PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
JL. Raya Sungai Limau No. Telp............. Faks.............
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371
SURAT PENGANTAR
Nomor
Kepada Yth

:
/
/ PTM / PUSK
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah di Mempawah

No

Uraian

Banyaknya

Keterangan

1.

Laporan bulanan Penyakit Tidak Menular (PTM)

Bulan Maret tahun 2105 Puskesmas Rawat Jalan
Sungai Kunyit

1 Lembar

Dikirim dengan hormat untuk dapat

diketahui
dan
dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 8 Juni 2015

Plt. Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

JURAIRIAH,Amd.Keb
NIP. 19700219199102 2 003
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
JL. Raya Sungai Limau No. Telp............ Faks.............
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371
SURAT PENGANTAR
Nomor
Kepada Yth

:
/
/ PTM / PUSK
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah di Mempawah

No

Uraian

Banyaknya

Keterangan

1.

Laporan bulanan Penyakit Tidak Menular (PTM)

Bulan Maret tahun 2105 Puskesmas Rawat Jalan
Sungai Kunyit

1 Lembar

Dikirim dengan hormat untuk dapat

diketahui
dan
dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 8 Juni 2015

Plt. Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

JURAIRIAH,Amd.Keb
NIP. 19700219199102 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
JL. Raya Sungai Limau No. Telp..............
Faks.................
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : 045.3 / 511 / SKI / PUSK
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama

: FEBLI HARDI

Umur

: 26 Tahun

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: JL. TJ.Raya II GG Suka Maju RT 007/RW 002 Desa Parit Mayor Kecamatan
Pontianak Timur

Yang bersangkutan diatas setelah diadakan pemeriksaan ternyata benar

mengalami sakit dan diberikan istirahat selama 3 hari, dari tanggal 13 Agustus 2012 sampai dengan
15 Agustus 2012.
Demikian surat keterangan sakit ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 13 Agustus 2012

Pemeriksa,

Elli Sriana
NIP. 19781221 199803 2001

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

Nomor
Lampiran
Perihal

: 443.32/
/ P2P/ PUSK.
: 2 lembar
: PELAKSANAAN BIAS.

Kepada
Yth. Ka. Sekolah ..
.
diT E M P A T.

Sehubungan dengan akan diadakanya pelaksanaan Bias ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah )
yang akan dilaksanakan pada tanggal , 13 s/d 14 - 2006, maka dengan ini Kami beritahukan
kepada Bapak / Ibu dengan jadwal terlampir.
Demikian pemberitahuan dari Kami , atas perhatian dan kerja samanya Kami ucapkan
terima kasih.

Sungai Kunyit, 7 September - 2006

Kepala Puskesmas Sungai Kunyit

= H .A. SAMAD =
NIP.140101073.

ANAK LAMPIRAN 10 PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 13.A TAHUN 2006.
TANGGAL
: 27 MARET 2006.

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

S U R AT P E R N YAT AAN
NOMOR : 800 / 421 / SPN / PUSKES.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
N a m a
N I p
Jabatan
Unit Organisasi
InstansI

: H.A . Samad
: 19570823 198003 1 004
: Kepala Puskesmas Sungai Kunyit.
: Puskesmas Sungai Kunyit
: Dinas Kesehatan Kab. Pontianak.

Dengan ini menyatakan Saudara

N a m a
Nip
Tempat Tanggal Lahir
Pendidikan / Jurusan
Unit Kerja
Al amat

: Nitria Dewi
: 19860805 200903 2 001
: Mempawah , 5 Agustus - 1986.
: D 3 Kebidanan.
: Puskesmas Sungai Kunyit.
: Polindes Sungai Kunyit Dalam

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di atas belum pernah memeliki
Kartu TASPEN .
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebaagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 22 Desember - 2009.

