SK Bab II Elemen NSPK

BAB II
JUMLAH SK 21, BERISIKAN :
SK KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI ( wajib ada )

Penetapan penanggung jawab program
1. SK puskesmas
Kewajiaban mengikuti program orientasi bagi kepala puskesmas,
2. SK penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan baru
3. SK Visi, Misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
4. SK Pendelegasian wewenang
Pedoman pengendalian dokumen dan
5. SK pengendalian rekaman
6. SK Kominikasi internal
7. SK Penerapan manajemen resiko
SK Panduan manajemen resiko
SK Hasil pelaksanaan manajemen resiko
8. SK Uraian tugas dan tanggung jawab keuangan
9. SK Ketersediaan data dan informasi di Puskesmas
10. SK Pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
11. SK Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan
12. SK Memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Kesepakatan tentang peraturan internal ( lampirannya : berisi
13. SK peraturan karyawan dan kegiatan pelayanan di puskesmas )
14. SK Penyelenggaran kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
SK Penetapan pengelola kontrak kerja
15. SK Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
16. SK Penanggunga jawab kebersihan lingkungan puskesmas
Penanggungg jawab kendaraan ( lampirannya : Program kerja
17. SK perawatan kendaraan )
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULUKERTO
JL.Raya Bulukerto-Purwantoro No.32 Kode pos 57697
e-mail : upt.puskesmasbulukerto@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUKESMAS BULUKERTO
NOMOR : / 2017
TENTANG
KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI

DI UPT PUSKESMAS BULUKERTO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS BULUKERTO
Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu
disusun perencanaan Puskesmas berdasarkanan
analisis kesehatan masyarakat.
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses

terhadap pelayanan, informasi, dan memberikan umpan
balik, maka perlu disusun kebijakan akses masyarakat
terhadap Puskesmas.
c. bahwa agar kinerja Puskesmas dapat ditingkatkan

secara berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan
evaluasi Puskesmas dengan indikator-indikator kinerja
yang jelas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 tahun 2014, tentang Puskesmas;

46 tahun 2015, tentang Akreditasi FasilitasKesehatan
Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN
EVALUASI UPT PUSKESMAS BULUKERTO.
Kedua : Kebijakan perencanaan, akses, danevaluasi Puskesmas

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : BULUKERTO
Pada Tanggal : 2 Januari 2017
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
LAMPIRAN :
Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Bulukerto
Nomor : / 2017
Tanggal : 2 Januari 2017
LAMPIRAN :
PERENCANAAN, AKSES DAN EVALUASI
A. PERENCANAAN PUSKESMAS.
1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas harus disusun sesuai

dengan prioritas kebutuhan masyarakat
2. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas, meliputi:
 pelayanan UKM, meliputi :
a. Pelayanan Perawatan kesehatan masyarakat
b. Pelayanan Pengobatan Gigi
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, anak dan KB.
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
f. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
g. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian penyakit.
 pelayanan UKP, meliputi :
a. Pelayanan Pemeriksaan umum.
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.
c. Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKP.
d. Pelayanan Gawat Darurat.
e. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP.
f. Pelayanan Kefarmasian.
g. Pelayanan Laboratorium.
3. Jenis pelayanan dan informasi tentang pelayanan wajib disediakan bagi
masyarakat
4. Perencanaan puskesmas harus disusun berdasarkan analisa kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektor terkait, dan
sesuai dengan visi, misi, fungsi, tata nilai dan tugas pokok Puskesmas.
5. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan dengan tokoh
masyarakat, sektor terkait, SMD, MMD, analisis data surveilans, capaian
kinerja pelayanan.
6. Rencana puskesmas disusun dalam bentuk rencana lima tahunan, rencana
usulan kegiatan, dan rencana pelaksanaan kegiatan.
7. Rencana Puskesmas merupakan perencanaan yang terintegrasi baik untuk
pelayanan UKM maupun UKP.
B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS.
1. Informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan puskesmas wajib

disediakan bagi masyarakat.
2. Informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
Puskesmas wajib disampaikan pada masyarakat, lintas sektor, dan lintas
program
3. Komunikasi dengan masyarakat , termasuk akses untuk menyampaikan
umpan balik, dilaksanakan melalui: SMS, ketersedian kotak saran, Pertemuan
dengan tokoh masyarakat
4. Keluhan dan umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti
5. Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan bail wajib dievaluasi
C. EVALUASI KINERJA PUSKESMAS
1. Kinerja Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi

2. Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis pelayanan yang ada di
Puskesmas, baik kinerja manajerial, kinerja pelayanan UKM maupun kinerja
pelayanan UKP
3. Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggung jawab tiap Upaya
Puskesmas
4. Monitoring dan Penilaian kinerja dilakukan secara periodik, baik bulanan, tri
bulan, dan tahunan
5. Hasil monitoring dan penilaian kinerja harus diumpan balikkan pada pihak-
pihak terkait
6. Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standar dan dilakukan kajibanding
dengan Puskesmas yang lain.
7. Kajibanding kinerja dilakukan tiap tiga bulan sekali melalui rapat tribulan yang
dihadiri oleh lima puskesmas secara bergantian.
8. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kajibanding harus ditindak
lanjuti dalam bentuk perbaikan.
9. Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kepala UPT Puskesmas Bulukerto
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
DINAS KESEHATAN
JL.Raya Bulukerto-Purwantoro No.32 Kode Pos 57697
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS BULUKERTO
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsi

serta untuk meningkatkan kualitas pelayanan di UPT
PUSKESMAS BULUKERTO agar lebih mudah, cepat,
sederhana, efektif dan efisien serta kepastian proses
pelayanan, maka perlu dibuat penetapan Penanggung
Jawab Program Puskesmas.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPT PUSKESMAS BULUKERTO tentang Penetapan
Penanggung Jawab Program Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang bersih Dari Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik
Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3851);
2. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2002
tentang Pedoman pengurusan, pert anggungjawaban
dan pengawasan Keuangan Daerah serta tata cara
Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah, Pelaksanaan Tata Usaha Keuangan Daerah
dan Penyusunan Perhitungan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah.
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lemabaran Negara
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor : PER/15/M.PAN/7/2008 tentang
Pedoman Umum Reformasi Birokrasi.
6. Peraturan Menteri Negaara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor : PER/21/M.PAN/11/2008 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
(SOP) Administrasi Pemerintahan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
004/Menkes/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan strategi
Desentralisasi Bidang Kesehatan.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
1574/Menkes/SK/X/2003 Tentang Pelayananan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
9. Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 11 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Wonogiri (Lembaran Daerah
Kabupaten Wonogiri Tahun 2008 Nomor 12, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 86).
10. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 58 Tahun 2008
tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS BULUKERTO
KECAMATAN BULUKERTO .
KEDUA : Setiap Penanggung jawab Program Kerja pada UPT
PUSKESMAS BULUKERTO dalam pelaksanaan
kegiatannya wajib mengikuti ketentuan sebagaimana
yang termuat dalam Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi
dan Tata Kerja;
KETIGA : Bahwa nama-nama yang terlampir dalam lampiran surat
keputusan ini merupakan penanggung jawab masing-
masing upaya di UPT PUSKESMAS BULUKERTO.
KEEMPAT : Penanggung Jawab Program bertanggung jawab
kepada Kepala UPT PUSKESMAS BULUKERTO dan
melaporkan hasil kegiatannya secara rutin.
KELIMA : Penanggung jawab upaya melaksanakan tugas lain
yang diberikan atasan langsung berkaitan dengan tugas
pokok organisasi guna mendukung kinerja
organisasi,Hal-hal yang belum diatur dalam surat
keputusan ini berkaitan dengan uraian tugas, akan diatur
tersendiri dan ditetapkan kemudian.
KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.
Pada tanggal : 2 Januari 2017
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
Lampiran :
KeputusanKepala UPT
Puskesmas
Nomor : / 2017
Lampiran:
DAFTAR PENETAPAN
NAMA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANA UPAYA
NO NAMA PELAKSANA
SARNO,S.Kep Kepala FKTP UPT PUSKESMAS
BULUKERTO
TRIYONO,SE Kasubbag Tata Usaha
WIWIK SULISTYAWATI,AMK Ketua Tim Mutu
Penanggugjawab Program :
1. ERNAWATI,Amd.Keb Penanggung Jawab Pelayanan UKM
Essensial
2. MULATININGSIH,Amd.Keb Penanggungjawab UKM
Pengembangan
3. HERRA DHIKA TITUS S, S.Kep Penanggungjawab Pelayanan UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium,
4. DARMANTO,AMK Penanggungjawab Pelayanan
jaringan dan Jejaring
Pelaksana UKM Essensial :

