Anda di halaman 1dari 23

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Sumenep, 27 Januari 2015
Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
:
: UsulanReagendanAlkes
UPT Pusk.Pasongsongan

Yth. BapakKepalaDinas
KesehatanKabupatenSumenep
di
SUMENEP

Denganhormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, maka
bersama ini kami lampirkan usulan Alat Kesehatan dan reagen untuk pengadaan Tahun Anggaran
2015.
Demikiansuratusulanini, atasperhatiannyadisampaikanterimakasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


Penata
NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP

Sumenep, 10 Februari 2015


Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
:
: Kebutuhan peningkatan kualitas
Pelayanan kesehatan
UPT Pusk.Pasongsongan

Yth. BapakKepalaDinas
KesehatanKabupatenSumenep
Cq. KasubagUmumdanKepegawaian
di
SUMENEP

Denganhormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, serta
kelengkapan administrasi Puskesmas beserta jejaringnya, maka kami mengajukan usulan
beberapa kebutuhan sebagai berikut :
1. Sertifikasi tanah Puskesmas Pasongsongan, Pustu Panaongan, Pustu Lebeng
Timur dan Pustu Prancak.
2. Kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) di Puskesmas Pasongsongan :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

SDM PNS
Dokter Umum
Perawat
Bidan
Apoteker
Analis
Kesehatan Lingkungan

Yang ada saat ini


11
7
-

Kebutuhan
1
2
1
1
1
1

3. Pemasangan instalasi listrik di Pustu Lebeng Timur.

4. Untuk Puskesmas Pasongsongan baru (relokasi) yang terletak di desa Panaongan


mohon dilakukan :
a. Instalasi Listrik di atas 2200 VA.
b. Pagarisasi di sekeliling bangunan
c. Pavingisasi untuk halaman

d. Pembuatan SPAL
e. Pembangunan gedung untuk Rawat Inap
5. Renovasi total untuk Rumah dinas dokter
Demikiansuratusulanini, atasperhatiannyadisampaikanterimakasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP

Sumenep, 10 Februari 2015

Kepada

Lampiran
Perihal

Nomer
: 800/ /435.102.116/2015
Yth.
BapakKepalaDinas
Sifat
: Penting
KesehatanKabupatenSumenep
:
Cq. KasubagJamsarkes
: Kebutuhan peningkatan kualitas
Pelayanan kesehatan
di
UPT Pusk.Pasongsongan
SUMENEP

Denganhormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, serta
kelengkapan administrasi Puskesmas beserta jejaringnya, maka kami mengajukan usulan
beberapa kebutuhan sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP

Sumenep, 12 Februari 2015

Kepada

Perihal

Nomer
: 800/ /435.102.116/2015
Yth. BapakSekretaris
Daerah
Sifat
: Penting
KabupatenSumenep
Lampiran
: 1 (satu) berkas
: Laporan Data Survei Kepuasan
di
Masyarakat di
UPT Pusk.Pasongsongan
SUMENEP

Denganhormat
Berdasarkansurat Asisten Administrasi Umum Sekretaris Daerah Kabupaten
Sumenep Tanggal 05 September 2014, No 065 / 1242 / 435.032 / 2014 Perihal Permintaan Data
Survei Kepuasan Masyarakat, dengan ini kami lampirkan Data Hasil Survei Kepuaasan
Masyarakat di UPT Puskesmas Pasongsongan beserta softcopy.
Demikian laporan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP

S U R AT T U G AS

Nomor: 800 /

/435.102.116/2016

Saya yang bertandatangan di bawahini :


Nama

: drg. Yenny Tri Suci

NIP

: 19820119 200901 2 007

Golongan / Ruang

: Penata / III c

Jabatan

: Kepala UPT PuskesmasPasongsongan

MenerangkanbahwaPegawai di bawahini :
Nama

: Muhammad Saleh

Jabatan

: Tenaga supir UPT Puskesmas Pasongsongan

Denganinisayatugaskanuntukmembawa tabung oksigen kosong ke dinas dan ditukar dengan tabung


yang telah terisi sejumlah :
Tabung besar

buah

Tabung kecil

buah

Demikiansurattugasinidibuatdengansebenarnyadandilaksanakansebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di

: Pasongsongan

PadaTanggal

: Februari 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

Drg. Yenny Tri Suci, M.Kes


Penata
NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP

Sumenep, 10 Februari 2015


Kepada
Nomer
: 800/ /435.102.116/2015
BapakKepalaDinas
Sifat
: Penting
KesehatanKabupatenSumenep
Lampiran
:
Perihal
: Permohonan alat fogging
di
UPT Pusk.Pasongsongan
SUMENEP

Yth.

