Surat Pemberitahuan Ke Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl.H.Murni No.27.Ketapang – Telp.(0534) 32567
Nomor : 445 / 447 / TU Ketapang, 06 Desember 2019

Lampiran : 4 lampiran
Perihal : Tindak Lanjut Sosialisasi KTR
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah….
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya sosialisasi kegiatan kawasan tanpa rokok

(KTR) di Kecamatan Delta Pawan wilayah kerja UPTD Puskesmas Kedondong bagi lintas sektor
terutama di wilayah kecamatan, maka dengan ini kami sampaikan hasil pelaksanaan kegiatan
tersebut yang merupakan kesepakatan bersama yang di tanda tangani saat pelaksaan kegiatan.
Diharapkan kepada Kepala sekolah agar dapat meneruskan hasil kegiatan sosialisasi
kepada seluruh pegawai dan lingkungan yang terlibat di wilayah sekolah tersebut, adapun
dokumen yang dilampirkan sebagai berikut :
1. Komitmen bersama implementasi KTR
2. Surat Edaran Gubernur tentang pelaksanaan KTR (Surat edaran Bupati masih dalam
proses)
3. Draf SK tentang penetapan KTR digedung.
Selain itu di harapkan agar sekolah bisa memberikan SK tentang penetapan KTR di
gedung dan mengirimnya ke DINAS KESEHATAN Kabupaten Ketapang Cq. Seksi
pengendalian PTM dan KESWA. SK penetepan KTR di gedung diperlukan sebagai dasar
melaksanakaan riview KTR.
Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan
terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
SADRIATANNUR,SKM
NIP. 19660527 199103 2 010
Tebusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Ketapang
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, September 2019

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Pembinaan dan Pengawasan
Kantin Sekolah
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan perihal di atas, maka kami dari Puskesmas Kedondong akan mengadakan
kegiatan “Pembinaan dan Pengawasan Kantin Sekolah” , yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
Waktu : – selesai
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu,
kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 12 September

2019
Lampiran :-
Perihal : Penyuluhan Cuci Tangan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan perihal di atas, maka kami dari Puskesmas Kedondong akan mengadakan
kegiatan “Penyuluhan Cuci Tangan”, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
Waktu : 08.00 – selesai
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
DINAS KESEHATAN

2019
Lampiran :-
Perihal : Pengambilan Sampel Darah Filaria
Kepada :
Yth. Lurah/Kepala Desa…………………………
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Dalam Rangka Rencana Pelaksanaan Program Filariasis diantaranya adalah Pengambilan
Sampel Darah Kepada Masyarakat di Wilayah Kerja Bapak, maka dengan ini kami
memberitahuakan bahwa pelaksanaan kegiatan tersebut akan kami laksanakan pada:
Hari/Tanggal :
Waktu : 21.00 s/d Selesai
Tempat :
Untuk itu kami mohon bantuan Bapak untuk mengiformasikan kegiatan tersebut kepada
masyarakat di wilayah kerja Bapak.
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama
Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala UPTD PuskesmasKedondong
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
DINAS KESEHATAN

2019
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Rencana
Kegiatan Lokmin Lintas Sektor
Kepada :
Yth. Camat Delta Pawan
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Camat Delta Pawan bahwa Kegiatan Lokakarya
Mini Lintas Sektor Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kedondong akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 19 September 2019

Tempat : Gedung BAPENDA Jl. S. Parman
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 23 Agustus 2019

Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Lokmin Lintas Program
Kepada :
Yth. Seluruh Staff Puskesmas Kedondong
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Lokakarya Mini Lintas Program, maka kami

mengharapkan kehadirannya untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 24 Agustus 2019

Tempat : Aula Puskesmas Kedondong
Acara : Lokakarya Mini Lintas Program
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon kehadiran saudara/I tepat pada
waktunya. Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Plh. Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 015

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 22 Juni 2019

Lampiran :-
Kepada :
Yth. Seluruh Staf Puskesmas Kedondong
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

Hari/Tanggal : Senin, 24 Juni 2019

Pimpinan Rapat : Kepala Puskesmas Kedondong
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 11 Oktober 2019
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

Hari/Tanggal : Sabtu, 12 Oktober 2019

Waktu : 11.30 s/d Selesai (Selesai Pelayanan)
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 24 Oktober2016
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
OHI-S
Kepada :
Yth. KepalaSekolah SD Negeri 20
Di –
KETAPANG
Denganhormat,
Sehubungandengansurat pemberitahuan ini, maka kami Tim

dariPuskesmasKedondongakanmengadakankegiatanpemeriksaan kesehatan gigi dan mulut OHI-
S pada siswa kelas IV demi meningkatkan pengetahuan dan derajat kesehatan gigi secara
optimal.
Makadenganini kami mohonkerjasamaBapak/Ibuuntukkegiatantersebut di atas, yang

akandilaksanakanpada :
Hari/Tanggal :Selasa, 25 Oktober 2016

Demikianlahsuratpemberitahuanini kami sampaikan, atasbantuandankerjasamaBapak/Ibu, kami

ucapkanterimakasih.
Mengetahui,
Plt.Kepala UPTD PuskesmasKedondong
dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 24 Oktober 2016
Lampiran :-
Perihal :
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 20
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungandengansurat pemberitahuan ini, maka kami Tim

dariPuskesmasKedondongakanmengadakankegiatan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut OHI-
S pada siswa kelas IV demi meningkatkan pengetahuan dan derajat kesehatan gigi secara
optimal.
Maka dengan ini kami mohon kerjasama Bapak/Ibu untuk kegiatan tersebut di atas, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 25 Oktober 2016

Mengetahui,
Plt.Kepala UPTD PuskesmasKedondong
dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 06 April
2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Data
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah…………………….
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan meningkatnya kasus DBD pada anak usia sekolah, dengan ini kami
memohon permintaan data siswa/I sekolah dasar terkait dengan hal tersebut (format
terlampir)

Kabupaten Ketapang
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 31
Agustus 2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan VAR
Kepada :
Yth. Kasi Surveilans Dinkes Kab. Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kasus GHPR di wilayah kerja Puskesmas Kedondong,
dengan ini kami memohon permintaan VAR untuk melakukan vaksinasi terhadap pasien
kasus GHPR, karena stock VAR di Puskesmas Kedondong tinggal 1 (satu).
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama

Kabupaten Ketapang
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
2019
Lampiran :-
Perihal : Pengambilan Data
Kepada :
Yth. Direktur RS Fatima
Cq. Kepala Ruangan Bersalin, Perinatologi & Ruang Anak
Di –
KETAPANG
Denganhormat,
Sehungan dengan perihal diatas,kami Tim Puskesmas kedondong Melakukan

pengambilan data yg berhubungan dengan Program KIA,yaitu:
1. Data IbuBersalin
2. Data Neonatus
3. Data Bayi

Kabupaten Ketapang
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 05 Agustus

2019
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan perihal diatas, kami Tim Puskesmas Kedondong melakukan

pengambilan data yg berhubungan dengan Program KIA,yaitu:
1. Data IbuBersalin
2. Data Neonatus
3. Data Bayi

Kabupaten Ketapang
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, Oktober 2018

Lampiran :-
Perihal : Pembagian Obat Filaria
Kepada :
Yth. ………………………….
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya kegiatan BELKAGA POPM Filariasis, maka kami akan
mengadakan pembagian obat filariasis di Lembaga PemasyarakatanTk.II-B, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Waktu : 08.00 s/d selesai
Demikianlahsuratpemberitahuanini kami sampaikan, ataskerjasamanya kami

ucapkanterimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Lampiran :-
Perihal : Distribusi Fe Remaja Putri
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah …………….
Di –
KETAPANG
Denganhormat,
Sehubungan dengan kegiatan Gizi kesehatan puskesmas, maka kami akan mengadakan
Distribusi Fe Remaja Putri (12 – 18 th) yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Waktu : s/d selesai
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, Januari 2017