1. LUSI PUSPITOSARI,Amd.Keb Pelaksana upaya promosi kesehatan
dan UKS
2. LUKMAN HAMIDI,AmKL Pelaksana upaya kesehatan
lingkungan
3. ATIK NUR G,Amd.Keb Pelaksana upaya kesehaan KIA,KB
besifat UKM
4. AMBAR SETYOWATI, AMG. Pelaksana upaya kesehatan Gizi
bersifat UKM
5. SUGIYARJO, S.Kep. Pelaksana upaya kesehatan P2P
6. Pelaksana upaya Keperawatan Kesh
Masyarakat
Pelaksana UKM Pengembangan :

1. MULATININGSIH, Amd.Keb Pelaksana upaya kesehatan Jiwa
Pelaksana upaya UKP :

1. dr. Nur Anggraini Pelaksana upaya kesehatan umum
2. Drg.Ratih Prihatini Pelaksana upaya kesehatan Gigi dan
mulut
3. ATIK NUR.G, Amd.Keb. Pelaksana upaya KIA/KB bersifat

UKP
4. SUGIYARJO,S.Kep Pelaksana upaya pelayanan kegawat
darurat
5. AMBAR SETYOWATI,AMG Pelaksana upaya kesehatan gizi
bersifat UKP
6. FHIKI RATIH,AMF Pelaksana upaya kefarmasian
7. DARMANTO,AMK Pelaksana upaya laboratorium
8. MULATININGSIH, Amd.Keb Pelaksana upaya kesehatan Jiwa
Pelaksana upaya jaringan :
1. MULATININGSIH,AmdKeb Pelaksana upaya jaringan Pustu
Domas
2. HERRA DHIKA TITUS S, S.Kep Pelaksana upaya jaringan Pustu Nadi
3. WIWIK SULISTYOWATI,AMK Pelaksana upaya jaringan Pustu
Tanjung
4. ERNAWATI,Amd.Keb Pelaksana upaya jaringan Pustu
Krandekan
5. TATIK TANIRIA .MW, Amd.Keb Pelaksana upaya jaringan Pustu
Geneng
6. PADMI ASYANIK, Amd.Keb Pelaksana upaya jaringan Pustu
Conto
7. ERNAWATI,Amd.Keb Pelaksana upaya jaringan Pustu
Krandekan
8. MULATININGSIH,AmdKeb Pelaksana upaya jaringan PKD
Domas
9. ATIK NUR.G, Amd.Keb Pelaksana upaya jaringan PKD Nadi
10. DWI SULASTRI,SST Pelaksana upaya jaringan PKD
Tanjung
11. ENDANG WIDADI, Amd.Keb Pelaksana upaya jaringan PKD
Sugihan
12. PADMI ASYANIK, Amd.Keb Pelaksana upaya jaringan PKD Conto
13. NUR DWI SRI M, A.Md.Keb. Pelaksana upaya jaringan PKD
Geneng
14. ERNAWATI,Amd.Keb Pelaksana upaya jaringan PKD
Krandekan
15. LUSI PUSPITOSARI,Amd.Keb Pelaksana upaya jaringan PKD
Ngaglik
16. NOVI EKOWIYANTI, Amd.Keb Pelaksana upaya jaringan PKD
Bulukerto
17. WIWIK DWI HARYANTI, Amd.Keb Pelaksana upaya jaringan PKD
Bulurejo
18. DARMANTO,AMK Pelaksana upaya fasilitas pelayanan
kesehatan
Pelaksana upaya Sistem Informasi Puskesmas :

1. NURHAYATI CANDRA DEWI Pelaksana upaya simpus
Amd.Keb
2. NURHAYATI CANDRA DEWI Pelaksana upaya SIK
Amd.Keb
3. SRI WAHYUNI,S.Kep Pelaksana upaya Pcare
4. SUMINEM Pelaksana upaya rekam medis
Pelaksana Kepegawaian :
1. TRIYONO,SE Pelaksana upaya SDM
2. SUMINEM Pelaksana upaya pengadministrasi
Pelaksana upaya Keuangan :

1. AMBAR SETYOWATI,AMG Pelaksana upaya Bendahara
penerimaan pembantu
2. WIWIK SULISTYOWATI,AMK Pelaksana Bend. Pengeluaran
Pembantu
3. ENDANG WIDADI, Amd.Keb Pelaksana Bendahara BOK
4. ENDAR .P,S.Kep Pelaksana Bendahara JKN
5. WIWIK SULISTYOWATI,AMK Pelaksana upaya Kasir
Penanggungjawab Pelaksana Rumah Tangga :

1. AGUS SRIANTO Penanggungjawab Keamanan
2. AGUS SRIANTO Penanggungjawab Kebersihan
3. SUNYONO Penanggungjawab Transportasi
4. AGUS SRIANTO Penanggungjawab Kelistrikan
5. LUKMAN HAMIDI, AMKL PenanggungjawabAir
SARNO,S.Kep
NIP. 196303 198511 1 001
Lampiran :
KeputusanKepala UPT
Puskesmas
Nomor : / 2017
Lampiran:
DAFTAR PENETAPAN
NAMA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANA UPAYA
NO NAMA PELAKSANA
SARNO,S.Kep Kepala FKTP UPT PUSKESMAS
BULUKERTO
TRIYONO,SE Kasubbag Tata Usaha
Penanggug jawab Program :

1 ERNAWATI,Amd.Keb Penanggung Jawab Pelayanan UKM Essensial
2 MULATININGSIH, Amd.Keb Penanggungjawab UKM Pengembangan
3 HERRA DHIKA TITUS S, S.Kep Penanggungjawab Pelayanan UKP
4 DARMANTO,AMK Penanggungjawab Pelayanan Jejaring
Pelaksana Upaya :
5 dr. NUR ANGGRAINI Pelaksana upaya BP Umum
6 Drg RATIH PRIHATINI Pelaksana upaya BP Gigi
7 DARMANTO,AMK Pelaksana upaya Perawat
Pelaksana upaya Laboratorium
8 ATIK Pelaksana upaya KIA,KB
NURGIYATMININGSIH,Amd.Keb Pelaksana upaya KIA,KB di Desa
9 DWI SULASTRI,SST Pelaksana upaya KIA,KB
Pelaksana upaya KIA,KB di Desa
10 MULATININGSIH, Amd.Keb Pelaksana upaya KIA,KB
11 PADMI ASYANIK, Amd.Keb Pelaksana upaya KIA,KB
12 SUGIYARJO,S.Kep Pelaksana upaya Perawat
13 SRI WAHYUNI,S.Kep Pelaksana upaya Perawat
14 ENDAR Pelaksana upaya Perawat
PRASETYANINGSIH,AMK
15 HERRA DHIKA TITUS S, S.Kep Pelaksana upaya Perawat
16 WIWIK SULISTYAWATI,AMK Pelaksana upaya Perawat
17 SRI WAHYUNI,AMK Pelaksana upaya Perawat
18 ENDAR Pelaksana upaya Perawat
PRASETYANINGSIH,AMK
19 SUPARTI,AMKG Pelaksana upaya Perawat Gigi
20 LUKMAN HAMIDI, AMKL Pelaksana upaya Kesling
21 AMBAR SETYOWATI,AMG Pelaksana upaya Gizi
22 FHIKI RATIH,AMF Pelaksana upaya Assisten Apoteker
23 ERNAWATI,Amd.Keb Pelaksana upaya KIA,KB
Pelaksana upaya Promsosi Kesh Masy.
24 ENDANG WIDADI, Amd.Keb Pelaksana upaya KIA,KB
25 TATIK TANIRIA MEI WAHYUTI, Pelaksana upaya KIA,KB di Desa
Amd.Keb Pelaksana upaya Juru Imunisasi
26 WIWIK DWI HARYANTI, Pelaksana upaya KIA,KB
Amd.Keb Pelaksana upaya KIA,KB di Desa
27 SUMINEM Pelaksana upaya Pengadministrasi
28 LUSI PUSPITOSARI, Amd.Keb Pelaksana upaya KIA,KB di Desa
29 NOVI EKOWIYANTI, Amd.Keb Pelaksana upaya KIA,KB di Desa
30 ASTRID FIRASARI D, Amd.Keb Pelaksana upaya KIA,KB di Desa
31 NURHAYATI CD, Amd.Keb Pelaksana upaya KIA,KB di Desa
32 PUJIYONO,AMK Pelaksana upaya Perawat
33 NANIK YULIANINGSIH, Pelaksana upaya KIA,KB
Amd.Keb
34 AGUS SRIANTO Pelaksana upaya Kebersihan
35 SUNYONO Pelaksana upaya Pengemudi
36 RITA DWI PERTIWI,Amd.Kep Pelaksana upaya Perawat
37 WISNU,AMKL Pelaksana upaya Kesling
SARNO,S.Kep
NIP. 196303 198511 1 001
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS,

PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA KEGIATAN BARU
Menimbang : a. bahwa agar dapat memahami upaya yang menjadi tanggung

jawabnya, keterkaitan dengan upaya puskesmas yang lain,
maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan
fungsi puskesmas.
b. bahwa untuk melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensinya bagi penanggung jawab upaya dan
pelaksana upaya kegiatan Puskesmas BULUKERTO , maka
dipandang perlu untuk dilakukan suatu kegiatan orientasi.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
BULUKERTO.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang bersih Dari Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Tahun 1999
Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3851);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
tahun 2015, tentang Akreditasi FasilitasKesehatan Tingkat
Pertama;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 11 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Wonogiri (Lemaabaran Daerah Kabupaten
Wonogiri Tahun 2008 Nomor 12, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 86).
7. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 58 Tahun 2008 tentang
Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Wonogiri;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS,
PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA KEGIATAN
BARU DI UPT PUSKESMAS BULUKERTO.
Kedua : Kewajiban untuk melakukan orientasi selama satu bulan
bagi kepala puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
upaya yang baru ditugaskan.
Ketiga : Dalam pelaksanaan orientasi kepala puskesmas,
penanggung jawab dan pelaksana upaya yang baru
diorientasi oleh penanggung jawab yang sesuai dengan
tupoksinya.
Keempat : Kegiatan yang dilaksanakan selama proses orientasi
adalah:
1. Visi, misi, tujuan, tata nilai dan struktur organisasi
puskesmas
2. Pengenalan lingkungan (ruangan puskesmas, rekan
kerja)
3. Tugas pokok dan fungsi jabatan
4. Rencana kegiatan upaya dan pelayanan kesehatan.
Kelima Evaluasi orientasi, pencatatan dan pelaporan dilaksanakan
setelah kepala puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana upaya yang baru melaksanakan tugasnya.
Keenam Evaluasi orientasi, pencatatan dan pelaporan dilaksanakan
oleh penanggung jawab yang sesuai dengan
kompetensinya.
Ketujuh Dalam pelaksanaan orientasikepala puskesmas,
penanggungjawab dan pelaksana upaya harus mengikuti
prosedur yang berlaku di UPT PUSKESMAS BULUKERTO.
Kedelapan : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatan pelayanan di UPT

PUSKESMAS BULUKERTO, dipandang perlu menyusun Visi,
Misi, Tujuan dan Tata Nilaiguna mendukung pelayanan dan
pelaksanaan program di UPT PUSKESMAS BULUKERTO
dalam memberikan pelayanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai di UPT
PUSKESMAS BULUKERTO;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Pertama;
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : MENETAPKAN VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI DI
UPT PUSKESMAS BULUKERTO.
Kedua : Setiap Pelaksana dan penanggungjawab Program pada UPT
PUSKESMAS BULUKERTO dalam pelaksanaan kegiatannya
wajib mengikuti ketentuan sebagaimana yang termuat dalam
Visi, misi, tujuan dan tata nilai dijabarkan, sbb :
a. Visi : Terwujudnya masyarakat Bulukerto yang sehat
dan mandiri
b. Misi:
1) Memberikan pelayanan yang optimal secara
profesional
2) Meningkatkan jangkauan pelayanan
3) Meningkatkan kwalitas sumber daya
4) Meningkatkan derajad kesehatan masyarakat
5) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga
dan masyarakat
c. Tujuan Umum :
Mewujudkan UPT Puskesmas BULUKERTO siaga
dengan pelayanan profesional.
d. Tujuan Khusus :
1) Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
petugas.
2) Meningkatkan kesiapan dan kesigapan petugas,
dalam
mengatasi masalah.
3) Pelayanan yang aman dan nyaman bagi pasien.
4) Pelayanan yang cepat, tepat dan bermutu kepada
pasien.
5) Melengkapi sarana dan prasarana Medis dan Non
medis.
6) Menciptakan Lingkungan yang sehat dan asri.
7) Merevisi dan melengkapi SOP sesuai situasi dan
kondisi.
8) Meningkatkan dan mengembangkan kemitraan
kerja
9) Menuju Desa Siaga Sehat.
e. Tata Nilai Pegawai :

Jujur, Ikhlas, Tanggung Jawab, Peduli, Rendah Hati,
Kekeluargaan, Kebersamaan, Kemitraan, Terbuka,
Kerja Keras, Profesional.
: Kebijakan perencanaan, akses, danevaluasi Puskesmas
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keempat Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU dapat diperinci lebih lanjut sesuai kebutuhan
oleh setiap Pengelola Program dengan tetap mengacu pada
SOP dan Uraian Tugas.
Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggalditetapkandengan
ketentuanapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALAUPT PUSKESMAS BULUKERTO
NO : / 2017
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
KEPALA UPT PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsi serta
untuk meningkatkan kualitas pelayanan di UPT PUSKESMAS
BULUKERTO agar tidak terjadi keterlambatan dalam proses
pelayanan serta ada kepastian penanganan pasien, maka
perlu dibuat Pendelegasian Wewenang ;
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
PUSKESMAS BULUKERTO tentang Pendelegasian
Wewenang ;
Mengingat :1 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Nomor 3851);
2 Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2002
tentang Pedoman pengurusan, pertanggungjawaban dan
pengawasan Keuangan Daerah serta tata cara Penyusunan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, Pelaksanaan
Tata Usaha Keuangan Daerah dan Penyusunan Perhitungan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
3 Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lemabaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
4 Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum
5 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor : PER/15/M.PAN/7/2008 tentang Pedoman Umum
Reformasi Birokrasi;
Nomor : PER/21/M.PAN/11/2008 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)
Administrasi Pemerintahan;
7 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
1574/Menkes/SK/X/2003 Tentang Pelayananan Minimal
9 Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 11 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Wonogiri (Lemaabaran Daerah Kabupaten
Wonogiri Tahun 2008 Nomor 12, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 86);
10 Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 58 Tahun 2008 tentang
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : MENETAPKAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BULUKERTO TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG;
KEDUA : Setiap Pengelola Program Kerja pada UPT PUSKESMAS
BULUKERTO dalam melaksanakan kegiatannya wajib
mendelegasikan wewenangnya jika berhalangan dalam
proses memberikan pelayanan serta melaporkannya pada
Kepala UPT Puskesmas dan mengikuti ketentuan
sebagaimana yang termuat dalam Penjabaran Tugas Pokok,
Fungsi dan Tata Kerja tiap program;
KETIGA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU dapat diperinci lebih lanjut sesuai kebutuhan oleh
setiap Pengelola Program dengan tetap mengacu pada SOP;
Menunjuk Nama Petugas Sebagai Petugas pengganti dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kompetensinya.
KEEMPAT Pendelegasian wewenang dilaksanakan dari:
1. Pendelegasian wewenang dari pengadministrasi ke
Kasir.
Koordinator pendaftaran.
3. Pendelegasian wewenang dari Bidan pelaksana ke
Imunisasi.
Ruang Apotik.
KELIMA : Dalam melaksanakan tugasnya, pendelegasi dan penerima
pendelegasian wewenang bertanggung jawab kepada Kepala
UPT Puskesmas BULUKERTO ;
KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan

apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini;
Pada tanggal : 2Januari 2017
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
LAMPIRAN :
KeputusanKepala UPT Puskesmas
Nomor : / 2017
LAMPIRAN :
PENDELEGASIAN WEWENANG
TAHUN 2017
NO Petugas Pelaksana Wewenang Tugas
1 FHIKI RATIH,AMF Ruang Apotik
2 TATIK TANIRIA MW,Amd.Keb Imunisasi
3 AMBAR SETYOWATI,Amg Koordinator Kasir
4 SUMINEM Koordinator Pendaftaran
Kepala UPT PUSKESMAS BULUKERTO
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALAUPT PUSKESMAS BULUKERTO
NOMOR : / 2017
TENTANG
PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN REKAMAN
Menimbang : a. Pentingnya sistem pengendalian dokumen agar

memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya
b. Sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan
dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
akreditasi Puskesmas
Mengingat : a. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang
pedoman organisasi perangkat daerah ( Lembaran Negara
Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262)
c. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
d. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka
Utama,1995.
e. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan,
Depkes.RI.2009.
f. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang
Rekam Medik,
g. Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.3.11. Elemen
Penilaian 4,
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Pedoman dan Pengendalian dokumen UPT PUSKESMAS

BULUKERTO dengan sistem pengelolaan dokumen/ surat
menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen
perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di
dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih
disimpan diunit- unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk
dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah.
5. Master dokumen dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah
dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani namun belum
dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman
(contoh kelompok SOP),
Kesatu : Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas BULUKERTO
wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah
ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen ini,
Kedua : A. Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai
Berikut:
1. Klasifikasi nomor SOP dan SK:
a. Kesehatan: 440
b. Kepegawaian: 800
c. Bendahara/ Keuangan: 900
B. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2. Pelayanan Program kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan
ditambahkan upaya (contoh upaya KIA= B/ KIA,
upaya promkes = B/ Promkes, dan lain- lain),
3. Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kb,
9.Dokumen ekternal disingkat: Dek,
10. Manual Mutu disingkat MM.
11. Pedoman Mutu disingkat PM,
C. Penyimpanan Dokumen/ arsip :
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan
sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua
tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum: resep umum,
b. BPJS : untuk resep yang diberikan kepada pasien
yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan
sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan Puskesmas
BULUKERTO .
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-

masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi
dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program,
D. Sistem penomoran:
a. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan UPT
PUSKESMAS BULUKERTO.
b. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan.
c. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengodean.
d. Urutan penomoran meliputi: Klasifikasi nomor, Kode
pelayanan, Kode dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut
dokumen:
Contoh: 800/ B/ IV/SOP/ 6/ 13/ 005 (800: Kode
kepegawaian, B: Kode pelayanan upaya, IV: Bab IV, SPO:
Standar Prosedur Operasional,6: bulan 6/ Juni, 13 tahun
2013, 005: nomor urut SOP.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya, pendelegasi dan penerima
Kempat : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya apabila
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini;
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
LAMPIRAN
FORMAT- FORMAT YANG
DISTANDARKAN
1. Format Standar OperasionalProsedur (SOP),

2. Format rekam klinis,
3. Format resep,
4. Format rujukan ekternal,
5. Format rujukan internal,
6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
7. Format penolakan tindakan,
8. Format permintaan rujukan ekternal,
9. Format penolakan rujukan ekternal
Disyahkan oleh :
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
KOMUNIKASI INTERNAL
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjalin Komunikasi secara umum

sebagai proses penyampaian informasi bagi Individu atau
pengelola program di internal UPT PUSKESMAS
BULUKERTO, maka perlu dibuat aturan Komunikasi Internal
Puskesmas ;

huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
PUSKESMAS BULUKERTO tentang Komunikasi Internal
Puskesmas;
Mengingat :1 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Nomor 3851);
2 Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2002

tentang Pedoman pengurusan, pertanggungjawaban dan
pengawasan Keuangan Daerah serta tata cara Penyusunan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, Pelaksanaan
Tata Usaha Keuangan Daerah dan Penyusunan Perhitungan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
3 Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lemabaran Negara Republik
4 Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum

Nomor : PER/15/M.PAN/7/2008 tentang Pedoman Umum
Reformasi Birokrasi;

Nomor : PER/21/M.PAN/11/2008 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)
Administrasi Pemerintahan;

8 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1574 / Menkes / SK /

X / 2003 Tentang Pelayananan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
9 Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 11 Tahun 2008

Kabupaten Wonogiri (Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri
Tahun 2008 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Wonogiri Nomor 86);
10 Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 58 Tahun 2008 tentang

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : MENETAPKAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

BULUKERTO TENTANG KOMUNIKSI INTERNAL
PUSKESMAS;
KEDUA : Setiap Pengelola Program dan atau individu pada UPT

PUSKESMAS BULUKERTO dalam melakukan komunikasi
wajib berpegang, pada :
1. Kepercayaan penerima pesan (komunikan) terhadap

komunikator serta ketrampilan komunikator
berkomunikasi (menyajikan isi komunikasi sesuai
tingkat nalar komunikan);
2. Daya tarik pesan dan kesesuaian komunikasi dengan
kebutuhan komunikan;
3. Pengalaman yang sama tentang isi komunikasi antara
komunikator dan komunikan;
4. Kemampuan komunikan menafsirkan pesan,
kesadaran dan perhatian komunikan akan kebutuhan
atas pesan yang diterima;
5. Komuniksi yang kondisif ( nyaman, menyenangkan dan
menantang);
6. Komunikasi berkaitan dengan metode dan media yang
sesuai dengan jenis indera penerima pesan;
7. Komunikasi mampu memahami dan menjelaskan apa-
apa yang disampaikan;
8. Komunikasi yang tidak melanggar hukum dan sara;
KETIGA : Komunikasi Internal Puskesmas sebagaimana dimaksud

Diktum KESATU dan DIKTUM KEDUA dapat diperinci lebih
lanjut sesuai kebutuhan oleh setiap Pengelola Program
dengan tetap mengacu pada SOP;
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya, pendelegasi dan penerima

KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan

apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini;
Ditetapkan di : Bulukerto
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMER : / 2017
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan penerapan manajemen risiko dalam

pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas agar
efektif dan efisien, perlu disusun bukti penerapan manajemen.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, dipandang
perlu menetapkan keputusan kepala UPT PUSKESMAS
BULUKERTO.
Mengingat : a. Undang-undang Nomer 25 Tahun 2004 , Tentng Sistem
perencanaaan pembangunan nasional.
b. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari
Keputusan mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128
MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar puskesmas.
c. Peraturan Mentri Dalam Negri Nomor 6 Tahun 2007 tentang
petunjuk Teknis penyusunan dan penerapanStandar Pelayanan
minimal bidang Kesehatan.
d. Keputusan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/25/M.PAN/2/2004. Pedoman Umum Penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi
Pemerintah.
e. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan pelayanan Publik.
f. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 58 Tahun 2008 tentang
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Penerapan manajemen resiko dalam pelaksanaan program
Kesatu
maupun pelayanan di UPT PUSKESMAS BULUKERTO.
Kedua : Kegiatan penerapan manajemen resiko dalam pelayanan program
maupun pelayanan di puskesmas, digunakan sebagai pedoman
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat .
Ketiga : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan

akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya apabila ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini;
SARNO,S.Kep
NIP.19630318 198511 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN RESIKO
Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai

dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun panduan
manajemen resiko.
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses terhadap

pelayanan, informasi, dan memberikan umpan balik, maka
perlu disusun kebijakan akses masyarakat terhadap
Puskesmas.
c. bahwa agar kinerja Puskesmas dapat ditingkatkan secara

berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan evaluasi
Puskesmas dengan indikator-indikator kinerja yang jelas.