Denganhormat
Sehubungan dengan meningkatnya penderita Demam Berdarah Dengue (DBD) di
wilayah Kecamatan Pasongsongan, yaitu sejak bulan Desember 2014 terdapat sejumlah
penderita DBD yang dirawat, baik di Puskesmas Pasongsongan, RSUD maupun di Pamekasan,
untuk itu kami mengajukan permohonan alat fogging untuk puskesmas kami.
Alat fogging tersebut sangat kami butuhkan, mengingat wilayah Kecamatan
Pasongsongan mempunyai 10 desa yang daerahnya sulit dijangkau. Dengan adanya alat fogging
akan memudahkan petugas kami untuk memberantas jentik nyamuk demam berdarah sehingga
penderita DBD dapat berkurang.
Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP

Sumenep, 27 Januari 2015


Kepada
Nomer
Kepala Dinas
Sifat

: 800/

/435.102.116/2015

Yth. Bapak

: Penting

Kabupaten Sumenep
Lampiran
:
Perihal
: Permintaan Tabung oksigen
UPT Pusk.Pasongsongan

Kesehatan
cq. Kabid Jamsarkes
di
SUMENEP

Denganhormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, maka
bersama ini kami menyerahkan tabung oksigen kosong sebanyak 3 buah tabung besar dan 3 buah
tabung kecil. Bersama dengan itu kami mengajukan permintaan tabung oksigen yang telah diisi
sebanyak 3 buah tabung besar.
Demikian surat permintaan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


Penata
NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP

Sumenep, 7 April 2015


Kepada
Nomer

: 800/

/435.102.116/2015

Dinas Kesehatan
Sifat
: Penting
Lampiran
: 1 (satu) lembar
Perihal
: Permohonan rehab ambulan
UPT Pusk.Pasongsongan

Yth. Kepala

Kabupaten Sumenep
di
SUMENEP

Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, maka
kami mohon agar ambulan (puskesmas keliling) yang kami miliki dapat direhab total. Bersama
ini kami lampirkan foto ambulan kami saat ini.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


Penata
NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com

SUMENEP
Sumenep, 7 April 2015
Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
: 1 (satu) lembar
: Permohonan pembaharuan SK
PNS UPT Pusk.Pasongsongan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Sumenep
di
SUMENEP

Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, pada tahun
2014 kami melakukan mutasi beberapa staf PNS di lingkungan kerja Puskesmas Pasongsongan
beserta jejaring untuk memenuhi kebutuhan SDM kami. Untuk itu kami mohon kebijakan
Kepala Dinas untuk dapat membaharui SK staf PNS yang telah kami mutasi. Data terlampir.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


Penata
NIP. 19820119 200901 2 007

Staf PNS yang di mutasi


di lingkungan UPT Puskesmas Pasongsongan
No

Nama

Nip

SK Asal

dimutasi

1
2
3

HIDAYATUL R, Amd. Kep


EKA AGUSTIN FITRIAH
ELMI ZULFIYAH

19770718 200801 1 010


19810805 200801 2 019
19761116 200701 2 010

Pustu Lebeng Timur


Pkms. Induk
Pustu Lebeng Timur

Pustu Panaongan
Pustu Panaongan
Pkm. Induk

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


Penata
NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Sumenep, 12 Mei 2015

Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
: 1 (satu) lembar
: Permohonan pembaharuan SK
PNS UPT Pusk.Pasongsongan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Sumenep
di
SUMENEP

Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, pada tahun
2014 kami melakukan mutasi beberapa staf PNS di lingkungan kerja Puskesmas Pasongsongan
beserta jejaring untuk memenuhi kebutuhan SDM kami. Untuk itu kami mohon kebijakan
Kepala Dinas untuk dapat membaharui SK staf PNS yang telah kami mutasi. Data terlampir.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


Penata
NIP. 19820119 200901 2 007

Staf PNS yang di mutasi


di lingkungan UPT Puskesmas Pasongsongan
No
1
2

Nama
HIDAYATUL R, Amd. Kep
ELMI ZULFIYAH

Nip
19770718 200801 1 010
19761116 200701 2 010

SK Asal
Pustu Lebeng Timur
Pustu Lebeng Timur

Dimutasi ke
Pustu Panaongan
Pkm. Induk

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


Penata
NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH DINAS DOKTER

Pada hari ini tanggal 12 Mei 2015 telah dilaksanakan serah terima rumah
dinas dokter UPT Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep, dari :
1. Penghuni lama