Lampiran :-
Perihal : PermohonanPermintaanLaporan
Kepada :
Yth.Direktur RS Fatima
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan administrasi kelengkapan laporan KIA di Puskesmas dan
Dinas Kesehatan, dengan ini kami mohon kepada pihak Rumah Sakit untuk
menyiapkan laporan persalinan setiap bulannya, yang akan kita ambil setiap awal
bulan.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami
An.Kepala UPTD Puskesmas

Kedondong
Kabupaten Ketapang
Bagian Tata Usaha
Wahyudi, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, April 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Permintaan Data KIA
Kepada :
Yth.Direktur RSUD dr. Agusdjam
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan administrasi kelengkapan laporan KIA di Puskesmas dan Dinas
Kesehatan, dengan ini kami mohon kepada pihak Rumah Sakit untuk menyiapkan laporan
bulannya, yang akan kita ambil setiap awal bulan.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 015

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, Januari 2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Laporan
Kepada :
Yth.Direktur RSIA PermataBunda
Di –
KETAPANG
Denganhormat,
Sehubungandenganadministrasikelengkapanlaporan KIA di PuskesmasdanDinasKesehatan,
denganini kami
mohonkepadapihakRumahSakituntukmenyiapkanlaporanpersalinansetiapbulannya, yang
akankitaambilsetiapawalbulan.
Demikianlahsuratpermohonanini kami sampaikan, ataskerjasamanya kami ucapkanterimakasih.
Mengetahui,
Wahyudi, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, November

2016
Lampiran : 4( empat) lembar
Perihal : Usulan Perubahan Nilai Kepada :
Kapitasi Peserta BPJS Yth. Kepala BPJS Cabang
Pontianak
Cq. Kepala Unit BPJS
Ketapang
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. WILLY GUNAWAN

NIP : 19730207 200012 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
Bersama ini mengusulkan bahwa sehubungan bertambahnya tenaga dokter gigi di Puskesmas
Kedondong, agar adanya perubahan nilai kapitasi BPJS pada Puskesmas yang kami pimpin,
yaitu yang mana sebelumnya RP. 5.500,- menjadi Rp. 6.000,- per peserta BPJS.
Adapun sebagai pertimbangannya, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :

1. Ijazah Kedokteran An. Drg. ROMY FERNANDO
2. Surat Tanda Registrasi Dokter An. Drg. ROMY FERNANDO
3. Surat Izin Praktik ( SIP ) Dokter An. Drg. ROMY FERNANDO
4. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas di Puskesmas Kedondong An. Drg. ROMY
FERNANDO
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Plt.Kepala UPTD Puskesmas

Kedondong
Kabupaten Ketapang
dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001
Tembusan :
- Kepala Kantor Cabang BPJS Pontianak
Cq. Kepala Unit BPJS Kabupaten Ketapang
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 11 September 2019

Lampiran :-
Perihal : Peminjaman Aula Pertemuan
Kepada :
Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kegiatan Loka Karya Mini Lintas Sektor Kecamatan Delta Pawan, maka kami
dari Puskesmas Kedondong mengajukan peminjaman Aula pertemuan di Badan Pendapatan Daerah
( Bapenda ) yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 19 September 2019

Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Jumlah Peserta : 80 Orang
Terdiri dari :
1. Camat Delta Pawan
2. Lurah dan Kepala Desa
3. Pimpinan Puskesmas beserta staf
4. Ketua RT
5. Kader Posyandu
6. Dll
Demikian surat Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerja sama Bapak/Ibu kami
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
DINAS KESEHATAN

2016
Lampiran :-
Perihal : Undangan Pemicuan STBM
Kepada :
Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat undangan Dinas Kesehatan nomor : 443.51/9750/P3PL-C,

maka kami dari Puskesmas Kedondong mengundang Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan
pemicuan atau sosialisasi Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), dalam rangka
meningkatkan pengetahuan dan peran serta masyarakat terhadap pencapaian akses sanitasi dasar
100% dan sanitasi lingkungan sehat berbasis masyarakat.
Maka dengan ini kami mohon kehadiran Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan tersebut,
yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis / 24 November 2016

Waktu : 09.00 WIB – selesai
Tempat :
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang,24 Januari 2017

Lampiran :-
Perihal : Tindak Lanjut Permohonan PKL
Kepada Yth. :
Direktur Akademi Farmasi Yarsi Pontianak
Di –
PONTIANAK
Dengan hormat,
Sehubungandengan surat permohonan PKL di Puskesmas Kedondong, maka kami
tidak berkeberatan menerima nama-nama yang bersangkutan untuk melakukan
PKL di Puskesmas Kedondong.
Nama-nama Mahasiswa tersebut yaitu sebagai berikut :
1. Ria Dwi Utami : NIM. 149094
2. Winda Tauhidah : NIM. 149121
3. Desy : NIM. 149024
4. Sri Maryati : NIM. 149109
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.
An.Kepala UPTD PuskesmasKedondong

Kabupaten Ketapang
Bagian Tata Usaha,
Mas Ahmad Effendi,A.Md.

NIP. 19611228 198603 1 016

DINAS KESEHATAN

September 2018
Lampiran :-
Perihal : Undangan Pertemuan
Kepada :
Yth. …………………………..
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Kegiatan Sosialisasi POPM Filariasis Pada Kader ”,
maka dengan ini kami mengundang kehadiran Ibu untuk dapat mengikuti Pertemuan
tersebut, yang akan dilaksanakan pada :

Demikianlah surat Undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran : -
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan di tunjuknya Puskesmas Kedondong untuk penilaian Akreditasi

Puskesmas Tahun 2017, maka dengan ini kami akan mengadakan Pertemuan Penggalangan
Komitmen Bersama untuk menyukseskan Akreditasi tersebut. Kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 18 April 2017

Besar harapan kami, agar Bapak dapat hadir dalam acara tersebut.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran : -
Perihal : Peminjaman Infocus
Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Sukabangun
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Workshop Penggalangan Komitmen

dalam Rangka Akreditasi Puskesmas Kedondong Tahun 2017, bersama ini kami mohon
untuk kiranya bisa membantu meminjamkan 1 Unit Infocus sebagai penunjang pada kegiatan
yang akan dilaksanakan pada tanggal 18 April 2017 jam 13.00- selesai bertempat di
Puskesmas Kedondong.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan bisa dikabulkan. Atas
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

Agustus 2018
Lampiran : -
Kepada :
Yth. Direktur RSUD dr. Agusdjam
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Kesehatan, dengan ini kami melakukan permohonan permintaan data yang berhubungan
dengan KIA yaitu :
1. Data Ibu Bersalin
2. Data Neonatus
3. Data Bayi
kasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
DINAS KESEHATAN

Agustus 2018
Lampiran : -
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
dengan KIA yaitu :
2. Data Neonatus
3. Data Bayi
kasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 28 Agustus

2018
Lampiran : -
Kepada :
Yth. Direktur RSIA Permata Bunda
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
dengan KIA yaitu :
2. Data Neonatus
3. Data Bayi
kasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 04 April 2019

Lampiran : -
Perihal : Penyuluhan DBD
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah …………….
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan promosi kesehatan puskesmas dan meningkatnya angka
kesakitan Demam Berdarah Dengue di wilayah Puskesmas Kedondong , maka kami akan
mengadakan penyuluhan kesehatan tentang “DBD (Demam Berdarah Dengue)” di sekolah
yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Waktu : s/d selesai
terima kasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, Agustus 2017

Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pemeriksaan Penyakit Tidak Menular
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah . . . . . . . . .
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan rutin Program POSBINDU ( Pos Pembinaan Terpadu ) Penyakit
Tidak Menular (PTM), maka kami bermaksud mengadakan kegiatan Pemeriksaan Kesehatan
Deteksi Dini (Analisa Lemak Tubuh) siswa/i kelas XII.
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
NB : Siswa/i diharapkan membawa kartu identitas (kartu pelajar), serta kartu Askes/BPJS bila
ada.
Mengetahui,
W A H Y U D I, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang,

Lampiran :-
Kepada :
Yth. …………. . . . . . . . .
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Deteksi Dini (Analisa Lemak Tubuh) bagi pegawai di Instansi Bapak/Ibu.
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
Waktu : s/d selesai
NB : Wajib membawa kartu identitas (KTP), serta kartu Askes/BPJS bila ada.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kedondong Koordinator Posbindu PTM
TRI PRABOWO NUNUNG