Pertama;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PANDUAN
MANAJEMEN RESIKO DI UPT PUSKESMAS BULUKERTO.
Kedua : Panduan Manajemen Resiko di UPT PUSKESMAS

BULUKERTO, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlakusejak tanggalditetapkandengan

SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
Lampiran :
Keputusan Kepala UPT
Puskesmas
Nomor : / 2017
Lampiran :
PANDUAN PERENCANAAN, AKSES DAN EVALUASI
A. PERENCANAAN PUSKESMAS.
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas harus disusun sesuai
dengan prioritas kebutuhan masyarakat
1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas, meliputi:

a. pelayanan UKM, meliputi :
i. Pelayanan Perawatan kesehatan masyarakat
ii. Pelayanan Pengobatan Gigi
iii. Pelayanan Kesehatan Ibu, anak dan KB.
iv. Pelayanan Gizi
v. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
vi. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
vii. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian penyakit.
b. pelayanan UKP, meliputi :
a) Pelayanan pemeriksaan umum.

b) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.
c) Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKP.
d) Pelayanan Gawat Darurat.
e) Pelayanan gizi yang bersifat UKP.
f) Pelayanan kefarmasian.
g) Pelayanan Laboratorium.
3. Jenis pelayanan dan informasi tentang pelayanan wajib disediakan bagi

masyarakat
4. Perencanaan puskesmas harus disusun berdasarkan analisa

kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektor
terkait, dan sesuai dengan visi, misi, fungsi, tata nilai dan tugas pokok
Puskesmas.
5. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan

dengan tokoh masyarakat, sektor terkait, SMD, MMD, analisis data
surveilans, capaian kinerja pelayanan.
6. Rencana puskesmas disusun dalam bentuk rencana lima tahunan,

rencana usulan kegiatan, dan rencana pelaksanaan kegiatan.
7. Rencana Puskesmas merupakan perencanaan yang terintegrasi baik

untuk pelayanan UKM maupun UKP.
B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS.
1. Informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan puskesmas wajib

disediakan bagi masyarakat.
2. Informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
Puskesmas wajib disamaikan pada masyarakat, lintas sektor, dan lintas
program
3. Komunikasi dengan masyarakat , termasuk akses untuk menyampaikan
umpan balik, dilaksanakan melalui: SMS, ketersedian kotak saran,
Pertemuan dengan tokoh masyarakat
4. Keluhan dan umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti
5. Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan bail wajib dievaluasi
C. EVALUASI KINERJA PUSKESMAS
1. Kinerja Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi

2. Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis pelayanan yang ada di
Puskesmas, baik kinerja manajerial, kinerja pelayanan UKM maupun
kinerja pelayanan UKP
3. Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggung jawab tiap Upaya
Puskesmas
4. Monitoring dan Penilaian kinerja dilakukan secara periodik, baik bulanan,
tri bulan, dan tahunan
5. Hasil monitoring dan penilaian kinerja harus diumpan balikkan pada pihak-
pihak terkait
6. Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standar dan dilakukan
kajibanding dengan Puskesmas yang lain.
7. Kajibanding kinerja dilakukan tiap tiga bulan sekali melalui rapat tribulan
yang dihadiri oleh lima puskesmas secara bergantian.
8. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kajibanding harus
ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan.
9. Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
SARNO,S.Kep
NIP. 19790501 200904 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
HASIL PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO
DI PUSKESMAS BULUKERTO


DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA KEUANGAN

Menimbang : a. bahwa guna ketertiban dan kelancaran penatausahaan
keuangan di UPT PUSKESMAS BULUKERTO perlu
menunjuk pegawai sebagai bendahara Penerima
Pembantu, Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Bendahara BOK, Bendahara JKN, Pengurus dan
Penyimpan Barang untuk tahun anggaran 2017;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
tercantum dalam huruf a maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS BULUKERTO
tentang penunjukan bendahara penerima pembantu,
bendahara pengeluaran pembantu bendahara BOK,
bendahara JKN, pengurus dan penyimpan barang pada
UPT PUSKESMAS BULUKERTO tahun 2017.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran

75 tahun 2014, tentang Puskesmas;

46 tahun 2015, tentang Akreditasi FasilitasKesehatan
Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
PENGELOLA KEUANGAN
DI UPT PUSKESMAS BULUKERTO.
Kedua Menunjuk pegawai sebagai Bendahara Penerima
Pembantu, Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Bendahara BOK, Bendahara JKN, Pengurus dan
Penyimpan Barang di UPT PUSKESMAS BULUKERTO
untuk tahun anggaran 2017 sebagaimana tercantum
dalam lampiran;
Kedua : Pegawai sebagaima dimaksud Diktum KESATU

bertanggung jawab atas ketertiban dan kelancaran
penatausahaan keuangan di UPT PUSKESMAS
BULUKERTO, dengan perpedoman pada ketentuan
peraturan perundang-undangan dan bertanggung
jawab kepada Kepala UPT PUSKESMAS BULUKERTO;
Keempat : Surat keputusan ini berlakusejak

tanggalditetapkandengan ketentuanapabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
Lampiran :
KeputusanKepala UPT PUSKESMAS
BULUKERTO
Nomor : / 2017
Lampiran1:
PENUNJUKAN PEGAWAI SEBAGAI BENDAHARA PENERIMA PEMBANTU,
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU, BENDAHARA BOK,
BENDAHARA JKN, PENGURUS DAN PENYIMPAN BARANG
DI UPT PUSKESMAS BULUKERTO TAHUN 2017.
NO NAMA / NIP KEDUDUKAN KET
1. WIWIK SULISTYAWATI,AMK BENDAHARA

NIP.19770509 200501 2 007 PENGELUARAN PEMBANTU
2. AMBAR SETYOWATI,AMG BENDAHARA PENERIMA
NIP. 19830423 201001 2 023 PEMBANTU
3. ENDANG WIDADI,Amd.Keb BENDAHARA BOK

NIP.19761026 200701 2 009
4. ENDAR P,AMK BENDAHARA JKN

NIP. 19800927 200801 2 011
5. SUPARTI,AMKG PENGURUS BARANG
NIP. 19770208 200212 2 005
SARNO,S.Kep
NIP.19630318 198511 1 001
Lampiran 2 :
URAIAN TUGAS BENDAHARA PENERIMA PEMBANTU,
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU, BENDAHARA BOK,
BENDAHARA JKN , PENGURUS/PENYIMPAN BARANG
URAIAN TUGAS BENDAHARA PENERIMA PEMBANTU :
1. Menarik Setoran dari tiap-tiap pos pelayanan

2. Memasukkan dalam pembukuan
3. Mengentry pembukuan ke dalam komputer / BKU
4. Membuat STS
5. Menyetorkan uang beserta STS ke BPD
6. Menyimpan STS untuk arsip
7. Menyetorkan STS ke DKK
8. Mengentry pemasukan di DKK setiap akhir bulan
9. Melakukan rekonsiliasi di awal bulan
URAIAN TUGAS BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU :
1. Membuat DPA
2. Membuat NPD ( Nota Pencairan Dana )
3. Menerima pencairan Dana
4. Melakukan pembayaran ke toko, pegawai, pihak ke III
5. Membuat SPJ dan menyetorkan ke DKK
6. Entry data di DKK
7. Membuat perubahan anggaran
URAIAN TUGAS BENDAHARA BOK
1. Membuat POA Tahunan

2. Membuat / mengajukan POA Bulanan
3. Pencairan Dana
4. Melakukan pembayaran pembelian dan transport
5. Membuat SPJ.
URAIAN TUGAS BENDAHARA JKN :
1. Menghimpun Dana JKN

2. Mengajukan klaim Pengadaan barang dan uang jasa pelayanan
3. Verifikasi kegiatan anggaran
4. Perbaikan hasil verifikasi
5. Pencairan Dana
6. Pendokumentasian
URAIAN TUGAS PENYIMPAN BARANG :
1. Menerima, menyimpan dan menyalurkan Barang Milik Daerah

2. Meneliti dan menghimpun dokumen pengadaan barang yang diterima
3. Meneliti jumlah dan kualitas barang yang diterima sesuai dengan dokumen
pengadaan
4. Mencatat barang milik daerah yang diterima ke dalam buku/kartu barang
5. Mengamankan barang milik daerah yang ada dalam persediaan dan
6. Membuat laporan penerimaan,penyaluran dan stok/persediaan barang milik
daerah kepada kepala SKPD.
URAIAN TUGAS PENGURUS BARANG ;
1. Mencatat seluruh barang Milik Daerah yang berada di masing-masing SKPD

yang berasal dari APBD maupun perolehan lain yang sah kedalam Kartu
Inventaris Barang (KIB),Kartu Inventaris Ruangan (KIR),Buku Inventaris (BI) dan
Buku Induk Inventaris (BII), sesuai dengan kodefikasi dan penggolongan Barang
Milik Daerah
2. Melakukan pencatatan Barang Milik Daerah yang dipelihara/diperbaiki kedalam
kartu pemeliharaan
3. Menyipakan laporan barang Pengguna Sementara (LBPS) dan Laporan Barang
Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan yang
berada di SKPD kepada pengelola dan
4. Menyiapkan usulan penghapusan barang Milik Daerah yang rusak atau tidak
dipergunakan lagi.