Kepala Puskesmas Sungai Kunyit
( H.A. S a m a d )
Penata Tk.I
Nip.19570823 198003 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371
Nomor
Lampiran
Perihal

: 851 / / UP / PUSK
: : Permohonan Cuti Tahunan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Nip
Jabatan
Pangkat / Golongan
Unit Organisasi

:
:
:
:
:

Sungai Kunyit, 2 Desember 2014

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pontianak
di Mempawah

Nithria Dewi, AMd Keb

19860805 200903 2 001
Bidan Puskesmas
Pengatur TK.I / II D
Puskesmas Sungai Kunyit

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti tahunan untuk tahun 2014, selama 8 hari kerja terhitung
mulai tanggal 22 Desember 2014 s/d 4 Januari 2014.
Selama menjalankan Cuti alamat saya : Jl. Raden Kusno No 69 Mempawah Hilir.
Demikian Surat Permohonan Cuti saya buat, untuk mendapatkan persetujuan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
Kabupaten Mempawah

JURAIRIAH,AMd.Keb
NIP. 19700219 199102 2 003

Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :

1 Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti Alasan Penting
6. Lain lain

Hormat Saya

NITHRIA DEWI,AMd,Keb
NIP. 19860805 2009 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
N I P / NRPTT
Pangkat / Golongan
Jabatan
Unit Organisasi

:
:
:
:
:

Nithria Dewi, AMd.Keb

19860805 200903 2 001
Pengatur TK I / II D
Bidan Puskesmas Sungai Rawat Jalan Kunyit Laut
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Dengan ini melimpahkan tugas kepada :

Nama
N I P / NRPTT
Pangkat / Golongan
Jabatan
Unit Organisasi

:
:
:
:
:

Jurairiah,AMd.Keb
19700219 199102 2 003
Penata Tk. I/ III D
Bidan Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit Laut
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Demikianlah surat pelimpahan tugas ini saya buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima

Sungai Kunyit, 2 Desember 2014

Yang Melimpahkan Tugas

Jurairiah,AMd.Keb
NIP. 19700219 199102 2 003

Nithria Dewi,Amd.Keb
NIP. 19860805 200903 2 001

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sungai Kunyit

JURAIRIAH,Amd.Keb
NIP. 19700219 199102 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MELAKSANAKAN

TUGAS KEMBALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan
Unit Organisasi

:
:
:
:
:

Nithria Dewi, AMd.Keb

19860805 200903 2 001
Pengatur TK I / II D
Bidan Pelaksana
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Dengan ini menyatakan sanggup melaksanakan tugas kembali setelah selesai menjalankan Cuti
Tahunan selama 8 hari kerja, terhitung mulai tanggal 22 Desember 2014 s/d 4 Januari 2014.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sungai Kunyit

JURAIRIAH,AMd.Keb
NIP. 19700219 199102 2 003

Sungai Kunyit, 2 Desember 2014

Hormat Saya

NITHRIA DEWI,AMd,Keb
NIP. 19860805 2009 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

NO

1
1
2
3
2
3
4
5
6
7
8

NAMA
JABATAN/TENAGA

2
Dokter Umum
Dokter Gigi
Bidan
Perawat Umum
Perawat Gigi
Sanitasi
Tenaga Gizi
Pekarya
Analis
Motoris

KEPERLUAN

YANG ADA

KURANG

LEBIH

KETERANGAN

3
1
1
10
7
3
2
2
4
1
1

4
8
6
3
1
2
4
1
1

5
2
1
-

6
-

7
5 Bides
2 Pustu
-

Sungai Kunyit, 2 Desember 2014

Kepala Puskesmas Sungai Kunyit

JURAIRIAH,Amd.Keb
NIP. 19700219 199102 2 003
CATATAN : ( dibuat oleh kepala Puskesmas )
1. Berdasarkan keadaan sekarang maka jumlah yang ada relatif memadai didalam tugas pelayanan
kepada masyarakat sehingga kami memberikan Rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk
mengikuti pendidikan/pindah/cuti, dsb
( sesuai keperluan )
2. Untuk menggantikan sementara petugas yang bersangkutan kami tunjuk petugas yang bernama
: Jurairiah NIP. 19700219 199102 2 003
3. Setelah melaksanakan Cuti Tahunan yang bersangkutan akan melaksanakan tugas seperti biasa
ditempat semula.