IRMASARI,A.Md.Kep
NIP. 19640616 198603 1 021 NIP. 19790222 200604 2 011

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 10 Mei

2017
Lampiran : -
Kepada :
Yth. Tim Pendamping Akeditasi
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan di tunjuknya Puskesmas Kedondong untuk penilaian Akreditasi

Puskesmas Tahun 2017, maka dengan ini kami akan mengadakan Pertemuan Penggalangan
Komitmen Bersama untuk menyukseskan Akreditasi tersebut. Kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 18 April 2017

Besar harapan kami, agar Bapak dapat hadir dalam acara tersebut.
terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran :-
Perihal : Narasumber Penyusunan POA Akreditasi
Kepada :
Yth. Tim Pendamping Akreditasi
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Workshop Pemahaman Standar Dan Instrumen

Akreditasi ”, maka dengan ini kami mengundang kehadiran Bapak/Ibu untuk memberikan
materi pada Workshop Pemahaman Standar Dan Instrumen Akreditasi, yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : 12 s/d 13 Mei 2017

Tempat : Puskesmas Kedondong
Demikianlah yang dapat kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran :-
Perihal : Surat Pemberitahuan
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Akreditasi Puskesmas Kedondong maka dengan ini kami mengundang
kehadiran Bapak/Ibu untuk memberikan materi pada Workshop Pemahaman Standar Dan
Instrumen Akreditasi, yang akan dilaksanakan pada :
Jam Buka dan Tutup Pelayanan Puskesmas Kedondong
Senin s/d Kamis 08.00 s/d 11.30
Jumat 08.00 s/d 11.00
Sabtu 08.00 s/d 11.00
Demikianlah yang dapat kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Study Banding
Ke Puskesmas Mulia Baru
Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Dalam rangka mempersiapkan Puskesmas Kedondong untuk dilakukan penilaian
Akreditasi Tahun 2017 ini, sehubungan dengan hal tersebut kami bermaksud melakukan
Study Banding ke salah satu Puskesmas Terakreditasi yang berada di wilayah Dinas
Kesehatan Kabupaten Ketapang yaitu Puskesmas Mulia Baru.
Untuk itu kami mohon kiranya Bapak Kepala Puskesmas Mulia Baru untuk memberikan
persetujuan untuk kami berkunjung ke Puskesmas Mulia Baru yang telah terakreditasi.
Jika Bapak berkenan kami Puskesmas Kedondong akan berkunjung ke Puskesmas Mulia
Baru pada:
Tanggal : 24 Mei 2017
Hari : Rabu
Tempat Tujuan : Puskesmas Mulia Baru
Adapun jumlah peserta dari Puskesmas Kedondong yang akan berkunjung ke Puskesmas
Mulia Baru adalah sebanyak 25 orang.
Demikianlah Surat Permintaan Study Banding ini di buat dan atas persetujuanya di
Mengetahui,
Plh.Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
Hj. M A R W A H
NIP. 19621010 198703 2 015

DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Pelatihan Kader Posbindu
Kepada :
Yth. ………………………..
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan di adakanya kegiatan pelatihan/pembinaan kader posbindu

maka dengan ini kami memberitahukan kepada kader posbindu yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Kedondong untuk mengikuti kegiatan ini. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan
pada :
Hari/Tanggal : April 2017

Tempat :
terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 30 Agustus 2019

Lampiran :-
Kepada :
Yth.Seluruh Staf Puskesmas Kedondong
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

Hari : Sabtu
Tanggal : 31 Agustus 2019
Waktu : 11.00 WIB s/d Selesai
Acara : Loka Karya Mini Lintas Program Puskesmas
Pimpinan Rapat : Kepala Puskesmas Kedondong
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon kehadiran saudara /I tepat pada waktunya.
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Kepada :
Yth. Pemegang Program Kusta
Puskesmas Tuan-Tuan
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Dengan ini kami kirim pasien dengan nama:
Nama : Hasanah
Umur : 32 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tuan-Tuan
Diagnosa : Kusta Tipe MB
Nama : Muhammad Rizki

Umur : 5 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Tuan-Tuan
Diagnosa : Kusta A 30 Tipe PB
Mohon tindak lanjut dari Puskesmas Tuan-Tuan untuk pengobatan selanjutnya.

Terima kasih atas kerja sama nya.
Ketapang, 04 Juli 2017

Pemegang Program Kusta
Puskesmas Kedondong
MAYA RIPANI, A.Md.Kep

NIP. 19830516 200801 2 012
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, Mei 2017

Lampiran : -
Perihal : Penyuluhan Kesehatan
Kepada :
Yth. ………..…………….
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan promosi kesehatan puskesmas Kedondong, maka kami akan
mengadakan penyuluhan kesehatan tentang “Diit Yang Sehat Penyakit Tidak Menular” di
Posyandu yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Tempat :
terima kasih.
Mengetahui,
W A H Y U D I, SKM
NIP. 197312150207 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Kegiatan Self Assesment & Penyusunan POA
Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang kehadiran
Bapak/Ibu untuk dapat mengikuti Pertemuan Kegiatan Self Assesment & Penyusunan POA
Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
Waktu : WIB – selesai
Demikianlah surat Undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 442 / TU Ketapang, 18 Juli

2017
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Kegiatan Pendampingan Penyusunan Dokumen

Tahap Dua(II) Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang
kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat mengikuti Pertemuan Kegiatan Pendampingan Penyusunan
Dokumen Tahap Dua(II) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa dan Rabu, 18 dan 19 Juli 2017

terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Undangan Narasumber Pendampingan
Self Assesment dan Penyusunan
POA Akreditasi
Kepada :
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Kegiatan Pendampingan Self Assesment dan

Penyusunan POA Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang
kehadiran Bapak/Ibu untuk memberikan materi pada Kegiatan Pendampingan Self
Assesment dan Penyusunan POA Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/Tanggal :
Waktu : WIB – selesai
terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Penyusunan Dokumen Tahap Dua (II)
Akreditasi
Kepada :
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

kehadiran Bapak/Ibu untuk memberikan materi pada Kegiatan Pendampingan Penyusunan
Dokumen Tahap Dua (II) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa,18 Juli 1017

terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 453 / TU Ketapang, 03

Agustus 2017
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

Tahap Tiga(III) Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang
Dokumen Tahap Tiga(III) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at dan Sabtu, 04 dan 05 Agustus 2017

terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran :-
Penyusunan Dokumen Tahap Dua ( II )
Akreditasi
Kepada :
Kabupatem Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

Dokumen Tahap Dua(II) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa dan Rabu, 18 dan 19 Juli 2017

terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 24 Juli

2017
Lampiran : -
Perihal : Pengkajian Kasus Kematian Neonatal
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
dengan Kasus Kematian Noenatal di Wilyah Kerja Puskesmas Kedondong yaitu atas nama:
Nama : By Ny. Elviana
Tanggal Lahir :
Alamat : Kel. Sukaharja
kasih.
Mengetahui,
WAHYUDI,SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 24 Mei 2017

Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Lokakarya Mini Program
KIA Terintegrasi dengan Program Gizi,
Gigi, Lab Dan Imunisasi
Kepada :
Yth. Pemegang Program………………….
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Lokakarya Mini Program KIA Terintegrasi dengan

Program Gizi, Gigi, Lab dan Imunisasi, maka kami mengharapkan kehadirannya untuk
mengikuti kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 27 Mei 2017

terima kasih.
Mengetahui,
W A H Y U D I, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Penyuluhan Kesehatan
Kepada :
Yth. ………..…………….
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan Kesehatan Ibu dan Anak puskesmas Kedondong, maka kami
akan mengadakan penyuluhan kesehatan tentang “Metode Kontrasepsi Jangka Panjang” di
Kelurahan/Desa yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : 05 April 2017
Tempat : Poskesdes Sampit
terima kasih.
Mengetahui,
W A H Y U D I, SKM
NIP. 197312150207 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,


terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran :-
Penyusunan Dokumen Tahap Tiga ( III )
Akreditasi
Kepada :
Kabupatem Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,


terimakasih.
Mengetahui,
WAHYUDI, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, Februari 2017

Lampiran :-
Perihal : Penyuluhan Vitamin A
Kepada :
Yth…………..…………….
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan promosi kesehatan Puskesmas Kedondong, maka kami akan
mengadakan penyuluhan kesehatan tentang “Vitamin A” di PAUD Wilayah Kerja Puskesmas
Kedondong yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Tempat : PAUD……………
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
Wahyudi, SKM
NIP. 19731215 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

Agustus 2017
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

Tahap Empat (IV) Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang
Dokumen Tahap Empat (IV) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan dilaksanakan
pada :

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Agustus 2017
Lampiran :-
Penyusunan Dokumen Tahap Tiga ( III )
Akreditasi
Kepada :
Kabupatem Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

pada :

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN
NO.445/ /TU
Kepada
Yth. TS Pimpinan Puskesmas
……………………………
….
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Kepada yang terhormat Teman Sejawat Pemegang Program TB, dengan ini saya kirimkan
penderita TB untuk meneruskan obat dan Pemantauan minum obat TB.
Penderita :
Nama :
Umur :
Kategori :
Alamat :
Pada pemeriksaan, saya temukan
Diagnose :
Pengobatan :1.
2.
3.
Saran :
Atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.
Ketapang,
Kepala UPTD Puskesmas Kedondong Pemegang Program TB
TRI PRABOWO ………………………….

NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah . . . . . . . . .
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Deteksi Dini (Analisa Lemak Tubuh) siswa/i kelas XII.
Maka dengan ini kami mohon kerjasama Bapak/Ibu untuk kegiatan tersebut di atas (jadwal
kegiatan terlampir)
NB : Siswa/i diharapkan membawa kartu identitas (kartu pelajar), serta kartu Askes/BPJS bila
ada.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Lurah………………
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan rutin Puskesmas Kedondong Program POSBINDU ( Pos

Pembinaan Terpadu ) Penyakit Tidak Menular (PTM), Posyandu Lansia dan Posyandu Balita,
maka kami bermaksud untuk menyampaikan jadwal kegiatan (jadwal terlampir).
Maka dengan ini kami mohon kerjasama Bapak/Ibu untuk kegiatan tersebut di atas.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
DINAS KESEHATAN

September 2017
Lampiran :-
Perihal : Permintaan
Kepada :
Yth. Kasat Pol PP
UP. Kabid DAMKAR
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

pada :

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Agustus 2017
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Kegiatan Pendampingan Implementasi Dokumen

Tahap Pertama (I) Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang
kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat mengikuti Pertemuan Kegiatan Pendampingan
Implementasi Dokumen Tahap Pertama (I) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu dan Kamis, 30 dan 31 Agustus 2017

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ / TU Ketapang, 29 Agustus 2017

Lampiran :-
Implementasi Dokumen Tahap Pertama ( I)
Akreditasi
Kepada :
Kabupatem Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

Tahap Pertama (I) Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang
Implementasi Dokumen Tahap Pertama (I) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu dan Kamis, 30 dan 31 Agustus 2017

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

September 2017
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

Tahap Kedua (II) Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang
Implementasi Dokumen Tahap Kedua (II) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis dan Jum’at, 14 dan 15 September 2017

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ / TU Ketapang, 13 September

2017
Lampiran :-
Implementasi Dokumen Tahap Kedua ( II)
Akreditasi
Kepada :
Kabupatem Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

Tahap Kedua (II) Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang
Implementasi Dokumen Tahap Kedua (II) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis dan Jum’at, 14 dan 15 September 2017

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ / TU Ketapang, 05 Oktober 2017

Lampiran :-
Perihal : Mohon Penjelasan Latar
Belakang di Dirikanya
Puskesmas Kedondong
Kepada :
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Penilaian Akreditasi Puskesmas Tahun 2017 yang
tidak berapa lama lagi (dalam bulan oktober ini), maka salah satu persyaratan yang perlu
dilengkapi adalah Latar Belakang didirikanya Puskesmas Kedondong ditempat yang
sekarang ini (Jl. H. Murni No. 27 Kel. Tengah Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang) pada saat
didirikan Th. 1981. Untuk itu kami mohon penjelasan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Ketapang karena kami yang berkerja di Puskesmas Kedondong tidak ada yang tahu (TMT
CPNS semua pegawai diatas Th. 1986).
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan penjelasan Bapak kami
ucapkan banyak terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Mohon Tenaga Kasubbag TU
Kepada :
Up. Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Sehubungan dengan belum terisinya jabatan Struktural (Kasubbag TU) di Puskesmas

Kedondong, maka untuk melengkapi persyaratan Penilaian Akreditasi dengan ini kami
mohon agar Bapak dapat mengusulkan Pelantikan Kasubbag TU atau menunjuk Plt.
Kasubbag TU untuk Puskesmas Kedondong secepatnya. Karena diperkirakan Penilaian
Akreditasi akan dilaksanakan bulan Oktober 2017 ini.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan banyak
terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Usulan Penambahan
Ruangan Puskesmas Kedondong
Kepada :
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Menindaklanjuti saran dari Tim Pra Survei Akreditasi Propinsi, diantaranya adalah perlu
penambahan ruangan Puskesmas yaitu sebagai berikut:
1. Ruangan Tindakan :1 ruang
2. Gudang umum : 1 ruang
3. WC petugas : 1 ruang
4. Ruang pelayanan kesehatan lingkungan : 1 ruang
5. Ruang gizi : 1 ruang
Untuk itu kami mohon agar
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Bapak kami
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Mohon Kelengkapan
Tenaga Kesehatan
Kepada :
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penilaian Akreditasi Puskesmas Tahun 2017 yang
diperkirakan akhir bulan Oktober Th. 2017 ini, maka di antara persyaratanya adalah
kelengkapan Tenaga Kesehatan di Puskesmas. Maka dari itu kami mohon penempatan
Tenaga Kesehatan pada Puskesmas Kedondong sebagai berikut:
1. Dokter Gigi (karena Dokter Gigi yang ada pindah titipan mengikuti suami Tugas
Belajar)
2. Tenaga Rekam Medik (memang belum pernah ada)
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Mohon Izin Pemasangan
Plank Penunjuk Arah Puskesmas
Dan Pembuatan Marka Jalan
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penilaian Akreditasi Puskesmas Tahun 2017 yang
diperkirakan akhir bulan Oktober Th. 2017 ini, maka untuk kelengkapan persyaratan
diantaranya perlu pemasangan Plank Penunjuk Arah Puskesmas Kedondong di pojok Jl. H.
Murni (Simpang Ale-Ale) dan Pembuatan Marka Jalan (Zebra cross “Penyeberangan Jalan”)
pada pintu masuk dan keluar Puskesmas Kedondong. Untuk itu dengan ini kami mohon Izin
kepada Bapak agar kami dapat melengkapi persyaratan Akreditasi tersebut.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

September 2017
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Kegiatan Pendampingan Pra Survey Akreditasi

Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang kehadiran Bapak/Ibu untuk
dapat mengikuti Pertemuan Kegiatan Pendampingan Pra Survey Akreditasi Puskesmas
Kedondong, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 30 September 2017

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran :-
Pra Survey Akreditasi
Kepada :
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Kegiatan Pendampingan Pra Survey Akreditasi

Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang kehadiran Bapak/Ibu untuk
dapat mengikuti Pertemuan Kegiatan Pendampingan Pra Survey Akreditasi Puskesmas
Kedondong, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 30 September 2017

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

September 2017
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,

Tahap Tiga
( III) Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang kehadiran
Bapak/Ibu untuk dapat mengikuti Pertemuan Kegiatan Pendampingan Implementasi
Dokumen Tahap Tiga
( III) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu s/d Kamis, 27 s/d 28 September 2017

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran :-
Implementasi Dokumen Tahap Tiga ( III )
Kepada :
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Kegiatan Pendampingan Impementasi Dokumen

Tahap Tiga
( III) Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang kehadiran
Dokumen Tahap Tiga ( III) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/Tanggal : Rabu s/d Kamis, 27 s/d 28 September 2017

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Oktober 2017
Lampiran :-
Kepada :
Yth. Kepala Desa/Lurah…………………..
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan pembagian Obat Pencegahan Massal Filariasis (kaki gajah)
bulan Oktober tahun 2017 maka dengan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu untuk
menerima obat pencegahan kaki gajah dari Puskesmas Kedondong yang disampaikan
langsung oleh pemegang Program tersebut untuk disampaikan kepada masyarakat dengan
perantara kader yang ditunjuk oleh Desa/Kelurahan.
Demikianlah Surat Pemberitahuan ini di buat dan atas perhatianya di ucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Oktober 2017
Lampiran :-
Kepada :
Yth. Pj. Pustu Sukaharja & Poskesdes Sampit
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kekurangan tenaga di Puskesmas Induk khususnya di ruangan
umum, maka bersama ini kami bermaksud menggunakan tenaga yang ada di Pustu Sukaharja
dan Poskesdes Sampit untuk membantu pelayanan di Puskesmas Induk (Jadwal nama piket
terlampir).
Demikianlah Surat Pemberitahuan ini di buat dan atas perhatianya di ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

November 2017
Lampiran :-
Kepada :
Yth. ……..…………………..
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan pembagian Obat Pencegahan Massal Filariasis (kaki gajah)
bulan November tahun 2017 maka dengan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu untuk
menerima obat pencegahan kaki gajah dari Puskesmas Kedondong yang disampaikan
langsung oleh pemegang Program tersebut untuk disampaikan kepada masyarakat.
Demikianlah Surat Pemberitahuan ini di buat dan atas perhatianya di ucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Implementasi Dokumen Tahap Empat ( IV )
Kepada :
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Kegiatan Pendampingan Impementasi Dokumen

Tahap Empat
( IV) Akreditasi Puskesmas Kedondong ”, maka dengan ini kami mengundang kehadiran
Dokumen Tahap Empat ( IV ) Akreditasi Puskesmas Kedondong, yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/Tanggal : Senin s/d Selasa, 13 s/d 14 Oktober 2017

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

2017
Lampiran :-
Perihal : Peminjaman Aula Pertemuan Kepada :
Yth. Kepala Badan Pendapatan
Daerah
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kegiatan Lomba Kader Posyandu dan Kegiatan Kemitraan Dukun dan
Bidan, maka kami dari Puskesmas Kedondong mengajukan peminjaman Aula pertemuan di
Badan Pendapatan Daerah ( Bapenda ) yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat, 17 November 2017

Waktu : 13.00 WIB s/d selesai
Jumlah Peserta : 70 Orang
Demikian surat Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerja sama Bapak/Ibu kami
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Kedondong
Plt. Kasubbag TU
Hj. MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 005

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Permintaan VAR Kepada :
Yth. Kasi Imunisasi dan Surveilans
Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon permintaan VAR sebanyak 10 (Sepuluh) vial untuk stok di Puskesmas
Kedondong berhubung dengan kasus GHPR yang sedang meningkat.
Demikian surat Permintaan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerja sama Bapak/Ibu kami
Mengetahui,
Kedondong
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Desember 2017
Lampiran :-
Perihal : Acara Pembukaan Penilaian
Akreditasi Puskesmas
Kepada :
Yth. ………………………….
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penilaian akreditasi Puskesmas Kedondong Kab.

Ketapang, maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri acara pembukaan penilaian
akreditasi Puskesmas, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 11 Desember 2017

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Desember 2017
Lampiran :-
Perihal : Wawancara Lintas Sektor
Penilaian Akreditasi Puskesmas
Kepada :
Yth. ………………………….
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakannya penilaian akreditasi Puskesmas Kedondong Kab.

Ketapang, maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri wawancara untuk Lintas
Sektor penilaian akreditasi Puskesmas, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 12 Desember 2017

terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Janurai 2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman BUS Pemda
Kepada :
Yth. Bupati Ketapang
Ub. Kabag Umum
Setda Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan pembubaran panitia Akreditasi

Puskesmas Kedondong Kab. Ketapang, maka kami mengajukan permohonan peminjaman
BUS kepada Bapak/Ibu untuk kelancaran kegiatan yang akan dilaksanakan pada hari minggu
tanggal 07 Januari 2018.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
banyak terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Februari 2018
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Kegiatan Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga (PIS-PK) ”, maka dengan ini kami mengundang kehadiran Bapak/Ibu
untuk dapat mengikuti pertemuan pembahasan tentang rencana kegiatan PIS-PK yang akan
dilakukan.
Pertemuan akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 24 Februari 2018

Waktu : 10.30 WIB – selesai / selesai pelayanan
terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Ketapang, Februari
2018
Nomor : 445 / / TU Yth. Bupati Ketapang

Lampiran :- u.p. Kepala Bagian
Organisasi
Sifat : Biasa Setda Kab.
Ketapang
Hal : Daftar Peserta Bimtek Analisis di-
Jabatan, Analisis Beban Kerja dan Ketapang
Evaluasi Jabatan
Menindaklanjuti Surat Bupati Ketapang Nomor: 061/0343/OR-C tanggal

19 Februari 2018 hal Daftar Peserta Kegiatan Bimtek Analisis Jabatan,
Analisis Beban Kerja dan Evaluasi Jabatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ketapang Tahun 2018, bersama ini kami sampaikan nama peserta
yang akan ,mengikuti kegiatan Bimtek dimaksud :
Adapun peserta yang akan mengikuti kegiatan Bimtek dimaksud yaitu:
1. Nama : AMINOTO
NIP : 19700630 199501 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I/IIIB
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Nomor HP : 081345218371
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Oktober 2018
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Data
Kepada :
Yth……………………………..
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan untuk kelengkapan data Pelakanaan Kegiatan Kemitraan Bidan dan Dukun di
wilayah binaan UPTD Puskesmas Kedondong, maka kami dari itu kami meminta Data dan
Nama Dukun di wilayah Binaan Ibu ditunggu paling lambat tanggal 20 Oktober 2018.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

2019
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Lokakarya Mini Lintas Program bulan Mei 2019, maka
kami mengharapkan kehadiran Ibu/Bapak untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 04 Mei 2019

Waktu : 11.00 – Selesai (Setelah Jam Pelayanan)
terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

September 2018
Lampiran :-
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Lokakarya Mini Lintas Program bulan September, maka
kami mengharapkan kehadiran Ibu/Bapak untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada :

Waktu : 11.00 – Selesai (Setelah Jam Pelayanan)
terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, Maret 2018

Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Peningkatan Kualitas
Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah
Dan Remaja
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah … . . . . . . . . . . .
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Dalam rangka Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja Tahun
2018, maka dengan ini kami akan mengadakan kegiatan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja.
Sehubungan dengan hal tersebut maka kami meminta Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk
mempersiapkan 20 orang siswa/siswi dalam kegiatan tersebut.
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 28 Maret 2018

kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Hj. MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 015

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 28 Maret 2018

Lampiran :-
Perihal : Tindak Lanjut Permohonan
Data-Data Penunjang Untuk
Pelaksanaan Kegiatan Proyek I
Kepada Yth. :
Direktur Politeknik Negeri Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan Permintaan Data-Data Penunjang Untuk Pelaksanaan
Kegiatan Proyek I di Puskesmas Kedondong, maka kami tidak berkeberatan menerima
mahasiswi Bapak/Ibu yang bernama Heti Andriyani NIM : 304 2016 146 Jurusan: Tehnik
Informatika Semester : IV (empat) yang bersangkutan untuk melakukan pengumpulan data di
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.
Plh. Kepala UPTD PuskesmasKedondong

Kabupaten Ketapang
Hj. MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 015

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 05 April 2018

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Pemberian
Obat Pencegahan Massal Cacingan
Kepada :
Yth. Kepala Sekolah ………………
Di –
KETAPANG
Sehubungan dengan surat pemberitahuan ini, maka kami Tim dari Puskesmas Kedondong akan
mengadakan kegiatan Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) Cacingan pada siswa/siswi
dari Kelas 1 sampai Kelas 6 di Sekolah Bapak/Ibu.
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 19 Februari 2019

Lampiran :-
Perihal : Mohon Pinjaman Mobil Ambulance
Kepada :
Kabupaten Ketapang
Di –
KETAPANG
Menindaklanjuti Surat Dinas Kesehatan No.440/0695/Yankes-A perihal Bantuan Tenaga

Medis pada Pawai Cap Gomeh di Kabupaten Ketapang dan karena mobil Pusling kami tidak
layak untuk digunakan dalam kegiatan tersebut, maka dengan ini kami mohon dipinjami mobil
Ambulance yang ada di Dinas Kesehatan untuk dipergunakan dalam kegiatan Pawai Cap Gomeh
di Kabupaten Ketapang yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) hari Tanggal 19 Februari 2019.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama Bapak
sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

2018
Lampiran :-
Kepada :
Yth. Ketua RT…………………
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Lokakarya Mini Lintas Sektor (Penyuluhan

Penanggulangan DBD), maka kami mengharapkan kehadiran Ibu/Bapak untuk mengikuti
kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jumat, 11 Mei 2018

Waktu : 14.00 – Selesai
Tempat : Aula Kelurahan Sukaharja
Jl. Kapten Piere Tendean Kel. Sukaharja
Demikianlah surat Undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Ketapang,
Nomor :445/ /TU

Lamp :-
Perihal : Rujukan Pasien
Kepada :
Yth. Direktur RS………………..
Dokter Ahli………………..
Melalui IGD
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Mohon dilakukan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan OS lebih lanjut sebagai berikut :
Nama :
Umur :
Alamat :
Keluhan :
Tanda Vital :
Diagnosa : G…….P……O……A…….Hamil………Minggu
Tindakan/Pengobatan yang diberikan:
Keterangan :
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Yang Merujuk
Bidan Reni Nirmala Sari,S.ST

NIP. 19801121 200212 2 002

DINAS KESEHATAN

Januari 2019
Lampiran :-
Kepada :
Yth. Pemegang Program…………………
UPTD Puskesmas Kedondong
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Rapat Koordinasi BOK Tahun 2019, maka kami
mengharapkan kehadiran Ibu/Bapak untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 17 Januari 2019

Waktu : 11.00 – Selesai
Demikianlah surat Undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Agustus 2018
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Tenaga Kesehatan
Kepada :
Yth. Kepala PSTW Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakannya Kampanye Imunisasi Measless Rubella (MR) di
Kabupaten Ketapang, maka kami meminta bantuan/kerjasama dari pihak PSTW mengijinkan
tenaga kesehatan untuk ikut serta dalam kegiatan imunisasi MR di wilayah Puskesmas
Kedondong.
Demikianlah surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

September 2018
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Posbindu
Kepada :
Yth. ………………………..
Di –
KETAPANG
Berdasarkan Surat Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang Nomor :440/4815/P2P-C
Perihal Pemberitahuan Kegiatan Posbindu yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Jumat, 21 September 2018

Waktu : 07.30 WIB – Selesai
Tempat : Panti Jompo Tresna Werdha Mustika
Maka dengan ini kami Mohon kepada pihak Panti Jompo Tresna Werdha Mustika untuk
dapat menindaklanjuti untuk Kegiatan Baksos dan Pelayanan Kesehatan BKOW ini.
terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Umpan Balik & Saran Perbaikan / Inovasi

“Kegiatan Pertemuan Lintas Sektor”
UPTD Puskesmas Kedondong Tahun 2018
Nama :
Alamat :
Jabatan :
1. Bagaimanakah menurut anda Pertemuan Kegiatan Lintas Sektor ini?

a. Sangat penting
b. Penting
c. Cukup
d. Tidak penting
2. Bagaimanakah menurut anda penjelasan Materi yang diberikan dalam

pelaksanaan kegiatan pertemuan Lintas Sektor ini?
a. Sangat jelas
b. Jelas
c. Cukup
d. Tidak jelas
3. Bagaimanakah menurut anda cara/metode petugas Puskesmas

melaksanakan kegiatan tersebut?
a. Sangat menarik
b. Menarik
c. Cukup
d. Tidak menarik
4. Bagaimana menurut anda keterlibatan Lintas Sektor dalam kegiatan

Pertemuan Lintas Sektor ini?
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup
d. Tidak baik
5. Apakah usulan anda untuk kegiatan Pertemuan Lintas Sektor yang

akan dilaksanakan
selanjutnya ...................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………

DINAS KESEHATAN

Oktober 2018
Lampiran :-
Perihal : Himbauan Tentang Penyakit ISPA
Dan DIARE
Kepada :
Yth. ………………………..
Di –
KETAPANG
Berdasarkan data kesakitan Puskesmas Kedondong terjadi peningkatan kasus ISPA dan
DIARE untuk itu kami menghimbau kepada masyarakat Desa/Kelurahan untuk lebih
waspada terhadap Penyakit ISPA dan DIARE dengan:
1. Mengurangi aktivitas di luar rumah bila cuaca berkabut.

2. Menggunakan masker apabila keluar rumah.
3. Tidak mengkonsumsi atau jajan di sembarang tempat
4. Menjaga kebersihan diri sendiri (Personal Higiene) dan Lingkungan
terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Oktober 2018
Lampiran :-
Perihal : Koordinasi Program MTBS
Dengan Pemegang Program MTBS
di Puskesmas Sukabangun
Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Sukabangun
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sehat) di
UPTD Puskesmas Kedondong, maka bersama ini kami kirim Petugas Penanggung Jawab
Program MTBS UPTD Puskesmas Kedondong untuk berkoordinasi tentang pelaksanaan
Program tersebut di atas.
Demikian atas kerja samanya di sampaikan ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

November 2018
Lampiran :-
Perihal : Peningkatan Kewaspadaan
Penyakit DBD
Kepada :
Yth. Lurah/Kepala Desa………………
Di –
KETAPANG
Menindaklanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang No.

443/5817/P2P-B tanggal 29 Oktober 2018 tentang Peningkatan Kewaspadaan Penyeakit
DBD maka kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk hal-hal sebagai berikut:
1. Membuat surat edaran/himbauan untuk ketua RT dan RW agar warganya melakukan
langkah-langkah pemutusan rantai penularan DBD yang dilakukan antara lain
melakukan pemantauan jentik nyamuk dan PSN 3M Plus disetiap rumah memberantas
sarang nyamuk yaitu dengan:
- Menguras/membersihkan tempat-tempat penampungan air minimal 1 minggu satu kali
untuk membasmi telur dan jentik nyamuk
- Menutup rapat tempat-tempat penampungan air untuk mencegah nyamuk demam
berdarah berkembang biak
- Mendaur ulang/mengubur barang-barang bekas yang dapat menjadi
tempat/perkembangbiakan nyamuk seperti botol bekas, kaleng, ban bekas dan lain-lain
- Plus lainya yaitu memelihara ikan pemakan jentik pada tempat penampungan air yang
sulit dikuras, menanam tumbuhan yang dapat mengusir nyamukdisekitar rumah atau
bangunan seperti serai, lavender dan lain-lain.
2. Melaksanakan Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik, memantau jentik di sekitar rumah masing-
masing
3. Menjaga kebersihan lingkungan kerja masing-masing dan tempat-tempat umum lain
dengan melakukan gotong-royong secara rutin/setiap minggu.
Demikian disampaikan, untuk dapat dilaksanakan.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

September 2019
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Data Jumlah KK
Kepada :
Yth. Lurah Sukaharja
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Program Pendataan Keluarga Sehat
(PIS-PK) di Wilayah kerja Puskesmas Kedondong, maka dengan ini kami Memerlukan Data
Jumlah KK (Kepala Keluarga) per RT di Kelurahan Sukaharja.
Demikian atas kerja samanya di sampaikan ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Realisasi Dana BOK UPTD Puskesmas Kedondong
NO TAHUN JUMLAH DANA REALISASI %
1 2015 Rp. 146.800.000.- Rp. 146.800.000.- 100 %

2 2016 Rp. 363.000.000.- Rp. 363.000.000.- 100 %
3 2017 Rp. 503.500.000.- Rp. 456.963.000.- 91 %
4 2018 Rp. 703.860.000.- Rp. 288.677.500.- 41.01 %
Ketapang, 16 November 2018

Kedondong
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Januari 2019
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Timbangan Injak, Dacing
Pita LILA dan Microtoice
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ketapang
Cq. Kasie Gizi
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Guna meningkatkan kualitas mutu hasil penimbangan dan perlengkapan sarana
pemantauan status gizi ( sarana pendukung PISPK ) di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Kedondong, maka dengan ini meminta sarana pendukung sebagai berikut :
1. Timbang Injak 18 buah

2. Dacing 3 buah
3. Microtoice 18 buah
4. Pita LILA 18 buah
Demikianlah surat permintaan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami

Mengetahui,
Kedondong
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, Mei

2019
Lampiran :-
Perihal : Izin Penelitian
Kepada :
Yth. Ketua Jurusan Kebidanan
Poltekes Kemenkes Pontianak
Di –
PONTIANAK
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Ketua Jurusan Kebidanan Poltekes Kemenkes
Pontianak dengan Nomor : PP.08.02/3.5/0616.a/2019, perihal izin penelitian yang berkaitan
dengan penyusunan Skripsi yang dilaksanakan di Puskesmas Kedondong Kabupaten
Ketapang. Adapun nama mahasiswa tersebut :
Nama : IDAWIARTI
NIM : 20185325031
Judul : Hubungan Antara Pengetahuan dan Sikap Ibu dengan Keikutsertaan
Dalam Kelas Ibu Hamil di Wilayah Puskesmas Kedondong Kabupaten
Ketapang
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Hj. MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 015

DINAS KESEHATAN
2019
Lampiran :-
Kepada :
Di –
PONTIANAK
Dengan hormat,
Pontianak dengan Nomor : PP.08.02/3.5/ /2019, perihal izin penelitian yang berkaitan
Nama : IDAYANTI
NIM : 20185325032
Judul : Perbedaan Pengetahuan Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
Sebelum dan Sesudah Demontrasi Tentang Perawatan Metode Kanguru di
Puskesmas Kedondong Kabupaten Ketapang
Mengetahui,
Hj. MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 015

DINAS KESEHATAN
Februari 2019
Lampiran :-
Perihal : Izin Pengambilan Data
Kepada :
Di –
PONTIANAK
Dengan hormat,
Pontianak dengan Nomor : PP.08.02/3.5/1752/2018, perihal izin pengambilan data yang
berkaitan dengan penyusunan proposal penelitian yang dilaksanakan di Puskesmas
Kedondong Kabupaten Ketapang. Adapun nama mahasiswa tersebut :
Nama : SRP NINGSIH

NIM : 20185325089
Judul : Perubahan Pengetahuan dan Minat Akseptor KB Sebelum dan Sesudah
Penyuluhan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK/Inplant) dengan
Metode Demonstrasi di Wilayah Kerja Puskesmas Kedondong Kec. Delta
Pawan Kabupaten Ketapang
Mengetahui,
Hj. MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 015

DINAS KESEHATAN
2019
Lampiran :-
Kepada :
Di –
PONTIANAK
Dengan hormat,
Pontianak dengan Nomor : PP.08.02/3.5/0732 /2019, perihal izin penelitian yang berkaitan
Nama : AIDA
NIM : 20185325003
Judul : Hubungan Kunjungan ANC Dengan Kejadian Pre Eklamsi di Puskesmas
Kedondong Kabupaten Ketapang
Mengetahui,
Hj. MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 015

DINAS KESEHATAN
2019
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan distribusi obat cacing anak
Kepada :
Yth. Kepala SD/MI …………….
Di –
Ketapang
Dengan hormat,
Sehubungan dengan arahan dinas kesehatan untuk membagikan obat cacing untuk
anak usia sekolah setingkat TK-PAUD-SD, maka kami dari Puskesmas Kedondong
bermaksud untuk mendistribusikan obat tersebut ke siswa-siswi di sekolah yang Bapak/Ibu
pimpin. Adapun waktunya mohon diinformasikan kepada kami untuk kemudahan sosialisasi
serta pengaturan waktu distribusi oleh tim puskesmas dan jam sekolah siswa.
Mengetahui,
Hj. MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 015

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU Ketapang, Juni

2019
Lampiran :-
Perihal : Izin Pengambilan Data
Kepada :
Yth. Ketua Bidang Akademik
STIK Muhammadiyah Pontianak
Di –
PONTIANAK
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Ketua Bidang Akademik STIK Muhammadiyah
Pontianak dengan Nomor : 838/II.1.AU/F/IV/2019, perihal izin pengambilan data pasien
Hipertensi yang berkaitan dengan penelitian mahasiswa di Puskesmas Kedondong
Kabupaten Ketapang, maka kami tidak keberatan selama data yang dimaksud mutlak
digunakan untuk keperluan penelitian dan tidak digunakan untuk keperluan yang lain.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

2019
Lampiran :-
Kepada :
Cq. Kepala Bagian Surveilans
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehungan dengan perihal diatas, kami Tim Puskesmas kedondong melakukan

pengambilan data yg berhubungan dengan Program Surveilans, yaitu:
1. Tersangka Campak
2. Tersangka Difteri
3. Tersangka Meningitis/Ensefalitis
4. Tersangka Tetanus Neaonatorum
5. Tersangka Tetanus

Kabupaten Ketapang
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

2019
Lampiran :-
Kepada :
Yth. Direktur RSUD Agoesdjam
Cq. Kepala Bagian Surveilans
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehungan dengan perihal diatas, kami Tim Puskesmas kedondong melakukan

pengambilan data yg berhubungan dengan Program Surveilans, yaitu:
1. Tersangka Campak
2. Tersangka Difteri
3. Tersangka Meningitis/Ensefalitis
4. Tersangka Tetanus Neaonatorum
5. Tersangka Tetanus

Kabupaten Ketapang
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

September 2019
Lampiran :-
Perihal : Peminjaman Ambulance
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Pelaksanaan Kompetisi U-22 Liga 3 Zona Kalimantan Barat,
maka dengan ini kami dari Tenaga Medis Puskesmas Kedondong ingin melakukan
peminjaman Ambulance untuk keperluan tersebut dari tanggal 01 s/d 13 september 2019.
Demikian atas kerja samanya, kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN

Agustus 2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Narasumber
Kepada :
Yth. Plt. Direktur RSUD Dr. Agoesdjam
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Dalam rangka menurunkan AKI dan AKB, maka diperlukan pelaksanaan kegiatan
Orientasi Penanganan Komplikasi dan Kegawat Daruratan pada Kehamilan dan Nifas untuk
meningkatkan pengetahuan dan kemampuan bidan di wilayah Puskesmas Kedondong
Kecamatan Delta Pawan, yang mana akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Agustus 2019
Jam : 08.00 wib
Sehubungan dengan hal tersebut, saya selaku Kepala Puskesmas Kedondong

mengharapkan kesediaan dr. Agustinus Sugiarto, Sp.OG untuk menjadi Narasumber dalam
kegiatan Orientasi Penanganan Komplikasi dan Kegawat Daruratan pada Kehamilan dan
Nifas.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama nya diucapkan
terima kasih.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021

DINAS KESEHATAN
September 2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening
Prolanis dan Edukasi BPJS
Puskesmas Kedondong
Kepada :
Yth. Kepala Bank Kal-Bar
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kelancaran kegiatan Prolanis dan Edukasi di Puskesmas
Kedondong, kami mohon kiranya Bapak/Ibu dapat bersedia menyetujui Pembukaan
Rekening baru Puskesmas Kedondong khusus kegiatan tersebut
Demikian surat permohonan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
DINAS KESEHATAN

2019
Lampiran :-
Perihal : Penyampaian Hasil Kesepakatan
Loka Karya Mini Lintas Sektor.
Kepada :
Yth. ……………………………..
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil kesepakatan Loka Karya Mini Lintas Sektor
UPTD Puskesmas Kedondong pada tanggal 19 September 2019 di Aula Bapenda
Kabupaten Ketapang beserta jadwal Posyandu Balita dan Posyandu Lansia diwilayah
Selanjutnya dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan dan capaian program
kesehatan, berdasarkan kesepakatan tersebut kami mohon kepada bapak/ibu untuk dapat
kiranya menyampaikan himbauan kepada masyarakat/warga bapak/ibu untuk :
1. Memanfaatkan Posyandu Balita ( bagi yang mempunyai bayi,balita,
bumil,PUS,WUS ) ataupun Posyandu Lansia ( bagi warga Lanjut Usia ) yang
berada dilingkungan masing masing sesuai dengan jadwal yang sudah
ditentukan.
2. Menjalankan Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik agar setiap rumah/bangunan
bebas jentik.
3. Mensukseskan program PIS-PK ( Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga ) yang dilakukan oleh Puskesmas Kedondong dengan
pendataan kerumah rumah penduduk.
4. Mensukseskan program POPM ( Pembagian Obat Pencegahan Masal )
Filariasis, yang akan dilaksanakan bulan Oktober 2019.
Demikian surat ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Ketapang, di Ketapang.
2. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Instansi : UPTD Puskesmas Kedondong

Alamat Instansi : Jl. H. Murni No. 27 Ketapang
Telp Kantor :
Mengacu pada Dokumen Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar Udara

Rahadi Oesman Ketapang ( Rahadi Oesman Airport Emergency Plan ) beserta prosedur
dan instruksi yang tertuang pada dokumen ini, kami menyatakan sanggup untuk
mendukung dalam penanggulangan keadaan darurat di Bandar Udara Rahadi Oesman
Ketapang dan wilayah sekitarnya, sebagaimana tertera dalam prosedur dan akan
melaksanakan dengan penuh tanggung jawab sesuai yang tertera di dalam.
Ketapang, 24 September 2019

Kedondong
TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
DATA PENDUKUNG KELENGKAPAN SARANA DAN PERSONEL YANG DIMILIKI
ANGGOTA KOMITE PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT
BANDAR UDARA RAHADI OESMAN
NO NAMA SARANA / PERSONEL JUMLAH KETERANGAN

INSTANSI
1 UPTD Puskesmas Dokter 1 Orang

Kedondong
Perawat 3 Orang
Hp/Telp
(…………….) Driver 1 Orang
DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Pertemuan BELKAGA
Kepada :
Yth. ………………………….
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya kegiatan Pembagian Obat Filariasis bulan Oktober 2019, maka
kami akan mengadakan pertemuan BELKAGA, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Minggu, 29 September 2019

Tempat : Jl. KH. Mansyur No. 29 Kel. Sampit (Kediaman Ibu Tenniar)
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
Plh. Kepala UPTD PuskesmasKedondong
Hj. MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 015
DINAS KESEHATAN
Jl. H.Murni No.27.Ketapang – Telp.(0534) 32567
Nomor : 445 / / TU Ketapang, 18 November 2019

Lampiran :-
Perihal : Peminjaman Ambulance
Kepada :
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Kompetisi Persatuan Sepakbola

(PSSI) U-22 Liga 3 di Lapangan Stadion Tentemak Kab. Ketapang , maka dengan ini kami
dari Tim Kesehatan Puskesmas Kedondong mohon bantuan peminjaman Ambulance dalam
pelaksanaan kegiatan tersebut.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami
Mengetahui,
MARWAH
NIP. 19621010 198703 2 015

DINAS KESEHATAN
Jl. H.Murni No.27.Ketapang – Telp.(0534) 32567
Nomor : 445 / / TU Ketapang, November 2019

Lampiran :-
Perihal : Penggantian Spesimen KPA
Kepada :
Yth. Pimpinan Bank BRI Cab. Ketapang
Di –
KETAPANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kedondong Kabupaten
Ketapang:
Nama : SADRIATANNUR,SKM
NIP : 19660527 199103 2 010
Pangkat/Gol : Penata TK. I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kedondong
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kedondong Kab. Ketapang
Sehubungan dengan bergantinya Kepala UPTD Puskesmas Kedondong selaku Kuasa

Pengguna Anggaran Dana Kapitasi JKN Tahun 2019 atas nama:
Nama : TRI PRABOWO
NIP : 19640616 198603 1 021
Unit Kerja Lama : UPTD Puskesmas Kedondong Kab. Ketapang
Unit Kerja Baru : Dinas Kesehatan Kab. Ketapang
Maka dengan ini kami mohon penggantian Spesimen Kuasa Pengguna Anggaran Dana
Kapitasi JKN Tahun 2019 atas nama:
Nama : SADRIATANNUR,SKM
NIP : 19660527 199103 2 010
Unit Kerja Lama : Dinas Kesehatan Kab. Ketapang
Unit Kerja Baru : UPTD Puskesmas Kedondong Kab. Ketapang
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
SADRIATANNUR,SKM
NIP. 19660527 199103 2 010

Surat Pemberitahuan Ke Sekolah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pemberitahuan Ke Sekolah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Nomor : 445 / 447 / TU Ketapang, 06 Desember 2019

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya sosialisasi kegiatan kawasan tanpa rokok

Kepala UPTD Puskesmas Kedondong

Nomor : 445 / / TU Ketapang, September 2019

Nomor : 445 / / TU Ketapang, 12 September

Nomor : 445 / / TU Ketapang, 11 September

Nomor : 445 / / TU Ketapang, 10 September

Hari/Tanggal : Kamis, 19 September 2019

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Nomor : 445 / / TU Ketapang, 23 Agustus 2019

Sehubungan akan diadakannya Lokakarya Mini Lintas Program, maka kami

Hari/Tanggal : Sabtu, 24 Agustus 2019

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Nomor : 445 / / TU Ketapang, 22 Juni 2019

Sehubungan akan diadakannya Lokakarya Mini Lintas Program, maka kami

Hari/Tanggal : Senin, 24 Juni 2019

Kepala UPTD PuskesmasKedondong

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Sehubungan akan diadakannya Lokakarya Mini Lintas Program, maka kami

Hari/Tanggal : Sabtu, 12 Oktober 2019

Kepala UPTD PuskesmasKedondong

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Sehubungandengansurat pemberitahuan ini, maka kami Tim

Makadenganini kami mohonkerjasamaBapak/Ibuuntukkegiatantersebut di atas, yang

Hari/Tanggal :Selasa, 25 Oktober 2016

Demikianlahsuratpemberitahuanini kami sampaikan, atasbantuandankerjasamaBapak/Ibu, kami

dr. Willy Gunawan

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Sehubungandengansurat pemberitahuan ini, maka kami Tim

Hari/Tanggal : Selasa, 25 Oktober 2016

dr. Willy Gunawan

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Kepala UPTD Puskesmas Kedondong

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Kepala UPTD Puskesmas Kedondong

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Sehungan dengan perihal diatas,kami Tim Puskesmas kedondong Melakukan

Kepala UPTD Puskesmas Kedondong

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Nomor : 445 / / TU Ketapang, 05 Agustus

Sehubungan dengan perihal diatas, kami Tim Puskesmas Kedondong melakukan

Kepala UPTD Puskesmas Kedondong

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Nomor : 445 / / TU Ketapang, Oktober 2018

Demikianlahsuratpemberitahuanini kami sampaikan, ataskerjasamanya kami

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Nomor : 445 / / TU Ketapang, Januari 2017

Sehubungan dengan administrasi kelengkapan laporan KIA di Puskesmas dan

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

An.Kepala UPTD Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Nomor : 445 / / TU Ketapang, April 2017

Sehubungan dengan administrasi kelengkapan laporan KIA di Puskesmas dan Dinas

bulannya, yang akan kita ambil setiap awal bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Nomor : 445 / / TU Ketapang, Januari 2017

Sehubungandenganadministrasikelengkapanlaporan KIA di PuskesmasdanDinasKesehatan,

Demikianlahsuratpermohonanini kami sampaikan, ataskerjasamanya kami ucapkanterimakasih.

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Nomor : 445 / / TU Ketapang, November