: dr. ANDRI DWI WAHYUDI

KEPADA
2. Penghuni baru

: dr. RATIH HIJRIE ROSANA

Berkenaan dengan serah terima rumah dinas dokter tersebut, maka segala wewenang dan
tanggung jawab Rumah Dinas Dokter UPT Puskesmas Pasongsongan diserahkan kepada
penghuni baru sebagaimana tercantum di atas.
Demikian berita acara serah terima rumah dinas dokter ini, telah dilaksanakan secara sah.
Yang Menerima
Penghuni Baru

Yang Menyerahkan
Penghuni Lama

dr. RATIH HIJRIE ROSANA


NIP. 19850915 201101 2 014

dr. ANDRI DWI WAHYUDI


NIP. 19791129 200901 1 009

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pasongsongan

Drg. YENNY TRI SUCI, M.KES


NIP. 19820119 200901 2 007
SAKSI I
Kepala Tata Usaha

ASARI
NIP. 19640424 198708 1 001

SAKSI II
Petugas Inventaris Barang

BUSTAMI
NIP. 19651121 198901 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar SidiqPasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Sumenep, 12 Mei 2015
Kepada

Nomer
: 800/ /435.102.116/2015
Dinas Kesehatan
Sifat
: Penting
Sumenep
Lampiran
:
Perihal
: Penggantian petugas Promkes
UPT Pusk.Pasongsongan

Yth. Kepala
Kabupaten
di
SUMENEP

Berkenaan dengan telah di mutasi petugas Promkes yang lama serta demi tetap
terselenggaranya pelayanan promosi kesehatan di UPT Puskesmas Pasongsongan, maka kami
mengajukan petugas promkes yang baru sebagai berikut :
Petugas lama
Nama
: PIPIT SANDRI, AMD.KEB
NIP
: 19830103 200604 2 026
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
KEPADA
Petugas baru
Nama
: MARLINA ERNAWATI
NIP
: 19790505 200701 2 022
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


Penata
NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar Sidiq Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Sumenep, 19 Oktober 2015

Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
:
: Kebutuhan peningkatan kualitas
Pelayanan kesehatan
UPT Pusk.Pasongsongan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Sumenep
Cq. Kasubag Umum dan Kepegawaian
di
SUMENEP

Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, serta
kelengkapan administrasi Puskesmas beserta jejaringnya, maka kami mengajukan usulan
beberapa kebutuhan sebagai berikut :
1. Sertifikasi tanah Puskesmas Pasongsongan, Pustu Panaongan, Pustu Lebeng Timur dan
Pustu Prancak.
2. Kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) di Puskesmas Pasongsongan :
N
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

SDM PNS

Yang ada

Kebutuhan

Keterangan

Untuk di Pustu Gadar

Prancak
Untuk di Induk dan Pustu

Prancak
Untuk di Pustu Lebeng Timur

1
1
1
1
3

dan Pustu Prancak


Untuk di Induk
Untuk di Induk
Untuk di Induk
Untuk di Induk
Untuk di Pustu Panaongan,

Dokter Umum
Perawat PNS & PTT
Bidan PNS & PTT

18
13

Apoteker
Analis
Kesehatan Lingkungan
Promosi Kesehatan
Administrasi (TU)

Lebeng Timur dan Prancak

3. Pemasangan instalasi listrik di Pustu Lebeng Timur.


4. Penambahan Puskesmas Keliling (Ambulan) untuk di Induk. Hal ini dikarenakan jarak
antara Puskesmas dengan kota Sumenep yang berjarak 40 km sehingga dibutuhkan 2
ambulan untuk siaga.
5. Kebutuhan administrasi Kantor
No
1
2

Nama Barang
Lemari / rak administrasi
Kursi

Kebutuhan
4
10

Keterangan
Untuk kebutuhan Laporan2
Untuk Ruang tunggu dan minlok

AC (Air conditioner)

Untuk Ruang Pertemuan

6. Untuk Puskesmas Pasongsongan baru (relokasi) yang terletak di


desa Panaongan mohon dilakukan :
a. Instalasi Listrik di atas 2200 VA.
b. Pagarisasi di sekeliling bangunan
c. Pavingisasi untuk halaman
d. Pembuatan SPAL
e. Pembangunan gedung untuk Rawat Inap
Demikian surat usulan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar Sidiq Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Sumenep, 19 Oktober 2015
Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
:
: Kebutuhan peningkatan kualitas

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Sumenep
Cq. Kasubag Jamsarkes

Pelayanan kesehatan
UPT Pusk.Pasongsongan

di
SUMENEP

Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, serta
kelengkapan administrasi Puskesmas beserta jejaringnya, maka kami mengajukan usulan
beberapa kebutuhan sebagai berikut :
N
o
1
2
3
4.
5.
6.