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Nomor : 045.3/ 75 / SKK / PUSK.
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama

: NURLINA , SP.d

Umur

: 30

Nip.

: 19810207 2010 01 2 009

Pangkat / Gol.

: Penata Muda / III.a

Pekerjaan

: Guru .

Tempat Tugas

: SMK . Negeri 01 Kec.Sungai Kunyit Kab. Pontianak.

Mulai Bekerja

: 1 Maret 2010

Alamat

: Jl. Raya Tanjung Sanggau Kec.Sungai Kunyit Kab.Pontianak.

Th.

Alamat Selama Cuti : Jl. Raya Tanjung Sanggau Desa Sungai Kunyit Kec.Sui.Kunyit Kab.
Pontianak.
Dengan Hasil Pemeriksaan

Riwayat Kehamilan

: G I / Pr.0 / Ab.0 / M.0

Tanggal Mulai berobat

: -

Umur Kehamilan Sekarang : 12 Minggu

Pengobatan Yang diberikan

: SF.

Cuti Mulai tanggal

: -

1X1

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sungai Kunyit, 22 Februari 2010
Pemeriksa,

Ana Setya Budiningsih

NIP. 19750727 200604 2 031

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR : 045.3 / 33 / KK / PUSK.
Telah lahir pada
:
Hari
Tanggal
Jam
Jenis Kelamin
Tempat Kelahiran
N ama
Bayi
Berat Badan
Panjang Badan

: Minggu
: 17 Agustus 2008.
: 23.00 Wiba.
: Laki-laki.
: Sungai Dungun.
: Muhammad Agustian
: 2400 Grm.
: 43
Cm.

Nama Orang Tua

Aya h
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Syaiful Anwar.
: 37 Tahun.
: Swasta
: Desa Sui.Dungun Kec.Sui.Kunyit Kab.Ptk.

Ibu
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Fatimah.
: 34 Tahuin.
: Ibu Rumah Tangga
: Desa Sui.Dungun Kec.Sui.Kunyit Kab.Ptk.

Demikianlah Surat keterangan kelahiran ini Kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sungai Kunyit, 1 September 2008

SITI HUZAIMAH
NIP
520

023

064

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
Nomor : 045.3/ 83 / SKI / PUSK.
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama

: TONI SAPUTRA

Umur

20 Th

Pekerjaan

Pelajar/Mahasiswa

Alamat

: Desa Sungai Bundung Laut RT 08 RW 02 Kec. Sungai Kunyit Kab.Pontianak

Yang bersangkutan diatas setelah diadakan pemeriksaan ternyata Menderita Sakit, dan diberikan

istirahat selama 3 hari, dari tanggal: 16 Maret s/d 18 Maret 2009 .

Demikian surat keterangan ini di berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 16 Maret 2009

Pemeriksa,

ELLI SRIANA
NIP. 19781221 199803 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
Nomor : 045.3/
/ SKI / PUSK.
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama

NIP

Pangkat / Gol

Umur

Pekerjaan

Alamat

:
Yang bersangkutan diatas setelah diadakan pemeriksaan ternyata Menderita sakit, dan diberikan

istirahat selama

hari, dari tanggal :

2008.

Demikian surat keterangan ini di berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit,
Pemeriksa,

( . )
NIP.

2008

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 045.3 / / SKS / Pusk
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

ANGGA S.
16 Thn
Pelajar
Desa Sungai Kunyit Laut Kec. Sungai Kunyit Kab. Pontianak

Yang bersangkutan diatas setelah dilakukan pemeriksaan ternyata menderita sakit .

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 14 Nopember 2008

Pemeriksa

ANIAH
NIP. 140 221 945

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
JL. Raya Sungai Limau No. Telp..............
Faks.................
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : 045.3 / 656 / SKI / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama

: IKBAL

Umur

: 15 Tahun

Pekerjaan

: Pelajar SMPN N0 05 SINGKAWANG

Alamat

: Desa Sungai Limau RT/RW 06/03

Kecamatan Sungai Kunyit Kabupaten Pontianak

Yang bersangkutan diatas setelah diadakan pemeriksaan ternyata benar mengalami sakit dan
diberikan istirahat selama 3 hari, dari tanggal 05 November 2012 sampai dengan 07 November 2012.
Demikian surat keterangan sakit ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 05 November 2012

Pemeriksa,

dr. BENNY BUDIMAN

NRPTT. 14.1.0052027

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
JL. Raya Sungai Limau No. Telp..............
Faks.................
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

Nomor
Lampiran
Hal

Sungai Kunyit , 28 Mei 2013

Kepada
Yth.Ketua Jurusan Keperawatan
Di- PONTIANAK.