SARNO,S.Kep
NIP.19630318 198511 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI

Menimbang : a. bahwa dalam pengambilan keputusan di puskesmas dalam
peningkatan pelayanan puskesmas, harus tersedia data dan
informasi yang lengkap dan valid.
b. bahwa ketersediaan data dan informasi digunakan sebagai
dasar untuk pengembangan program-program kesehatan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan b
di atas, diperlukan Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
BULUKERTO tentang Ketersediaan Data dan Informasi.
Pertama;
5. Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2015 tentang Pedoman
Penatausahaan Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah ( APBD ) Kabupaten Wonogiri Tahun
Anggaran 2016;
6. Surat Keputusan Bupati Wonogiri No 223 tentang Pendapatan
Alokasi Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI UPT
Kedua Ketersediaan data dan informasi di puskesmas yang lengkap
dan valid digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan
untuk meningkatkan pelayanan dan pengembangan program
Ketiga : Dalam menjamin ketersediaan data dan informasi di UPT
PUSKESMAS BULUKERTO, maka dilakukan proses:
1) Pengumpulan data.
2) Pengolahan dan analisis data.
3) Penyajian data.
4) Pemutakhiran data.
5) Pelatihan teknis tenaga pengelola.
6) Workshop dan disseminasi informasi.
Keempat : Surat keputusan ini berlakusejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
PENGELOLA INFORMASI
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan status kesehatan

masyarakat perlu didukung oleh pengelolaan data dan
informasi dalam wilayah kerja UPT PUSKESMAS
BULUKERTO sesuai yang telah ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementrian kesehatan.
b. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a di
atas, diperlukan Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
BULUKERTO tentang Pengelola Informasi.

Pertama;
Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah ( APBD ) Kabupaten Wonogiri Tahun
Anggaran 2016;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PENGELOLA INFORMASI DI UPT PUSKESMAS
BULUKERTO;
Kedua : Menunjuk Petugas Informasi di UPT PUSKESMAS
BULUKERTO, Sbb :
Nama : ABSIS NUR HIDAYAT, S.Kep.
NIP : 19880425 2010011 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda ( III/a)
Jabatan : Perawat Pertama
Ketiga : Petugas pengelola informasi puskesmas mempunyai uraian
tugas dan tanggung jawab adalah sebagai berikut :
1. Menyusun rencana kegiatan berdasarkan data
Program Puskesmas dan ketentuan perundangan yang
berlaku sebagai pedoman kerja.
2. Melaksanakan pengelolaan data dan koordinasi
dengan lintas program terkait sesuai dengan prosedur
dan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
3. Mengevaluasi hasil kegiatan pengelolaan data secara
keseluruhan.
4. Membuat catatan dan pelaporan kegiatan dibidang
tugasnya sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada atasan.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
berkaitan dengan pengelolaan informasi, seperti
pelatihan dan pemutakhiran teknologi.
Keempat : Pengelola informasi bertanggung jawab terhadap
ketersediaan data UPT PUSKESMAS BULUKERTO meliputi
data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi,
budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak,
surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja
pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan
data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan dengan
melaksanakan prosedur pengelolaan data.
Kelima : Surat keputusan ini berlakusejak tanggal ditetapkandengan
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN
PENGGUNA PELAYANAN PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa untuk mendukung kelancaran pelayanan kepada

sasaran program, pimpinan puskesmas dan petugas harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban sasaran program.
b. bahwa untuk mendukung kelancaran pelayanan kepada
sasaran program, sasaran program perlu mendapatkan
sosialisasi tentang hak dan kewajiban sasaran program


Pertama;

Anggaran 2016;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG HAK
DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN
PENGGUNA PELAYANAN PUSKESMAS.
Kedua : Hak sasaran program :

a. Mengenal petugas yang memberikan pelayanan.
b. Mendapatkan pelayanan dengan baik sesuai dengan
harapan sasaran program.
c. Memproleh informasi tentang kesehatan dengan benar,
lengkap dan tepat.
d. Mendapatkan rujukan bila sasaran program
memerlukan penanganan lebih lanjut.
Kewajiban sasaran program :
a. Mentaati serta mematuhi peraturan yang berlaku di
b. Saling menghargai dan memperhatikan kepentingan
sesama sasaran program.
c. Memberikan informasi yang benar berkaitan dengan
penyakit atau masalahnya kepada petugas bila
diperlukan.
d. Mentaati petunjuk/nasehat petugas pemberi pelayanan.
Ketiga : Menerapkan SOP Hak dan Kewajiban Sasaran Program di
Keempat : Kebijakan perencanaan, akses, danevaluasi Puskesmas
Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkandengan
Pada Tanggal: 2 Januari 2017
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA

Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan program kegiatan diUPT

PUSKESMAS BULUKERTO akan berhasil jika memperhatikan
hak dan kewajiban bagi pengguna puskesmas.
b. bahwa dalam pelaksanaan program dan pelayanan baik
didalam gedung dan luar gedung puskesmas tetap memenuhi
hak dan kewajiban bagi pengguna UPT PUSKESMAS
BULUKERTO.
di atas, diperlukan adanya pelayanan yang berkesinambungan
sesuai peraturan yang berlaku.

Pertama;
Anggaran 2016;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA DI UPT

Ketiga : Surat keputusan ini berlakusejak tanggalditetapkandengan

SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
PERATURAN INTERNAL
Menimbang : a. bahwa diperlukan peraturan internal yang mengatur perilaku

pimpinan, penanggung jawab program dan pelaksana program
dalam penyelenggaraan pelayanan UPT PUSKESMAS
BULUKERTO.
b. bahwa peraturan dalam pelaksanaan program yang disepakati

dan dipenuhi akan mengarahkan pelaksana pada keselarasan
kerja dan keberhasilan program.




Pertama;

Anggaran 2016;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERATURAN INTERNAL DI UPT PUSKESMAS
BULUKERTO.
Kedua : Tata nilai, visi, misi, tujuan dan motto puskesmas serta tujuan
pelaksanan program menjadi acuan dalam menetapkan
kesepakatan aturan (code of conduct) pelaksanaan program
dan pelayanan.
Ketiga : Pimpinan dan seluruh karyawan UPT PUSKESMAS

BULUKERTO wajib mematuhi peraturan internal dalam
pelaksanaan program dan pelayanan yang ada.
Keempat : Kebijakan perencanaan, akses, danevaluasi Puskesmas

Kelima : Surat keputusan ini berlakusejak tanggalditetapkandengan

SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
LAMPIRAN :
BULUKERTO
Nomor : / 2017
LAMPIRAN :
PERATURAN INTERNAL
KEWAJIBAN :
1. MELAKSANAKAN TUGAS KEDINASAN DENGAN SEBAIK-BAIKNYA DAN

