PETUNJUK PENGISIAN

FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

I. KELEMBAGAAN

a. SK / Surat Pendirian Poskestren adalah berupa dokumen pengesahan tentang

berdirinya Poskestren di Pondok Pesantren yang ditanda tangani oleh Pimpinan
Pondok Pesantren atau Pejabat yang berwenang diketahui Kepala Desa/Lurah.
b. Struktur Organisasi berupa bagan susunan pengurus Poskestren yang terdiri dari :
 Ketua, Sekretaris dan Bendahara
 Pokja penyuluhan, Pokja Pelayanan Kesehatan Sederhana ( P3P,P3K) dan
Pokja Pencegahan Penyakit .

II. PENGELOLAAN POSKESTREN

A. INPUT
Tenaga Pengelola
1. Kader
a. Jumlah kader : Prosentase Kader dikalikan dengan jumlah santri yang tinggal
di Pondok Pesantren
b. Jumlah kader terlatih : jumlah kader yang sudah mengikuti pelatihan di
bidang kesehatan baik di tingkat Provinsi / Kabupaten / Kota dan jaringannya
(Pustu / Poskesdes) dan ada penugasan sebagai kader oleh pimpinan
Pondok Pesantren.

2. Bangunan Poskestren
a. Bangunan : bangunan khusus poskestren atau bergabung dengan
bangunan lain
b. Pembagian ruangan : minimal terdiri dari ruang pemeriksaan dan
administrasi

3. Sarana prasarana
a. Buku Pedoman/Panduan : buku tentang pedoman pengembangan
poskestren.
b. Media dan sarana promkes : tersedianya sarana penyuluhan seperti sound
system, dan media penyuluhan seperti leaflet, stiker, poster, lembar balik dll
c. PPGD Kit dan obat obatan sederhana : berupa wadah/tempat yang berisi
perban, plester, kapas, betadin, alkohol, dan gunting serta obat yang dijual
bebas
d. Timbangan badan dan alat ukur tinggi badan : cukup jelas
e. Mebelair : cukup jelas
4. Sarana Sanitasi : tersedianya jamban, sarana cuci tangan, air bersih, tempat
sampah dan SPAL

5. Biaya operasional Poskestren

Dana yang tersedia untuk kegiatan poskestren.

B. PROSES

1. Hari buka : hari pelayanan yang dilakukan oleh kader di Poskestren dalam
seminggu
2. Jadual buka : adalah hari dan jam pelayanan di poskestren dalam
seminggu
3. Jadual piket santri : jadual piket di poskestren per hari dalam seminggu yang
berisi nama santri
 4. Jenis Pelayanan
a. Penyuluhan sesuai dengan pokja : semua kegiatan yang berhubungan
dengan peningkatan sesuai dengan pokja, seperti konsultasi, penyuluhan
dsb
b. Upaya Pencegahan Penyakit : semua kegiatan yang berhubungan dengan
upaya pencegahan penyakit menular atau tidak menular, seperti PSN,
kebersihan lingkungan/gerakan jum’at bersih, imunisasi dll.

c. Pertolongan Pertama (P3K, P3P) dan Rujukan : Pertolongan pertama yang

diberikan pada kejadian kecelakaan maupun penyakit dan kesiapan sarana
prasarana untuk merujuk penderita ke jenjang pelayanan yang lebih tinggi.

5. Kerjasama dengan Institusi lain : Ada kerjasama baik dengan Pemerintah

(Puskesmas, Depag, Dinas Sosial dan Dinas Pendidikan) maupun swasta
(LSM, dunia usaha, dll).
6. Pembinaan oleh tenaga kesehatan : Pembinaan poskestren yang dilakukan
oleh bidan desa/perawat desa/puskesmas/Dinas Kesehatan

7. Pertemuan rutin antara

a. Kader dengan pengurus pondok : cukup jelas
b. Kader dengan santri : cukup jelas
8. Pencatatan : cukup jelas.

C. OUTPUT

1. Rata – rata persentase santri memanfaatkan poskestren = rata – rata jumlah

santri yang memanfaatkan poskestren dibagi jumlah seluruh santri dikalikan
100 % .

Rumus = Jml kunjungan santri ke Poskestren selama 1 tahun x 100 %

12 bl x jumlah semua santri

2. Rata – rata persentase sasaran Penyuluhan = rata – rata jumlah santri yang
telah mendapatkan penyuluhan kesehatan selama 1 tahun dibagi jumlah santri
yang ada dikalikan 100 %

Rumus = Jml santri yang disuluh selama 1 tahun x 100 %

Frekuensi Penyuluhan selama 1 tahun x jumlah semua santri

3. Peserta Dana Sehat : persentase santri yang menjadi peserta dana sehat

4. Penyajian data : data yang disajikan/ ditempel di dalam ruangan Poskestren

dan dalam file khusus.

5. Status gizi normal yang dimaksud yaitu persentase santri dengan status gizi
normal dari seluruh santri yang ditimbang dengan menggunakan rumus :

a. Status gizi normal untuk usia > 18 tahun menggunakan IMT.

Rumus untuk mengetahui status gizi, dengan menggunakan rumus Indeks
Massa Tubuh (IMT) yaitu :
BB (kg)
IMT : ----------------------
TB (m) x TB (m)
Normal, jika hasil pengukuran Indeks Massa Tubuh ( IMT) = 18.5 – 25,0
 Kurus, jika hasil pengukuran Indeks Massa Tubuh ( IMT) = < 18.5
Gemuk, jika hasil pengukuran Indeks Massa Tubuh ( IMT) = > 25.0

b. Status gizi normal untuk usia < 18 tahun menggunakan tabel WHO 2005.
6. Jumlah santri yang dilakukan pemeriksaan indra :
Jumlah santri yang diperiksa indra penglihatan dan pendengaran

7. Klasifikasi PHBS Ponpes : hasil survey PHBS di ponpes yang hasilnya

disesuaikan dengan klasifikasi yang sudah ada standartnya

8. Jamban : adalah jamban yang secara teknis dapat mengurangi resiko

terjadinya penularan penyakit akibat terjadinya kontaminasi terhadap
lingkungan sekitar, tidak berbau dan mudah dibersihkan selama periode
Januari s/d Desember, dengan tetap memperhitungkan dari hasil tahun
sebelumnya (bersifat kumulatif). Prinsip jamban sehat antara lain : dapat
mencegah kontaminasi ke badan air, dapat mencegah kontak antara manusia
dan tinja, dapat mencegah bau yang tidak sedap, tinja di tempat yang tertutup.
Hal ini dicapai dengan lubang kloset tidak berhubungan langsung dengan
kotoran (misal dg sistem leher angsa), ada septic tank.

Memenuhi jamban sehat adalah jamban yang memenuhi prinsip jamban

sehat sebagaimana tersebut di atas.
Memenuhi jumlah jamban dibanding jumlah santri :
1 : 20 ( 1 jamban untuk 20 orang )

9. Air bersih : tidak berwarna, tidak berbau, sewsuai dengan standart kecukupan
air bersih per orang per hari.

10 .Kepadatan penghuni kamar : jumlah penghuni dalam 1 kamar sesuai standart

per orang 2,5 m2