Kebutuhan

Jumlah

Dental Unit
Hematology Analizer
Tiang infus
Tensimeter Digital
USG
Radiologi

1
1
5
1
1
1

Keterangan
Yang lama sudah rusak berat
Belum punya
Untuk Induk dan Pustu Gadar Prancak
Belum Punya
Belum punya
Belum punya

Demikian surat usulan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar Sidiq Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Sumenep, 19 Oktober 2015
Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
:
: Kebutuhan pelatihan bagi
Dokter Umum
UPT Pusk.Pasongsongan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Sumenep
Cq. Kasubag Pelayanan Medik
di

SUMENEP

Dengan hormat
Puskesmas Pasongsongan saat ini mempunyai tenaga medis Dokter Umum sejumlah
1 (satu) orang yaitu :
Nama

: dr. Diah Rozah Pratiwi

NIP

: 19870324 201407 2 001

Demi meningkatkan pelayanan ke masyarakat serta melengkapi puskesmas kami


yang merupakan Puskesmas PONED maka kami mohon untuk dokter umum kami tersebut diatas
untuk segera mendapat pelatihan :
1. PPGDON
2. ACLS
Demikian surat usulan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar Sidiq Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Sumenep, 3 Nopember 2015
Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
: 1 (satu) lembar
: Tenaga supir ambulan
UPT Pusk.Pasongsongan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Sumenep
Cq. Kasubag Umum dan Kepegawaian
di

SUMENEP

Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan kepada masyarakat, kami
memiliki tenaga supir yaitu :
Nama

: Saleh

Status

: Sukwan

Lama bekerja : 9 Tahun (sejak tahun 2006)


Besar harapan kami agar tenaga supir tersebut di atas dapat diangkat sebagai tenaga
kontrak di lingkungan Dinas Kesehatan dan tetap bekerja di UPT Puskesmas Pasongsongan.
Bukti pengangkatan sukwan terlampir.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar Sidiq Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Sumenep, 5 Nopember 2015
Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
: 1 (satu) bendel SIP dokter
: Laporan Tenaga dokter
UPT Pusk.Pasongsongan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Sumenep
Cq. Bidang Jamsarkes
di

SUMENEP

Dengan hormat
Guna untuk menyesuaikan data Puskesmas dengan pihak BPJS dengan ini kami
sampaikan jumlah tenaga dokter kami di UPT Puskesmas Pasongsongan sampai saat :
N
o
1

Nama Dokter

No. SIP

Keterangan

Drg. Yenny Tri Suci

01/Dinkes/SIP/III/2013

Dr. Ratih Hijrie Rosana

25/Dinkes/SIP/V/2015

Dr. Diah Rozah Pratiwi

32/Dinkes/SIP/VII/201
5

Kepala Puskesmas merangkap


sebagai dokter gigi
Surat Tugas ke Pkm. Pamolokan
per 1 September 2015
Surat
Tugas
di
pkm.
Pasongsongan per 1 Juni 2015

Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSK PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

drg. YENNY TRI SUCI, M.Kes


NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar Sidiq Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP

S U R AT K E PU T U S AN
NOMOR : 800/ /435.102.116/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
NIP

: drg. YENNY TRI SUCI


: 19820119 200901 2 007

Pangkat/Gol
Jabatan

: Penata / IIIc
: Kepala UPT Puskesmas Pasongsongan

Menunjuk kepada yang namanya disebut di bawah ini :

NIP
Pangkat/Gol

Nama
: ZAMHARATUL MASULIN, Amd.Keb
: 19780203 200701 2 009
: Pengatur / IIc

Untuk menjadi Bendahara Pengeluaran Pembantu di UPT Puskesmas Pasongsongan.


Demikian surat keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Sumenep
Pada Tangal 11 Januari 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS PASONGSONGAN


KABUPATEN SUMENEP

Drg. YENNY TRI SUCI


NIP. 19820119 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. Abu Bakar Sidiq Pasongsongan
Email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Sumenep, 17 Desember 2015
Kepada
Nomer
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/ /435.102.116/2015
: Penting
: 1 (satu) lembar
: Bendahara BPJS
UPT Pusk.Pasongsongan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Sumenep
Cq. Bidang Jamsarkes
di
SUMENEP

Dengan hormat
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan perihal usulan nama bendahara kapitasi JKN dengan
ini kami usulkan nama sebagai berikut :
Nama

: ELMI ZULFIYAH, Amd.Keb

NIP

: 19761116 200701 2 010

No Rekening BRI

: 00000095-01-000622-30-0

Atas Nama

: Bendahara Dana JKN FKTP PKM Pasongsongan

Demikian surat usulan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pasongsongan, 17 Desember 2015


KEPALA UPT PUSKESMAS PASONGSONGAN
KABUPATEN SUMENEP

Drg. YENNY TRI SUCI


NIP. 19820119 200901 2 007

Anda mungkin juga menyukai