DENGAN PENUH PENGABDIAN, KESADARAN DAN BERTANGGUNGJAWAB ;
2. MEMELIHARA DAN MENINGKATKAN KEUTUHAN, KEKOMPAKAN
PERSATUAN DAN KESATUAN KORPS PNS ;
3. BEKERJA DENGAN JUJUR, TERTIB, CERMAT DAN BERSEMANGAT UNTUK
KEPENTINGAN NEGARA ;
4. MENTAATI KETENTUAN JAM KERJA DINAS ;
5. MENCIPTAKAN DAN MEMELIHARA SUASANA KERJA YANG BAIK SERTA
KONDUSIF, SESUAI VISI, MISI DAN TATA NILAI
6. MENGGUNAKAN DAN MEMELIHARA BARANG-BARANG MILIK NEGARA
DENGAN SEBAIK-BAIKNYA ;
7. MEMBERIKAN PELAYANAN DENGAN SEBAIK-BAIKNYA KEPADA
MASYARAKAT MENURUT BIDANGNYA MASING-MASING;
8. MENTAATI PERINTAH KEDINASAN DARI ATASAN YANG BERWEWENANG ;
9. MENGGUNAKAN PAKAIAN SERAGAM DENGAN ATRIBUT LENGKAP ;
10. TANDA TANGAN ABSENSI KERJA ;
11. BERHALANGAN HADIR DIBUKTIKAN DENGAN SURAT IZIN;
LARANGAN :
1. MENYALAH GUNAKAN WEWENANG ;

2. MENYALAH GUNAKAN BARANG-BARANG, UANG ATAU SURAT-SURAT
BERHARGA MILIK NEGARA ;
3. MELAKUKAN SUATU TINDAKAN ATAU SENGAJA TIDAK MELAKUKAN
SUATU TINDAKAN YANG DAPAT BERAKIBAT MENGHALANGI ATAU
MEMPERSULIT SALAH SATU PIHAK YANG DILAYANINYA, SEHINGGA
MENGAKIBATKAN KERUGIAN BAGI PIHAK YANG DILAYANI ;
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
PENYELENGGARAAN KONTRAK/PERJANJIAN KERJA SAMA

DENGAN PIHAK KETIGA
Menimbang : a. bahwa adanya kegiatan yang tidak dapat dilaksanakan secara

mandiri oleh pengelola UPT Puskemas BULUKERTO maka
diperlukan kerjasama dengan pihak ketiga.
b. bahwa pengelola UPT PUSKESMAS BULUKERTO memiliki
kewenangan dalam membuat kontrak mengenai sebagian
kegiatan dengan pihak ketiga dalam mengupayakan
ketercapaian target seluruh kegiatan dalam program.

Pertama;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 11 Tahun 2008
Anggaran 2016;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PENYELENGGARAAN KONTRAK/PERJANJIAN
KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA DI UPT
Kedua : Kegiatan yang berkaitan dengan pelaksaan program dan
pelayanan UPT PUSKESMAS BULUKERTO yang tidak dapat
dilaksanakan secara mandiri dikontrakkan kepada pihak
ketiga.
Ketiga : Pelaksanaan kontrak oleh pihak ketiga sesuai dengan
rencana dalam dokumen kontrak dan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Keempat : Dalam dokumen kontrak kerja harus memuat:
1) Kegiatan yang harus dilakukan.
2) Peran dan tanggung jawab masing-masing pihak.
3) Personil yang melaksanakan kegiatan.
4) Kualifikasi, indikator dan standar kerja.
5) Masa berlaku kontrak.
6) Monitoring dan evaluasi kinerja.
7) Proses penyelesaian perbedaan pendapat.
8) Proses bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
Kelima : Kebijakan perencanaan, akses, danevaluasi Puskesmas
Keenam : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggalditetapkandengan
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
PENETAPAN PENGELOLA KONTRAK KERJA

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan UPT

PUSKESMAS BULUKERTO, pengelola puskesmas berwenang
untuk membuat kontrak kerja sama dengan pihak ketiga dalam
pelaksanaan kegiatan tertentu.
b. bahwa kontrak kerja dengan pihak ketiga secara resmi dan
jelas dinyatakan dalam dokumen kontrak kerja.

Pertama;
Anggaran 2016;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PENETAPAN PENGELOLA KONTRAK KERJA DI UPT
Kedua : Kegiatan puskesmas yang dilaksanakan oleh pihak ketiga
melalui kontrak kerja mengacu pada standar yang berlaku,
rencana kerja yang disepakati dan peraturan perundangan
yang berlaku.
Ketiga : Pengelola Puskesmas melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap kinerja pihak ketiga dan menjamin bahwa
penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan.
Keempat : Menunjuk pihak ketiga yang terlibat dalam kontrak :
Nama Perusahaan :
Nama Penanggung :
jawab :
Jabatan :
Alamat Perusahaan
Kelima : Kebijakan perencanaan, akses, danevaluasi Puskesmas
Keenam : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA
UPTPUSKESMAS BULUKERTO
NOMOR : / 2017
TENTANG
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG
DI PUSKESMAS BULUKERTO
Menimbang : a. bahwa guna ketertiban dan kelancaran penatausahaan dalam

menginventarisir barang di UPT PUSKESMAS BULUKERTO
perlu menetapkan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola Barang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tercantum
dalam huruf a maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPT PUSKESMAS BULUKERTO tentang penunjukan
pengelola barang di UPT PUSKESMAS BULUKERTO tahun
2017.

Pertama;



Anggaran 2016;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA
BARANG DI UPT PUSKESMAS BULUKERTO.
Kedua Menunjuk pegawai sebagai Pengelola Barang di UPT
PUSKESMAS BULUKERTO untuk tahun anggaran 2017
sebagaimana tercantum dalam lampiran;
Kedua : Pegawai sebagaima dimaksud Diktum KESATU bertanggung
jawab atas ketertiban dan kelancaran penatausahaan
inventarisir pengelolaan barang di UPT PUSKESMAS
BULUKERTO, dengan perpedoman pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan bertanggung jawab kepada Kepala
UPT PUSKESMAS BULUKERTO;
Keempat : Surat keputusan ini berlakusejak tanggalditetapkandengan
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
LAMPIRAN :
BULUKERTO
Nomor : / 2017
LAMPIRAN 1:
PENUNJUKAN PEGAWAI SEBAGAI PENGELOLA BARANG
NO NAMA / NIP KEDUDUKAN KET
1. Pengurus Barang PNS

Suparti,AMKG
NIP. 19770208 200212 2 005
KEPALA UPT PUSKESMAS WONOGIRI
SARNO,S.Kep
NIP.19630318 198511 1 001
LAMPIRAN 2 :
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG
URAIAN TUGAS :
1. Mempelajari peraturan perundang-undangan, keputusan, petunjuk pelaksanaan dan

petunjuk teknis penyelenggaraan administrasi keuangan.
2. Mencermati dan menjabarkan petunjuk, disposisi atasan guna menunjang
kelancaran pelaksanaan tugas.
3. Menyiapkan data rencana pembelian kebutuhan barang inventaris, alat tulis kantor
dan barang habis pakai secara berkala.
4. Mencatat jenis barang yang dibeli dengan meneliti barang yang ada dan
menandatangani tanda terima guna tertib administrasi.
5. Menyerahkan barang kepada yang berhak serta di bawah pengawasannya
berdasarkan surat perintah penyerahan barang sesuai dengan ketentuan.
6. Mencatat secara tertib dan teratur semua penerimaan perolehan barang dan
pengeluaran / penyerahan barang ke dalam buku barang menurut jenisnya untuk
tertib administrasi.
7. Menghimpun seluruh dokumen dan tanda bukti penerimaan / pengeluaran /
penyerahan barang secara tertib dan teratur guna memudahkan penemuan kembali
bila sewaktu-waktu diperlukan.
8. Membuat laporan daftar inventaris barang mengenai seluruh kegiatan pengurusan
barang baik dibidang pengadaan / perolehan maupun pengeluaran / penyerahan
barang yang ada dalam penyimpanan guna tertib administrasi.
9. Membuat daftar perhitungan atas penguasaan barang setiap periode tertentu atas
dasar data dan ketentuan yang ada guna pertanggung jawaban atas penguasaan
barang pada UPT Puskesmas.
10. Menyimpan dokumen yang berkaitan dengan pengeluaran.
11. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan baik lisan maupun tertulis.
12. Melaporkan pelaksanaan tugas kepada atasan baik secara lisan maupun tertulis.
13. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan yang berkaitan dengan
bidang tugas.
TANGGUNG JAWAB :
1. Ketersediaan data rencana pembelian kebutuhan barang inventaris, alat tulis kantor
dan barang habis pakai secara berkala.
2. Ketepatan dan kesesuaian pencatatan jenis barang yang dibeli.
3. Kesesuaian penyerahan barang kepada yang berhak.
4. Ketelitian pencatatan penerimaan perolehan barang dan pengeluaran / penyerahan
barang ke dalam buku barang.
5. Kebenaran buku dokumen dan tanda bukti penerimaan / pengeluaran / penyerahan
barang.
KEPALA UPT PUSKESMAS WONOGIRI
SARNO,S.Kep
NIP.19630318 198511 1 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PADA UPT PUSKESMAS BULUKERTO
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang

berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara
rutin, pemeliharaan, dan perbaikan kebersihan lingkungan.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a perlu
BULUKERTO.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
3. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2011 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2012
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5254);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik
6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan,
Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan
Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.01/60/I/2010
tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan tahun 2010 –
2014;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/ Per/VIII/2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2556/Menkes/Per/XII/2011
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan;
dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Wonogiri;
11. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 73 Tahun 2014 berita Daerah
Nomor 343 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Wonogiri Tahun Anggaran
2015;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PENANGGUNGJAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS BULUKERTO;
Kedua : Kebersihan dan keindahan di Puskesmas BULUKERTO
merupakan tanggung jawab bersama, Untuk pekerjaan sehari
hari dilakukan oleh petugas khusus yang menangani kebersihan
dan keindahan yang dibantu oleh semua pegawai Puskesmas.
Ketiga : Kebersihan dan keindahan ini bertujuan untuk membuat
lingkungan Puskesmas menjadi bersih, nyaman, sehat dan
pegawai, pasien yang berada di Puskesmas merasa nyaman,
dan terhindar dari infeksi nosokomial.
Keempat : Kebersihan dan keindahan ini dilakukan dan dipantau setiap saat,
kadang- kadang berkala.
Kelima : Kebersihan yang dilakukan meliputi gedung dan lingkungan,
lantai, peralatan medis dan non medis, dapur, sampah medis dan
non medis, langit-langit, kamar mandi, wastafel, binatang-
binatang dll.
Keenam : Keindahan yang dilakukan meliputi gedung, ruangan, halaman,
dan taman.
Ketujuh : Petugas wajib melakukan pencatatan dan pelaporan secara rutin
dan bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas.
Kedelapan : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya apa bila
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
pada tanggal : 2 Januari 2017
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
LAMPIRAN :
BULUKERTO
Nomor : / 2017
LAMPIRAN :
PENUNJUKAN PETUGAS PENANGGUNG JAWAB
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
TAHUN 2017
NO NAMA KEDUDUKAN KET
1 Lukman Hamidi,AmKL Penanggung jawab PNS

NIP. Kebersihan Lingkungan
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
DINAS KESEHATAN
JL.Raya Bulukerto- Purwantoro No.32
BULUKERTO 57697
KEPUTUSAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN
PADA UPT PUSKESMAS BULUKERTO
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin keamanan dan keselamatan dalam

kunjungan kerja dalam rangka pelaksanaan tugas.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a perlu
BULUKERTO.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
3. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2011 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2012
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5254);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik
6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan,
Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan
Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.01/60/I/2010
tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan tahun 2010 –
2014;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/ Per/VIII/2010

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2556 / Menkes / Per / XII
/2011 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan;
dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Wonogiri;
11. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 73 Tahun 2014 berita Daerah
Nomor 343 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Wonogiri Tahun Anggaran
2015;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PENANGGUNGJAWAB KENDARAAN DI UPT PUSKESMAS
BULUKERTO;
Kedua : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi Puskesmas
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggalditetapkandengan
pada tanggal : 2 Januari 2017
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
LAMPIRAN :
BULUKERTO
Nomor : / 2017
LAMPIRAN 1 :
PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN
TAHUN 2017
NO NAMA KEDUDUKAN KET
1 SUNYONO Penanggung jawab WB

NIP. Kendaraan
SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001
LAMPIRAN 2 :
PROGRAM KERJA PERAWATAN KENDARAAN
Tanggung jawab :
1. Menyiapkan perangkat tugas pengemudi sesuai dengan tugas pokok dan fungsi.
2. Memeriksa keadaan kendaraan seperti bahan bakar, rem, radiator, accu dan oli
agar kendaraan selalu siap pakai.
3. Memanaskan mesin kendaraan dengan cara menghidupkan mesin setiap hari
sebagai langkah mempersiapkan kendaraan yang akan digunakan.
4. Mengemudikan kendaraan untuk kepentingan tugas kedinasan dengan benar
sesuai peraturan lalu lintas.
5. Merawat kendaraan dinas dengan cara membersihkan, mengecek dan
memperbaiki kerusakan kecil agar kendaraan layak jalan guna kelancaran
pelaksanan tugas.
6. Melaporkan pada pimpinan terhadap kerusakan dan kelainan kondisi kendaraan
dinas untuk mendapatkan perbaikan seperlunya.
7. Mengajukan perawatan berkala terhadap kendaraan dinas yang menjadi
tanggung jawabnya.
8. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan baik lisan maupun tertulis.
9. Melaporkan pelaksanaan tugas pengemudi kepada atasan baik secara lisan
maupun tertulis.
10. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan yang berhubungan dengan
tugas kedinasan.
11. Mengantarkan pegawai atau pejabat Pemerintah Daerah dalam perjalanan dinas
sampai tujuan yang ditentukan.
12. Keselamatan penumpang dan kendaraan.
13. Ketepatan waktu dalam mengantarkan sampai tujuan.
14. Merawat kendaraan dinas agar dapat selalu beroperasi dengan nyaman, lancar
dan normal.
Wewenang :
1. Mengajukan perawatan berkala kendaraan dinas.

2. Meminta informasi tujuan perjalanan dinas.
3. Mengambil jalan pintas jika terjadi keadaan darurat.
4. Menolak pemakaian kendaraan yang tidak laik jalan dan membahayakan.

SARNO,S.Kep
NIP. 19630318 198511 1 001

SK Bab II Elemen NSPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Bab II Elemen NSPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

JUMLAH SK 21, BERISIKAN :

SK KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI ( wajib ada )

KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BULUKERTO

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses

c. bahwa agar kinerja Puskesmas dapat ditingkatkan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Kedua : Kebijakan perencanaan, akses, danevaluasi Puskesmas

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

KEPALA UPT PUSKESMAS BULUKERTO

1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas harus disusun sesuai

B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS.

1. Informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan puskesmas wajib

C. EVALUASI KINERJA PUSKESMAS

1. Kinerja Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BULUKERTO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsi

KEPALA UPT PUSKESMAS BULUKERTO

Pelaksana UKM Essensial :

Pelaksana UKM Pengembangan :

Pelaksana upaya UKP :

3. ATIK NUR.G, Amd.Keb. Pelaksana upaya KIA/KB bersifat

Pelaksana upaya Sistem Informasi Puskesmas :

Pelaksana upaya Keuangan :

Penanggungjawab Pelaksana Rumah Tangga :

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto

Penanggug jawab Program :

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto

KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BULUKERTO

Menimbang : a. bahwa agar dapat memahami upaya yang menjadi tanggung

KEPALA UPT PUSKESMAS BULUKERTO

VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BULUKERTO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatan pelayanan di UPT

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

e. Tata Nilai Pegawai :

KEPALA UPT PUSKESMAS BULUKERTO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS

KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan

KEPALA UPT PUSKESMAS BULUKERTO

NO Petugas Pelaksana Wewenang Tugas

1 FHIKI RATIH,AMF Ruang Apotik

2 TATIK TANIRIA MW,Amd.Keb Imunisasi

3 AMBAR SETYOWATI,Amg Koordinator Kasir

4 SUMINEM Koordinator Pendaftaran

Kepala UPT PUSKESMAS BULUKERTO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS

Menimbang : a. Pentingnya sistem pengendalian dokumen agar

Menetapkan : 1. Pedoman dan Pengendalian dokumen UPT PUSKESMAS