: 070/
/ PEN./ Pusk.
:: Penelitian.

Menindak lanjuti surat dari Poltekes Nomor: DM.01.01/6.1/ 304 /2013 tentang Penelitian atau Mahasiswa diwajbkan menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI), kami selaku
Kepala Puskesmas tidak merasa berkeberatan memberikan Izin kepada nama yang tersebut
di bawah ini :
N a m a

: AN IAH

N i m

: 20116210877

Jalur

: Non Reguler

Tahun Akademik

: 2012 / 2013

Demikianlah surat ini kami buat , semoga dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit.

H.A. S A M A D
Nip.19570823 19803 1 004.

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
JL. Raya Sungai Limau No. Telp..............
Faks.................
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371
Sungai Kunyit, 26-Mei-2014
Nomor
Lamp.
Perihal

:045.3 /
/ UM/ Pusk.
:: Bantuan Tenaga Kesehatan.

Kepada
Yth. Pimpinan Pustu dan Polindes
Sungai Kunyit Hulu
diSungai Kunyit Hulu.
Menindak Lanjuti Surat dari Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kab.Pontianak Nomor:421.9/737/Dikpora-D ,tanggal 21 Mei 2014 , dengan perihal Mohon Bantuan
Tenaga Kesehatan, maka dengan ini Saya selaku PLT.Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit :
N a m a
N I p
Jabatan
Unit Kerja

: JURAIRIAH,A.Md.Keb.
: 19700219 199102 2 003
: PLT.Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
: Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Menugaskan Dua tenaga Kesehatan yang namanya tertera di bawah ini ke SMP 2 di
Bangkam Kec. Sungai Kunyit Kab.Pontianak ,sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan di bawah ini.

NO
NAMA
1.
SITI KAMALIA
2
IMBUL

SENIN
26-5-2014

SELASA
27-5-2014

RABU
28-5-2014

KAMIS

JUMAT

29-5-2014

30-5-2014

SABTU

Demikianlah surat ini kami buat , atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PLT.Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

JURAIRIAH , A.Md.Keb.
NIP.19700219 199102 2 003

Mempawah, 4 Juni 2014

K e p a d a
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pontianak
di Mempawah.
UP .Kepala Puskesmas Rawat Jalan
di
SUNGAI KUNYIT.
Perihal : Permohonan untuk menjadi PNS titipan
di Pemerintah Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Nithria Dewi A.Md.Keb.

Nip

: 19860805 200903 2 001

Pangkat/Gol.

: Pengatur Tk.I /II.d

Jabatan

: Bidan Puskesmas

Pendidikan Terakhir : Diploma 3

Unit Kerja

: Puskesmsa Rawat Jalan Sungai Kunyit

Dengan ini mangajukan Permohonan Pindah tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil PNS titipan di
Pemerintah Daerah Khusus Ibu Kota DKI Jakarta. Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya ini
adalah untuk mendampingi suami yang sekarang bertugas di PT. Pelabuhan Indonesia II Cabang
Tanjung Priuk Jakarta Utara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Photo Copy SK CPNS;
2. Photo Copy SK PNS;
3. Photo Copy SK Pangkat Terakhir;
4. Photo Copy SK Fungsional;
5. Photo Copy Kartu Pegawai;
6. Photo Copy DP.3 ( 2 tahun );
7. Photo Copy SK Pindah Suami.
Demikian surat Permohonan Pindah tugas sebagai titipan ini saya ajukan , atas perhatianya
saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Permohonan ,

NITHRIA DEWI ,A.Md.Keb.

NIP.19860805 200903 2 001