DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Sumenep, 27 Januari 2015
Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal
: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
:
: UsulanReagendanAlkes
UPT Pusk.Pasongsongan
Yth. BapakKepalaDinas
KesehatanKabupatenSumenep
di
SUMENEP
Denganhormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, maka
bersama ini kami lampirkan usulan Alat Kesehatan dan reagen untuk pengadaan Tahun Anggaran
2015.
Demikiansuratusulanini, atasperhatiannyadisampaikanterimakasih.
: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
:
: Kebutuhan peningkatan kualitas
Pelayanan kesehatan
UPT Pusk.Pasongsongan
Yth. BapakKepalaDinas
KesehatanKabupatenSumenep
Cq. KasubagUmumdanKepegawaian
di
SUMENEP
Denganhormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, serta
kelengkapan administrasi Puskesmas beserta jejaringnya, maka kami mengajukan usulan
beberapa kebutuhan sebagai berikut :
1. Sertifikasi tanah Puskesmas Pasongsongan, Pustu Panaongan, Pustu Lebeng
Timur dan Pustu Prancak.
2. Kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) di Puskesmas Pasongsongan :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SDM PNS
Dokter Umum
Perawat
Bidan
Apoteker
Analis
Kesehatan Lingkungan
Kebutuhan
1
2
1
1
1
1
d. Pembuatan SPAL
e. Pembangunan gedung untuk Rawat Inap
5. Renovasi total untuk Rumah dinas dokter
Demikiansuratusulanini, atasperhatiannyadisampaikanterimakasih.
Kepada
Lampiran
Perihal
Nomer
: 800/ /435.102.116/2015
Yth.
BapakKepalaDinas
Sifat
: Penting
KesehatanKabupatenSumenep
:
Cq. KasubagJamsarkes
: Kebutuhan peningkatan kualitas
Pelayanan kesehatan
di
UPT Pusk.Pasongsongan
SUMENEP
Denganhormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, serta
kelengkapan administrasi Puskesmas beserta jejaringnya, maka kami mengajukan usulan
beberapa kebutuhan sebagai berikut :
Kepada
Perihal
Nomer
: 800/ /435.102.116/2015
Yth. BapakSekretaris
Daerah
Sifat
: Penting
KabupatenSumenep
Lampiran
: 1 (satu) berkas
: Laporan Data Survei Kepuasan
di
Masyarakat di
UPT Pusk.Pasongsongan
SUMENEP
Denganhormat
Berdasarkansurat Asisten Administrasi Umum Sekretaris Daerah Kabupaten
Sumenep Tanggal 05 September 2014, No 065 / 1242 / 435.032 / 2014 Perihal Permintaan Data
Survei Kepuasan Masyarakat, dengan ini kami lampirkan Data Hasil Survei Kepuaasan
Masyarakat di UPT Puskesmas Pasongsongan beserta softcopy.
Demikian laporan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
S U R AT T U G AS
Nomor: 800 /
/435.102.116/2016
NIP
Golongan / Ruang
: Penata / III c
Jabatan
MenerangkanbahwaPegawai di bawahini :
Nama
: Muhammad Saleh
Jabatan
buah
Tabung kecil
buah
Demikiansurattugasinidibuatdengansebenarnyadandilaksanakansebagaimanamestinya.
Dikeluarkan di
: Pasongsongan
PadaTanggal
: Februari 2015
Yth.
Denganhormat
Sehubungan dengan meningkatnya penderita Demam Berdarah Dengue (DBD) di
wilayah Kecamatan Pasongsongan, yaitu sejak bulan Desember 2014 terdapat sejumlah
penderita DBD yang dirawat, baik di Puskesmas Pasongsongan, RSUD maupun di Pamekasan,
untuk itu kami mengajukan permohonan alat fogging untuk puskesmas kami.
Alat fogging tersebut sangat kami butuhkan, mengingat wilayah Kecamatan
Pasongsongan mempunyai 10 desa yang daerahnya sulit dijangkau. Dengan adanya alat fogging
akan memudahkan petugas kami untuk memberantas jentik nyamuk demam berdarah sehingga
penderita DBD dapat berkurang.
Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
: 800/
/435.102.116/2015
Yth. Bapak
: Penting
Kabupaten Sumenep
Lampiran
:
Perihal
: Permintaan Tabung oksigen
UPT Pusk.Pasongsongan
Kesehatan
cq. Kabid Jamsarkes
di
SUMENEP
Denganhormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, maka
bersama ini kami menyerahkan tabung oksigen kosong sebanyak 3 buah tabung besar dan 3 buah
tabung kecil. Bersama dengan itu kami mengajukan permintaan tabung oksigen yang telah diisi
sebanyak 3 buah tabung besar.
Demikian surat permintaan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
: 800/
/435.102.116/2015
Dinas Kesehatan
Sifat
: Penting
Lampiran
: 1 (satu) lembar
Perihal
: Permohonan rehab ambulan
UPT Pusk.Pasongsongan
Yth. Kepala
Kabupaten Sumenep
di
SUMENEP
Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, maka
kami mohon agar ambulan (puskesmas keliling) yang kami miliki dapat direhab total. Bersama
ini kami lampirkan foto ambulan kami saat ini.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
SUMENEP
Sumenep, 7 April 2015
Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal
: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
: 1 (satu) lembar
: Permohonan pembaharuan SK
PNS UPT Pusk.Pasongsongan
Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, pada tahun
2014 kami melakukan mutasi beberapa staf PNS di lingkungan kerja Puskesmas Pasongsongan
beserta jejaring untuk memenuhi kebutuhan SDM kami. Untuk itu kami mohon kebijakan
Kepala Dinas untuk dapat membaharui SK staf PNS yang telah kami mutasi. Data terlampir.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Nama
Nip
SK Asal
dimutasi
1
2
3
Pustu Panaongan
Pustu Panaongan
Pkm. Induk
Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal
: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
: 1 (satu) lembar
: Permohonan pembaharuan SK
PNS UPT Pusk.Pasongsongan
Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, pada tahun
2014 kami melakukan mutasi beberapa staf PNS di lingkungan kerja Puskesmas Pasongsongan
beserta jejaring untuk memenuhi kebutuhan SDM kami. Untuk itu kami mohon kebijakan
Kepala Dinas untuk dapat membaharui SK staf PNS yang telah kami mutasi. Data terlampir.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Nama
HIDAYATUL R, Amd. Kep
ELMI ZULFIYAH
Nip
19770718 200801 1 010
19761116 200701 2 010
SK Asal
Pustu Lebeng Timur
Pustu Lebeng Timur
Dimutasi ke
Pustu Panaongan
Pkm. Induk
Pada hari ini tanggal 12 Mei 2015 telah dilaksanakan serah terima rumah
dinas dokter UPT Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep, dari :
1. Penghuni lama
KEPADA
2. Penghuni baru
Berkenaan dengan serah terima rumah dinas dokter tersebut, maka segala wewenang dan
tanggung jawab Rumah Dinas Dokter UPT Puskesmas Pasongsongan diserahkan kepada
penghuni baru sebagaimana tercantum di atas.
Demikian berita acara serah terima rumah dinas dokter ini, telah dilaksanakan secara sah.
Yang Menerima
Penghuni Baru
Yang Menyerahkan
Penghuni Lama
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pasongsongan
ASARI
NIP. 19640424 198708 1 001
SAKSI II
Petugas Inventaris Barang
BUSTAMI
NIP. 19651121 198901 1 001
Nomer
: 800/ /435.102.116/2015
Dinas Kesehatan
Sifat
: Penting
Sumenep
Lampiran
:
Perihal
: Penggantian petugas Promkes
UPT Pusk.Pasongsongan
Yth. Kepala
Kabupaten
di
SUMENEP
Berkenaan dengan telah di mutasi petugas Promkes yang lama serta demi tetap
terselenggaranya pelayanan promosi kesehatan di UPT Puskesmas Pasongsongan, maka kami
mengajukan petugas promkes yang baru sebagai berikut :
Petugas lama
Nama
: PIPIT SANDRI, AMD.KEB
NIP
: 19830103 200604 2 026
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
KEPADA
Petugas baru
Nama
: MARLINA ERNAWATI
NIP
: 19790505 200701 2 022
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal
: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
:
: Kebutuhan peningkatan kualitas
Pelayanan kesehatan
UPT Pusk.Pasongsongan
Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, serta
kelengkapan administrasi Puskesmas beserta jejaringnya, maka kami mengajukan usulan
beberapa kebutuhan sebagai berikut :
1. Sertifikasi tanah Puskesmas Pasongsongan, Pustu Panaongan, Pustu Lebeng Timur dan
Pustu Prancak.
2. Kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) di Puskesmas Pasongsongan :
N
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
SDM PNS
Yang ada
Kebutuhan
Keterangan
Prancak
Untuk di Induk dan Pustu
Prancak
Untuk di Pustu Lebeng Timur
1
1
1
1
3
Dokter Umum
Perawat PNS & PTT
Bidan PNS & PTT
18
13
Apoteker
Analis
Kesehatan Lingkungan
Promosi Kesehatan
Administrasi (TU)
Nama Barang
Lemari / rak administrasi
Kursi
Kebutuhan
4
10
Keterangan
Untuk kebutuhan Laporan2
Untuk Ruang tunggu dan minlok
AC (Air conditioner)
: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
:
: Kebutuhan peningkatan kualitas
Pelayanan kesehatan
UPT Pusk.Pasongsongan
di
SUMENEP
Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, serta
kelengkapan administrasi Puskesmas beserta jejaringnya, maka kami mengajukan usulan
beberapa kebutuhan sebagai berikut :
N
o
1
2
3
4.
5.
6.
Kebutuhan
Jumlah
Dental Unit
Hematology Analizer
Tiang infus
Tensimeter Digital
USG
Radiologi
1
1
5
1
1
1
Keterangan
Yang lama sudah rusak berat
Belum punya
Untuk Induk dan Pustu Gadar Prancak
Belum Punya
Belum punya
Belum punya
: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
:
: Kebutuhan pelatihan bagi
Dokter Umum
UPT Pusk.Pasongsongan
SUMENEP
Dengan hormat
Puskesmas Pasongsongan saat ini mempunyai tenaga medis Dokter Umum sejumlah
1 (satu) orang yaitu :
Nama
NIP
: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
: 1 (satu) lembar
: Tenaga supir ambulan
UPT Pusk.Pasongsongan
SUMENEP
Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, kami
memiliki tenaga supir yaitu :
Nama
: Saleh
Status
: Sukwan
: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
: 1 (satu) bendel SIP dokter
: Laporan Tenaga dokter
UPT Pusk.Pasongsongan
SUMENEP
Dengan hormat
Guna untuk menyesuaikan data Puskesmas dengan pihak BPJS dengan ini kami
sampaikan jumlah tenaga dokter kami di UPT Puskesmas Pasongsongan sampai saat :
N
o
1
Nama Dokter
No. SIP
Keterangan
01/Dinkes/SIP/III/2013
25/Dinkes/SIP/V/2015
32/Dinkes/SIP/VII/201
5
S U R AT K E PU T U S AN
NOMOR : 800/ /435.102.116/2016
Pangkat/Gol
Jabatan
: Penata / IIIc
: Kepala UPT Puskesmas Pasongsongan
NIP
Pangkat/Gol
Nama
: ZAMHARATUL MASULIN, Amd.Keb
: 19780203 200701 2 009
: Pengatur / IIc
Dikeluarkan di Sumenep
Pada Tangal 11 Januari 2016
: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
: 1 (satu) lembar
: Bendahara BPJS
UPT Pusk.Pasongsongan
Dengan hormat
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan perihal usulan nama bendahara kapitasi JKN dengan
ini kami usulkan nama sebagai berikut :
Nama
NIP
No Rekening BRI
: 00000095-01-000622-30-0
Atas Nama
Demikian surat usulan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.