/d 15.00 WIB
Susunan Acara Pembukaan
Absensi
Sambutan dan Pengarahan UPTD Kepala Puskesmas
Presentasi Cakupan Program UKM yang belum tercapai
Penyusunan Instrumen Kaji Banding

Notulen Tindak lanjut dari pertemuan rencana kaji banding

Sebelumnya
Pembahasan - Pembahasan cakupan program yang belum tercapai
- Pembuatan instrumen kaji banding, mulai dari administrasi dan
manajemen, dan program UKM puskesmas. Adapun yang akan
dijadikan bahan perbandingan yaitu dalam hal pelayanan,
pendokumentasian, inovasi program maupun program
unggulannya sesuai dengan instrumen kaji banding yang akan
dilakukan.
- Ada Beberapa program yang telah mempunyai program
unggulan, dan ada beberapa program yang telah memberikan
inovasi programnya.

Kesimpulan Pembuatan instrumen kaji banding memerlukan kerjasama antar lintas

program, dan juga lintas sektor
Rekomendasi Pelaksanaan Kegiatan Kaji Banding

Cipendawa, 03 Februari 2017

Notulen Pimpinan Pertemuan

FAUZYA WIKAYATI, A Md Keb dr. NELLY EMELIA SUMITRA

NIP. 19800906 201001 2009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
UPTD PUSKESMAS CIPENDAWA
KECAMATAN PACET
Jl. Wijaya Kusuma – Pacet – Cianjur telp. (0263) 512135 Fax. 512135

DAFTAR HADIR
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Kepala UPTD Puskesmas
dr. Dewi Ruslinda. M. Kes
Cipendawa
2 Totong, Sap Kasubag TU
3 Hj. Teti Suraidah, A Md Keb Bidan Puskesmas
4 Euis Sumarni, A Md Keb Bidan Puskesmas
5 Muhajir Amin Koma, A Md Kep Perawat
6 Susanto, A Md Kep Perawat
7 Ani Rohani, AMKG Perawat Gigi
8 Tati Kuswati, A Md Kep Perawat
9 Sri Yuniaswati Sani Tarian
10 dr. Intan R. Tedjasukmana Dokter Umum Puskesmas
11 dr. Siti Mahdaniar Dokter Umum Puskesmas
12 Ade Suherlis, A Md Keb Bidan Puskesmas
13 Tintin Patimah, A Md Kep Perawat
14 Yayan Sopandi Yusup Pekarya
15 Hj. Mia Nazmiawati, A Md Keb Bidan Puskesmas
16 Marwiyah, A Md Kep Perawat
17 Wiwi Handayani, A Md Keb Perawat
18 Neneng Rohimah, A Md Keb Bidan Desa
19 Nova Zirmawati Pelaksana Giji
20 Yoyok Latifah, A Md Kep Perawat
21 Indra Ramdhani Bendahara Barang
22 Taufik Ruslan Pelaksana Harian Obat
23 drg. Siska Anggraini Dokter Gigi
24 Anggy Yuslianti, A Md Keb Bidan Desa
25 Alice Romdhana, A Md Keb Bidan Desa
26 Siti Rohmah, A Md Keb Bidan Desa
27 Indri Nuraini Buntuan, A Md Keb Bidan Desa
28 Yuliandari Astiazi, A Md Keb Bidan Desa
29 Belby Nabilah Febriani, A Md Keb Bidan Desa
30 Meriana Noviani, A Md Keb Bidan Desa
31 Candra Widya Astuti, A Md Keb Bidan Desa
32 Lilis Robiah, A Md Keb Bidan Desa
33 Titta Jakiyah, A Md Keb Bidan Desa
34 Fauzya Wikayati, A Md Keb Penanggung jawab Pendaftaran
35 Ramilah Yulmiati, A Md Keb -
36 Rizky Yuniary, A Md Keb -
37 Ananda Mutiara Herman, A Md Keb -
38 Muhammad Faishal, A Md Kep -
39 Aris Setiadi Penanggung jawab Ambulance
40 Latif Security
41 Asep Nurodin Pelaksana Kebersihan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cipendawa

dr. NELLY EMELIA SUMITRA

NIP. 19800906 201001 2009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPENDAWA
KECAMATAN PACET
Jl. Wijaya Kusuma – Pacet – Cianjur telp. (0263) 512135 Fax. 512135

NOTULEN PERTEMUAN
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
UPTD PUSKESMAS CIPENDAWA
KECAMATAN PACET
Jl. Wijaya Kusuma – Pacet – Cianjur telp. (0263) 512135 Fax. 512135

FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN