KOP SURAT

Nganjuk, 23 Juli 2020

Nomor : 005/ / 411.303/2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Satgas Covid 19
Lampiran :1 (satu) lembar Desa / Kec ………
Perihal : Permohonan ijin/Rekomendasi
Buka Kegiatan Posyandu di –
NGANJUK

Merujuk kepada Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 28 Tahun 2020 tentang

Pedoman Persiapan Tatanan Kebiasaan Baru Pada kondisi Pandemi Corona Virus Disease
2019 (Covid-19) di Kabupaten Nganjuk serta Surat Edaran Bupati Nganjuk Nomor
440/139/411.010/2020 tentang Protokol Pelaksanaan Posyandu Balita dan Lansia Di
Kabupaten Nganjuk, bersama ini kami ajukan permohonan ijin / rekomendasi untuk bisa
membuka kegiatan Posyandu ……….. Dsn. ……. Ds. …….. Kec. …….
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sampaikan :
1. Desa ……… masuk dalam Zona Hijau berdasarkan Peta Zonasi Kec. ….. periode ………..
2. Kader Posyandu ……. sejumlah …..org dan semuanya telah diberikan sosialisasi tentang
Protokol Kesehatan di Posyandu,
3. Tersedia tempat cuci tangan bagi pengunjung Posyandu sejumlah …..buah,
4. Tersedia masker yang cukup untuk Kader Posyandu dan untuk cadangan,
5. Tersedia dan telah terpasang papan pengumuman / banner himbauan tentang protokol
kesehatan, sejumlah …..buah,
6. Kegiatan Posyandu dilaksanakan dengan Physical Distancing dengan telah dibuat
pengaturan jadwal kedatangan balita di Posyandu secara bergantian dan pengaturan
alur kegiatan, terlampir
7. Kegiatan Posyandu dilaksanakan sesuai dengan Protokol Kesehatan di Posyandu.

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Ketua Posyandu ………

Ds. …….Ds. …….

_______________________