Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD Puskesmas
PEMDA
Tanjunganom UPTD
DINKES
PUSKESMAS
KABUPATEN
TANJUNGANOM
NGANJUK
Dr. Arief Subyanto
NIP.19660512 199603 1004
Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD Puskesmas
PEMDA
Tanjunganom UPTD
DINKES
PUSKESMAS
KABUPATEN
TANJUNGANOM
NGANJUK
Dr. Arief Subyanto
NIP.19660512 199603 1004
Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD Puskesmas
PEMDA
Tanjunganom UPTD
DINKES
PUSKESMAS
KABUPATEN
TANJUNGANOM
NGANJUK
Dr. Arief Subyanto
NIP.19660512 199603 1004
Unit : ………………………………..
Nama Petugas : ………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………..
CR : Ya x100 =…………………. %
Ya + Tidak
Tanjunganom, ………………
Pelaksana / Auditor